II . Специальные методы исследования.
РАЗДЕЛ 1
Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов
Занятие № 1
Тема занятия: «Организационные принципы работы ортопедического отделения стоматологической поликлиники».
Цель занятия: ознакомить студентов с принципами организации ортопедического отделения и рабочего места врача, со стоматологическим оборудованием, правилами внутреннего распорядка отделения, правилами приема больных, оформлением медицинской документации.
Контрольные вопросы по теме занятия
I. Структура стоматологической поликлиники.
II. Ортопедическое отделение - врачебные кабинеты и зуботехническая лаборатория с литейной.
III. Современное оборудование и оснащение.
IV. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории.
V. Система дезинфекции и стерилизации в клинике и лаборатории.
VI. Медицинская документация врача стоматолога-ортопеда.
Содержание занятия
I. Стоматологические поликлиники - лечебные учреждения, приспособленные для оказания всех видов стоматологической помощи , кроме стационарной хирургической помощи. Основной вид стоматологических лечебных учреждений, количество и расположение поликлиник определяются нуждаемостью населения в стоматологической помощи.
Стоматологические отделения - структурная единица стоматологической клиники или поликлиники, приспособленная для оказания стоматологической помощи своего профиля. Они могут входить в многопрофильные больницы и госпитали иногда работают самостоятельно. Виды отделений:
|
|
|
- терапевтическое отделение - лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также нейростоматологических заболеваний;
- ортопедическое отделение - все виды протезирования, лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нередко ортодонтическая помощь;
- хирургическое отделение - хирургическое лечение стоматологических заболеваний;
- детское отделение - оказание стоматологической помощи детям;
- ортодонтическое отделение - лечение аномалий прикуса и положения отдельных зубов, чаще всего является структурной единицей детского отделения;
- отделение гигиены и профилактики - обучение гигиене полости рта и проведение профилактических мероприятий.
Стоматологические кабинеты - чаще всего структурная единица отделения, ограниченная одним помещением, иногда самостоятельное лечебное учреждение, производит оказание помощи согласно своему профилю. Назначение узкоспециализированных кабинетов и других звеньев стоматологической поликлиники:
|
|
|
- холл для ожидания - пациенты ожидают приема;
- регистратура осуществляет распределение пациентов по отделениям, назначение на прием к врачу, хранение историй болезни пациентов;
- смотровой кабинет - производится осмотр полости рта пациента, определение, в какой стоматологической помощи он нуждается;
- рентген-кабинет - производится рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний;
- физиотерапевтический кабинет - осуществляется лечение с помощью физиопроцедур (электрофорез, лазер и др.);
- зуботехническая (зубопротезная) лаборатория - изготовление протезов и ортодонтических аппаратов.
Стоматологическое ортопедическое лечение состоит из ряда действий, осуществляемых врачом-ортопедом в клинике и зубным техником в зубопротезной лаборатории.
II.Ортопедическое отделение (кабинет) расчитано на одновременную работу нескольких врачей-ортопедов. Клиническое отделение (кабинет) имеет рабочие места врачей, сестринский блок, стерилизационный блок.
Рабочее место врача-стоматолога-ортопеда должно быть оборудовано стоматологическим креслом, стоматологической установкой с плевательницей, гидроблоком и блоком управления, осветительным прибором, врачебным столиком, стоматологическим стулом.
|
|
|
Стоматологическое кресло устанавливают напротив окна так, чтобы обеспечить достаточный доступ дневного света. Стоматологическая установка находится слева от больного (рис. 1). Реостат включения бормашины должен находиться справа от кресла, у ног врача, чтобы можно было работать, сидя на стоматологическом стуле. Врачебный столик расположен справа от больного и предназначен для размещения необходимых для приема больного инструментов, медикаментов и материалов.
Инструменты ортопедического отделения: боры колесовидные (для снятия металлических коронок); дискодержатели; карборундовые и алмазные камни и головки, набор алмазных боров; диски сепарационные металлические и алмазные; шпатели широкие (для замешивания гипса и других оттискных материалов); шпатели - для замешивания цемента; коронкосниматели (аппарат Коппа) для снятия ортопедических конструкций; щипцы крампонные; клювовидные; наконечники прямые, угловые и турбинные; ножницы для металла; нож для гипса; наковальня, зуботехнический молоток; горелка газовая или спиртовая; чашки резиновые (для замешивания гипса); металлические ложки - оттискные; фрезы металлические (для обработки пластмассового протеза); зубоврачебное зеркало; зубоврачебные пинцеты; зонды прямые и угловые.
|
|
|
Для изготовления зубного протеза в лаборатории необходима организация в ней нескольких комнат (блоков): заготовительной (основной), гипсовочной, формовочной, полимеризационной, паяльной, полировочной, литейной (рис. 2).
Рис. 2. Схема размещения производственных помещений зуботехнической лаборатории: 1-рабочий стол, 2-стул, 3-вытяжной шкаф, 4-гипсовочная, 5-стол для формовки, 6-шкаф, 7-аппараты для протягивания гильз, 8-вальцы, 9-пресс, 10-полировочная установка, 11-раковина, 12-ящик для гипса.
Заготовительная комната предназначена для выполнения ряда основных процессов по изготовлению зубного протеза (моделировки, изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, постановки искусственных зубов).
Для выполнения процессов, связанных с изготовлением протезов, необходимо иметь специально оборудованное рабочее место для зубного техника. Это специальный стол, размером 1х0,7м. поверхность стола спереди имеет полукруглый вырез. По центру выреза к краю стола укреплен деревянный выступ, где техник обрезает гипсовые модели, обрабатывает ортопедические конструкции. Непосредственно под вырезом в столе находятся ящики для хранения инструментария, сбора отходов. К рабочему столу подведен газ, стол оснащен газовой горелкой, необходимой для подогревания инструментов, плавки легкоплавких металлов. На столе также должны быть осветительный прибор, шлифовальный мотор (слева от работающего) и портативная зуботехническая бормашина.
Гипсовочная комната предназначена для получения гипсовых моделей, гипсовки их в кювету, освобождение готовых протезов от гипса и т.д. Для этого в ней размещают стол с двумя-тремя отверстиями для отходов гипса, ящиками для хранения кювет, артикуляторов, окклюдаторов, водопроводными кранами. На столе также устанавливается ящик (бункер) для хранения гипса, пресс для выдавливания гипса из кювет.
Формовочная и полимеризационная комнаты предназначены для приготовления пластмассы и изготовления пластмассовых протезов (полимеризации пластмасс).
Паяльная комната необходима для паяния металлических конструкций.
В литейной комнате устанавливаются литейные аппараты, предназначенные для отливки деталей зубных протезов из различных сплавов металлов, пескоструйный аппарат для отделения огнеупорной массы от металла, шлифмотор для обрезания литниковой системы. Полировочная комната оснащена шлифмоторами с мощными пылеуловительными системами, с помощью которых полируют протезы.
Зуботехнические инструменты, необходимые зубному технику: шпатель (зуботехнический); пинцет (технический); набор щипцов (крампонные, кусачки, круглогубцы); ножницы (для резки металла); молоточек зуботехнический; наковальня; напильники; гипсовый нож; резиновые чашки; шпатель для замешивания гипса; инструменты для обработки пластмассы (шаберы, штихели).
III. . Конструирование современных бормашин идет по пути увеличения скорости вращения бора, уменьшения размеров бормашины и повышения надежности ее в работе.
В последние годы стали широко применяться турбинные бормашины, в которых вместо электродвигателя используют миниатюрную турбину, вмонтированную в наконечник. Вращение турбины происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. Скорость вращения бора при этом 300000-500000 об/мин. Это позволяет без усилий и давления на зуб препарировать любую кариозную полость, быстро трепанировать зуб при осложненном кариесе. Отсутствие вибрации приводит к уменьшению болевых ощущений пациента, облегчает и ускоряет работу врача. Препарирование зубов на турбинной бормашине необходимо проводить прерывистыми касательными движениями с обязательным водяным охлаждением во избежание термического ожога пульпы.
В стоматологическую установку вмонтированы: дублирующий блок для работы с ассистентом, скаллер, стекловолоконная оптика (фиброоптика), пистолет вода-воздух, микромотор (рис. 3).
Принцип работы турбинной бормашины заключается в том, что компрессор, приводимый в движение электродвигателем, создает и поддерживает в ресивере давление от 4 до 6 атм. Клапан регулировки позволяет регулировать выходное давление, в соответствии с рабочим давлением используемого турбинного наконечника (обычно 2-3 атм.) Установленное давление отображается на манометре. Вода в водяном баке поддерживается давлением воздуха на ресивере (давление воды должно соответствовать давлению воздуха). При нажатии на педаль напряжение подается на электропневмоклапан, который открывает подачу воздуха и воды к турбинному наконечнику через турбинный рукав. Регулировка количества охлаждающей воды и воздуха осуществляется кранами.
Современные конструкции стоматологических кресел отличаются более современными формами, лучшей отделкой и надежностью в работе. Управление креслом электрифицированное, отклонение спинки по вертикали в пределах 90° осуществляется с помощью кнопок, расположенных сбоку на спинке кресла.
IV. При решении профилактических, санитарно-гигиенических вопросов стоматологи должны основываться на рекомендациях основного официального документа "Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала".
Оптимальным вариантом устройства и размещения стоматологических поликлиник является отдельно стоящее типовое здание, где предусмотрено соблюдение всех гигиенических условий, необходимых для работы медицинского персонала, пребывания пациентов. Однако возможны варианты: отдельные стоматологические кабинеты в общих поликлиниках, здравпунктах предприятий, больницах, санаториях, школах, частные кабинеты в жилых зданиях. Не разрешается размещать стоматологические кабинеты и зуботехнические лаборатории в подвальных помещениях зданий, там могут находиться только душевые и гардероб для персонала. В стоматологическом кабинете на одно рабочее место должна быть выделена площадь не менее 14 м2 (4,3х3,3м). На каждое дополнительное кресло добавляется по 7 м2. При этом число дополнительных кресел в кабинете не должно быть более двух, т.е. всего кабинет должен быть расчитан на три кресла и его площадь должна быть не менее 28м2. Однако если кресло оснащено современной стоматологической установкой, то на дополнительное кресло полагается уже не 7, а 10 м площади и общая площадь кабинета на три кресла возрастает до 34 м2. Высота стоматологического кабинета должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить как минимум 12 м3 воздуха на одного человека. Глубина помещения не должна превышать 6 м, так как это влияет на условия естественного освещения рабочих мест. Если этот параметр превышает 6 м, то можно разместить стоматологические кресла в два ряда. В лечебных кабинетах и помещениях зуботехнической лаборатории должны быть отдельные раковины для мытья рук персонала, специальные раковины для других производственных целей. Обязателен стол для стерильных материалов и инструментария.
Стены и потолки должны быть гладкими, без трещин и щелей, окрашены красками в белый цвет. Полы настилаются рулонным поливинилхлоридным материалом (линолеумом, винипластом), швы свариваются. Двери и окна окрашиваются эмалями или масляной краской белого цвета для увеличения освещенности за счет отраженного света. Для поддержания оптимального микроклимата стоматологические поликлиники (кабинеты) оборудуются центральным водяным отоплением. Поверхности приборов должны быть гладко окрашенными, легко поддаваться влажной уборке. Должны быть предусмотрены приточно-вытяжная вентиляция, легко открывающиеся форточки (фрамуги), местные пылеулавливающие устройства для полировочной установки, вытяжные зонты в литейной над печью центробежного литья, над газовой плитой и рабочим столом в полимеризационной. С целью нормализации микроклимата показано применение бытовых кондиционеров. Средняя температура воздуха в помещениях 18-25°С.
Окна стоматологических кабинетов следует ориентировать на север. При неправильной ориентации рекомендуется в летнее время прибегать к затемнению окон при помощи штор, жалюзей и пр. Общее искусственное освещение должно быть предусмотрено во всех помещениях без исключения, кроме того, оборудуется местное освещение.
Существуют дополнительные требования к зуботехнической лаборатории: основная (заготовочная) комната должна иметь высоту 3-3,5 м, объем 13м3 (не более чем на 15 зубных техников, из расчета 4 м2 на одного человека), стены гладкие, окрашенные. В специальных помещениях стены на высоту двери облицовываются глазурированной плиткой, а выше панели окрашиваются силикатными или клеевыми красками. Пол в зуботехнической лаборатории в основных помещениях из линолеума, а в специальных - из керамической плитки. Оконные переплеты должны быть редкими. Рабочее место должно располагаться так, чтобы свет падал прямо или с левой стороны. Температура воздуха в пределах 17-25°, не более 28°С.
Основные помещения зуботехнической лаборатории в обязательном порядке оборудуются встроенными в стены несгораемыми шкафами (сейфами) для хранения находящихся в работе протезов из драгоценных металлов.
Помещения зуботехнической лаборатории оснащены централизованной системой подачи холодной и горячей воды с кранами смесителями. Сточные воды от раковин из гипсовочных (перед спуском в канализацию) освобождаются от гипса.
V. Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды (с целью разрыва путей передачи возбудителя инфекционных заболеваний от источников инфекции к людям). Дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией.
Дезинфекции подвергаются: стоматологические инструменты из металла и стекла, применяемые для осмотра, стоматологические наконечники, стоматологические зеркала, металлические шпатели, боры, диски, фрезы, инструменты и другие изделия из пластмассы и резины, медицинские приборы, аппараты, оборудование (в т.ч. стоматологи- ческий столик), сантехническое оборудование (раковины, дверные ручки, вентили водопроводных кранов), материал для уборки помещения.
Влажную уборку помещений с дезинфекцией во врачебных кабинетах, зуботехнических лабораториях проводят ежедневно: до работы, во время или между сменами и в конце рабочего дня. Применяются дезинфицирующие средства: Деконекс 2%, Лизетол 4% и другие. Вначале обрабатываются стены, окна, двери, рабочие столы, шкафы. Оборудование протирают ветошью, смоченной дезраствором, а затем этим же раствором моют полы. Во время отсутствия пациентов и медперсонала проводят обеззараживание помещения бактерицидной лампой.
