Дифференциальный диагноз различных форм гипотиреоза
Дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза основывается в основном на лабораторных показателях. Характерные изменения в них, выявляемые при первичном, вторичном и третичном гипотиреозе показаны, в таблице 9.
Таблица 9 - Критерии диагностики различных форм гипотиреоза
| Показатель | Тип гипотиреоза | ||
| Первичный | Вторичный | Третичный | |
| ТТГ | Выше нормы | Ниже нормы или нормальный | Ниже нормы или нормальный |
| Т3 | Нормальный или ниже нормы | Нормальный или ниже нормы | Нормальный или ниже нормы |
| Т4 | Ниже нормы | Ниже нормы | Ниже нормы |
| Проба с ТТГ | Отрицательная | Положительная | Положительная |
| Проба с ТРГ | Гиперергический ответ | Анергический ответ | Замедленный ответ |
Иногда, при проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом выполняют пробу с тиролиберином. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не изменяется.
Нужно помнить, что при первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому, нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с исходно высоким базальным уровнем ТТГ и клиническими признаками гипотиреоза.
|
|
|
При вторичном гипотиреозе гипофизарного генеза реакция на тиреолиберин почти всегда отсутствует. Если же прирост концентрации ТТГ после стимуляции – нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума через 60 минут и более, то можно думать о гипоталамическом гипотиреозе.
Выделяют следующие главные критерии вторичного гипотиреоза:
• Присутствуют клинические признаки гипотиреоза
• Низкий базальный уровень ТТГ
• Общий Т4 - на нижней границе нормы или ниже нормы
• У пациента есть заболевание ЦНС
Стандартный алгоритм диагностики гипотиреоза
(*нетиреоидное заболевание - соматическое заболевание, при котором могут регистрироваться транзиторные, преходящие изменения в концентрациях общего Т4 и ТТГ, как правило, зависящие от тяжести течения заболевания)
Общие принципы лечения гипотиреоза
Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.
Основные лекарственные средства
Напомним, что ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) вызывают аналогичные эффекты в организме человека, но ТЗ действует быстрее и в очень небольших дозах. ТЗ в дозе 20-25 мкг оказывает тот же эффект, что и Т4 в дозе 100 мкг.
|
|
|
Действие ТЗ начинается через 6-8 часов, в то время как Т4 – через 7-10 дней после приема. После отмены лечения действие Т4 продолжается еще в течение 7-10 дней, а действие ТЗ прекращается уже через несколько часов. Это связано с различиями в степени связывания ТЗ и Т4 с белками плазмы крови. ТЗ и Т4 хорошо всасываются из ЖКТ. Всасывание увеличивается, если препараты принимают натощак.
Период полувыведения Т 4 составляет 6-7 дней, Т3 - 1-2 дня.
Этот период удлиняется при гипотиреозе.
Основные побочные действия препаратов тироидных гормонов:
уменьшение массы тела, сердцебиение, тремор, гиперкинезы, повышенная возбудимость, диарея.
Препараты тироксина
Препараты L-тироксина (L-Т4), например, Эутирокс (производитель Мерк КгаА, Германия для Никомед) является препаратом выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Представляет собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ, причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено. На фоне заместительной терапии Эутироксом концентрация Т3 сохраняется постоянной. Это представляется важным достоинством, поскольку при назначении ТЗ уровень его в крови меняется и может быть ответственным за ряд побочных эффектов. Режим дозирования препарата устанавливается индивидуально, с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в Т4 может изменяться (таблица 10).
|
|
|
Таблица 10 - Ситуации, при которых может измениться потребность организма в L -Т4
| Повышение потребности в тироксине | |
| Снижение абсорбции в кишечнике (заболевания слизистой тонкой кишки и после операций на тонкой кишке) |
|
| Поносы при диабете |
|
| Цирроз печени |
|
| Беременность |
|
| Прием препаратов, снижающих абсорбцию - Холестирамин - Сукралфат - Окись алюминия - Сульфат железа |
|
| Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4 - Рифампицин - Карбамазепин - Возможно, фенитоин |
|
| Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3 - Амиодарон - Дефицит селена |
| Снижение потребности в тироксине | |
|
| Пожилой возраст |
|
| Ожирение |
Трийодтиронин
Данный препарат является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных.
|
|
|
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 399; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!