Комбинированные препараты тиреоидных гормонов
В настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты, например «Новотирал» (Мерк КГаА для Никомед), используются не так часто, как монопрепараты. Однако, существуют ситуации, когда комбинированные препараты могут быть медикаментом номер один в лечении гипотиреоза. Такая ситуация особенно складывается в том случае, когда у пациента есть гипотиреоз, но нет адекватной реакции на лечение L-Т4 из-за нарушения его перехода в Т3 по ряду причин.
Лечение гипотиреоза
Основная задача лечения - восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения - адекватная заместительная терапия препаратами L-Т4 (напр. Эутирокс). Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Препаратом выбора является Эутирокс
Терапию начинают с небольшой дозы, у пожилых она составляет 12,5 мкг/сут. Препарат принимается утром, натощак. Доза постепенно увеличивается до поддерживающей (у молодых больных за 4 недели, у пожилых за 2 месяца, а иногда, при наличии сопутствующей кардиальной патологии, за 3-4 месяца).
Средняя итоговая доза L-Т4 составляет, как правило, 1,6 мкг на 1 кг массы тела. Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше чем через 1,5-2 месяца от начала терапии. Далее исследовать этот показатель нужно с интервалом 1 раз в 6 месяцев и корректировать дозу Эутирокса в зависимости от полученных результатов.
|
|
|
При лечении вторичного гипотиреоза схема назначения Эутирокса аналогичная, однако, контролировать по понятным причинам следует не ТТГ, а св.Т4. Кроме того, поскольку вторичный гипотиреоз практически всегда является составной частью определенных синдромов, то целесообразно наряду с св.Т4 проводить исследование уровня других гормонов, в частности, кортизола.
В таблице 11 представлен начальный этап лечения гипотиреоза.
Таблица 11 - Начальный этап заместительной терапии у больных гипотиреозом
| Больные без кардиальной патологии моложе 65 лет Доза Эутирокса назначается из расчета 1,5 мкг на 1 кг идеального веса Ориентировочная начальная доза: | |
| женщины - 50-75 мкг/сутки |
|
| мужчины - 75-1 00 мкг/сутки |
| Больные с кардиальной патологией и/или старше 65 лет Начальная доза 1 2/5 мкг в день (увеличивать по 12,5 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ и при появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию терапии) | |
Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
|
|
|
Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он был некомпенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента.
Это важно при лечении гипотиреоза:
Во-первых:
Препарат выбора при гипотиреозе любого типа – левотироксин (например, Эутирокс)
Трийодтиронин не используется для заместительной терапии гипотиреоза
Тиреоидин - в настоящее время в клинической практике не используется
Во-вторых:
Субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель
• Полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не раньше чем через 2-3 месяца от начала терапии
• Общий Т4 обычно нормализуется через 5-6 суток от начала лечения
• Общий Т3 нормализуется через 2-4 недели от начала лечения
• Уровень ТТГ снижается до нормы не ранее, чем через 6-8 недель от начала лечения
При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные показатели лабораторных данных. Исходя из этого, существует несколько практических рекомендаций, а именно:
|
|
|
1. У пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза, при плохой переносимости полной дозы L-Т4.
2. Допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
При назначении L-Т4 пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще медикаменты он получает, поскольку многие препараты могут увеличивать потребность в тироксине (таблица 12). Если не учитывать этот эффект, компенсация гипотиреоза может быть затруднена.
Таблица 12 - Медикаменты, увеличивающие потребность в тироксине
| Механизм | Препарат |
| Уменьшение всасывания тироксина в ЖКТ. Требуется увеличение дозы L-Т4. | Гидроксид алюминия, сульфат железа, холестирамин |
| Увеличение метаболизма тироксина в печени Требуется увеличение дозы L-Т4 | Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин карбамазепин |
| Блокада рецепторов, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов, подобных катехоламинам. Требуется увеличение дозы L-Т4 | Пропранолол |
Помимо указанных выше препаратов, увеличивающих потребность в тиреоидных гормонах, существуют и другие медикаменты, которые широко используются в клинической практике и могут при определенных обстоятельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти лекарства, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены (таблица 13).
|
|
|
Таблица 13 - Лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы
| Препарат | Влияние на щитовидную железу |
| 1 .Йодосодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества | Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать и феномен «йод-Базедов») |
| 2. Препараты лития | Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3 |
| 3. Сульфаниламиды | Оказывают слабое супрессивное влияние на щитовидную железу |
| 4. Салицилаты | Блокируют захват йода щитовидной железой, повышают св. Т4 за счет снижения связывания Т4 с ТСГ |
| 5. Бутадион | Влияет на синтез гормонов щитовидной железы, снижая его |
| 6. Стероиды | Снижают превращение Т4 в Т3 с увеличением концентрации неактивного реверсивного Т3 |
| 7. Все бета-блокаторы | Замедляют конверсию Т4 в Т3 |
| 8. Фуросемид в больших дозах | Вызывает падение Т4 и св.Т4 с последующим повышением ТТГ |
| 9. Гепарин | Подавляет поглощение Т4 клетками |
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 356; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!