Инструменты подвергаются: дезинфекции, механической обработке, стерилизации. После использования инструменты погружаются в 2% раствор Деконекса на 30 мин. Затем изделия с помощью механических средств (ершиков и щеточек) отмывают от оставшихся загрязнений, тщательно промывают под проточной водой.
Стерилизации подвергаются: перевязочные материалы, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающихся с раневой поверхностью, стеклянная посуда, изделия из резины и пластмассы.
Методы стерилизации:
1) паровой (в паровом стерилизаторе);
2) воздушный (в сухожаровом стерилизаторе) при t 180 °С - 1 час;
3) химический (растворами химических препаратов, например, 6% р-р перекиси водорода - 5 час. и др.). После этого изделие должно быть промыто стерильной водой.
После стерилизации инструменты помещают в стерильный столик.
Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории лечебных учреждений раз в месяц и бактериологические лаборатории СЭС два раза в год. Контролю подлежит 1% инструментов.
Срок хранения простерилизованного изделия - трое суток.
В настоящее время в клинике ортопедической стоматологии все инструменты ортопедического кабинета, за исключением наконечников и зеркал, стерилизуют в сухожаровых шкафах при t 180 °С, в течение 60 мин. Наконечники обрабатывают дезинфицирующими растворами двукратно с интервалом 15 мин. Зубные зеркала должны находиться в антисептическом растворе не менее 45 мин. Перед употреблением зеркало следует промыть дистиллированной. водой.
В зуботехнической лаборатории проводят антисептическую обработку оттисков (из термомассы и гипса), погружая в раствор диоцида (1:5000) на 5 мин. При гепатите, туберкулезе оттиски замачивают в 5% растворе хлорамина. Можно облучать оттиски УФ-лучами в течение 20 мин, предварительно промыв их водой и высушив инфракрасным светом.
Для дезинфекции съемных пластиночных протезов, сдаваемых в починку используют 5% р-р перекиси водорода в сочетании с моющими средствами. Протезы выдерживают в подогретом растворе в течение часа.
VI. При приеме больных необходимо четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории болезни пациента. История болезни является юридическим документом, она должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться все изменения и осложнения, возникающие в процессе лечения, при изготовлении протеза. Не допускаются в последующем исправления, вычеркивания, подчистка записей. История болезни является обязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения.
Документация врача-ортопеда:
- медицинская карта стоматологического больного - форма №043У;
- дневник учета работы врача - форма №039-4У;
- листок ежедневного учета работы врача - форма №037-1/У;
- талон назначения на прием к врачу;
- бланки направлений: на рентгенографическое исследование, физиотерапевтическое лечение, консультации в другие лечебные учреждения и др.;
- справки о посещении больными врача и т.д.;
- наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий выполнение зубного протеза от начала до конца его изготовления.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000 г. (С. 130-136).
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М. Медицина, 1984 (С. 74).
3. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. М. Медицина, 1993 (С. 478-499).
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.М.. Зубопротезная техника. М. Медицина, 1985 (С 9-17).
5. Скорикова Л.А., и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов на Дону. Феникс, 2002, (С. 248-260).
6. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З. Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург. СпецЛит, 2001 г (С. 266-272).
7. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург.фолиант, 2002 г (С.81-82).
Занятие № 2
Тема занятия: «Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии».
Цель занятия: изучить методы обследования больного в ортопедической стоматологии. Ознакомиться со схемой истории болезни.
Контрольные вопросы
I. Методы обследования больного в клинике ортопедической стоматологии.
1. опрос больного;
2. внешний осмотр, пальпация мягких тканей и костной основы челюстнолицевой области, височно-нижнечелюстных суставов;
3. обследование полости рта: зондирование, перкуссия, пальпация. Патологическая подвижность зубов.
II. Оценка функционального состояния зубочелюстной системы: статические методы ( Агапова, Оксмана, пародонтограмма Курляндского), функциональные методы (жевательные пробы – Гельмана, Рубинова, гнатодинамометрия), графические методы (мастикациография, электромиография, миотонометрия, реография).
III. Рентгенологические методы исследования.
IV. Диагноз.
V. План ортопедического лечения.
Содержание занятия
I. Цель обследования ортопедического больного заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении степени и характера морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы, связь и взаимодействие этих нарушений с другими органами и системами. Обследование проводится по определенной схеме в определенной последовательности.
1. При опросе пациента выявляются жалобы, как правило, это:
- отсутствие нескольких зубов;
- отсутствие многих зубов, и как следствие, затрудненное, недостаточное или невозможное пережевывание пищи;
- подвижность зубов;
- кровоточивость десен;
- эстетическая неудовлетворенность из-за разрушенных зубов, изменения цвета, формы и размеров зубов или имеющихся ортопедических конструкций;
- поломку имеющихся ортопедических конструкций, возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нарушения дикции);
- боли в зубах, мышцах, челюстях;
- боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвижность в височно-нижнечелюстном суставе;
Анамнез заболевания:- обращается внимание на срок удаления последнего зуба, по поводу чего удалялся; вероятные причины, проявление заболевания ранее, характер и особенности течения, какое лечение проводилось, в том числе ортопедическое, его эффективность.
Анамнез жизни:- отмечается та соматическая патология, которая будет влиять на особенности ортопедического лечения (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, аллергические заболевания и т.д.). Кроме того, выясняется предрасположенность или наличие зубочелюстно-лицевых аномалий у родственников.
Беседа должна быть расширенной, что позволит врачу получить всю интересующую его информацию, необходимую для дальнейшего лечения.
2. Осмотр начинается уже с момента появления пациента в кабинете ( походка, осанка, общий статус и пр). Внешний осмотр продолжается при опросе пациента. Обращается внимание на состояние кожного покрова ( цвет, очаги кровоизлияния, очаги пигментации, шелушения, рубцы, свищи), тип лица, конфигурацию лица (при асимметрии лица следует выяснить ее причину), высоту нижней трети лица, расположение углов рта, линию смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре. Существует условное деление лица: верхняя треть лица располагается между границей волосистой части на лбу и линией соединяющей брови, средняя треть- между линией, проходящей от надбровных дуг и основанием носа. Нижняя треть лица расположена между линией основания носа и нижней точкой подбородка. Деление высоты лица на три части условно. При потере зубов высота нижней трети лица уменьшается, губы западают, подбородочная и носогубные складки становятся более выраженными.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре можно увидеть припухлость, гиперемию в области сустава. Одновременно проводится пальпация и аускультация сустава. Степень открывания рта характеризуется как нормальная, чрезмерная, ограниченная. Для выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает и закрывает рот, смещая нижнюю челюсть в стороны. При этом определяется синхронность, плавность, болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации.
Осмотр и пальпация жевательных мышц.Осмотр мышц проводится в процессе беседы с больным по движениям нижней челюсти и мимическим движениям. При этом можно установить асимметрию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус, болевые точки, уплотнение, установить зоны отраженных болей.
Осмотр и пальпация лимфатических узловголовы и шеи.
Осмотр и пальпация слюнных желез. Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; границы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж.
3. После этого приступают к обследованию полости рта с помощью зеркала, пинцета.
В преддверие полости рта оценивается состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубина преддверия, высота альвеолярных отростков.
В полости рта осматривается: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные дужки, миндалины, задняя стенка глотки и оценивается состояние слизистой оболочки, расположение уздечки языка.
Осмотр зубов позволяет установить: положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей. Устойчивость зуба определяют при пальпации с помощью пинцета и зонда. В норме зуб не подвижен. Различают четыре степени патологической подвижности зубов: I степень- подвижность в вестибуло-оральном направлении, 2 степень- в вестибуло-оральном и мезио-дистальном, 3 степень- в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном и вертикальном), 4 степень - в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном, вертикальном и ротационные движения.
Метод перкуссии используется для диагноза острых и хронических периодонтитов.
Результаты осмотра записывают в зубную формулу.
Состояние пародонта характеризуется отсутствием или наличием зубодесневых карманов, их глубина оценивается с помощью градуированного зонда, наличием или отсутствием над- и поддесневых зубных отложений, кровоточивости, гиперестезии (при оголении шеек зубов, клиновидных дефектах).
Соотношение зубов и зубных рядовхарактеризуется типом прикуса (физиологический, патологический), положением зубов по отношению к соседним зубам и антагонистам, глубиной перекрытия во фронтальном отделе, фасетками стирания.
При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии, следующим этапом будет являться: оценка дефекта зубных рядов ( вид, величина, форма), оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта ( атрофия, наличие костных выступов).
У больных с полной потерей зубов необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки: место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей, податливость слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок слизистой, патологически измененных участков и т.д. Состояние альвеолярных отростков характеризуется и степенью атрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, средняя), видом вестибулярного ската альвеолярного отростка ( пологий, отвесный, с навесом), наличием костных выступов, выраженностью бугров, высотой свода неба, состоянием небного шва, выраженностью внутренних косых линий, наличием экзостозов и подбородочно-язычного торуса. Оценивается соотношение челюстей.
Для качественного исследования врач должен не только осмотреть слизистую и альвеолярные отростки, но и провести тщательную их пальпацию.
При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов проводят их тщательный осмотр.
II . Специальные методы исследования.
Статические методы определения эффективности жевания основаны на применении цифровых коэффициентов, выраженных в процентах ( методы Агапова и Оксмана). Эти методы применяются в практике при постановке функциональной части диагноза.
Метод Агапова. В основе определения жевательной эффективности лежит анатомо-физиологический принцип. При этом учитывается площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубном ряду. Функциональная способность всех зубов определена в 100%. Каждый зуб имеет свое процентное значение. Величина участия зуба в жевании зависит от анатомо-топографических особенностей строения и положения зуба. За единицу жевательной способности и выносливости пародонта взят боковой резец на верхней челюсти. Зуб мудрости не учитывается, так как часто располагается вне зубной дуги и не принимает участия в жевании (табл. 1). При определении жевательной эффективности по методу Агапова следует сложить % антагонирующих зубов. Недостаток метода- не учитывается состояние пародонта зубов.
Таблица 1
| Жевательный коэффициент, % | Зубы | Всего | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
| Верхняя челюсть | 2 | 1 | 3 | 4 | 4 | 6 | 5 | - | 25 |
| Нижняя челюсть | 2 | 1 | 3 | 4 | 4 | 6 | 5 | - | 25 |
Метод Оксмана. В основе определения жевательной эффективности так же лежит анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу в процентах ( табл. 2) , включая зуб мудрости. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Оксман рекомендует учитывать функциональную ценность зуба в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени зубы следует учитывать как нормальные, при второй степени - процентное значение снижается наполовину, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Как отсутствующие оцениваются однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относят к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим. Положительные моменты: учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.
Таблица 2
| Челюсть | Зубы | Всего ед. | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
| Верхняя | 2 | 1 | 2 | 3 | 3 | 6 | 5 | 3 | 25 |
| Нижняя | 1 | 1 | 2 | 3 | 3 | 6 | 5 | 4 | 25 |
Курляндским предложена статическая система учета данных о каждом зубе и его опорном аппарате.
В пародонтограмму Курляндского заносят данные о каждом зубе. Зубам со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент на основании гнатодинамометрических данных Габера. Курляндский разделил цифровые данные Габера на 23 (это данные выносливости пародонта к нагрузке бокового резца и получил коэффициенты для своей таблицы (табл. 3)
Таблица 3
| Коэффициенты Курляндского | 1,25 | 1,0 | 1,5 | 1,75 | 1,75 | 3,0 | 3,0 | 2,0 |
| Данные (в кг) Габера | 25 | 23 | 36 | 40 | 40 | 72 | 68 | 48 |
| Зубная формула | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
При обследовании каждого зуба данные вносятся в пародонтограмму. Далее суммируются коэффициенты выносливости пародонта фронтальных и жевательных зубов на каждой стороне челюсти. Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. Соответственно установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени атрофии лунки. Степень атрофии лунки определяется рентгенологическими и клиническими исследованиями. Так как атрофия часто неравномерная, учитывают наиболее выраженные изменения. Выделяют следующие степени атрофии лунки: 1 ст. - атрофия на ¼ длины лунки, 2 ст. - на ½ , 3 ст. - на ¾ , 4ст. - более ¾ (зуб подлежит удалению).
Затем, выбирают конструкцию протеза с количеством опорных зубов, которую вычисляют по формуле: сумма коэффициентов опорных зубов должна быть равна или больше половины суммы коэффициентов зубов-антогонистов. При этом учитываются не более четырех зубов-антагонистов, так как пищевой комок распределяется на четыре зуба.
Недостаток метода: данные Габера учитывают только выносливость пародонта к вертикальной нагрузке, коэффициенты выносливости обладают значительной вариабельностью, снижение выносливости не является прямопропорциональным степени атрофии лунки, способность пародонта к восприятию жевательного давления на различных уровнях корня не одинакова.
Метод физиологических жевательных проб позволяет получить правильное представление о нарушении функции жевания и ее восстановлении после протезирования по степени измельчения пищи (метод Гельмана, Рубинова).
Гельман в1932 году взял за пищевой раздражитель несколько зерен миндаля весом 5 гр. и предлагал больному жевать в течении 50 сек. Остаток просеивали через ряд сит. Последнее сито имело круглые отверстия диаметром 2,4 мм. Оставшаяся масса тщательно взвешивалась. Пропорцией рассчитывалась истинная потеря жевания. Например,
5 гр. - 100%
2.5 гр. - Х % (остаток в сите).
Потеря эффективности жевания 50 %. Следовательно, эффективность жевания 50%.
Рубинов для проведения пробы предлагает пациенту разжевать лесной орех массой 800мг, до появления рефлекса глотания. Методика определения остатка и расчета процента потери жевательной эффективности такая же, как у Гельмана. Следует при расчете учитывать вес остатка и время жевания. Исследования показали, что при ортогнатическои прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 сек. По мере потери зубов время жевания удлиняется, одновременно увеличивается остаток в сите.
Гнатодинамометрия - метод определения жевательного давления на определенном участке зубного ряда (рис.4).
Этим методом выявляют выносливость пародонта пары антагонирующих зубов к жевательной нагрузке (в кг), что необходимо знать при протезировании мостовидными протезами.
Графические методы.
