Дифференциал ь ды диагностика сы . 8 страница
б) RRS – ректороманоскопия: тоқ ішектің дистальды бөлігін (тік ішекпен сигма тәрізді ішекті) ректоскоп арқылы зерттеу. Жедел дизентерия кезінде катаральды, катаральды-эрозивті, катаральды-жаралы, фибринозды–некрозды проктосигмоидит, ал созылмалы дизентерия кезінде ішектің шырышты қабықшаларының әлсіз қабынуымен бірге атрофия ошақтары, крипталардың деформация анықталады.
а) бактериологиялық зерттеуге алынады: нәжіс
серологиялық зерттеу: дизентериялық антигенмен ТеГАР (РНГА), жұпты сарысу.
Асқынулары.Дизентерия кезінде аса қауіпті асқынулар болады: ішектен қан кету, ішектің инвагинациясы, перитонит, ИТШ, гиповолемиялық шок және аралас шок (сирек кездеседі).
Емдеуі. Индивидуальды, кешенді, патогенетикалық болу керек. Ауруханаға жатқызу клинко-эпидемиологиялық көрсеткіштері бойынша жүргізілу керек. Ең алдымен орташа аурулықтағы және ауыр түрлі дизентериямен ауырған науқастарды, қосымша ауыр аурулары бар науқастарды, балаларды, егде адамдарды, жоғары эпидемиологиялық қауіпі бар адамдарды (тағам өндірістігінде істеітін адамдар, т.б.) ауруханаға жатқызады. Дизентериямен ауыратын науқастарды үйде емдеуге болады, ошақты бақылау учаскелі дәрігерге тапсырылады, ол инфекционистің консультациясы арқылы емдік және профилактикалық шараларды іске асырады.
Дизентерияның емдеу жоспары:
1) Асқазанды жуу
2) Тазарту клизмасы
3) №4 диета
4) Этиотропты терапия
5) Патогенетикалық терапия
- организмнің сусыздану жағдайында -регидратация (ауыз арқылы немесе парентералды)
- антигистаминді препараттар
- спазмолитиктер
- ферменттік препараттар
- ішек микрофлорасын қалыпқа келтіру
6) жергілікті ем: емдік клизмалар
Дизентерия кезінде асқазанды жууымен тазарту клизманы аурудың атипті гастроэнтериттік, асқазанды жуу гастроэнторколиттік түрлерінде ғана қолдану қажет. Колиттік түрінде бұл әдістерді қолданбайды.
Дизентерияның кез-келген түрін емдеу үшін міндетті компонент болып емдік тамақтану табылады. Мұнда ішекке тітіркендіргіш әсері бар тағамдар мүмкіндігінше аз пайдаланады. Ауруларды кәдімгі тамақтануға 1-2 ай мерзімде клиникалық симптомдар жойылғанша көшіріледі.
Этиотропты терапия ретінде антибактериальді ем қолданады. Тиімді препараттарға нитрофурандар (фурозолидон, фуразолин, фурагин, эрсефурил), хинолин туындылары (интетрикс), сульфометаксозол тобы (бактрим, бисептол), фторхинолондар (ципрофлоксацин, офлоксацин,норфлоксацин), аминогликозидтер (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикоцин). Аурудың жеңіл, орташа ауыр түрлерінде нитрофурандарды, хинолиндерді, орташа ауыр және ауыр түрлерінде - сульфометаксозол тобындағы препараттарды, фторхинолондарды қолдану керек. Аурудың ауыр түрінде фторхинолондарды парентеральды қолдану тиімді болады және фторхинолондармен аминогликозидтер комбинациясын немесе олардың цефалоспориндермен комбинациясын қолдануға болады. Барлық препараттар орта терапевтикалық дозамен тағайындалады, емдеу курсының ұзақтығы – 5-7 күн.
