Дифференциальная диагностика вывиха мениска.
Вывихи мениска следует отличать от двусторонних передних, задних вывихов и подвывихов нижней челюсти, т.к. при всех этих заболеваниях может возникнуть внезапное блокирование в суставе. Блокирование при двустороннем вывихе нижней челюсти возникает в результате резкого спазма жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Блокирование при заднем вывихе или подвывихе нижней челюсти возникает в результате перехода суставных головок через слуховой бугорок в fosse tympanomostoidea и резкого спазма задних пучков височных мышц и двубрюшных. Чаще возникает при резком смещении нижней челюсти назад во время определения мезиодистального соотношения челюстей насильственным методом, особенно у женщин, так как у них fossa tympanomаstoidea значительно шире и слуховой бугорок выражен слабее, чем у мужчин.
Классификация вывиха мениска височно-нижнечелюстного сустава.
Вывих мениска ВНЧС имеет характерный для данной патологии симптом – внезапное блокирование в суставе. Клинические наблюдения, подтвержденные магнитно-резонансной томографией, показали, что чаще всего блокирование в ВНЧС происходит при переднем положении мениска ВНЧС. Клинически это подтверждается тем, что при оттягивании нижней челюсти вниз с одновременным выдвижением вперед, суставные головки преодолевают барьер и возникает свобода движения, а при плотном смыкании зубных рядов вновь возникает блокирование в суставе. Несколько реже наблюдается смещение мениска ВНЧС латерально и медиально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Клинически данный вид патологии нередко диагностируется пальпаторно. При надавливании пальцем в область сустава, вывихнутый мениск кратковременно вправляется в нормальное положение.
|
|
|
Клиника легковправимого вывиха мениска.
Легковправимые вывихи мениска ВНЧС встречаются чаще, чем трудновправимые и невправимые (застарелые).
Обращает на себя внимание, что больные с легковправимым вывихом мениска ВНЧС в течение длительного времени (6 – 12 – 24 месяца) за медицинской помощью не обращаются и самостоятельно выработанными движениями вправляют вывихнутый мениск в нормальное положение. Лишь в том случае, когда блокирование происходит часто 8-10 раз в день во время разговора или приема пищи пациенты вынужденно обращаются за медицинской помощью.
При внешнем осмотре особых изменений, как правило, не наблюдалось. Открывание рта свободное. Блокирование в височно-нижнечелюстном суставе происходит часто и во время клинического осмотра. В момент блокирования при одностороннем легковправимом вывихе мениска ВНЧС нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. При самостоятельном вправлении выработанным приемом, сразу возникает свобода движений в височно-нижнечелюстном суставе, открывание рта достигает 42 мм. У некоторых больных легковправимый вывих мениска ВНЧС сочетается с двусторонним привычным вывихом нижней челюсти. Асинхронное вывихивание суставных головок нижней челюсти сопровождается толчкообразными, зигзагообразными движениями. В момент вывиха суставных головок нижней челюсти пальцы проваливаются в пустые суставные ямки. Межрезцовое расстояние при максимально открытом рте составляет 60-65 мм. У этих больных временами возникает кратковременное блокирование в височно-нижнечелюстном суставе.
|
|
|
У больных с односторонним легковправимым вывихом мениска ВНЧС при пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава на стороне поражения головка нижней челюсти производит незначительное поступательное движение, а на здоровой стороне экскурсия суставной головки нижней челюсти значительно больше. При открывании рта у этих пациентов подбородок нижней челюсти смещается в сторону вывихнутого мениска ВНЧС. Межрезцовое расстояние составляет 18-20 мм., за счет повышенной экскурсии суставной головки нижней челюсти на здоровой стороне. При пальпации латеральных крыловидных мышц выявлется боль у больных с легковправимым вывихом мениска ВНЧС. Болезненность при пальпации мышц свидетельствует о гипертонусе этих мышц.
|
|
|
Клиника трудновправимого и невправимого (застарелого) вывиха мениска височно-нижнечелюстного сустава.