Мастикациография - запись жевательных движений нижней челюсти. Рубиновым разработан подробно этот метод и расшифровано значение каждой фазы жевания. С помощью мастикациографии определяют нарушение и динамику восстановления движений нижней челюсти (рис. 5).
Электромиография- запись изменения биопотенциалов мышцы (каждая скелетная мышца выполняет работу и имеет запас энергии - биопотенциал), которая проводится на электромиографе (рис.6).
Миотонометрия - измерение тонуса жевательной мышцы в граммах (рис.7).
Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполненных сосудов, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Проводят реодентографию (исследуют кровообращение в зубе), реопародонтографию (в тканях пародонта) и реоартрографию (околоушной обл.).
III. Рентгенологические методы исследования зубов и околозубных тканей: дентальная рентгенография (прицельная) ( рис. 8), панорамная рентгенография (рис. 9), сагиттальная томография, компьютерная томография, телерентгенография, рентгеноскопия, рентгенокинематография, радиофизиография , магнитно-резонансная томография, артроскопия.
Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает:
- оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области;
- определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов;
- анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика полости зуба, состояние корней, характеристика корневых каналов, оценка периодонтальной щели, состояние компактной пластинки лунки;
- оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок, наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени.
| Рис. 8.Дентальная (прицельная) рентгенограмма | Рис. 9.Панорамная рентгенография. |
IV. Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму, определяет степень морфологических, функциональных нарушений, этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая целостность организма, в диагнозе должно быть указание на сопутствующие заболевания общего или локального характера.
В ортопедической стоматологии диагноз носит этиопатогенетический характер и состоит из четырех частей: морфологической, функциональной, осложнений и сопутствующих заболеваний.
В морфологической отмечают основное заболевание (дефекты коронки зуба и зубных рядов). В функциональной производят расчет эффективности жевания по Оксману. Например: морфологический – частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, 1 класс по Кеннеди; функциональный – эффективность жевания 50%. Осложнения, возникшие в результате морфологических изменений (феномен Попова-Годона, травматическая окклюзия, снижение высоты прикуса и т.д.); сопутствующие заболевания стоматологические (гингивит, кариес) или общего характера (диабет, хронический гастрит).
При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько гипотез. Проверка гипотез предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий между данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими сходно (например, глубокий прикус, осложненный частичной потерей зубов или частичное отсутствие зубов, сочетающееся со снижением окклюзионой высоты, дистальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием).
Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего симптома, свойственного только определенному заболеванию. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство как по количеству совпадающих симптомов, так и по характеру их проявлений. Учитывают также наличие симптомов, мало свойственных предполагаемому заболеванию. Если определяется заболевание, приведшее к потери зубов, то на первое место ставится это заболевание. Например: генерализованный пародонтит 2 степени тяжести в стадии обострения. Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, 1 класс по Кеннеди; на нижней челюсти 1 класс по Кеннеди, эффективность жевания 50%, генерализованная повышенная стираемость зубов, сахарный диабет 2 степени тяжести.
V. План лечения - врачебная тактика ведения конкретного больного. На основании полученных данных составляется план лечения, который часто включает подготовку полости рта к протезированию.
- общесанационные мероприятия являются обязательными для всех пациентов: снятие зубных отложений, удаление корней, за исключением тех, которые могут использоваться в дальнейшем протезировании, удаление зубов не подлежащих лечению, являющихся очагами хрониосепсиса, с подвижностью III ст. все зубы, II ст. – на верхней челюсти, на нижней челюсти со II ст. можно оставить, лечение заболеваний слизистой оболочки,
- специальная терапевтическая - депульпирование зубов, замена металлических пломб;
- хирургическая -удаление экзостозов, резекция гипертрофированного альвеолярного отростка, устранение небного торуса, устранение рубцовых тяжей слизистой, пластика уздечек, углубление преддверия полости рта, резекция верхушки зуба, удаление значительно выдвинувшихся зубов, имплантология;
- ортопедическая устранение вторичных деформаций окклюзионной поверхности путем сошлифовывания, перестройка миотатического рефлекса;
- ортодонтическая подготовка полости рта - устранение вторичных деформаций с помощью специальных аппаратов.
Пример:
1. Санация полости рта.
2. Изготовить несъемную конструкцию протезов.
| 2ф | |
| 4 3 | 2 -- 5 |
| 6-- 4 3 | 4 |
| 1л |
3. Изготовить частичные съемные пластиночные протезы 5/4, 4 кламмера
Лечебные мероприятия проводятся согласно вышеуказанному плану.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000 г. (С. 28-64).
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. Медицина, 1984. (С. 52-73).
3. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993. (С. 7-13).
4. Скорикова Л.А. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов на Дону. Феникс, 2002, (С. 328-345).
5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология (факультетский курс), Санкт-Петербург, фолиант, 2002 г. (С.63-81).
Занятие № 3
Тема занятия: «Оттиски. Оттискные материалы».
Цель занятия: изучить классификацию оттискных масс и методику снятия оттисков.
Контрольные вопросы
I. Требования, предъявляемые к оттискным массам, применяемым в ортопедической стоматологии.
II. Классификация оттискных масс.
III. Кристаллизирующиеся массы. Физико-химические свойства. Методика снятия оттиска гипсом, возможные осложнения.
IV. Термопластические массы, свойства, показания к применению, методика снятия оттиска.
V. Эластические массы, свойства, показания к применению, методика снятия оттиска.
VI. Методики снятия оттисков.
Содержание занятия
I. Оттискомназывается негативное отображение тканей протезного ложа и прилегающих к нему участков. Синонимом оттиска является слово «слепок».
Оттискная масса должна удовлетворять определенным требованиям.
1. Не оказывать токсического или раздражающего действия на подлежащие ткани и органы.
2. Давать точный отпечаток рельефа слизистой оболочки полости рта и зубов.
3. Не деформироваться и не сокращаться после выведения из полости рта.
4. Не прилипать к тканям протезного ложа.
5. Не растворяться в слюне.
6. Легко вводиться и выводиться из полости рта.
7. Не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя врачу провести все необходимые функциональные пробы.
8. Не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от нее.
9. Сохраняться при комнатной температуре длительное время, не деформируясь.
10. Легко подвергаться расфасовке и дозировке, быть удобной для хранения и транспортировки.
II. В настоящее время промышленность выпускает разнообразные по химическому составу и свойствам оттискные массы.
Оттискные массы делят на группы: а) кристаллизирующиеся (гипс, цинкоксидэвгеноловые пасты); б) термопластические массы (стенс, МТС №1,2,3, адгезиаль и др.); в) эластические: альгинатные (альгеласт, упин, кальцинат и др.) и силиконовые (дупльфлекс, дентафлекс, спидекс, экзофлекс и др.); г) тиоколовые (полисульфидные) – КОЕ – флекс, пермластик и др, полиэфирные (импрегум, пермадин).
III. Кристаллизующиеся оттискные массы. Гипс-сульфат-кальция - получается из природного путем специальной обработки, во время которой его дробят и подвергают обжигу. В процессе обжига двухводный сернокислый кальций (CaSO4)2H2O теряет часть кристаллизационной воды и переходит в полуводный (полугидрат) - (CaSO4)2H2O. Затем гипс просеивают через сито, добавляют красители и вещества, улучшающие вкус. В качестве последнего используют мятное масло.
Гипс долгое время был основным материалом для оттисков. Это объясняется его доступностью и дешевизной. Кроме того, он дает четкий отпечаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и др.).
Оттискную массу готовят путем замешивания порошка гипса с водой. Время затвердевания гипса может быть сокращено путем добавления к воде или к порошку ускорителей (сульфат калия, сульфат натрия, хлорид натрия). Чаще всего слепочную массу готовят путем замешивания порошка гипса с 2,5-3% раствором хлорида натрия. Каждая новая партия гипса должна проверяться на скорость схватывания, в соответствии с чем и подбирается концентрация хлорида натрия.
Гипс применяется в ортопедической стоматологии для снятия оттисков с зубного ряда и челюсти при изготовлении штампованных металлических коронок, съемных протезов и отливки моделей. При снятии оттиска гипсом ложку с гипсом отдавливают в направлении от дистальных зубов к передним. При снятии оттиска гипсом возможны осложнения: рвота, травма мягких тканей, удаление зубов, переломы зубов, вывих нижней челюсти, перелом челюсти, аспирация.
IV. Термопластические оттискные массы. К этой группе относят термомассы № 1,2,3, ортокф, дентафоль и др.
Массы № 1 и 2 применяются при снятии оттисков с беззубых челюстей, масса № 3- для снятия оттисков с одиночных зубов при изготовлении вкладок и полукоронок. Составными частями термопластической массы являются эфиры канифоли, церазин, парафин, тальк, красители, ванилин. К массе № 3 добавляют воск (18%). Термопластическая масса размягчается при нагревании ее до 55-60° С. К термо -пластическим массам относят дентафоль и ортокор. Дентафоль создан на основе воска и полимера ацетилцеллюлозы. Материал становиться пластичным при нагревании и затвердевает при температуре полости рта, давая точный отпечаток рельефа слизистой оболочки протезного ложа, слюной не растворяется. Применяется для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. По качеству аналогичен австрийскому оттискному материалу адгезиаль. Ортокор- оттискной материал с продолжительной фазой пластичности, применяется для оформления краев индивидуальных ложек или краев протеза при их плохой коррекции с использованием функциональных проб. Его можно применить при отвесных и пологих, не имеющих поднутрений альвеолярных отростках, так как малейшее затруднение при выведении ложки или протеза вызывает оттяжки и таким образом происходит деформация края оттиска.
V. Эластические оттискные материалы. В настоящее время для оттисков применяют так называемые альгинатные оттискные массы. Для их получения была использована способность альгиновой кислоты образовывать с некоторыми металлами, главным образом, с натрием и калием, эластические нерастворимые гели (стомальгин, альгеласт, эластик-дупльфлекс, упин).
Для получения оттискной массы в резиновую колбу насыпают порошок и мерным сосудом добавляют воду в пропорциях, указанных в инструкции. Следует помнить, что избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля и масса не приобретает необходимой эластичности. Замешивать массу надо быстро, путем растирания ее о стенки резиновой чашки. После замешивания образуется густая, иногда липкая, прилипающая вначале к рукам масса. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью после перехода в состояние геля, следует применять перфорированные ложки. При отсутствии подобной ложки на дно стандартной или индивидуальной ложки следует наклеить полоску липкого пластыря. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем, смачивают холодной водой и вводят в полость рта.
При снятии оттиска следует иметь в виду следующее. Слизистая оболочка полости рта имеет более высокую температуру, чем оттискная масса. Вследствие этого слой пасты, прилегающий к зубам и слизистому покрову, приобретает эластические свойства быстрее, чем лежащий ближе к металлу ложки. Вводя ложку в полость рта, следует удерживать ее в этом положении определенное время. Давление на ложку или ее передвижение вызовет напряжение в слое, где началось затвердевание, что будет причиной искажения отпечатка. Оттиск выводят из полости рта быстрым движением.
Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в стоматологической практике. К ним относится простота употребления, эластичность. Последнее позволяет слепку растягиваться без нарушения принятой при отделении формы. Это свойство делает материал удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном расхождении и т.д. Масса обладает текучестью, позволяющей при минимальном давлении получить отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта. Недостаток альгинатных масс - быстрая усадка, поэтому необходимо сразу отливать модель (через 5-10 мин).
Разновидностями эластомерных оттискных материалов являются силиконы. Различают два вида силиконовых оттискных материалов: С-силиконы и А-силиконы.
I вид - широко распространенная группа слепочных материалов, таких как: сиэласт, Stomaflex, Xantonren, Optocil и др. Их название С-силиконы произошло от первой буквы английского слова condensation (конденсация), указывающей на то, что реакция полимеризации происходит по конденсационному типу. Перед введением материала в полость рта, протезное поле должно быть по возможности сухим. Эти массы применяются для снятия двойных оттисков. В их состав входят: основная, корректирующая пасты и катализатор. Этот материал дает усадку через три дня.
II вид - А-силиконы названы так по первой букве слова additional (дополнительный). Это означает, что реакция полимеризации происходит по дополнительному типу без выделения побочных продуктов. Эти материалы называются еще виниловыми силиконами или поливинилксилаксанами. Представители этой группы - Reprasil, Provil, Express и др. Размерная стабильность их настолько велика, что отливку моделей можно откладывать на недели. Специальные добавки делают их гидрофильными, т.е. они допускают наличие небольшого количества влаги в области протезного поля. Эти материалы универсальны и могут использоваться для разных типов оттисков.
А-силиконы представлены в виде основной и каталитической пасты одинаковой консистенции, замешиваемой в пропорции 1:1. А-силиконы могут выделять водород в первые часы после реакции полимеризации и если отливается модель в то время, когда выделение газа еще не закончено, гипс будет испещрен мелкими пузырьками. Отливку модели лучше отложить на 1-2 часа, не опасаясь усадки. Микропористость может вызвать попадание воздуха в материал во время замешивания. Наложение корригирующей пасты вокруг зуба должно быть непрерывным, одним круговым движением. Если это не сделать, можно получить дефект в оттиске. Основная и корригирующая пасты должны принадлежать к одной группе материалов.
Тиоколовые массы (полисульфидные)- это серосодержащие оттискные массы, основу которых составляют меркаптаны, обладающие способностью вступать в реакцию с окислами металлов и образовывать пластичные соединения. Выпускаются в виде двух паст – основной и катализаторной. Положительные свойства: пластичны (текучесть 0,5-2 %), дают четкий отпечаток рельефа протезного ложа, не имеют усадки даже при длительном хранении. Отрицательные свойства: неприятный, плохо переносимый запах сероводорода, недостаточная эластичность отпечатка, высокий процент деформации сжатия. Применяются для снятия оттисков при протезировании коронками, полукоронками, вкладками, получения функционального оттиска с беззубых челюстей, перебазировки съемных пластиночных протезов.
Полиэфирные массы - применяются в форме пасты средней консистенции - основной и катализаторной. Положительные и отрицательные свойства, как и у силиконовых. Применяются для получения высокоточных оттисков при изготовлении вкладок, металлокерамических коронок и других протезов.