Патогенетикалық терапияға интоксикациямен күресу, макроорганизмнің иммунологиялық реактивтілігін көтеру, ішектің ас қорыту жеткіліксіздігінің компенсациясы жатады. Жеңіл түрінде ауыз арқылы глюкозоэлектролитті ертінділер (оралит, регидрон, цитоглюкосалан) енгізіледі. Орташа ауыр және ауыр түрлерінде тамыр ішіне полиионды ертінділер: «хлосоль», «дисоль», «трисоль», 5% глюкоза ертіндісі, физиологиялық ерітінді.
Энтеросорбенттердің ролі маңызды: смекта, тагансорбент.
Антигистаминді препараттар: димедрол, тавегил, диазолин тағайындалады.
Реконвалесценция кезеңінде ас қорыту жеткіліксіздігінің компенсациясы мен коррекциясы үшін абомин, панкреатин, панзинорм, фестал, ораза, энзистал, мезим форте плестал, креон секілді ферменттар мен ферменттік комплекстер пайдаланады. Ішектің моторлы-эвакуаторлы қызметін реттеу барысында пиновериум бромид (дицетел), дюспаталлин, папаверин, но-шпа қолданады.
Жергілікті емді реконвалесценция кезеңінен бастап қолдануға болады: қызыл май қосылған ректальды свечалар.
Алдын алу шаралары. Инфекция көзін табу үшін берілу жолын қиюға, организмнің резистенттілігін көтеруге бағытталған шаралар жиынтығы қажет.Ерте диагнозды анықтау және адекватты дұрыс емдеу маңызды. Алдын-алудың бір әдісі санитарлық-гигиеналық тәртіпті сактау. Өнеркәсіптерге қатаң санитарлық бақылау қою, әсіресе сүт және сүт өнімдері қолданатын өнеркәсіптер. Санитарлық-ағарту жұмыстарын жүргізу өте маңызды орын алады.
Сальмонеллез
Анықтамасы. Сальмонеллез – сальмонелла бактерияларымен қоздырылатын, фекальды-оральды механизммен берілетін, жиі гастроинтестинальды, сирек жайылмалы түрлерінде өтетін жедел антропозоонозды ауру.
Тақырыптың өзектілігі. Қазақстанда, басқа елдерде сияқты, ауру жылдан жылға өсуде. Жедел ішек инфекцияларының ішінде сальмонеллез дизентериядан кейін кең тараған ауру. Әр жерде сальмонеллездің эпидемиологиялық және құрылымдық ерекшеліктері бар.
Тарихи мәліметтер. Ежелгі уақыттан бері тағамдық азық -түлікті қолданудан пайда болатын аурулар белгілі. Бұл ауруларды белоктар шірігенде пайда болатын улы заттармен байланыстырды. 1885 ж. Д. Сальмон және Т. Смит В. Suipestifer микроорганизмін бөліп алды — олар шошқа обасының қоздырғышы деп есептеді. Аурудың негізгі ссбебін 1888 ж. неміс ғалымы А. Гертнер дәлелдеді, ол өлген адамның организмінен және ол тағам ретінде қолданылған сиыр етінен В. Suipestifer ұқсас микроорганизмді тапты, осы арқылы адамдар және жануарлар арасында сальмонеллездің бактериалды этиологиясын негіздеді. 1934 жылы Халықаралық номенклатуралық комиссия морфологиялық және биохимиялық құрамы ұқсас қоздырғыштар тобын сальмонелла, олар шақырған ауруды - сальмонеллез деп аталады.
Этиологиясы. Қоздырғышы Грам (теріс) таяқшалар, аэробты, спора түзбейтін, қарапайым қоректік ортада өсетін Salmonella тобына, Enterobacteriacae тұқымдастығына жататын бактериялар. Қоректік ортада, агарда сальмонеллалар түссіз түрден ақ - сұр түсті колониялар түзеді. Олардың ферментативті қасиеті бар. Грам (теріс) сальмонеллалар экзотоксиндер түзеді. Олардың ішінде – ішек қуысына сұйықтық пен тұздардың бөлінуін (секрециясын) күшейтетін энтеротоксиндер және ішектің шырышты қабатының клеткаларындағы ақуыз - синтездік процестерді бұзатын және цитомембранаға әсер ететін цитотоксин.
