Синдром псевдодисфункции щитовидной железы с низким Т 4
Самое раннее регистрируемое изменение при этом варианте СПДЩЖ связано с изменением концентрации Т3 («синдром низкого Т3»). Нарастают нарушения связывания гормонов щитовидной железы белками плазмы. Уровень Т4 значительно уменьшается, приводя к соответствующему повышению ТТГ. Скорость продукции общего ТЗ падает из-за уменьшения уровня Т4, но концентрация реверсивного ТЗ нарастает благодаря замедлению его распада.
Это служит отличием от истинного гипотиреоза, при котором уровень реверсивного Т3 снижается, а ТТГ увеличивается. Но, поскольку при обследовании больного с нетиреоидным заболеванием уровень общего ТЗ определяют крайне редко, то изолированная псевдодисфункция щитовидной железы с низким ТЗ обычно не выявляется. По мере прогрессирования основного соматического заболевания и нарастания его степени тяжести снижается как общий, так и свободный Т4. Существует взаимосвязь между уровнем общего Т4 и прогнозом основного заболевания; чем ниже общий Т4, тем хуже прогноз. Основной причиной снижения уровня Т4 является нарушение его связывания с тироксинсвязывающим глобулином.
Уровень ТТГ при СПДЩЖ с низким Т4 может быть повышенным, однако его концентрация в сыворотке крови никогда не превышает 20мЕД/л. Величина же отклонений от нормы концентрации Т4 при нетиреоидных заболеваниях всегда значительно меньше, чем при истинном гипотиреозе. Полностью позволяет исключить наличие истинного гипотиреоза у пациента либо исходно нормальное содержание ТТГ, либо положительная динамика в изменении уровней тиреоидных гормонов по мере успешного лечения основного заболевания.
|
|
|
Синдром низкого Т3
Данный синдром не является проявлением или признаком гипотиреоза. Снижение продукции ТЗ происходит в результате торможения периферического 5'- монодейодирования Т4. Это проявляется снижением концентрации ТЗ в сыворотке крови, которое зависит от тяжести заболевания. Уровень ТТГ остается, как правило, нормальным, хотя может превышать норму, возвращаясь к ней по мере выздоровления больного.
Наиболее часто синдром низкого ТЗ обнаруживается у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования и трансплантацию сердца, в большей степени выраженного у лиц, погибших в послеоперационном периоде, а также у больных ИБС, в основном при аритмическом варианте заболевания. В настоящий момент представляется неясным, является ли данный синдром благоприятной адаптивной реакцией на болезнь, снижая энергетические потребности тканей, либо неблагоприятным ответом, вызывающем повреждение тканей. В связи с этим необходимость его гормональной коррекции также представляется сомнительной.
|
|
|
Истинный гипотиреоз и соматические заболевания
Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система
Известно, что нарушение функции щитовидной железы имеет определенное значение в происхождении и течении ИБС. В первую очередь это относится к гипотиреозу. О взаимосвязи между развитием гипотиреоза и ИБС было сообщено около 30 лет назад, тогда же был описан и так называемый синдром микседематозного сердца, включающий в себя брадикардию, низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, отрицательный зубец Т на ЭКГ, кардиомегалию и выпот в перикарде.
Гипотиреоз и метаболические изменения. Существует распространенное мнение о том, что гипотиреоз способствует гиперлипидемии и, следовательно, развитию атеросклероза. По данным большинства исследователей, у больных гипотиреозом в крови наблюдается повышенное содержание холестерина, триглицеридов, ЛПНП, фосфолипидов; содержание ЛПВП остается нормальным или снижается. Изменения в липидном спектре объясняются тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и особенно распада липидов вследствие сниженной активности липопротеидлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью
|
|
|
Скорость клиренса ЛПНП при гипотиреозе снижается.
Тем не менее распространенное мнение об атерогенном действии гипотиреоза представляется преувеличенным. У больных гипотиреозом наблюдаются более выраженные явления атеросклероза только при наличии сопутствующей артериальной гипертонии. При наличии дислипидемии и артериальной гипертензии первичный гипотиреоз можно рассматривать как фактор риска развития атеросклероза и, соответственно, ИБС, особенно улиц пожилого возраста.
Для гипотиреоза также характерно повышение уровня КФК и ЛДГ, что важно учитывать во избежание гипердиагностики инфаркта миокарда.
Гипотиреоз и гемодинамика. Показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сопровождается уменьшением ЧСС. Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, легко обратима при достижении эутиреоза.
Другим ранним эффектом при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в определенной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии. Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением и выявляется, по данным P.W.Landenson (1994), в 15-28%, что приблизительно в 3 раза выше, чем в эутиреоидной популяции. У больных с гипотиреозом и наличием артериальной гипертензии содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер.
|
|
|
Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются: снижение генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток; снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида.
Изменения сердечного выброса, связанные с гипотиреозом, являются результатом комплексного взаимодействия показателей ОПСС, объема циркулирующей крови и преднагрузки.
Гипотиреоз и функции левого желудочка. Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа бета-адренорецепторов, с чем связывают более низкую вероятность развития аритмий.
Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением фракции выброса, развитием застойной сердечной недостаточности. Эти процессы также подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса, отмечается положительная динамика при ЭХО-КГ.
Действию тиреоидных гормонов подвержена и диастолическая функция левого желудочка. Состояние гипотиреоза сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка.
Течение ИБС и гипотиреоз. При гипотиреозе нередко наблюдаются два клинически трудно различимых типа болей за грудиной: истинно коронарогенные, которые могут усиливаться при терапии тиреоидными препаратами, и метаболические, исчезающие в процессе лечения гипотиреоза.