VI. Однофазный одноэтапный оттиск. Используется гипс, полиэфиры, полисульфиды, альгинаты или силиконы средней вязкости (чем выше вязкость, тем меньше текучесть). Слепочные ложки при использовании винилполисиликатного материала средней вязкости должны быть индивидуальные или неперфорированные стандартные. Обязательно использование адгезивов и дополнительных ретенционных приспособлений. Лучший результат наблюдается при внесении основной массы материала в ложке и дополнительной из шприца непосредственно в зубодесневой желобок. Достоинство техники: использование одного вида материала, быстрота исполнения, возможность работы без ассистента, экономичность. Недостаток: необходимость паковки материала в шприц, в связи с чем усложняется работа.
Двухфазный одноэтапный оттиск. Выполняется силиконовыми массами. Особенно рекомендуется для винилполисиликатов. Используются материалы очень высокой вязкости или низкой. Применяется в несъемном протезировании. Слепочные ложки перфорированные стандартные, индивидуальные. Замешивание основной и корригирующей паст производят одновременно. Обязательно участие ассистента. Базовая паста укладывается в ложку, в то время как корригирующая из шприца наносится на препарированные зубы. Затем ложка с базовой пастой вводится в полость рта и устанавливается на место, прижимая и распределяя корригирующую массу в углубления и щели в области ее нанесения. Достоинства: одновременная полимеризация двух фаз материала позволяет избежать сложностей, присущих двухэтапным технологиям; исключительная точность оттиска; короткое время процедуры; экономия корригирующей пасты. Фазы слепочного материала вводятся в полость рта мягкими, поэтому нет возможности сместить опорные зубы, не нужно обрабатывать предварительный оттиск. Недостаток: необходимость работы с ассистентом, четкое взаимодействие с ним.
Двухфазный двухэтапный оттиск. Выполняется силиконовыми массами, используется материал очень высокой вязкости и низкой корригирующей. Применяется чаще в несъемном протезировании. Слепочные ложки стандартные перфорированные, индивидуальные. Сначала замешивается базовая паста и выполняется предварительный оттиск. После этого его необходимо промыть от крови и слюны. Ретракционные нити извлекаются перед окончательным оттиском. Корригирующая паста замешивается на бумажной подложке или в автосмешивающей системе и вносится в предварительный оттиск равномерно по всей поверхности. Дополнительно можно внести корригирующую пасту из шприца на опорные зубы.
При помещении оттиска в полость рта важно установить его точно так, как был установлен до этого предварительный оттиск. Рекомендуется срезать все части, которые мешают его повторному введению - межзубные перегородки, поднутрения, небную часть, а так же сформировать отводные канавки для выведения избытка корригирующей массы. Некоторые авторы рекомендуют убирать 0,5 мм с поверхности предварительного оттиска фрезой. Если этого не сделать, исходный объем зубов в предварительном оттиске под давлением корригирующей массы (во время окончательного оттиска) увеличивается, но после извлечения его из полости рта уменьшается (под действием сил упругости ранее полимеризованной базовой пасты) на величину корригирующего слоя. Таким образом, гипсовое отражение зубов будет меньше натуральных, по этой причине могут возникать проблемы при наложении каркасов в полости рта. Достоинства: распространенная техника, довольно высокая точность, не обязательна помощь ассистента, возможность работы без шприца. Недостатки: затрачивается больше времени, возможно большое количество ошибок - неправильная установка окончательного оттиска, смещение опорных зубов давлением, рассоединение слоев оттиска.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000 г. (С. 82-91).
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. Москва. «Медицина», 1984. (С.83-89).
3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Ниж. Новгород, 1995. (С. 182-191)
4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. Москва. Медицина, 1988. (С. 360-361)
5. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З. Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург. СпецЛит, 2001 г (С. 9-53).
Занятие № 4
Тема занятия: «Патология твердых тканей зубов».
Цель занятия: раскрыть возможности применения вкладок, изучить основные принципы формирования полостей зуба под вкладки и требования, которым должны отвечать вкладки, способы и методики их изготовления.
Контрольные вопросы
I. Дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения. Классификация. Этиология. Клиника.
II. Классификация полостей по Блеку. Международная классификация с буквенным обозначением топографии полостей (МОD).
III. Понятие о вкладках, показания к применению.
IV. Основные принципы формирования полостей для вкладок.
V. Особенности формирования полостей 1 и 2 классов.
Содержание занятия
I. Дефекты твердых тканей зубов разнообразны по этиологии, величине, форме и локализации. Главными причинами поражения твердых тканей являются кариозные и некариозные поражения зубов.
Кариес зуба- патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости. Это приводит к нарушению анатомической формы коронки зуба и, следовательно, его функции.
Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину, в зависимости от этого проводят терапевтическое или ортопедическое лечение.
Некариозные поражения зубов делят на две основные группы (В.К. Патрикеев, 1968):
1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т.е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменение их цвета, наследственные нарушения развития зубов;
2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и зубные налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, травма зубов, некроз твердых тканей зубов, гиперестезия зубов.
Гипоплазия эмали возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анамелобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологии различают очаговую, системную и местную гипоплазию. При очаговой форме поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Клинически отмечается шероховатая поверхность, желтая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность ткани коронки зуба. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. Характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. По режущему краю пораженных зубов образуется полулунная вырезка. При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней или нижней челюсти. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует возникновению повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом. При местной гипоплазии поражается один или два постоянных зуба.
Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины) представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба, на границе эмали и цемента, а также на контактной поверхности.
Флюороз- поражение твердых тканей зуба вследствие употребления питьевой воды с высоким содержанием фтористых соединений. Фтор является ферментативным ядом, он токсически действует на амелобласты, что и ведет к неправильному формированию эмали. Выделяют пять форм флюороза. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще поражаются передние зубы верхней и нижней челюстей. Меловидные пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов, могут сливаться. Меловидно-крапчатая форма характеризуется поражением всех зубов, коронки приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета, множество точек. При эрозивной форме происходит дистрофия и пигментация эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Для деструктивной формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.
Дисплазия Капдепона (синдром Стейтона -Капдепона). Наследственное нарушение развития временных и постоянных зубов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на все виды раздражителей.
Эрозия твердых тканей зубов. Прогрессирующая чашеобразная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности. Форма участка неправильно округлая, поверхность гладкая, дно твердое, блестящее. Поражаются, как правило, не менее двух симметрично расположенных зубов, в основном передние зубы верхней челюсти, премоляры обеих челюстей и клыки нижней челюсти.
Клиновидный дефект. Чаще всего наблюдается на клыках, премолярах, реже - резцах, молярах. Этиология до конца не выяснена, связывается с нарушениями эндокринной системы, ЦНС, пародонтозом и другими заболеваниями. Дефекты чаще всего располагаются симметрично на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Образуется придесневой плоскостью, которая расположена горизонтально, и второй плоскостью, расположенной под острым углом. Стенки дефекта плотные, блестящие, гладкие, полость зуба никогда не вскрывается. Дефекты развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии механических, химических и температурных раздражителей.
Повышенная стираемость. Прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается изменениями эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Причины морфологической неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндогенного (наследственная предрасположенность, врожденный характер, приобретенный - при нейродистрофических расстройствах, нарушения обмена веществ) и экзогенного характера (частичная потеря зубов, парафункция и гипертонус жевательных мышц, хроническая травма, в том числе и вредные привычки).
Травма. Различаются острые и хронические травмы. Перелом коронки может быть в пределах эмали, дентина, с вскрытием полости зуба и полный отлом коронки. Острая травма может быть в результате удара твердым предметом, попытке откусить кость, открыть зубами бутылку и др. Хроническое повреждение чаще всего является следствием вредных привычек (удерживание гвоздей зубами - у сапожников, откусывание нитки - у портных, привычка грызть семечки).
Химический некроз. Профессиональные вредности оказывают значительное влияние на состояние эмали, дентина. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у работающих на химических предприятиях, связанных с производством кислот, щелочей. Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твердых тканей зуба, и на этом фоне воздействие механических факторов приводит к быстрой убыли эмали и дентина. Сопровождается значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей.
Гиперестезия твердых тканей. Повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.
II. Кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях. Дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину.
Существует несколько классификаций дефектов в коронках зубов. В 1915г. предложена классификация дефектов по локализации Блэком. Он разделил дефекты на 5 классов:
I класс - полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости;
II класс - полости на контактных поверхностях жевательных зубов (премоляров и моляров), а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность;
III класс - полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов и клыков) при сохранении режущего края и его углов;
IV класс - полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и захватывающие частично или полностью режущий край;
V класс - пришеечно расположенные полости (для них характерно распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба - циркулярный кариес).
Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи с различной анатомической формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение во втором классе полостей, расположенных на контактной и жевательной поверхности моляров и премоляров, нецелесообразно, так как принципы формирования таких полостей существенно различаются.
Американские авторы предложили для записи расположения дефектов сокращенные обозначения, состоящие из начальных букв названий поверхностей зуба (международная классификация топографии полостей). Например, О - полость на окклюзионой поверхности, М - медиальная, Д - дистальная, Я - язычная, В - вестибулярная, П - пришеечная, МО - окклюзионная с переходом на медиальную, ДО - дистально окклюзионная, МОД - медиальная, окклюзионная и дистальная и т.д.
С целью определения степени разрушения окклюзионой поверхности жевательных зубов при I-II классах дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионой поверхности зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984). Он представляет собой соотношение размеров площади "полость - пломба" к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионой поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионой поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ равном 0,55-0,6 или больше, т.е. при разрушении поверхности более, чем на 50%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8 - показано изготовление штифтовых конструкций.
III. Вкладка (вставка - inlay) называется микропротезом. В отличие от пломбы, он вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом, что позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а, следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного рецидива кариеса. Развитие микропротезирования требует единой классификации и терминологии. Под микропротезом следует понимать такую конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготовляется чаще всего вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации всевозможных видов протезов. Первое название микропротеза дано французами: "Block metalligne Coule" - литой металлический блок, на английском Inlay - расположенный внутри. Определяя различие между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба выделяют 4 группы:
В I-ю группу следует отнести микропротезы, которые включают только внутрь твердых тканей зуба. (Inlay - расположенный внутри).
Во II-ю группу - микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани - onlay.
В III-ю группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба - overlay.
В IV-ю группу - любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов - pinlay.
IV. Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношении с дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.
Прежде, чем приступить к подготовке полости для вкладки, надо удалить из нее размягченный дентин. Затем переходят к формированию основной, а в случае необходимости и дополнительной полости.
При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими правилами:
1) все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать), т.е. входная часть полости должна быть несколько шире ее дна или стенки отпрепарированной полости могут быть параллельны и перпендикулярны дну;
2) создается ящикообразная полость, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;
3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для защиты ее от термических влияний со стороны металла вкладки;
4) дополнительные элементы фиксации создаются в пределах здоровых твердых тканей зуба таким образом, чтобы они предупреждали смещение и опрокидывание вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления;
5) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках производят срез; затем удаляют контактирующую часть зуба, после чего открывается свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;
6) для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя (для металлических вкладок);
7) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки;
8) полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления;
9) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что в известной мере зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обезболивающих препаратов и, самое главное, щадящих приемов работы.
Наилучшие условия для фиксации вкладки достигаются созданием дополнительных площадок различной формы - крестообразной, Т-образной, в виде так называемого ласточкина хвоста и др. Дополнительные элементы крепления могут также представлять собой выступы, штифты.
При одонтопрепарировании под вкладку необходимо хорошо знать анатомотопографические особенности пульпы (зоны безопасности по Аболмасову), в пределах которых уверенно можно иссекать твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости: у верхних центральных резцов на 2 ± 0,3 мм, у боковых резцов на 1,6 ± 0,2 мм, у клыков на 1,8 ± 0,3 мм, у нижних центральных резцов не более чем на 1,3 ± 0,2 мм, у нижних боковых резцов на 1,6 ± 0,3 мм.
Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают финирами. Затем приступают к следующему этапу работы - моделирование вкладки или получение оттиска.
V. Особенности формирования полостей первого класса.Полости, расположенные на жевательной поверхности малых и больших коренных зубов, формируют по только что описанным правилам. Следует лишь добавить, что при углублении полости надо проявлять осторожность, чтобы не вскрыть полость зуба. Для этой цели в молярах может быть рекомендовано создание дна полости в форме круговой ступеньки, которая примет на себя жевательное давление. Тогда в центре может быть оставлено округлое дно( рис.10).
К первому классу относят также полости, возникающие в естественных складках на щечной поверхности моляров и слепых ямках, которые чаще встречаются на боковых, реже на центральных резцах и почти не встречаются на нижних передних зубах. Если одновременно кариесом поражены бороздки и на жевательной поверхности, то создают общую полость.
Особенности формирования полостей второго класса
Полости этого класса, как уже указывалось, располагаются на контактной поверхности. Подготовка полости второго класса начинается с сепарации. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру зуба. Сепарацию заканчивают у шейки зуба. После этого фиссурным бором формируют полость, причем у десневого края создают уступ. Отсутствие последнего обязательно приведет к отхождению вкладки от зуба. Для того чтобы вкладка не смещалась в сторону соседнего зуба, ее следует дополнительно укрепить. С этой целью полость в молярах переводят на жевательную поверхность, а на премолярах расширяют путем создания дополнительной полости на противоположной половине жевательной поверхности зуба (рис. 11).
Рис. 11 Полости вкладки типа МО и МОД с одновременно сошлифованной жевательной поверхностью.
Дополнительной полости придают форму ласточкина хвоста. Перемычка между основной и фиксирующей полостью должна быть равна примерно 1/3 жевательной поверхности зуба. Тонкие перемычки способствуют деформации восковой модели при ее выведении, а также вкладки при ее отливке и обработке. Расширение полости в сторону жевательной плоскости обеспечивает создание задерживающего пункта и включение в нее зон, предрасположенных к кариесу.
При двустороннем поражении кариесом контактных поверхностей полость для вкладки захватывает три стороны коронки (две контактных и жевательную). Такую вкладку можно изготовить, при изъянах зубного ряда, расположенных по обеим сторонам зуба. Подобную полость подготавливают в следующем порядке. Вначале проводят плоскую сепарацию и по общим правилам готовят полости на контактных поверхностях. Затем их соединяют между собой третьей полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Создание последней понижает прочность зуба, и чтобы избежать его раскола, стачивают слой эмали со всей жевательной поверхности. В этом случае вкладка охватывает зуб, как панцирь.
