Дифференциал ь ды диагностика сы . 9 страница
Сальмонеллездің гастроэнтероколиттік түрінде ішектегі RRS көрінісі катаральды, катаральды – геморрагиялық, катаральды-эрозивті проктосигмоидитке тән болады.
Сальмонеллездің барлық варианттары жедел басталады. Бастапқы кезеңде асқазан ішек жолының зақымдалуымен интоксикация белгілері байқалады. Бірінші кезекте интоксикация белгілері: жалпы әлсіздік, бастың ауруы, гипертермия, қалтырау, ал кейіннен асқазан ішек жолының зақымдалуы тіркеледі. Интоксикация белгілерінің ұзақтығы және айқындылығы әр түрлі болуы мүмкін. Көбінесе дене температурасы 38-39◦ С-қа дейін 2-4 күнге созылады.
Сальмонеллезбен ауыратын науқастарда іштің ауыруы тұрақты симптом болып табылады. Іштің пальпациясы кезінде жайылмалы ауру сезім анықталады, кей жағдайда ауру умбиликальды немесе эпигастральды аймақта орналасады. Іштің эпигастральды, умбиликальды және оң жақ мықын аймақтарында құрылдау жиі анықталады. Аурудың гастроинтестиналды түрінде асты сіңіру, қорыту және моторлы-эвакуациялық қызметтері тежеледі; ішектің қалыпты биоценозы бұзылады, бұл асқазан — ішек жүйесінің бұзылысына жағдай туғызады және күшейтеді. Тоқ ішекте диффузды катаральды қабыну белгілері байқалады. Патологиялық процесске ішекпен бірге ұйқы безі мен бауыр қосылады. Бұл мүшелердің бұзылысы тез өтпелі сипатқа ие, бірақ кейде процестің созылмалы ағымы болуы мүмкін. Ішектің функциональды жағдайы клиникалық жазылудан кейін біршама кеш қалыпқа келетінін атап өту керек. Бір қатар науқастарда сіңіру және қорыту (әсіресе, майларды сіңіру мен қорыту) қызметтерінің бұзылысы бірнеше ай бойы сақталуы мүмкін.
|
|
|
Сальмонеллезге жүрек - қантамыр жүйесінің зақымдалуы тән. Бұл кезде қантамырлық бұзылыстар жетекші орын алады, олар жүрек қызметінде екіншілік өзгерістер шақырады. 5 — 7 % - науқастарда коллапс дамиды.
Миокардтың зақымдалуы жүрек тондарының бәсеңдеуімсн, экстрасистолияның пайда болуымен, сирек жүрек ұшында систоликалық шу, ЭКГ өзгерістермен көрінеді.
Бүйректердің қан айналымының бұзылысы мен су-электролиттік тепе-теңдіктің өзгерістері, бүйректің жедел жетіспеушілігінің себебі болуы мүмкін. Токсико- инфекциялық шок дамығанда көп ауытқулар байқалады, бұл кезде айналымдағы қан көлемі төмендеуі бүйректегі қанның ағуын азайтады, микроциркуляция бұзылыстарына алып келеді.
|
|
|
Сальмонеллездің гастроинтестинальды түрінде су-электролиттік өзгерістер
айқын көрінеді. Дегидратация, электролиттердің дисбалансы, микроциркуляцияның бұзылысы, сонымен қатар гормональды ауытқулар қышқыл — сілтілік тепе — теңдіктің бұзылыстарынан метоболикалық ацидозға жағдай жасайды. Қанда бірқатар жағдайда гемоглобин мен эритроциттер деңгейі жоғарылайды; аурудың алғашқы сағаттарының өзінде орташа дәрежеде нейтрофилдік ауытқумен лейкоцитоз анықталады, ол таяқша ядролық элементтердің, сонымен қатар жас түрлері — миелоциттерге дейін жоғарлауымен көрінеді.
Сүзек тәрізді варианты. Бастапқыда гастроинтестинальды түріне ұқсас, бірақ 3
-7 күнде аяқталмайды, іш сүзегіне тән симптомдарға ие болады. Қызба толқын -
тәрізді немесе дұрыс емес типті 38-39◦С-қа дейін, 10-14 күнге созылады. Әлсіздік, адинамия, ұйқының бұзылуы, басының ауруы, іштің керілуі күшееді.