Легковправимый вывих мениска ВНЧС из-за ошибок в диагностике часто переходит в трудновправимый или невправимый (застарелый) вывих мениска ВНЧС.
При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС, в отличие от легковправимого, больные жалуются на боль в области височно-нижнечелюстного сустава в момент открывания полости рта и на ограничение открывания полости рта. Щелканье, как правило, не отмечается, оно возникает лишь в момент вправления мениска ВНЧС в нормальное положение. При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС больные пытаются вправить мениск ВНЧС выработанным приемом, однако это удается не сразу, а в течение длительного времени (6, 12 и более часов). Но затем больной самостоятельно вправляет мениск ВНЧС в нормальное положение.
В том случае, когда не удается вправить вывихнутый мениск ВНЧС более недели, месяца, полугода и года –эту патологию относим к невправимому (застарелому) вывиху мениска ВНЧС.
|
|
|
Чаще всего, трудновправимый вывих мениска ВНЧС наблюдается у людей, имеющих несоответствие суставной головки нижней челюсти и суставной ямки (маленькая суставная головка нижней челюсти и широкая суставная ямка). У большинства этих больных в анамнезе в течение нескольких лет отмечается вывих нижней челюсти. За медицинской помощью они не обращаются до тех пор, пока не появляются симптомы блокирования в височно-нижнечелюстном суставе. Однако и их появление не побуждает пациентов к быстрому обращению к стоматологу, так как им удается самостоятельно, выработанным приёмом, вправлять мениск в нормальное положение.
Если больной не обращается за медицинской помощью, а блокирование в височно-нижнечелюстном суставе продолжается в течение нескольких дней, месяцев, лет – такой вывих мениска височно-нижнечнлюстного сустава называется невправимым или застарелым. Невправимые вывихи мениска встречаются реже, чем легковправимые и трудновправимые.
Большинство больных с невправимым вывихом мениска ВНЧС длительно лечатся у стоматологов с другим диагнозом (артрито-артроз, анкилоз и т.д.). Им проводится симптоматическое лечение, что не дает положительного эффекта в лечении, а наоборот приводит к стойкой контрактуре челюстей, образованию фиброзных спаек между мениском в положении смещения и элементами височно-нижнечелюстного сустава.
При внешнем осмотре лицо у таких больных обычно симметричное. Высота нижней трети лица снижена лишь у некоторых больных со снижающимся прикусом.
Трудновправимые и невправимые вывихи мениска ВНЧС чаще бывают односторонние, чем двусторонние. При одностороннем трудновправимом и невправимом вывихе мениска ВНЧС, в ряде случаев, нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. При пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава экскурсия суставной головки нижней челюсти на здоровой стороне значительно больше, чем на стороне вывиха мениска ВНЧС. Межрезцовое расстояние при открывании полости рта в среднем соответствует 18-22 мм. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава у больных с трудновправимыми и невправимыми вывихами мениска отмечается незначительная экскурсия суставной головки нижней челюсти. Открывание рта ограниченно. При пальпации не определяется боль и щелканье в суставах. Боль возникает при насильственном открывании рта локально в области пораженного височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация собственно жевательных и височных мышц, как правило, безболезненна.
При осмотре предверья и полости рта слизистая оболочка без патологических изменений, у некоторых больных выявлены отпечатки зубов на щеках и на языке. В зубных рядах имеет место частичная потеря зубов с локализованной формой повышенной стираемости зубов.
Диагностика. При диагностике легковправимого вывиха мениска ВНЧС может быть использовано томографическое исследование, которое позволяет анализировать формы и соотношения элементов ВНЧС. Однако данная методика не информативна при трудновправимых и невправимых (застарелых) вывихах мениска ВНЧС, так как мениск, фиброзные пластины сочленовных поверхностей и фиброзные спайки рентгенопроницаемы.