Литература
1. Аболмасов Н.Г. , Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000 г. (С. 137-158).
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. Москва. «Медицина», 1984. (С. 92-103)
3. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. Москва.»Медицина», 1993. (С.113-142).
4. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. и др. Ортопедическая стоматология (факультетский курс), Санкт-Петербург, фолиант 2002 г. (С. 125-134)
Занятие № 5
Тема занятия: «Лечение патологии твердых тканей зубов вкладками».
Цель занятия: изучить принципы препарирования полостей под вкладки.
Контрольные вопросы
I. Особенности формирования полостей 3-5 классов.
II. Принципы препарирования полостей при полостях типа МОД.
III. Зоны ретенции вкладок, парапульпарные каналы и штифты.
IV. Прямой метод изготовления вкладок.
Содержание занятия
I. Формирование полостей третьего класса зависит от характера распространения кариозного поражения. Если имеет место поражение только контактной поверхности, а рядом стоящий зуб отсутствует, создаваемой полости придают форму треугольника, с вершиной обращенной к режущему краю и с основанием параллельным десневому краю. При наличии соседнего зуба создают полость, по форме приближающуюся к кубу. (рис. 12)
Рис. 12. Формирование полостей третьего класса
и при разрушения угла зуба.
Для предупреждения выпадения вкладки образуют дополнительную площадку на небной поверхности в виде ласточкиного хвоста. Подобным образом поступают тогда, когда кариозный процесс захватил контактную, небную или губную поверхности, только в последнем случае фиксирующую площадку выводят на губную сторону. При наличии кариозных полостей на обеих апроксимальных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.
Характер формирования полостей четвертого класса зависит от особенностей режущего края. При тонком режущем крае на конце его отсутствует прослойка дентина и он мало пригоден для формирования в нем как основной полости, так и фиксирующих площадок. На передних зубах с тонким режущим краем формирование полости и фиксирующих площадок следует проводить только на небной поверхности зуба в средней трети ее, т. е. в области слепой ямки и зубного бугорка. Зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей; он также образуется при патологической стираемости твердых тканей зуба. В таких зубах между слоями эмали лежит достаточный слой дентина, позволяющий создавать в нем полость или фиксирующую площадку. Это удобно тем, что небная поверхность зуба остается неповрежденной, а вкладка на режущем крае предохраняет зуб от дальнейшего стирания. (рис.13)
При одностороннем дефекте, разрушающем угол зуба, формируют полость ящикообразной формы. К ней добавляют паз, идущий по режущему краю к противоположному углу. При большом дефекте на конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала, куда в дальнейшем входит штифт вкладки, улучшающий ее фиксацию. При поражении обоих углов формируют полости с той и другой стороны и соединяют их пазом, идущим по всей режущей поверхности.
При отломе режущего края его стачивают, создавая скос в сторону языка или неба. Затем формируют полость с учетом топографии пульпарной полости. После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов (рис. 14). Последние должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края. При формировании подобной полости следует проявлять большую осторожность, поскольку есть опасность обнажения и ранения пульпы. Для ориентировки в топографии пульпарной полости нужно иметь рентгеновский снимок.
При формировании полостей пятого класса пришеечных необходимо руководствоваться следующими основными правилами. Полость чаще всего формируют в виде эллипса, овала с выпуклым дном. Это диктуется опасностью вскрытия пульпарной полости, которая здесь расположена ближе, чем где-либо. Правая и левая стенки полости могут быть слегка развернуты, две же других должны быть строго параллельны. Если полость простирается на две- три поверхности, то в боковых углах ее следует создать каналы для штифтов, усиливающих крепление вкладки. (рис. 15)
В зубах с удаленной пульпой для крепления вкладок можно использовать корневой канал, куда вводят штифт. Формирование полостей в депульпированных зубах не требует соблюдения таких предосторожностей, как в зубах с живой пульпой.
II. Поражение одной контактной поверхности может сочетаться с поражением другой (МОД, то есть мезиально-окклюзионно-дистальная).
При кариесе, захватывающем одну или обе апроксимальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительных канальцев для штифтов глубиной 1-2 мм.
Особенно тщательно формируется стенка, обращенная к десне. Край полости, близко подходящий к десне, во избежание рецидива кариеса следует погружать под десну. Если промежуток между краем полости и десной составляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию вторичного кариеса.
Особенности формирования полостей, расположенных на двух и более поверхностях зуба, состоят в следующем. Ввиду того, что апроксимальные смежные поверхности боковых зубов не так доступны, как у одиночно стоящих зубов, следует помимо основной полости, формировать дополнительную полость, которая выводится на окклюзионную поверхность.
Все дополнительные площадки должны быть соразмерны величине основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина.
III. При отсутствии одной из стенок полости зуба необходимо создавать дополнительные ретенционные полости. Такие полости могут иметь форму ласточкиного хвоста, креста, Е-образную. Они предупреждают смещение вкладок в сторону отсутствующей стенки .
Удержанию вкладок также способствуют дополнительные углубления, пазы или каналы для штифтов. Последние могут располагаться парапульпарно или при депульпированных зубах внутриканально.
При полостях типа МО и ДО (медиально - дистальноокклюзионных) всегда имеется опасность смещения вкладки в ту сторону, где отсутствует стенка зуба. Предупредить это можно, придав полости форму ласточкиного хвоста и несколько расширив ее стенки, обращенной к середине зуба. Если это сделать невозможно из-за ослабления стенок и опасности их разрушения, полость должна иметь форму куба, но при этом создают дополнительную площадку, которая укрепляет вкладку. Устойчивость вкладки можно повысить путем создания небольших каналов для штифтов. Штифты как средство дополнительной фиксации вкладки применяются довольно часто. Но при этом следует учитывать особенности топографии пульпарной полости. У депульпированных зубов вкладки могут быть соединены со штифтами, введенными в корневой канал.
Важное правило при формировании полостей МО, МОД - создание взаимопараллельных стенок полости образующих с ее дном прямые углы. В тех случаях, когда показана дополнительная фиксация вкладки применяют готовые штифты или штифты, отлитые со штифтовыми вкладками. Концы штифтов вводят в заданные канальцы и закрепляют воском. Затем моделируют вкладку. Выводят штифты вместе с вкладкой. Целесообразно применение стандартных пластмассовых штифтов, которые отливают одновременно со вкладкой. Для этого подбирают штифты из беззольной пластмассы, соответствующие по диаметру и длине канальцам. В депульпированных зубах для дополнительной фиксации вкладки используют штифт, введенный в корневой канал. Вкладки с корневым штифтом изготавливаются тем же методом, что и культевые штифтовые вкладки.
IV. Для получения восковой модели вкладки существуют способы - прямой и непрямой (косвенный). При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в полости рта. Зуб обкладывается ватными валиками, а дно и стенки увлажняются водой. Затем берут палочку моделировочного воска и разогревают ее над пламенем горелки до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют небольшой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают его руками или шпателем в сформированную полость. Излишки воска осторожно удаляют с поверхности, и, пока сохраняется пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. Поверхность вкладки при этом приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба, ориентируясь на зубы другой половины челюсти. Край восковой модели вкладки должен несколько перекрывать край полости (это помогает избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки).
При изготовлении вкладки в пришеечной полости, ее край моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения модели вкладки используют штифты из ортодонтической проволоки (0,8 -1 мм х 1,5 - 2 мм). Ее нагревают и вводят в воск. Штифт следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением, по которому восковая модель вкладки будет выводиться из полости. Большие вкладки выводятся из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления штифты из беззольной пластмассы, а затем заполнить полость размягченным воском, ввести проволоку и извлечь вкладку из полости. При удалении вкладки из полости зуба следует учитывать путь ее введения. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают и передают в лабораторию в сосуде с холодной водой.
Показаниями к применению прямого способа получения восковой модели вкладки являются восстановление зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхности, а также моделирование искусственной культи коронки со штифтом.
Преимущества прямого способа.
1) более высокая точность изготовления, так как отсутствует необходимость получения оттиска и рабочей гипсовой модели, отличающихся объемными изменениями оттискных и моделировочных материалов;
2) моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию;
3) возможность контролирования границ вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края, что важно для профилактики травматических периодонтитов.
Недостатки прямого способа:
1) утомление пациента, так как манипуляция довольно длительная;
2) опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском;
3) сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку);
4) нерациональные затраты врача на исполнение технической процедуры;
5) необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировке его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне;
6) необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке;
7) невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта;
8) невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения свободного пространства для размещения цемента;
9) расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000 г. (С. 140-147).
2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М.. Ортопедическая стоматология. Москва, Медицина.1978. (С. 70-83).
3. Ильина-Маркосян Л.В. Руководство по ортопедической стоматологии. Москва, Медицина 1974. (С. 93-104)
4. Копейкин В.Н.Демнер Л.М. Зубопротезная техника, Москва, Медицина 1985 (С. 131-132)
5. Копейкин В.Н. и др. Руководство по ортопедической стоматологии, Москва, Медицина 1993. (С.129-135).
6. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, Москва, Медицина 1988. (С. 129-142)
7. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Факультативный курс. С-П., Фолиант, 2002 г. (С. 134-139).
Занятие № 6
Тема занятия: «Лечение патологии твердых тканей зубов вкладкам»” (продолжение).
Цель занятия: изучить способы и методики изготовления вкладок. Ошибки и осложнения при их изготовлении.
Контрольные вопросы
I. Косвенный метод изготовления вкладок.
II. Материалы для изготовления вкладок.
III. Методика ортопедического лечения литыми вкладками, вкладками из фарфора, пластмассы, керамики.
IV. Компьютерные технологии изготовления вкладок.
V. Ошибки и осложнения при изготовлении вкладок.
Содержание занятия
I. Непрямой (косвенный) способ изготовления вкладки. После формирования полости врач снимает оттиск. Он должен отличаться высокой точностью. Это достигается путем получения двойного оттиска. Отливается комбинированная разборная модель, на которой моделируется вкладка.
Наибольшую точность металлической вкладки можно получить при изготовлении путем литья на огнеупорной модели. Техника получения такой модели состоит в следующем. В слепке лунки опорных и стоящих рядов зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2 - 3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердения выступающую часть смазывают вазелином и отливают общую часть модели. После отделения слепочной массы в полученной модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели - из обычного медицинского гипса. Отмоделировав основную восковую репродукцию вкладки в полости зуба и поставив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели. После формовки в кювету заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.
Показания к применению непрямого метода: при дефектах коронок моляров и премоляров на мезиальной и окклюзионой поверхностях или мезиальной, окклюзионой и дистальной, III, IV классах по Блэку, при протезировании вкладками рядом расположенных зубов.
Преимущества непрямого способа: экономит время врача и пациента; отличается большой точностью, что обусловлено снижением усадки сплава при литье на огнеупорных моделях.
II. Материалами для вкладок могут быть сплавы золота (проба 750), кобальтохромовые сплавы, хромоникелевые , пластмассы, фарфор, керамические массы, композиты, титановые сплавы, сплав ВТ5Л-обладающий наибольшей жидкотекучестью, за счет легирующего компонента алюминия.
III. В соответствии с дефектом и анатомическими особенностями зуба врач подготавливает полость. В сформированную полость вводят размягченный моделировачный материал и воссоздают утраченную часть зуба. Затем подбирают металлический штифт, слегка разогревают один из его концов и вводят в смоделированную репродукцию вкладки. Если вкладка имеет значительные размеры, то в восковую композицию вводят два штифта. С помощью штифта репродукцию вкладки извлекают из полости.
Изготовленную восковую репродукцию вкладки погружают в сосуд с холодной водой и пересылают в лабораторию.
При изготовлении металлической вкладки работа зубного техника сводится к следующему: 1) уточнение положения и диаметра литника (штифта); 2) получение литьевой формы; 3) выплавление воска; 4) сушка и обжиг формы; 5) заполнение формы металлом (литье).
Для сохранения восковой репродукции в неизменном виде, предупреждения объемных изменений воска и, что весьма важно, получения гладкой и точной поверхности металлической вкладки на репродукцию обязательно наносят огнеупорный облицовочный слой. Только после этого приступают к формовке модели огнеупорной массой.
Для прогрева и выжигания воска кювету устанавливают в муфельную печь. Затем следует заполнить форму сплавом металла.
Отлитую вкладку отбеливают и, не обрабатывая, направляют в клинику. Обработка вкладки должна производиться врачом, проверяющим точность отлитой вкладки по полости зуба.
Фарфоровые вкладки показаны при наличии частичных дефектов коронковой части передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Условием для их применения является поражение одной из поверхностей коронковой части зуба. Сложнее их изготовить при поражении двух поверхностей коронки зуба. При изготовлении фарфоровых вкладок тоже применяют прямой и непрямой методы.
Прямой метод. С помощью золотой фольги получают оттиск полости для вкладки. Фольгу тщательно приминают к дну и стенкам полости. Поверхность оттиска должна точно повторять форму полости. Во избежание деформации в момент выведения из полости оттиск из фольги предварительно заполняют расплавленным воском и после его затвердения извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы создают опору для слепка которая предохраняет его от деформации. После удаления воска оттиск заполняют фарфоровой массой, после чего производят ее обжиг. Усадка после первого обжига компенсируется добавлением фарфоровой массы и проведением повторного обжига. В клинике уточняют равномерность и плотность прилегания вкладки к стенкам полости и характер контактов с зубами антагонистами. В случае необходимости производят коррекцию. Затем вкладку подвергают глазурированию и фиксируют в полости зуба на цемент.
Непрямой метод. После формирования полости получают оттиски. Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материалов разработанных для этой цели. Перед отливкой модели целесообразно металлизировать слепок гальваническим путем. Этот метод является надежным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для вкладки вводят платиновую или золотую фольгу, которую заполняют фарфоровой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвергают обжигу. Дальше также как в прямом методе. На огнеупорной модели нет необходимости после отливки модели получать оттиск из золотой фольги. Массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели, затем производят обжиг и компенсацию усадки на модели. После припасовки вкладки непосредственно в полости зуба, осуществляют заключительный обжиг.