Традиционно считается, что гипотиреоз из-за своего атерогенного действия способствует развитию и прогрессированию ИБС. С другой стороны, недостаток тиреоидных гормонов является своеобразным «фактором защиты» сердца от ишемии благодаря снижению потребности в кислороде, поэтому стенокардия у таких больных встречается реже, а в 30-х гг. больным с тяжелой стенокардией даже проводилась тиреоидэктомия. Однако, несмотря на то, что у больных гипотиреозом явления атеросклероза могут быть более выражены, не обнаруживается различий в частоте инфаркта миокарда среди лиц с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы.
Приблизительно у 1,З больных с ИБС и гипотиреозом наблюдается уменьшение функционального класса стенокардии или ее исчезновением, на фоне компенсации гипотиреоза, частота ИМ не увеличивается. Положительный эффект тироксина, вероятно, связан с восстановлением эутиреоидного статуса, что снижает пред- и постнагрузку и восстанавливает нарушенный сердечный выброс.
Гипотиреоз и почки
Больные с хронической почечной недостаточностью нередко имеют симптомокомплекс, характерный для гипотиреоза. Причем, исследуя функцию щитовидной железы у таких больных, можно выявить определенные изменения в тиреоидных гормонах.
Накопление в организме лекарственных препаратов и их метаболитов, которые влияют на выработку тиреоидных гормонов; снижение выведения йода; изменение связывание гормонов щитовидной железы с белками плазмы за счетдиспротеинемии: все это лежит в основе так называемого «уремического гипотиреоза» при ХПН.
Принимая во внимание вероятность развития такого симптомокомплекса при ХПН, следует дифференцировать его от истинного первичного гипотиреоза. Ниже, в таблице 17, представлены признаки, характерные для больных с уремией и для пациентов с первичным гипотиреозом.
Таблица 17 - Сходства и различия гормональных параметров при уремии и первичном гипотиреозе
| Показатель | Уремия | Первичный гипотиреоз |
| Общий Т4 | Норма, (у 30% больных - снижен) | Снижен |
| Свободный Т4 | Норма | Снижен |
| Общий Т3 | Норма, (у 50% больных - снижен) | Снижен |
| Свободный Т3 | Норма, (у 50% больных - снижен) | Снижен |
| Общий Реверсивный Т3 | Норма | Снижен |
| ТТГ | Норма | Повышен |
| Тироксинсвязывающий глобулин | Норма | Норма |
| Реакция ТТГ на ТРГ | Снижена, замедлена | Гиперергическая |
Наиболее часто нарушение тиреоидной функции у больных с уремией отражают низкие уровни общего и свободного Т3 в сыворотке крови. Причем, основной причиной снижения уровня Т3, наблюдаемого у значительного количества больных с уремией, является торможение дейодирования Т4 в Т3, а не нарушение деградации или изменение объема распределения самого Т3.
Вторым по частоте показателем нарушений тиреоидной функции при ХПН и уремии является снижение концентрации общего Т4 и его низкий уровень может быть связан с ослаблением его секреции щитовидной железой при ХПН.
У больных с уремией практически всегда выявляется нормальный ТТГ независимо от наличия сниженных Т3 и Т4, что в норме должно было бы стимулировать выработку ТТГ. У пациентов с ХПН отмечается феномен развития тканевого гипотиреоза в печени, который сопровождается значительным снижением содержания ТЗ в ткани и активности Т3-зависимых ферментов (альфа-глицеро-фосфат-дегидрогеназы и цитозольной малатдегидрогеназы).
После заместительного введения тиреоидных гормонов эти показатели нормализуются. Тем не менее, следует помнить, что если нарушения дейодирования Т4 в Т3 рассматривать как адаптивный механизм к тяжелому заболеванию, то применение экзогенных тиреоидных гормонов с лечебной целью в больших дозах (более 100 мкг в сутки в пересчете на тироксин) у лиц с уремией может иметь неблагоприятные последствия.
Таким образом, точная диагностика истинного гипотиреоза у больных с ХПН имеет важное значение.
Рациональный подход к диагностике заболеваний щитовидной железы при уремии должен начинаться с оценки клинического состояния больного и, при наличии показаний, с определения уровня общего Т4.
При сниженном уровне последнего обнаружение нормального содержания свободного Т4 исключает диагноз гипотиреоза. Если же снижен и
уровень свободного Т4, то следует определить концентрацию ТТГ, которая в отсутствии гипотиреоза бывает, как правило, нормальной.
Только при наличии у больного сочетания низкого уровня свободного Т4 с повышенным содержанием ТТГ можно достаточно уверенно поставить диагноз первичного гипотиреоза.
Истинный гипотиреоз и функция почек
При гипотиреозе в почках обнаруживается множество морфологических изменений, которые, как правило, минимизируются или полностью исчезают после восстановления эутиреоза, так же как и изменения в почечной гемодинамике, нередко сопровождающие гипотиреоз. Минимальные сроки для позитивных изменений в морфологических параметрах точно неизвестны, тогда как улучшение почечной гемодинамики наблюдается уже через несколько часов или дней от начала адекватной заместительной терапии гипотиреоза.
Хотя и логично было бы связывать гемодинамические нарушения у
больных с гипотиреозом с гистологическими изменениями, наблюдаемыми в почках, о такой связи существует очень мало данных. Учитывая же быстроту улучшения, наступающего после начала лечения, можно полагать, что функциональные сдвиги, такие как снижение минутного объема сердца или повышение сосудистого сопротивления в почках, играют большую роль, чем морфологические изменения.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 283; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!