Томографическое исследование обоих височно-нижнечелюстных суставов, при одностороннем и двустороннем поражении, проводят в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте. Необходимость в проведении томографии обоих суставов обуславливается тем, что нередко больные жалуются на один сустав, а патология выявляется в другом суставе.
У больных с легковправимым вывихом мениска ВНЧС, с частым блокированием, необходимо делать томографию до лечения (в момент блокирования в суставе) и после вправления мениска выработанным приемом. Однако следует отметить, что у большинства этих больных открывание рта происходит за счет большей экскурсии суставной головки нижней челюсти здорового ВНЧС.
Для установления локализации и распространенности патологического процесса в ВНЧС и тканях, окружающих сустав и исследования в динамике различных патологических процессов, необходимо проведение компьютерной томография.
Эта методика дает возможность изучать суставы в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях – сагиттальной, фронтальной и аксиальной. При боковых сдвигах нижней челюсти четко определяются положения суставных головок нижней челюсти в суставных ямках одновременно в обоих височно-нижнечелюстных суставах.
На снимках МРТ четко определяется передний вывих мениска ВНЧС слева. Заднее брюшко мениска ВНЧС находится впереди суставной головки нижней челюсти. При открывании полости рта суставная головка нижней челюсти упирается в заднее брюшко мениска ВНЧС, что проявляется резким блокированием в суставе и ограничением открывания рта.
Анализируя данные сагиттальных снимков магнитно-резонансной томографии, можно наблюдать разнообразие позиций положения мениска относительно элементов височно-нижнечелюстного сустава. Верхнее положение мениска ВНЧС – мениск располагался сверху над суставной головкой нижней челюсти. Переднее положение мениска ВНЧС – мениск располагался впереди суставной головки нижней челюсти. При этом наблюдалось блокирование в суставе и диагносцировался невправимый вывих мениска. Передне-медиальное положение мениска ВНЧС – мениск располагался медиально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Передне-латеральное положение мениска ВНЧС - мениск располагался латерально по отношению к суставной головке нижней челюсти. Боковое (латеральное) положение мениска ВНЧС – мениск располагался сбоку от суставной головки нижней челюсти. Заднее положение мениска ВНЧС – мениск располагался сзади суставной головки нижней челюсти
Лечение.
При легковправимом вывихе мениска ВНЧС лечение направлялось на укрепление мышечно-связочного аппарата, восстановление синхронности сокращения парных жевательных мышц, устранение всех патологических симптомов в суставе. Для достижения этой цели следует применять модифицированный ограничивающий аппарат Ю.А. Петросова. В отличие от лечения дисфункций ВНЧС, привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти – шарнир с ограничителем, в данном аппарате, одевается на ось и фиксируется только в том случае, когда мениск ВНЧС займет нормальное положение над суставной головкой нижней челюсти, возникнет свобода движений и комфорт в суставе. Кроме того, направляющее кольцо делается по размеру меньше и уплощается максимально для большего ограничения сагиттальных и трансверзальных движений, воизбежания смещений мениска. Больные пользуются аппаратом от 4 до 6 месяцев. По клиническим показаниям необходимо назначать физиотерапевтическое лечение.
Лечение легковправимого вывиха мениска у детей, в возрасте от трёх до семи лет следует проводилось внеротовым воротникообразным ограничивающим аппаратом (рис.19), разработанным О.Ю Калпакьянц. на кафедре ортопедической стоматологии КГМА. Этот аппарат состоит из двух частей. Опорной частью является внеротовой аппарат в виде воротника, к которому справа и слева прикреплены стальные пружинящие стержни с пелотами. Пелоты установлены впереди козелка уха под скуловой дугой в области височно-нижнечелюстного сустава. За счет пружины создаётся степень нормального прижатия пелотов к кожному покрову области сустава.
Комбинированный аппарат оказывает двоякое действие. Воротникообразный аппарат ограничивает движение нижней челюсти, а пелоты, плотно прижимают суставную головку нижней челюсти к суставной ямке, удерживая мениск от смещения. Дети пользуются этим аппаратом 4-5 месяцев.