Так же широко применяются вкладки из пластмасс (аэродент, изозит, пиропласт). При этом используется особая технология:
1) получение гипсовой модели зуба;
2) нанесение слоя разделительного лака на поверхность полости в модели зуба;
3) нанесение специальной жидкости (катализатор);
4) нанесение и уплотнение пластмассы послойно, заполняя соответствующий дефект;
5) покрытие вкладки катализатором;
6) полимеризация в печи Vomat- в течении10 мин. при t 120° С и давлении 6 атмосфер.
Можно применять комбинированные вкладки (металл-пластмасса или металл-фарфор). Предварительно готовят металлическую вкладку. На участке, где будет наноситься облицовочная масса, создаются ретенционные пункты и место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической основы в полости рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы фарфора или пластмассы.
IV. К числу новейших технологий, появившихся в 80-х годах нынешнего столетия, относятся компьютерные технологии изготовления вкладок. Это сложная, наукоемкая, высокоэффективная, дорогостоящая технология основана на современных достижениях компьютерной техники.
Наибольшую известность в мире в настоящее время получил метод «CEREC», разработка которого была начата в 1980 г. Морманом и Брандестини.
Создатели компьютерной технологии исходили прежде всего из стремлений оптимизировать работу врача и повысить ее эффективность. В результате применения компьютерной технологии должно быть реальное сокращение времени лечения, комфортабельность для пациента без увеличения стоимости услуг.
К 1985 г. с помощью компьютера была изготовлена первая вкладка из куска фарфора. Начиная с 1986 г, фирма «Сименс» выпускает компьютерную технику и соответствующие материалы для данной технологии.
Сущность компьютерной технологии изготовления зубных протезов заключается в том, что с помощью оптической системы снимается оптический оттиск, который передается в компьютер. По специальной программе изображение обрабатывается и машина изготавливает планируемую конструкцию. После припасовки в полости рта врачом с учетом требований окклюзионных взаимоотношений протез фиксируется.
К преимуществам компьютерной технологии изготовления зубных протезов относят следующие: повышение точности изготовления протезов; избавление от традиционных оттискных материалов и процедуры снятия оттиска; исключение технического этапа изготовления моделей челюстей.
Препарирование кариозной полости практически не отличается от стандартных требований препарирования под литую вкладку инлей. Подчеркивается необходимость легкой дивергенции каждой стенки под углом не более 4-6 градусов. Это делается не только для того, чтобы вкладка легко и свободно вводилась в свое ложе, но и для того, чтобы получить полноценный «оптический оттиск», т. е. на нем видеть одновременно в одной проекции наружные и внутренние края полости. Этот «оптический оттиск» снимается с помощью микротелекамеры «Сегес» помещаемой в полости рта. Прямо на экране монитора с помощью компьютера конструируются некоторые элементы вкладки. Согласно созданной программе под управлением компьютера из керамической заготовки с высокими прочными свойствами и соответственно подобранным цветом тонкошлифовальный станок за 4-7 мин. фрезерованием изготавливает вкладку. Вкладка припасовывается в полости рта и после протравливания фиксируется в препарированный зуб с помощью композиционных материалов. Контуры жевательной поверхности формируются алмазными борами уже в полости рта, так как эта область «оптическим оттиском» не контролируется.
V . При препарировании кариозных полостей 1 класса возможны следующие осложнения. Самым тяжелым является перфорация дна кариозной полости.
Чаще всего это связано с оперативным лечением кариеса без визуального контроля. Иногда причиной осложнения бывают грубые манипуляции экскаватором или бором, неподходящего размера для этой полости. Другим осложнением может явиться скол стенки кариозной полости при неправильном выборе техники препарирования или неправильном подборе инструмента. Реже встречается перфорация стенки кариозной полости, которая располагается вблизи шейки зуба. Причиной этого может быть плохой обзор полости и недостаточный опыт работы.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000. (С. 147-153).
2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М.. Ортопедическая стоматология, М.: Медицина, 1978. (С. 83-85).
3. Евдокимов А.И., Ильина-Маркосян Л.В.. Руководство по ортопедической стоматологии. Москва, Медицина, 1974. (С. 93-109).
4. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993 (С. 133-143).
5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург. Фолиант, 2002 г (С. 137-139).
Занятие № 7
Тема занятия: «Искусственные коронки».
Цель занятия: изучить виды и классификацию искусственных коронок, показания и противопоказания к их изготовлению, научиться препарировать зубы под металлические штампованные коронки и снимать оттиски эластическими массами.
Контрольные вопросы
I. Искусственные коронки- их виды, классификация.
II. Клиническое обоснование ортопедического лечения искусственными коронками.
III. Правила препарирования зубов. Набор необходимых инструментов. Методы обезболивания.
IV. Влияние препарирования на ткани зуба. Осложнения при препарировании.
V. Препарирование зубов для изготовления металлической штампованной коронки.
VI. Снятие оттисков- рабочего и вспомогательного. Получение гипсовых моделей. Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии.
Содержание занятия
I. При наличии дефектов зубов рекомендуют применять вкладки (инлей). Это необходимо при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и при их частом выпадении. Применение вкладок сокращает частоту возникновения вторичного кариеса.
При более значительных дефектах твердых тканей зубов, когда восстановить их форму вкладкой невозможно, применяют различные виды коронок и штифтовых конструкций.
Виды искусственных коронок
По технологии изготовления:
Штампованные, литые ;
По функциям:
восстановительные;
опорные;
фиксирующие: временные, постоянные
По материалу:
из сплавов металла (хромокобальтовые, хромоникелевые, золотые 900 пробы);
пластмассовые, фарфоровые;
комбинированные - с пластмассой, фарфором, композитом.
По конструкции:
полные;
экваторные;
полукоронки (трехчетвертные);
со штифтом (по Ахмедову);
культевые;
комбинированные (по Белкину, Рубинову, металлокерамические, металлопластмассовые).
II. Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки.
Разрушение коронки зуба кариозным процессом происходит в несколько стадий, в результате изменяются конструкции протезов и методы протезирования. При сохранении большей части коронки протезирование производят вкладками, а в случаях значительного разрушения коронки зуба, для восстановления анатомической формы приходится изготавливать искусственные коронки.
Искусственная коронка - это несъемный протез, воспроизводящий форму естественного зуба.
Показаниями к изготовлению коронок являются: значительное разрушение коронковой части зуба, когда невозможно его восстановить с помощью пломб и вкладок (при ИРОПЗ 0,6 – 0,8; изменение цвета коронки зуба; неправильная форма коронки зуба; неправильное положение зуба на челюсти. К изготовлению коронок прибегают при лечении сниженного прикуса, повышенной стираемости твердых тканей зубов, при патологической подвижности зубов для объединения их в блоки (шинирование), при изготовлении мостовидных протезов, в которых коронки являются опорными элементами и когда коронки являются опорой для кламмера съемного протеза. Выбор конструкции искусственной коронки зависит от: величины дефекта коронки зуба и положения его в зубном ряду, назначения ортопедического аппарата, опорными элементами которого является коронка.
III. Препарирование зубов - это хирургическое вмешательство на твердых тканях зуба, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами.
Правила препарирования зубов:
1) проводить препарирование только под обезболиванием и по показаниям с медикаментозной подготовкой, тщательной психологической подготовкой;
2) снимать только необходимый слой эмали и дентина;
3) соблюдать режим препарирования зуба (прерывистое сошлифовывание), не допуская его перегревания;
4) перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике;
5) включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежно фиксировать его рукой. Выводить режущий инструмент только после полной остановки машины. При препарировании использовать другой инструментарий (зеркало, шпатель) для защиты мягких тканей.
В настоящее время применяют разные бормашины (микромоторы, турбины) с регулируемой скоростью вращения абразивного инструмента.
В процессе лечения стоматологического больного применяют разные инструменты. Однако существует постоянный набор инструментов, с помощью которого начинают прием больного, осмотр его и последующее лечение. В такой набор обычно входят стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель.
Преимущества препарирования зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок:
1) значительно уменьшилась продолжительность препарирования зуба, легко снимаются ткани зуба, незначительная вибрация;
2) не прилагается чрезмерное давление на зуб;
3) абразивные инструменты имеют небольшие размеры при высокой скорости вращения, вследствие чего уменьшаются площади соприкасающихся поверхностей;
4) уменьшились неприятные ощущения и болевая реакция;
5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения - воздушная или воздушно-водяная.
Стоматологические инструменты - боры, финиры, полиры, карборундовые камни (круги) и головки по характеру рабочей поверхности, абразивной способности и степени воздействия на твердые ткани зубов делятся на следующие группы:
1). боры, при помощи которых снимают наиболее крупную, грубую стружку, имеют крупные нарезки, наклон их лезвий направлен в сторону вращения самого бора, к этой группе относятся все металлические боры режущего действия;
2). алмазный инструмент и карборундовые камни (конусовидные, цилиндрические, цилиндрические с заостренным концом, торцовые) снимают более мелкую стружку, так как имеют более тонкое (мелкое) покрытие с острыми гранями, действие их на ткани щадящее;
3). финиры, полиры, имеющие мелкозернистую или гладкую рабочую поверхность, не режут, а лишь шлифуют и полируют обрабатываемую поверхность.
Режущие инструменты, применяемые для препарирования твердых тканей зубов, должны быть обязательно острыми, хорошо отцентрированными, надежно фиксироваться в наконечнике.
Обезболивание. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные болевые ощущения. Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс препарирования зуба необходимо использовать анестезирующие вещества, а также проводить премедикацию седативными средствами и транквилизаторами.
Премедикацию проводят за 30-40 мин перед началом подготовки зубов. Назначают мепробамат с циклобарбиталом, эстоцин, либриум и др. Анестезию проводят при гиперестезии эмали и когда необходимо сошлифовывать значительное количество твердых тканей. Часто прибегают к местному инфильтрационному и проводниковому обезболиванию. Премедикация с последующей местной анестезией дает положительный эффект в 100% случаев.
Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии является местная инъекционная анестезия. В качестве обезболивающих средств применяют растворы на основе тримекаина, артикаина, лидокоина (ксилостезин, скандикаин, септонест, ультракаин и др.). При инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюсти наиболее эффективен ультракаин и септанест. При проводниковой анестезии все препараты одинаково эффективны. При препарировании зубов верхней челюсти хороший эффект достигается при инфильтрационной анестезии с вазоконстрикторами (септанест, ультракаин, убестезин). Вкол делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. На нижней челюсти передняя группа зубов (резцы и клыки) обезболивается инфильтрационной анестезией 2% раствора лидокаина. При препарировании премоляров и моляров проводится односторонняя торусальная анестезия. Проведение одновременно торусальной анестезии с двух сторон нежелательно. Показанием для применения общего обезболивания при препарировании является:
- непереносимость местных анестетиков;
- невозможность устранения страха психотропными средствами;
- психические заболевания пациентов;
- наличие заболеваний нервной системы (хорея, гиперкинезы);
- у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной, у беременных противопоказаны анестетики с вазоконстрикторами.
В последние годы для обезболивания используют аудиоанальгезию, иглорефлексотерапию и физиотерапию.
IV. Препарирование оказывает местное травматическое воздействие и часто сопровождается стрессовой реакцией организма: чувство страха, психоэмоциональное напряжение, боли, возможно нарушение функций сердечно-сосудистой системы, нейроэндокринного аппарата. Значительно изменяется АД, повышается нагрузка на миокард и увеличивается его потребность в кислороде, отмечаются определенные сдвиги на электрокардиограмме. При препарировании зубов у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета происходит обострение заболевания, повышается уровень сахара в крови, моче и эти явления держатся в течение 3-6 суток после манипуляций. Одной из самых ярких ответных реакций на препарирование является боль. Ее интенсивность будет зависеть от комплекса различных факторов. Боль возникает в среднем у 58% пациентов при препарирование зубов. Больные с лабильной нервной системой, у которых имеются клиновидные дефекты, заболевания пародонта, патологическая стираемость, переносят боль наиболее сложно. Зубная боль - это особый вид болевой чувствительности, обладающий способностью к генерализации, вследствие распространения возбуждения по структурам головного мозга. Иногда формируются неукротимые болевые симптомы, характерные для некоторых видов зубочелюстной патологии, при этом угнетаются практически все проявления жизнедеятельности организма.
Твердые ткани при препарировании испытывают действие физических и других факторов. При морфологическом исследовании твердых тканей зуба после препарирования без обезболивания отмечается расширение дентинных канальцев, через неделю вследствие уплотнения дентина в этой структуре образуется гомогенное бесструктурное образование. Во время препарирования происходит нагревание зубной ткани до 600°С, что приводит к изменениям в пульпе в виде острых сосудистых реакций, кровоизлияний, тромбоза, стаза и т.д. с последующим образованием кист и отложением заместительного дентина. В пародонте наблюдается асептическое воспаление, связанное с локальной вибрацией. В кости альвеолы развивается отек, захватывающий стенки альвеолы. В эмали и дентине могут образовываться трещины.
При проведении обезболивания препарирование вызывает лишь незначительные изменения в тканях зуба. В поверхностных слоях дентина наблюдается уменьшение минеральных солей (деминерализация), компенсаторно происходит отложение заместительного дентина.
Во время препарирования возможно возникновение следующих осложнений:
периферический ожог пульпы;
повреждение слизистой оболочки десны;
повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства, языка;
вскрытие полости зуба.
V. Препарирование - это процесс снятия (сошлифовывания) участков зуба для создания условий покрытия его искусственной коронкой. Создание соответствующей формы препарируемому зубу путем сошлифовывания необходимо для плотного охвата его пришеечной части искусственной коронкой и восстановления или сохранения функции зуба.
При препарировании зубов важным моментом является положение руки, удержание наконечника в руке и, самое главное, это фиксация руки во избежание нанесения серьезных травм слизистой оболочке и органам полости рта.