Бауырдың, көкбауырдың үлкеюі тұрақты түрде анықталады. Брадикардия
дамиды. Жиі лейкоцитоз лейкопенияға ауысады, таяқша ядролық элементтердің көбеюі сақталады. Кей жағдайда ауру интоксикация белгілерінен басталуы мүмкін: бас ауру, жоғары температура, қалтырау, әлсіздік, Гастроэнтерит синдромы әлсіз білінеді немесе болмайды. Науқас әлсіз. Бет-әлпеті бозғылт. Көз жанары инъецирленген кейде субиктериялық болуы мүмкін. Кейдс кеуде және іштің терісінде розеолезді бөртпе пайда болады. Бауыр мен көкбауыр ұлғаяды.
|
|
|
Сальмонеллездің септикопиемиялық варианты сепсис тәрізді өтеді. Гастроэнтериттік вариант бойынша өтетін бастапқы кезеңнен кейін, гектикалық сипаттағы температура, бас ауру, аяқтың бұлшықеттерінің ауруы, қалтырау, терлеу, тахикардия пайда болады. Сандырақтау мен қозу болуы мүмкін. Науқастың тері қабаты бозғылт, кейде сарғыш — жасыл түсті, петехиальды немесе геморрагиялық бөртпелер болады. Әртүрлі екіншілік септико — пиемиялық ошақтардың (пневмония, плеврит, эндокардит, жұмсақ тіндерінің абсцесі, флегмонасы, пиелит, цистит, периостит, артрит, остеомиелит, ирит, иридоциклит және т.б.) қалыптасуы және бауыр мен көкбауырдың үлкеюі тән. Сонымен қатар, септикопиемиялық варианты жеке мүшелердің жергілікті зақымдалуымен, хрониосепсис тәрізді өтуі мүмкін.
|
|
|
Гемограммада: лейкопения, анэозинофилия, лейкоформуланың солға ығысуы, кейде –орташа деңгейдегі лейкоцитоз.
Сальмонеллезбен ауырғаннан соң жедел немесе созылмалы бактериятасымалдыушылық қалыптасуы мүмкін.
Ең жиі жедел бактериятасымалдыушылық кездеседі, бұл кезде клиникалық жазылудан кейін 15 күннен 3 айға дейін қоздырғыш бөлінеді. Егер клиникалық жазылудан кейін 3 айдан аса қоздырғыш бөлінсе, процесс созылмалы бактериятасымалдаушылық ретінде бағаланады. Созылмалы бактериятасымалдаушылық диагнозын дәлелдеу үшін, науқасты 6 айдан кем емес диспансерлік бақылау, нәжісі мен зәрін бактерологиялық қайта зерттеу керек. Сонымен қатар, диагнозды анықтауға дуоденальды қалдықты зерттеу мен серологиялық зерттеу (ТГАР) көмектеседі.
Транзиторлы бактериятасымалдаушылық туралы келесі белгілердің жиынтығы болған жағдайда ғана айтуға болады: а) қазіргі уақытта және алдындағы 3 ай бойы
аурудың клиникалық симптомдарының болмауы; б) нәжіс пен зәрді соңғы үш
бактерологиялық зерттеу нәтижелерінің теріс болған жағдайда қоздырғышты
бір — екі рет бөлу; в) динамикада серологиялық реакцияларының теріс болуы.
Диагностикасы. Сальмонеллездің салыстырмалы диагностикасы жұқпалы аурулардың үлкен тобымен (этиологиясы басқа токсикоинфекциялар, жедел дизентерия, вирусты гастроэнтерит, іш сүзегі, грипп және т.б.), терапевтік (миокард инфаркты, (холецистит, панкреатит) және хирургиялық аурулармен ( жедел аппендицит, жедел холецистит), сонымен қатар, ауыр металлдардың тұздарымен уланумен жүргізіледі.
Сальмонеллез диагнозы ауруға тән клиникалық белгілерінің және лабораториялық зерттеу мәліметтерінің негізінде қойылады. Тиянақты және дұрыс жиналған эпидемиологиялық анамнезді назарға алу керек. Эпидемиологиялық деректерінен сапасыз азық - түлікті қолдануға байланысты, ауруының топтық сипатта болуы маңызды.
Сальмонеллез қалтыраудан, лоқсу, құсудан басталады; эпигастральды және умбиликальды аймақтарда ауру сезімі пайда болады, кешірек көп мөлшерде сулы қара - қоңыр немесе жағымсыз иісті жасыл түсті нәжіс қосылады.
Науқаста сальмонеллезге тән клиникалық, эпидемиологиялық мағлұматтары кешені болғанда және лабораториялық дәлелденсе сальмонеллез диагнозы расталады. Лабораториялық әдістер ішінде бактерологиялық және серологиялық әдістер ең маңызды. Науқастардың нәжісі, құсық, асқазанның шайынды суы, зәр, қан, өт, қабыну ошағыннан бөлінділер, күмәнді азық - түліктер бактерологиялық зерттеледі. Серологиялық әдістер ішінде агглютинация реакциясы және ТГАР қолданылады. Соңғы жылдары науқастың қанында және басқа да биосубстраттардан арнайы антигендерді анықтайтын жоғары сезімтал серологиялық әдістер латекстік агглютинация және коагглютинация ретінде қолданылады.