При трудновправимом вывихе мениска ВНЧС схема лечениявключает в себя: устранение этиологического фактора, миогимнастические упражнения, применение ортопедических и ортодонтических аппаратов в комплексе с физиотерапией.
Сущность предложенного ортопедического метода лечения трудновправимого и невправимого вывиха мениска ВНЧС заключается в том, что при длительном, полном блокировании сустава, мануально, путем насильственной редрессации производится разрыв фиброзных спаек и фиброзной ткани в мышечных волокнах, и в местах спайки мениска с элементами ВНЧС. После клинического, рентгенологического исследования и данных магнитно-резонансной томографии пациенту под анестезией по Берше - Дубову производят насильственное раскрывание полости рта. При этом достигается частичный разрыва фиброзных спаек. Для этого необходимо устанавливать указательные пальцы обеих рук на режущие края нижних резцов, а большие пальцы – на режущие края верхних резцов. Если одномоментное мануальное насильственное раскрытие полости рта не дает желаемого эффекта, производится механотерапия с помощью бокового роторасширителя.
Трудновправимый вывих мениска ВНЧС удается вправить постепенно в течении шести восьми дней. При разрыве спаек, мениск ВНЧС возвращается на поверхность суставной головки в нормальное положение путем механотерапии и миогимнастических упражнений, увеличивая межрезцовое расстояние до физиологической нормы (40-42 мм.). Для закрепления полученного результата и максимальной степени раскрытия рта с помощью термопластической массы “Стенс” изготавливается распорка в область жевательных зубов на стороне вывиха мениска. Затем, в лаборатории, сформированая термомасса загипсовываясь в кювету заменяется на пластмассовую распорку. Больному рекомендуется выполнять миогимнастические упражнения и первые трое суток спать с пластмассовой распоркой в области жевательных зубов. Это объясняется тем, что при достижении широкого открывания полости рта методом механотерапии за ночь происходит резкое сокращение жевательных мышц, и раскрывание рта может вернуться к исходному уровню. Миогимнастика способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц. При вывихе мениска ВНЧС, целью миогимнастики является устранение боковых смещений нижней челюсти при открывании рта и достижение сагиттальных движений нижней челюсти при полуоткрытом рте. Пациентам назначалось выполнение специальных миогимнастических упражнений. При одностороннем вывихе мениска - нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается в сторону поражения, следовательно, превалирует тяга всех тех мышц, которые смещают челюсть в данную сторону. Необходима тренировка антагонистов этих мышц. Для этого подбородок опирают на ладонь руки, локоть которой устанавливается на стол. Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производится давление нижней челюсти в противоположную сторону. Если пациент с левосторонним вывихом мениска ВНЧС и у него имеется смещение нижней челюсти вправо, то ладонь, опирается на левую половину челюсти, производится давление челюсти на ладонь. Упражнения открывания рта без выдвижения нижней челюсти и боковых смещений направлены на восстановление координированной функции жевательных мышц. Миогимнастика назначается по 10 раз в день в течение 10-15 дней продолжительностью 10 минут. Миогимнастические упражнения больные продолжают до полного раскрывания рта в пределах 40-42 мм.
Для расслабления жевательной мускулатуры пациентам избирательно назначають: мидокалм, сонапакс, сибазон, элениум, седуксен, ново-пассит.
За это время восстанавливается синхронность и сила сокращения парных жевательных мышц. Мениск ВНЧС с помощью частичных спаек укрепляется на поверхности суставной головки нижней челюсти, а укрепленный мышечно-связочный аппарат сустава прижимает нижнюю челюсть с мениском к суставной ямке, что не позволяеет возникновение рецидива вывиха мениска. Некоторым больным, после раскрытия рта, не изготавливается ограничивающий аппарат, так как движения суставных головок нижней челюсти сохраняются плавными, синхронными без щелканья и болей в суставах. Эти больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением.