Препарирование зуба под коронку начинают с сепарации его контактных поверхностей тонким односторонним сепарационным алмазным металлическим диском. При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить ткани соседнего зуба, десневой сосочек, прилежащую слизистую. Диску следует придать направление, параллельное апроксимальным стенкам обрабатываемого зуба. С режущей и жевательной поверхности снимают слой, равный толщине металла (0,25-0,3мм), сохраняя контуры жевательной поверхности. Равномерность разобщения контролируют копировальной бумагой, сложенной в 8 слоев, или полоской разогретого воска, помещенной между препарируемыми зубами и антагонистом, затем снимают нависающие края и выпуклости экватора с вестибулярной и оральной сторон с таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба не был шире диаметра его шейки. Зубу придают цилиндрическую форму.
Препарирование зубов бывает очень болезненно, а нередко сопровождается общей реакцией, выражающейся в изменении кровяного давления, ритма сердечной деятельности, чувства страха, возбуждения. Для предупреждения подобного осложнения, перед препарированием зубов с живой пульпой необходимо произвести обезболивание.
Правильно отпрепарированный зуб под металлическую штампованную коронку, по возможности, должен сохранять анатомическую форму, особенно его жевательная поверхность. Диаметр коронки зуба должен быть равен диаметру шейки зуба. После препарирования зуб должен иметь цилиндрическую форму и не выстоять из зубного ряда. Переходы одной поверхности в другую должны отличаться плавными очертаниями. Сепарационный диск должен свободно проходить через межзубной промежуток. Между окклюзионой поверхностью отпрепарированного зуба и его антагонистом при смыкании должен быть промежуток 0,3 мм.
Если зонд плавно скользит по поверхности зуба, и не встречает препятствий или неровностей, препарирование считается законченным.
VI. По окончании препарирования снимают рабочий и вспомогательный оттиски.
Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их применение позволяет получить достаточно точный отпечаток. Также можно использовать гипс (крайне редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, снятые с помощью силиконовых, полусульфидных, полиэфирных масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную последовательность действий:
1. подбор оттисковой ложки;
2. приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку;
3. введение ложки с массой в полость рта;
4. формирование краев оттиска;
5. выведение оттиска из полости рта.
Оценка оттиска: четкое отображение всех зубов, альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей до переходной складки, отсутствие пор в оттиске, хорошее прилегание массы к ложке. Подготовленный зуб становится чувствительным к термическим и химическим раздражителям, также возможно проникновение инфекции в дентинные канальцы. Во избежание этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида.
Подготовленные оттиски стряхивают для удаления излишков воды и заливают гипсом. Гипс замешивается на воде без добавления соли, достаточно жидкой консистенции тщательно промешивается, чтобы не было комочков и пузырьков воздуха. Порошок гипса добавляют в раствор небольшими порциями по мере его погружения. Это делают до того момента, когда на поверхности раствора появится небольшой холмик. Излишки жидкости по необходимости сливают, массу размешивают быстрыми круговыми движениями до однородной сметанообразной консистенции. Затем накладывают небольшую порцию на выступающую часть оттиска. Легким постукиванием слепка о край резиновой чашки перемещают эту порцию в углубленные места, в результате гипс хорошо проникает во все участки и исключается образование воздушных пор. Эту операцию рекомендуется проводить на вибростолике. Заполнив с некоторым излишком весь слепок, накладывают оставшийся гипс горкой на кафельную плитку, ложку переворачивают и слегка прижимают к гипсу, так, чтобы поверхность ложки была параллельна столу. Высота цоколя модели должна быть не менее 1,5 - 2 см. Шпателем распределяют гипс вровень с краями слепка, излишки убирают. После полного затвердения гипса приступают к освобождению модели.
Отливка модели по термопластическому оттиску не отличается от методики, представленной выше.
Отливку модели по оттиску из альгинатной массы производят после промывания оттиска проточной водой. Отливают модель по обычной методике не позже 5-10 минут после снятия оттиска.
Оттиск из силиконовой массы помещают на несколько минут в мыльный раствор для лучшего отделения от модели. После промывания под проточной водой проводят отливку модели, лучше на следующие сутки, после окончательной полимеризации. Чаще отливают комбинированную разборную модель.
Для освобождения гипсовой модели от термопластического оттиска, необходимо погрузить ее в горячую воду (50° - 60° С). Затем осторожно отделить термопластическую массу от модели.
"Окклюзия" - любые возможные положения зубных рядов, при наличии меньшего или большего количества контактирующих зубов в течение какого-то определенного периода времени.
Основные признаки центральной окклюзии:
- смыкание зубов при наибольшем количестве контактов;
- одновременное максимальное сокращение жевательных и височных мышц (поднимателей);
- суставная головка располагается у основания ската суставного бугорка.
Дополнительные признаки центральной окклюзии:
- средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами;
- верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки при ортогнатическом прикусе;
- в области боковых зубов перекрытие щечными буграми зубов верхней челюсти щечных бугров зубов нижней челюсти, каждый верхний зуб имеет двух антагонистов - одноименного и дистально стоящего, каждый нижний зуб имеет также двух антагонистов - одноименного и медиально стоящего (исключение составляют центральные резцы нижней челюсти и верхние зубы мудрости, которые имеют только одного антагониста); медиально-щечный бугор верхнего первого моляра при центральном соотношении челюстей находится в поперечной борозде между мезиальным и дистальным щечными буграми нижнего первого моляра.
Все зубные протезы изготавливают на основе анатомических соотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии. Чтобы сопоставить модели верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии, врач в клинике предварительно должен зафиксировать ее в полости рта и перенести клинические ориентиры на модели. Для этой цели служат восковые базисы с окклюзионными валиками.
В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.
Если зубы антагонисты сохранились в трех пунктах (в виде треугольника): в области фронтальных и жевательных зубов с правой и левой стороны, то при этом не изготавливают базисы с окклюзионными валиками. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов между зубными рядами. В остальных случаях определяют центральную окклюзию в полости рта.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000.
2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М.. Ортопедическая стоматология, М.: Медицина, 1978.
3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С.. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 1984.
4. Евдокимов А.И., Ильина-Маркосян Л.В.. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1974.
5. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993 (С.143-146 )
6. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов на Дону. Феникс, 2002, (С. 405-414).
7. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург.фолиант, 2002 г (С.143-148)
Занятие № 8
Тема занятия: «Припасовка искусственных коронок».
Цель занятия: обучить студентов припасовке штампованной коронки. Ознакомить с требованиями, предъявляемыми к штампованной коронке.
Контрольные вопросы
I. 1.Клинико-лабораторные этапы изготовления металлической штампованной коронки. Требования к правильно изготовленной коронке.
II. Основные и вспомогательные конструкционные материалы для изготовления штампованной коронки.
III. Возможные ошибки при припасовке металлической штампованной коронки и методы их устранения.
Содержание занятия
I. Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки.
| Клинические | Лабораторные | |
| 1. | Препарирование зуба, снятие оттисков. | Отливка гипсовых моделей челюстей. |
| 2. | Определение центрального соотношения челюстей. | Изготовление штампованной коронки. |
| 3. | Проверка качества изготовленной коронки, припасовка в полости рта. | Шлифовка и полировка коронки. |
| 4. | Фиксация коронки на цемент. |
Первый клинический этап. Препарирование зуба, снятие оттисков.
Первый лабораторный этап.
Оттиск дезинфицируют и отливают гипсовую модель.
Второй клинический этап.
Определяется центральная окклюзия. При фиксированном прикусе и небольшом количестве изготавливаемых коронок центральная окклюзия фиксируется восковой пластинкой. Если в полости рта большое количество коронок и большие дефекты (прикус не фиксирован), то техник изготавливает восковые валики и врач с их помощью фиксирует центральную окклюзию.
Второй лабораторный этап.
После определения центральной окклюзии модели загипсовывают в окклюдатор. Гипсовые модели, фиксированные в окклюдаторе, осматривают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами.
Техник на модели очерчивает анатомическую шейку зуба, затем, с помощью моделировочного воска восстанавливает анатомическую форму зуба. Первую порцию воска наносят кипящим, следят чтобы воск не попал на шейку зуба, иначе объем шейки будет увеличен и коронка плотно ее не обхватит. Из гипсовой модели с помощью плоской пилочки вырезают штамп. (рис.16)
Цоколь гипсового штампа должен являться продолжением клинической шейки зуба. Затем гравируют анатомическую шейку зуба, отступая от клинической. Далее изготавливается гипсовый блок, в который помещают гипсовый штамп предварительно смоченный водой. Гипсовую форму раскрывают. Извлекают гипсовый штамп. Гипсовую форму соединяют и заливают легкоплавкий металл (меллот). Получают2 металлических штампа (рис.17). Один штамп используют для предварительной штамповки, другой для окончательной.
Берется стандартная гильза диаметром равным шейке зуба. Если такой нет, то имеющуюся гильзу протягивают в аппаратах «Самсон» или «Шарп». Гильзу отжигают. Затем, с помощью молоточка производят предварительную обработку гильзы на наковальне. Снова отжигают до соломенно-желтого цвета, чтобы металл стал ковким и пластичным. Затем надевают гильзу на второй меллотовый штамп и проводят предварительную штамповку молоточком на свинце. После того коронку снимают со второго меллотового штампа, отжигают и надевают на первый меллотовый штамп для окончательной штамповки коронки по методу Паркура или ММСИ.
Штамповка коронок по методу Паркера (наружная).
Гильзу надевают на новый штамп и осуществляют окончательную штамповку в аппарате Паркера. Этот аппарат состоит из массивного пустотелого основания и входящего в него цилиндра. Полость основания заполнена мольдином или вулканизированным каучуком. Поместив в эту массу гильзу со штампом коронковой частью внутрь массы, ударами молотка по цилиндру осуществляют окончательную штамповку. Масса под ударами уплотняется, передавая давление равномерно во все стороны, и гильза плотно обжимается по штампу. Окончательная штамповка может проводиться в специальном прессе, создающим в цилиндре давление до 2-3 атм .
Штамповка коронок по методу ММСИ.
Предварительную штамповку проводят по описанному ранее методу на первом штампе. Металлический контрштамп получают следующим образом. Второй штамп для окончательной штамповки покрывают слоем липкого пластыря (толщиной 0,25-0,28 мм). В специальную кювету, внутренняя поверхность которой сведена ко дну на конус, заливают легкоплавкий металл (рис. 280). В расплавленный металл погружают металлический штамп коронковой частью вниз до полного погружения. После того как металл затвердел, кювету помещают на кольцо-подставку и ударом пестика удаляют из нее контрштампы. По углублениям на поверхности контрштампы раскалывают зубилом на две поверхности. С металлического штампа удаляют липкий пластырь, надевают на него отожженную гильзу и вставляют в ложе собранного контрштампа. Контрштампы помещают в кювету и ударом молотка сначала по частям контрштампа, а затем по штампу штампуют коронку. Штамповка заканчивается после того, как контрштамп коснется дна кюветы, т.е. замет первоначальное положение, и все его части плотно соединятся .
Коронку снимают со штампа, очищают и кипятят ее в пробирке с соляной кислотой. Кромку обрезают коронковыми ножницами по линии углубления. Края стальной коронки сглаживают карборундовыми камнями. А золотой – напильником.
Третий клинический этап: проверка качества изготовленной коронки, припасовка в полости рта.
Качество изготовленной коронки проверяют в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительно проводят оценку искусственной коронки на гипсовом штампе (рис. 18). Поверхность должна быть гладкая, ровная, без складок, вмятин и плотно охватывать шейку зуба.
Искусственную коронку снимают с гипсового штампа, обрабатывают спиртом и накладывают на опорный зуб. Правильно изготовленная коронка должна легко продвигаться вдоль подготовленного зуба. Она должна иметь анатомическую форму, соответствующую данному зубу. Правильное моделирование бугров и экватора позволяет коронке иметь нормальное взаимоотношение с рядом стоящими зубами и с зубами противоположной челюсти. Экватор коронки создает межзубные контакты, защищающие межзубный сосочек, оберегает вестибулярный и оральный края десны от повреждения пищей. Плотные межзубные контакты восстанавливают непрерывность зубной дуги, что является главным условием ее существования.
Искусственная коронка должна плотно охватывать шейку зуба, погружаясь в десневую бороздку на 0,1-0,2 мм. Если коронка шире шейки зуба, она раздражает и оттесняет десну, вызывая ее атрофию. Одновременно между такой коронкой и зубом образуется просвет. Вначале он заполняется цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его и в образующуюся щель проникает пища. Продукты ее разложения вызывают некроз тканей зуба. Край искусственной коронки должен соответствовать рельефу десны вокруг зуба.
Длинная коронка грубо разрушает зубодесневую связку. Десна при этом гиперемирована, возникает ощущение неловкости и боль при накусывании.
Искусственная коронка должна восстанавливать окклюзионные контакты с антагонистами и межальвеолярную высоту, в первую очередь при центральной окклюзии, что является залогом эффективной профилактикой травматической окклюзии.
Искусственная коронка, вступая в контакт с антагонистами, не должна повышать прикус. В этом случае вся сила сокращающихся мышц приходится на зуб, покрытый коронкой, и на его антагонисты. Такая окклюзия будет травмирующей и проявится в виде болей в зубе при накусывании. Как только повышение высоты прикуса устраняется, явления травматического периодонтита быстро проходят.
При моделировке бугров жевательных зубов нужно учитывать возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у пожилых, вследствие физиологической стираемости, они представлены слабо и поэтому боковые движения нижней челюсти становятся более плавными. Хорошо выраженные бугры премоляров при боковых движениях будут блокировать нижнюю челюсть, а зубы окажутся в состоянии функциональной перегрузки.
, а при полном ее наложении край должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку. Коронка должна вступать в контакт с зубами-антагонистами и одновременно не препятствовать смыканию других антогонирующих зубов.
Третий лабораторный этап.
Шлифовка и полировка искусственной коронки.
Четвертый клинический этап.
Фиксация коронки в полости рта на цемент.
II. Основные конструкционные материалы для изготовлении штампованных коронок: хромоникелевые сплавы (гильзы), сплав золота 900 пробы (диски).
Вспомогательные материалы: легкоплавкий металл (мелот), воск моделировочный.
Сталями называют железоуглеродистые соединения с содержанием углерода до 1,7 %. В ортопедической стоматологии применяются специальные марки нержавеющих сталей, так называемые легированные стали: 1Х18Н9 (ЭЯ-1), 1Х18Н9Т (ЭЯ1-Т), ЭИ-95.