Емдеуі.Диареялық инфекцияларда тәртіп, және күтім «базисті терапияны» құрастырады, оларсыз ішектік науқасты емдеу қиынға түседі. Ішектік науқасты күтім кезінде санитарлы дезинфекцияға назар аударылады, әсіресе әжетханаларда. Палаттық медициналық мейірбике ішек науқасты жағдайының барлық өзгерістері туралы емдеуші (кезекші) дәрігерге хабарлауға, дәрігердің тағайындауы бойынша барлық емдік және диагностикалық процедураларын орындауға тиіс. Сальмонеллез кезінде госпитализация қатаң міндетті емес. Аурудың жеңіл ағымымен ауыратын науқастар және реконвалесценттер үй жағдайында емделе алады. Стационарлық емдеу аурудың орташа ауырлықтағы және ауыр ағымындағы науқастар, ерте жастағы балалар, кәрі адамдарға, ауыр, қосалқы аурулары бар науқастарға көрсетілген. Эпидемиологиялық көрсеткіш бойынша госпитализацияға тағамдық өндіріс, балалар мекемесінің қызметкерлері, жатақханада тұратындар, әскери қызметкерлер және с.с. міндетті түрде жатқызылады.
Емдеу әдісін таңдау аурудың түрі мен ауырлығына байланысты.
Сальмонеллездің субклиникалық түрімен ауыратын науқастар және қалыптасқан жедел бактерия бөлушілерге емдік шаралар қажет емес. Бұл топтағы науқастардың бактерия бөлуі өз бетімен тоқтайды және қандай да бір дәрілік препараттарды тағайындау санация мерзімін ұзартады.
Аурудың гастроинтестинальды түрінде науқастарды емдеудің негізгі әдісі патогенетикалық терапия болып табылады, оған дезинтоксикация, су — электролиттік тепе-теңдікті және гемодинамиканы қалпына келтіру, асқазан — ішек жүйесінің жергілікті зақымдалуларын жоюға бағытталған шаралар жатады. Бір уақытта фонды және қосалқы ауруларды емдеуді жүргізу керек.
Сальмонеллездің бұл түрлеріне диета сақтау және этиотропты емді қолданудан бас тарту жалпы болып табылады. №4 диета тағайындалады. Лактазаның жиі жетіспеушілігіне байланысты және майлардың сіңірілуі мен қорытылуының бұзылысынан жедел кезеңде рационнан қаймағы алынбаған сүт және баяу еритін майларды алып тастау, көмірсуларды қолдануды шектеу керек. Суда пісірілген күріш пен сұлыдан ботқа, қайнатылған балық, буда пісірілген фарштан жасалынған тағамдар, жемістік кисельдер, сүзбе, ірімшік тағайындалады. Диетаны біртіндеп кеңейтеді және толық клиникалық жазылу кезінде, әдетте аурудың 28 – 30 күні сау адамның рационына өтеді.
Бұл түрлерде антибактериальды препараттарды қолдану абсолюттік түрде қарсы көрсетілгсн, себебі кеш клиникалық сауығуға алып келеді, асқазан ішек жүйесінің қалпына келуін кешеуілдетеді, организмнің сальмонеллалардан санация мерзімін ұзартады және дисбактериозды қалыптастырады.
Науқастарды емдеуді инфицирленген тағамды, қоздырғыштарды және оның токсиндерін шығару мақсатымен асқазанды жуу-шаюдан бастайды. Асқазанды жуу-шаю аурудың алғашқы сағаттарында пайдалы, бірақ лоқсу мен құсу болған жағдайда процедураны кеш мерзімде жасауға болады. 2 % натрий бикарбонат немесе 0,1 % калий перманганат ертіндісін қолданады. Бұл ерітінділер болмаған жағдайда су қолданылады. Жуу-шаюға қолданылатын ерітінді көлемі 2-3 л құрайды, температурасы 18-20◦С. Әдетте - асқазанды таза шайынды су шыққанға дейін жуады. Сусыздану белгісі жоқ сальмонеллезді инфекцияның жеңіл түрінде асқазанды жуумен барлық медициналық көмек көлемі аяқталады. Орташа және жеңіл ауырлықтағы ауру жағдайында, І-ІІ дәрежедегі сусызданумен күресу үшін оральды жолмен регидратациялық ерітінділер енгізіледі. БҰҰ ұсынған оральды регидратациялық тұздар (ОРС) ерітіндісі кеңінен қолданылады: глюкосалан немесе оралит ретінде белгілі және оның модификациялары — цитраглюкосолан, регидрон. Енгізілетін пероральды ерітінді көлемі сусыздану дәрежесімен, интоксикация айқындылығымен және науқастың дене салмағымен анықталады. Әдетте II- дәрежедегі сусыздану, орташа ауырлықтағы ағыммен өтетін сальмонеллезбен ауыратын науқастарға ОРС 40 — 70 мл/кг көлемінде, ал айқын интоксикациясы бар, бірақ сусыздану жоқ науқастарға 30 — 40 мл/кг көлемінде тағайындайды. Сұйықтықты енгізу жылдамдығы 1 — 1,5 л/сағ. құрайды. Енгізілетін ерітінділердің температурасы 40◦С болуы керек. Оральды регидратациялық терапия екі этапта іс жүзіне асырылады: I-ші этап — сусыздануды және тұздарды жоғалтуды, интоксикацияны жою мақсатына бағытталған біріншілік регидратация. Оның ұзақтығы 2 - 4 сағат. II -ші этап — жалғасып жатқан сұйықтық пен тұздардың жоғалуын, сонымен қатар сақталған интоксикациялық синдромды жоюға бағытталған терапия. Ол келесі 2-3 тәулік бойында жасалынады.