Лечение больных с невправимым (застарелым) вывихом мениска ВНЧС проводится с учётом возраста пациента, этиологии, патогенеза и давности заболевания. При невправимом вывихе мениска ВНЧС функционально-диагностические пробы не приемлемы, так как смещенный мениск вызывает блокирование в суставе. Невправимые вывихи мениска отличаются от трудновправимых тем, что при длительном неправильном положении мениска ВНЧС и резком ограничении подвижности в суставе образуются частичные или полные фиброзные спайки на всем протяжении мениска. В подобных случаях редрессацию и разрыв фиброзных спаек не всегда удается произвести мануально под проводниковой анестезией по Берше-Дубову в один два дня. У больных, с давностью заболеваний от двух месяцев до года, удается под проводниковой анестезией по Берше-Дубову полностью раскрыть рот и путем миогимнастических упражнений и мануальной терапии вправить мениск на своё место и излечить ограничивающим аппаратом.
У больных с невправимым (застарелым) вывихом мениска ВНЧС не удается одномоментно мануально произвести редрессацию и разрыв фиброзных спаек. Раскрытие полости рта у этих больных производится в стационарных условиях под общим обезболиванием с применением бокового роторасширителя. Для закрепления полученного результата и максимальной степени раскрытия рта с помощью термопластической массы изготавливается распорка в область жевательных зубов на стороне вывиха мениска (рис. 20). Клиновидной пластмассовой распоркой
Затем, в течении 7-10 дней производится постепенная редрессация и разрыв спаек с последующим наслаиванием пластмассы по достигнутой степени раскрывания рта. Это объясняется тем, что при достижении широкого открывания полости рта методом механотерапии за ночь происходит резкое сокращение жевательных мышц и раскрывание рта может вернуться к исходному уровню. Распоркой предлагается днем пользоваться 5-6 раз по часу
с часовым перерывом. Во время перерыва выполнять миогимнастические упражнения в течение 15 минут.
Для расслабления жевательной мускулатуры, пациентам избирательно назначались: мидокалм (по 0,05 г. 3 раза в день), сибазон (по 5 мг. 3 раза в день); в качестве седативных препаратов: сонапакс (по 0,01 г. 3 раза в день), элениум (по 5 мг. 2 раза в день), Ново-пассит (по 5 мл. 3 раза в день). Контрольный осмотр производится через 10 дней. Затем в течении месяца больные находятсся под амбулаторным наблюдением. Только после достижения свободы движений в височно-нижнечелюстном суставе больным применяется ортопедические аппараты по показаниям (ограничивающий аппарат, базисная пластинка на верхнюю челюсть с оральной наклонной плоскостью и сегментарным распилом, модифицированная съёмная зубонадесневая шина на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью, базисная пластинка с оральной наклонной плоскостью и с сегментарным распилом).
Кроме аппаратурного лечения больным на область пораженного сустава назначается физиотерапевтическое лечение.
Литература.
1. Пономаренко И.Н. «Диагностика и особенности ортопедического лечения при функциональных перегрузках элементов ВНЧС». – Дисс. канд. мед . наук – Краснодар, 1992.-212 с.
2. Сидорнко А.Н. «Диагностика и ортопедическое лечение дисфункций ВНЧС с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти. Дисс. канд. мед . наук – Краснодар, 2000.-218 с.
3. Сеферян К.Г. «Ортопедическое лечение вывиха миниска височнонижнечелюстного сустава» ,Дисс. канд. мед . наук – Ставрополь. 183 с.
Занятие № 3
Тема занятия: “Нейромускулярный и окклюзионно-артикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС”.
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез и освоить методы лечения нейромускулярного и окклюзионно-артикуляционного дисфункциональных синдромов ВНЧС.
Контрольные вопросы
I. Нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС. Этиология, Этиология, патогенез, клиника, диагностика и ортопедическое лечение.
II. Окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и ортопедическое лечение.
Содержание занятия
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1441; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!