Бактериялар бұзылған (өлген) кезінде бөлінетін эндотоксин жалпы улану синдромының себепшісі болып табылады.
Сальмонеллалар О және Н-антигендерге ие. О-антиген-соматикалық термотұрақты (термостабильді) антиген. Оның компоненттерінің бірі-Vi-Аг Н-антиген-талшықты, термолабильді Аг.
Сальмонелла тобына жататын микробтарды жіктеу, олардың антигендік құрылымына негізделген. Уайт — Кауфман кестесінде жақсы көрсетілген (1934 ж.). Барлық сальмонеллалар мынадай серологиялық топтардан тұрады: А, В, С (1, 21), Д, Е (12, 34) т.б. Қазіргі кезде сальмонеллалардың 2200 — дай серотиптері бар. Олардың ішінде 700 артық адамдарда кездеседі. Жиі кездесетін сальмонеллалар: S. typhimurium, S. heidelberg, S. enteritidis, S. newport, S. anatum, S. derby, S. london, S. panama. Сальмонеллалар әртүрлі физикалық және химиялық факторлар әсеріне төзімді. Сүт және дайын ет тағамдарда, азық - түліктің органолептикалық құрамын және сыртқы түрін өзгертпей 4 айға дейін сақталады жене көбееді. Сальмонеллар тұздауға, булауға, қышқылдардың әсеріне және жоғары, әсіресс төменгі температураға төзімді.
Эпидемиологиясы. Сальмонеллез жеке спорадикалық жағдай ретінде, сонымен қатар эндемиялық өршітпе түрінде кездеседі. Сальмонеллездің эпидемиологиялық ерекшеліктерінің бірі - әлемнің көптеген, әсіресе экономикалық дамыған елдерінде сырқаттанушылықтың өсуіне айқын бейімділігі.
Сальмонеллездің негізгі инфекция көзі ауылшаруашылық жануарлары мен құстары, сальмонеллезбен ауыратын науқастар, немесе бактериотасымалдаушылар, берілу механизмі- фекальды-оральды, жұғу жолдары - алиментарлы, су арқылы, тұрмыстық-контактілі. Сальмонеллездің негізгі жұғу жолы — алиментарлы, ал инфекцияның берілу факторлары болып әртүрлі тағамдық азық - түліктер (мал, балық, шаян, устрица моллюск, жұмыртқа, сүт және сүт өнімдері және т.б.). Су инфекцияның тікелей немесе жанама берілу факторы ретінде саналады.
Соңғы жылдары "госпиталдық" сальмонеллез жағдайлары
біршама жоғарылады. Жұқпа көзі болып тек адам табылады (жиі науқас балалар, сирек қызметкерлер, аналар, босанатын әйелдер). Бұл ошақ біртіндеп дамып, ұзақ сақталуы мүмкін. Үрдіске бір жастағы балалар көп араласады, және ол жоғары өлім дәрежесімен, аурудың ауыр клиникалық ағымда өтуімен сипатталады.
Патогенезі. Сальмонеллездің патогенезінің бірқатары әлі анықталмаған. Аурудың манифестті түрлері даму үшін, асқазан - ішек жолына сальмонелла токсиндері ғана емес, сонымен қатар, тірі қоздырғыштардың енуі керек. Асқазанда жойылмаған сальмонеллалардың негізгі тобы ішекке өтіп, он екіелі және ащы ішек тіндеріне тез енеді. Ішекте қалған сальмонеллалардың біршамасы ферменттердің және басқа қорғаныс субстанциялардың әсерінен өледі, немесе нәжіспен сыртқа шығарылады. Тіндерде негізінен lamina propria-да сақталған сальмонеллалар көбееді.