Қант диабетімен ауыратын науқастарға қайталамалы құсу кезінде, өршімелі сусыздануда, емдеуді 38-40◦С алдын ала жылытылған "Квартасоль", "Хлосоль", "Ацесоль", "Трисоль" және т.б. полиионды кристаллоидты ерітінділерді көк тамыр ішіне енгізуден бастайды. Бұл кездс 40—48 мл/сағ. жылдамдықпен сағатына 1,5-3 л енгізу жеткілікті.
Сальмонеллездің ауыр ағымында немесе асқынулар дамыған жағдайларда науқас қарқынды терапия және реанимация бөлімшесінде емделеді.
Сальмонеллез кезінде, тұзды ерітінділермен қатар дезинтоксикация және гемодинамиканы қалпына келтіру мақсатымен синтетикалық коллоидты ерітінділер: , инфезол, энтерол, реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман, реомакродекс қолданылады. Оларды сусыздануды жойғаннан кейін немесе сусыздану болмаған жағдайда қолдануға болады.
III-IV дәрежелі сусыздану, ауыр ағымдағы ауру кезінде емдеуді көк тамыр ішіне сорғалап (80 - 120 мл/мин) аталған полиионды ерітінділерді енгізуден бастайды. Регидратация мақсатымен енгізілетін ерітінді көлемі, сусыздану дәрежесімен және дене салмағымен анықталады. Бұл топтағы науқастарға сұйықтықты қолдану режимін қатаң түрде сақтау керек. Құсу және іш өтуде, әрбір 2 сағат сайын тыныс алу кезінде және тері арқылы жоғалтылған су көлемі келесі 2 сағат ішінде орны толтырылуы керек. Гемодинамикалық көрсеткіштер тұрақталғанда, құсу тоқталғанда және бүйрек қызметі қалпына келгеннен кейін сұйықтықты пероральды қабылдау көрсетілген.
Метоболикалық ацидоз дамығанда 4 % натрий бикарбонат ерітіндісін енгізуге тағайындалады.
Инфекциялық – токсикалық шок болғанда емдік шаралар полиионды ерітінділерді тамыр ішіне (100 - 120 мл/мин. жылдамдықпен) енгізуден басталады. Енгізілетін ерітінді көлемі гемодинамика жағдайы мен қанның биохимиялық көрсеткіштеріне байланысты. Біршама сусыздану кезінде дезинтоксикация мақсатында тұзды ерітінділермен қатар синтетикалық коллоидты ерітінділер (полиглюкин, реополиглюкин) 400 — 1000 мл көлемде қолданылуы мүмкін.
Бүйрек үсті безінің жетіспеушілігінде глюкокортикоидтарды енгізу көрсетілген. Алғашқы дозасын (60 — 90 мг преднизолон, 125- 250 мг гидрокортизон) тамыр ішіне сорғалап, келесі дозасын — тамыр ішіне 4-6 сағаттан соң тамшылап енгізеді. Бір мезгілде әрбір 12 сағатта 5-10 мг дезоксикортикостерон ацетатты бұлшықетке енгізеді. Интенсивті терапия гемодинамикалық көрсеткіштер тұрақты түрде қалпына келгенше және несеп бөлу қалыптасқанға дейін жалғасады. Гастроинтестинальды түрімен ауыратын науқастарға мезатон, норадреналин, эфедрин сияқты препараттарды, олардың бүйректердің қантамырларының спазмын шақыру қасиетіне байланысты қолдану қарсы көрсетіледі. Жедел бүйрек жетіспеушілігі, өкпе немесе мидың ісінуі дамығанда, диуретиктермен (маннитол, фуросемид, мочевина) мақсатты түрде терапия жүргізу керек.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 393; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!