В состав нержавеющих сталей входит: 72% железа, 0,15% углерода, 18% хрома, 9% никеля, 0,8-2,5% кремния, 2%марганца, 1% титана, остальное составляют незначительные примеси серы, фосфора и др. (по 0,03%). Легированные стали содержат минимальное количество углерода (углерод увеличивает твердость, тягучесть, сопротивление на разрыв, однако уменьшает ковкость) и повышенное содержание специально введенных сплав элементов: хром придает устойчивость к окислению; никель придает стали прочность, облегчает обработку давлением; титан уменьшает хрупкость, предупреждает образование карбидов хрома и тем самым предотвращает межкристаллическую коррозию стали; кремний повышает упругие свойства, улучшает текучесть и жаростойкость; марганец повышает прочность и твердость, снижая при этом пластические свойства.
Хромоникелевая сталь применяется для изготовления штампованных коронок. Удельный вес ее 7,2-7,8. Температура плавления 1450°. Цвет серебристо-серый. Усадка до 2,7-3,5%.
Сплав золота 900 пробы. Сплав содержит наибольшее количество золота (90%), имеет приятный желтый цвет, устойчив к коррозии. Обладает большой пластичностью и вязкостью, жидкотекучестью в расплавленном состоянии, что делает его удобным для штамповки, вальцевания, ковки и других методов механической обработки давлением, а также литья. Из этого сплава выпускают диски диаметром 18; 20; 23 мм, толщиной 0,28-0,3 мм, из которых изготавливают коронки и отливают промежуточные части мостовидных протезов.
Сплав имеет невысокую твердость и легко подвергается истиранию. Поэтому при изготовлении штампованных коронок внутрь их на жевательную поверхность или режущий край заливают припой.
При штамповке или вальцевании сплавов в них образуется наклеп, являющийся следствием смещения кристаллической решетки. Его снимают отжигом при температуре красного каления. Если гильза подвергалась штамповке на штампике из легкоплавкого сплава, то перед отжигом следует ее обрабатывать соляной кислотой для удаления частиц свинца и висмута, которые при нагревании могут соединиться с золотом и сделать его хрупким. Сплав 900-й пробы имеет температуру плавления около 1000 С.
В зуботехнических лабораториях легкоплавкие сплавы применяются для изготовления штампов, используемых при получении коронок. Легкоплавкие сплавы, применяемые с этой целью, состоят из нескольких компонентов. Наиболее часто используют олово, свинец, висмут, кадмий. Температура плавления от 47 до 95° С, что зависит от процентного содержания металлов. Во всех легкоплавких сплавах содержание висмута находится в пределах 40-50%, что обеспечивает сплаву хорошую коррозийную устойчивость и твердость. Легкоплавкие металлы обладают хорошими литейными свойствами.
Восковые композиции выпускаемые медицинской промышленностью для нужд ортопедической стоматологии, различаются по составу и свойствам и имеют определенное производственное назначение.
Воск моделировочный используется для создания анатомической формы зубов при изготовлении штампованных коронок. В его состав входит: парафин 88%, пчелиный воск 5%, карнаубский воск 5%, церезин синтетический 2%. Температура плавления 60°-75° С. Усадка при затвердевании составляет 0,1% объема. Воск обладает малой пластичностью, хорошо скоблится.
III. Если коронка глубоко заходит в зубодесневую борозду, что видно по резкому побледнению десневого края, производят соответствующие исправления укорачивают коронку карборундовым камнем или ножницами. (рис. 19).
Если коронка шире шейки зуба, края ее нельзя подгибать. Лучше перештамповать коронку. Если коронка узка и неполностью накладывается на зуб, необходимо проверить качество препарирования зуба. Если диаметр культи зуба больше диаметра шейки, то следует допрепарировать зуб. Коронка может не накладываться также из-за того, что был получен неточный оттиск, проведена неаккуратная гравировка шейки зуба на гипсовой модели, сужение шейки гипсового штампа или удаление части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Коронку в этом случае передают в лабораторию для перештамповки.
При укороченной коронке следует снять оттиск для изготовления новой коронки.
Правильно изготовленная коронка должна вступать в контакт с зубами-антагонистами и одновременно не препятствовать смыканию других антагонирующих зубов. Частой ошибкой является увеличение межальвеолярной высоты на искусственной коронке. Причинами могут быть недостаточное разобщение с антагонистами подготовленного зуба или отмоделированного на гипсовой модели воском зуба, , плохое качество штамповки и неполное наложение коронки. Для исправления ошибки в одних случаях достаточно лишь чуть расширить коронку, в других - необходимо проверить качество всей проведенной работы, начиная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой.
Необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов и блокирующих моментов при боковых окклюзиях. Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов. Для контроля можно использовать копировальную бумагу. Если коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует перештамповать или изготовить новую.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология. Смоленск,2000. (С. 167-181).
2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М.. Ортопедическая стоматология. 1978. (С.91-93).
3. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З. Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург. СпецЛит, 2001 г (С.65-75, 214-232).
4. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург.фолиант, 2002 г (С. 148-150).
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. Медицина, 1984 (С. 118-121).
6. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993 (С. 173-177).
7. Копейкин В.Н., Демнер Л.М.. Зубопротезная техника. Медицина, 1985 (С. 136-145).
Занятие № 9
Тема занятия: «Металлическая штампованная коронка».
Цель занятия: научить студентов оценивать качество полировки коронки; замешивать цемент для фиксации коронки: освоить методику фиксации готовой коронки.
Контрольные вопросы
I. Фиксация искусственных металлических штампованных коронок на цемент.
II. Цементы для фиксации несъемных зубных протезов (фосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные).
III. Комбинированная коронка по Белкину. Показания к применению.
IV. Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину.
Содержание занятия
I. Перед фиксацией на цемент следует оценить готовую коронку: качество полировки, соответствие всем необходимым требованиям. Затем коронка обрабатывается спиртом, высушивается воздухом. Зуб, на который фиксируется коронка, обкладывается ватными тампонами, обрабатывается ватным валиком со спиртом и сушится воздухом. Далее, на стекло наносится порошок и жидкость цемента. Небольшими порциями порошок добавляется к жидкости и тщательно размешивается шпателем до образования гомогенной сметанообразной массы. Затем искусственная коронка заполняется цементом до половины с таким расчетом, чтобы все внутренние стенки коронки были покрыты цементом необходимо следить за тем, чтобы вата не попадала под край коронки.
После наложения коронки больного просят сомкнуть зубы для проверки плотности смыкания. Правильно приготовленный цемент равномерно выдавливается через край коронки в виде валика вокруг зуба. Экспозиция затвердения зависит от вида цемента и составляет в среднем 7-10 мин. Затем убирают ватные тампоны и зубоврачебными инструментами зондом, гладилкой удаляют излишки цемента.
При фиксации штампованной коронки не следует сразу проверять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затвердения цемента необходимо проверить точность восстановления окклюзионных взаимоотношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубной промежуток, движение инструмента должно быть направлено от десны к режущему краю или жевательной поверхности. Не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфатцемента. После удаления остатков цемента больному рекомендуют не есть в течение 1-2 часов до полного затвердения фиксирующего материала.
II. Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов:
а) цинк-фосфатные цементы: "Фосфат", "Висфат", "Висцин", "Унифас", "Адгезор" (Чехия), "Phosphacap" (Германия), "Septocell" (Франция) “Гарвард” (Германия).
б) поликарбоксилатные цементы: "Carboco", "Aqualox" (Германия), "Selfast" (Франция).
в) стеклоиономерные цементы: "Meron", "Aqua Meron", "КемФил Супериор", "БейзлЛайн", (Германия), "Ionoscell" (Франция), "Fuji ionomer" (Япония) и др.
г) полимерные цементы: "Resiment" (Франция), "Bifix", " "Dualcement", "Vario-link", "Ф-21" (Германия) и др.
д) свето- и химически отверждаемые цементы: "Провилинк” (фирма «Ивоклар», Лихтенштейн).
Материалы для временной фиксации искусственных коронок:
а) материалы на основе окиси цинка и эвгенола: "Дентол", "Темпоро-М", "Zinoment" (Германия) и др.
б) цемент с супергидроокисью кальция: "Provicol" (Германия).
Цинк-фосфатный цемент применяется для фиксации несъемных протезов, ортопедических аппаратов. Он состоит из раздельно хранимых порошка и жидкости, которые взаимодействуют друг с другом во время смешивания. Порошок фосфатного цемента состоит в основном из окиси цинка (75-90%). Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, содержащий фосфаты цинка, алюминия, магния, которые частично нейтрализуют фосфорную кислоту и смягчают реактивность жидкости. Снижение скорости реакции позволяет при смешивании получить однородную цементную массу.
Смешивание порошка с жидкостью проводят на толстой стеклянной пластине, шпателем. Оптимальное соотношение порошка и жидкости от 1,8 до 2,2 гр. порошка на 0,5 мл. жидкости. Тщательно перемешивая цементную массу в течение 30 с. для рассеивания выделяющегося тепла.
Очень важно, чтобы полученная цементная масса была однородной консистенции, т.к. комкование частиц порошка уменьшает прочность и увеличивает толщину цементной пленки.
Цинк- поликарбоксилатный цемент отличается от традиционных материалов тем, что проявляет адгезию к зубным тканям благодаря химической связи карбоксилатных групп полиакриловой кислоты с кальцием зубной ткани и протеином дентина. Причем, это может происходить во влажной среде. Весьма важен для опорного зуба процесс твердения поликарбоксилатного цемента, где практически отсутствует экзотермическая реакция по сравнению с фосфатными цементами. Поликарбоксилатный цемент наименее токсичен для пульпы. Он состоит из порошка и жидкости. Порошок состоит из окиси цинка с небольшим количеством магния. Жидкость представляет собой 32-42% водный раствор полиакриловой кислоты. Важное преимущество этого цемента - полная безвредность, подтвержденная токсикологическими испытаниями.
Показания к применению: укрепление вкладок, штифтов, искусственных коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов.
Стеклоиономерный цемент. Стеклоиономеры могут создавать прочные связи с апатитом эмали и обладают хорошей адгезией к коллагену дентина. Благодаря этой физико-химической связи с эмалью и дентином достигается прочное водонепроницаемое краевое прилегание. Эти материалы обладают высокой прочностью и биологической совместимостью с твердыми тканями и пульпой зуба. Кроме того, способность цемента выделять фтор придает ему антикариесные свойства.
Стеклоиономерный цемент состоит из порошка и жидкости. Порошок представляет собой алюмосиликатное стекло. Жидкость - 50% водный раствор полиакриловой кислоты.
Порошок и жидкость смешивают на пластине в соотношении 3:1. Увеличение этого соотношения приводит к повышению прочности, но ускоряет процесс отвердения и сокращает время работы с цементом.
Высокая прочность, адгезия к тканям зуба обеспечивают широкий диапазон применения: фиксация любых ортодонтических и ортопедических конструкций.
Полимерные цементы относятся к числу акрилатов двух типов: на основе метилметакрилата и на основе ароматических диметакрилатов.
Метилметакриловые полимерные цементы применяются для фиксации облицовок и вкладок. Порошок акриловых цементов представляет собой тонко измельченный полимер метилметакрилата. Жидкость состоит из мономера метилметакрилата, содержащего аминный ускоритель. Жидкость добавляется в порошок при минимальном перемешивании шпателем с целью избежания попадания воздуха. Смесь должна быть использована сразу, так как рабочее время очень короткое. Когда материал приобретает каучукообразную консистенцию, его удаление затрудняется и может привести к возникновению краевых дефектов. Поэтому материал следует удалить на стадии окончательного затвердевания. Возможна реакция пульпы на данные цементы, поэтому требуется ее защита. Свойства акриловых полимерных цементов сопоставимы со свойствами быстро твердеющих пломбировочных материалов из акриловой пластмассы. Недостатками акриловых полимерных цементов является короткое рабочее время и неблагоприятное воздействие на пульпу.
Диметакрилатные цементы разработаны на основе диметакрилатов и представляет собой сочетание ароматического диметакрилата с другими мономерами. Поставляются в виде двух вязких жидкостей, или двух паст, или в виде порошка и жидкости. Диметакрилатные цементы применяются для фиксации предварительно протравленных цельнолитых протезов и ортодонтических дуг. В порошок диметакрилатного цемента входит тонко измельченное кварцевое стекло, содержащее перекись бензоила в качестве инициатора. Жидкость состоит из смеси ароматического диметакрилата. В качестве катализатора используется амин. Некоторые диметакрилатные цементы содержат фосфатный мономер для улучшения адгезии. Материалы, состоящие из двух паст содержат смесь диметакрилата и мономера, а также инициаторы химического или светового отверждения. Пасты обычно смешивают при соотношении 1:1 до получения однородной массы, что обеспечивает минимальное попадание воздуха в смесь. К достоинством диметакрилатных цементов относятся высокая прочность и низкая растворимость. Основными недостатками являются сложность обработки, затрудняющая получения пленки нужной толщины, неудобства при наложении протеза, раздражение пульпы.
Свето- и химически отверждаемые цементы.
Провилинк- композиционный цемент (фирма «Ивоклар», Лихтенштейн), состоящий из двух паст двойного отверждения (химического и светового) для фиксации несъемных протезов. Цемент поставляется расфасованным в шприцы. Цемент не содержит эвгенола, поэтому хорошо подходит для фиксации керамических протезов. Для этого с помощью шпателя тщательно смешивают основную и катализаторную пасты в соотношении 1:1 в течении 15 сек. Затем материал помещается во временную коронку. После фиксации коронки на опорном зубе краевые участки (по контурам шейки) подвергаются фотополимеризации, на протяжении 10-20 сек. Дополнительная фотополимеризация с оклюзионной поверхности (20-40 сек) улучшает фиксацию. Процесс фотополимеризации гарантирует быструю фиксацию. В результате фотополимеризации полного затвердевания достигают при освещении каждой поверхности на протяжении 40 сек. В результате химической полимеризации полного затвердевания достигают через 6-7 минут при температуре полости рта.
III. Комбинированная коронка по Белкину представляет собой штампованную коронку, вестибулярная поверхность которой облицована пластмассой (фасетка).
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 592; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!