Инфекцияның жайылмалы кезінде, қоздырғыштың жиналуы мен көбеюі, сонымен қатар, мезентериальды түйіндерде, көкбауырда және бауырда жүреді. Макрофагтар цитоплазмасында сальмонеллалар орналасуы және көбею қасиетіне байланысты, бұл үрдіс біршама деңгейде жеңілдейді.
Сальмонеллалардың организмде жиналуымен бірге, олардың интенсивті түрде жоюлуы мен ыдырауы, токсиндерінің шығуы жүреді, соған сәйкес бұл жасырын кезеңінің аяқталуын және интоксикация синдромының басталуын білдіреді.
Сальмонеллалар эпителиальды тосқауылдан өтіп, макрофагтар және лейкоциттермен жұтылғаннан кейін пайда болады. Нәтижесінде сальмонеллалардың жойылуы ғана емес, сонымен қатар сальмонелла эндотоксиндерінің және метаболизм өнімдерінің әсерінен фагоциттермен басқа да жасушалардың бір бөлігі өледі, сонымен қатар токсиндердің әсерінен гистамин және басқа биологиялық белсенді заттар (серотонин, катехоламин, кинин және т.б. қосымша бөлігі) босатылады. Биологиялық белсенді заттар аденилатциклаза жүйесі мен простагландиндер арқылы, асқазан - ішек жолы жағынан жақсы белгілі арнайы емес функциональды - морфолоғиялық бүзылыстар кешеніне алып келеді.
Ағзадағы эндотоксиндерге жалпы реакция көптеген мүшелер және жүйелерде функциональды - бейімделу үрдістерінің бұзылуымен сипатталады.
Улы заттардың әсерінен жүйке - эндокриндік жүйе жағынан реттеу қызметінің бұзылуы жүреді, зат алмасу үрдісіөзгереді, бұл асқорыту және жүрек - қантамыр жүйелер қызметінде көрініс табады, және патологиялық үрдіске макроағза жағынан жауап реакция кешенінің қосылуына алып келеді (дене қызуының көтерілуі, құсу, іштің өтуі және т.б.).
Мембраналар өткізгіштігінің өзгеруі нәтижесінде ішек қуысына су және тұздардың көп мөлшері түседі, бұл су - электролиттік тепе-тендіктің бұзылуына алып келеді.
Сұйықтықтың көп мөлшерде жоғалуы айналымдағы қан көлемінің азаюына, артериальды қысымның төмендеуіне және гипоксияның дамуына алып келеді. Өз алдында гипоксия тіндердің метаболизмнің бұзылуына және ацидоздың дамуына жағдай жасайды. Әрі қарай интоксикацияның күшеюі, негізінен, алмасу үрдісінің бұзылуы нәтижесінде жүреді, ол қанда тотықпаған өнімдердің мөлшерінің және гистамин тәрізді заттардың деңгейінің жоғарлауына жағдай жасайды, нәтижесінде капиллярлар кеңееді, олардың адреналинге реакциясын тосқауылдайды.
Аталып өткен өзгерістер нәтижесінде организмде «қайта айналып соғу шеңбері» түзіледі, негізгі рөлі қантамыр бүзылыстарына тиісті, қосымша ОЖЖ, бауыр, бүйрек үсті безі, бүйрек және басқа мүшелер жағынан функциональды және биохимиялық өзгерістер болады.
Жайылмалы түрінде сальмонеллалардың жиналуы мен көбеюі ішкі мүшелер мен лимфа түйіндерінде жүреді. Бұл жағдайда ауру сүзек тәрізді вариантта өтеді немесе (ағзаның төмен резистенттілігі кезінде) септикопиемия дамиды.
