Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов
1. Периферический гипотиреоз
• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы
• частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ
В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.
Классификация степеней тяжести первичного гипотиреоза показана в таблице 2.
Таблица 2 - Степени тяжести первичного гипотиреоза
| Субклинический (ТТГ повышен, но Т4 нормальный) |
|
| Манифестный - (ТТГ повышен, понижен Т4, есть клинические проявления гипотиреоза) - компенсированный медикаментозно (ТТГ - в пределах нормы) - декомпенсированный |
|
| Тяжелый гипотиреоз (осложненный) |
Основная терминология
Рассматривая в этом руководстве синдром гипотиреоза, мы приводим ниже те основные термины, которые будут в нем использоваться.
Синдром гипотиреоза: основная терминология
• микседема - слизистый отек кожи и подкожной клетчатки, развивающийся вследствие внеклеточного накопления в органах и тканях мукополисахаридов, повышающих их гидрофильность. Не является синонимом для термина «гипотиреоз»
• гипотиреоидная кома - тяжелое, угрожающее жизни осложнение плохо компенсированного или некомпенсированного гипотиреоза
|
|
|
• объем щитовидной железы - показатель, рассчитанный по формуле для сферического эллипсоида, отражающий истинный размер щитовидной железы (нормальный объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, у мужчин - 25мл)
• атрофия щитовидной железы - уменьшение объема щитовидной железы
• гипертрофия щитовидной железы - увеличение объема щитовидной железы
• свободные фракции тиреоидных гормонов - не связанные с транспортными белками плазмы крови ТЗ и Т4
Синдром гипотиреоза может обнаруживаться у пациентов как с нормальным/ так и с измененным (увеличенным или уменьшенным) объемом щитовидной железы.
Наличие зоба не является показателем гипотиреоза, в том числе и в эндемичных по зобу регионах.
Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов
Главными необходимыми компонентами синтеза тиреоидных гормонов - тироксина (Т 4 ) и трийодтиронина (Т3) являются йод, поступающий в адекватных количествах в щитовидную железу, и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищевыми продуктами. Физиологическое потребление йода человеком составляет 1 00-200 мкг в сутки.
Тирозин содержится в белках животного происхождения.
|
|
|
Биосинтез гормонов щитовидной железы состоит из нескольких условно выделяемых этапов (таблица 3).
Таблица 3 - Фазы синтеза гормонов щитовидной железы
|
| ПОСТУПЛЕНИЕ ЙОДА В КЛЕТКИ ФОЛЛИКУЛА - фаза иодирования |
|
| ОКИСЛЕНИЕ ЭЛЕМЕНТАРНОГО ЙОДА, СВЯЗЫВАНИЕ ТИРОЗИНА, ОБРАЗОВАНИЕ 3-МОНОЙОДТИРОЗИНА (3-МИТ) И 3,5 ДИЙОДТИРОЗИНА (3,5ДИТ) - фаза органификации |
|
| СВЯЗЫВАНИЕ МОЛЕКУЛ ДИТ И МИТ С ОБРАЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ Т4 И Т3 - фаза конденсации |
|
| РАСЩЕПЛЕНИЕ ТИРЕОГЛОБУЛИНА В ФАГОЛИЗОСОМАХ - фаза резорбции |
|
| СЕКРЕЦИЯ ГОРМОНОВ В КРОВЬ - фаза высвобождения |
Всосавшийся из кишечника йод в виде йодидов достигает посредством кровеносной системы щитовидной железы и активно проникает через базальную мембрану в фолликулярные клетки против градиента концентрации. После окисления йодида в элементарный йод происходит органическое связывание молекулярного йода с тиреоглобулином и в свободной форме остается всего 1 -2% йода.
Органификация йода происходит в апикальной части тиреоцитов, куда тиреоглобулин проникает из коллоида. Именно там осуществляется органическое связывание йода с последовательным образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). В результате окислительной конденсации двух молекул ДИТ с потерей одной аланиновой цепи образуется тироксин. Образование трийодтиронина происходит в результате соединения молекул ДИТ и МИТ также с потерей одной аланиновой цепи. Образовавшиеся гормоны накапливаются внутри фолликула в виде коллоида.
|
|
|
Секреция тиреоидных гормонов начинается с резорбции коллоида под влиянием протеолитических ферментов. В результате протеолиза освобождаются МИТ/ ДИТ, Т4 и Т3. МИТ и ДИТ подвергаются обратному дейодированию и высвобождающийся в результате этого йод вновь используется в синтезе тиреоидных гормонов. Нарушение этого процесса может быть одной из причин спорадического зоба.
В кровоток в основном поступают Т3 и Т4 и циркулируют там в связанной транспортными белками форме. Щитовидная железа секретирует в 10-20 раз больше Т4 чем Т3, однако Т3 активнее Т4 по своему действию в 5-7 раз. Период полувыведения Т4 из организма составляет 6-7 дней, причем, около 40% тироксина метаболизируется с образованием Т3 и реверсивного (неактивного) Т3, в котором атом йода отсутствует во внутреннем кольце молекулы. Период полувыведения Т3 равен 1-2 дням. При нарушении образования Т3 из Т4 содержание реверсивного Т3 возрастает. Факторы, нарушающие превращение Т4 в ТЗ показаны в таблице 4.
|
|
|
Таблица 4 - Факторы, нарушающие превращение Т 4 в Т3
|
| Голодание и нервная анорексия |
|
| Хирургические вмешательства |
|
| Период новорожденности |
|
| Глюкокортикоиды |
|
| Пропранолол |
|
| Амиодарон |
|
| Рентгеноконтрастные вещества |
На периферии (в клетках различных органов) дейодированию подвергаются как Т4, так и Т3 с образованием тетрайодтиропропионовой, тетрайодтироуксусной и трийодтироуксусной кислот. Эти вещества обладают очень слабым метаболическим эффектом.
Изменения секреции тиреоидных гормонов и нарушения функции щитовидной железы могут происходить в результате поломки биосинтеза тиреоидных гормонов на разных его этапах: поступления йодида из крови, окисления его в элементарный йод, включения йода в состав тирозинов с образованием монойодтирозина и дийодтирозина, конденсации молекул йодтирозина с образованием Т4 и Т3. Независимо от того, на какой из стадий произошло нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы, будут изменяться те физиологические эффекты, за которые ответственны тиреоидные гормоны (таблица 5).
Таблица 5 - Основные физиологические эффекты тиреоидных гормонов
|
| регуляция энергетического обмена |
|
| регуляция роста и развития |
|
| регуляция белкового, углеводного и жирового обмена |
|
| влияние на сердечно-сосудисую систему |
|
| влияние на костно-мышечную систему |
|
| влияние на психику |
Тиреоидные гормоны действуют на различные процессы метаболизма. Хорошо известен так называемый калоригенный эффект тиреоидных гормонов, приводящий к повышенному потреблению кислорода органами и тканями. Различные органы и ткани обладают разной чувствительностью к этому эффекту. Относительно высокой чувствительностью обладает миокард, что необходимо учитывать, при проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами у больных гипотиреозом. Также тиреоидные гормоны регулируют холестериновый обмен, одновременно усиливая его деградацию и выделение желчью. Поэтому при гипотиреозе уровень холестерина в крови повышается.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 358; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!