Патанатомиясы. Сальмонеллездің ең жиі кездесетін гастроинтестинальды түрінде ісіну, гиперемия, асқазан ішек жолының шырышты қабатында ұсақ қан құюлулар анықталады. Гистологиялық тексеру кезінде шырыштың көп мөлшерде бөлінуі және эпителийдің десквамациясы, шырышты қабаттың беткей некрозы, қантамырлық бұзылыстар, арнайы емес жасушалық инфилътрация табылады.
Аурудың ауыр ағымында және септикалық түрінде көрсетілген өзгсрістерден басқа, бауырда, бүйректерде және т.б. мүшелерде дистрофия белгілері мен некроз ошақтары байқалады. Көптеген науқастарда морфологиялық өзгерістердің кері дамуы аурудың 3-ші аптасында басталады.
Клиникалық көріністері. Тәжірибеде сальмонеллездің келесі жіктелуі қолданылады:
I. Гастроитестинальды түрі:
1) гастриттік вариант
2) гастроэнтериттік вариант
3) гастроэнтероколиттік вариант
II . Жайылмалы түрі:
1) сүзек гәрізді вариант (сирек)
2) септикопиемиялық вариант (өте сирек)
III . Бактери отасымалдаушылық
1) жедел
2) созылмалы
3) транзиторлы
Сальмонеллездің ең жиі гастроинтестинальды түрі кездеседі, ол ауырлығы бойынша жеңіл, орташа ауырлықтағы және ауыр ағымына бөлінеді. Ауру ағымының ауырлығы сусыздану мен интоксикацияның дәрежесіне байланысты анықталады. Сусызданудың дәрежесі В.И. Покровскийдің жіктелуіне (1978 ж.) сәйкес бөлінеді.
Сальмонеллез кезінде жасырын кезең 2 - 6 сағаттан 2 - 3 күнге дейін созылады. Ауру көп жағдайда жедел басталады.
Гастриттік вариант сирек дамиды. Гастриттік синдромға тән белгілер: жүректің айнуы, эпигастрий аймағындағы ауыру сезімі, құсу. Кей жағдайларда құсу қайталамалы сипатта болуы мүмкін. Іштің өтуі әдетте болмайды. Науқастың іші өтсе, дәреттің жиілігі тәүлігіне 5 реттен аспайды, нәжістің сипаты ботқа тәрізді болады. Міндетті түрде интоксикация белгілері болады. Көбінесе ол қысқа мерзімді және жеңіл немесе орташа дәрежеде болады.
Гастроэнтериттік вариант - жиі кездесетін, сальмонеллезге аса тән вариант.
Гастроэнтериттік синдромға тән белгілер: жүректің айнуы, құсу, іштің кіндік аймағында, илеоцекальды (оң жақ мықын) аймағында ауыру сезім. Құсу көбінесе қайталамалы, тоқтаусыз болады. Іш аймағында метеоризм, пальпация кезінде эпигастрий, кіндік, илеоцекальды аймақтарында ауыру сезім анықталады, кейде іштің құрылдауы байқалады. Нәжіс сұйық, көп мөлшерде, нашар иісті, қоңыр, сары және жасыл түсті. Ауру жедел басталады. Интоксикация белгілері орташа деңгейде болады.
Гастроэнтероколиттік вариант – сирек кездесетін сальмонеллездің атипті варианты. Ауру типтік түрінде басталып, сосын клиникалық ағымы жедел дизентерияға ұқсап кетеді. Айырмашылығы: дизентерия кезінде ауру колиттік синдромнан басталады, ал сальмонеллез кезінде колиттік синдром гастроэнтериттік синдромнан кейін қалыптасады. Таза колиттік синдромға тән белгілер: іштің сол жақ мықын аймағында толғақ тәрізді ауыру сезім, ішектің спазмі, патологиялық қосындыларымен (шырыш, қан) аз мөлшерлі жиі нәжіс. Дефекацияға жалған шақырыс пайда болуы мүмкін.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 431; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!