МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ , ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБ А
® Кровотечение
Выделение крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который выпол-
159
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
няет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закры- вающей раневой дефект).
Больные с кровотечениями после удаления зуба составляют от 0,25 до 5% (Л.З. Полон- ский, 1965; М.П. Барчуков, Л.М. Селецкий, 1969; Ю.И. Вернадский, 1976; Ю.М. Румянцев, 1977;
A.M. Соколов, 1979; В.И. Сердюков и соавт., 1984; и др.). Ежегодно в г. Киеве кровотечение по- сле удаления зуба развивается у 1145-1830 больных, т.е. они встречаются в 3,2% от всех обра- тившихся за этой помощью больных (СИ. Лысенко, 1991). По данным нашей клиники, луночко- вое кровотечение развивается у 4,3%больных, которым проведено удаление зуба.
Зильбер А.П. (1984) указывает, что удаление зуба сопровождается кровотечением не- значительной интенсивности и небольшой кровопотерей, т.к. при операции повреждаются сосуды мелкого диаметра (до 100 мкм) и, соответственно, низкого давления крови (около 20-30 мм рт.ст.).
Выделяют три степени интенсивности луночковых кровотечений (Б.Л. Павлов, В.В. Шаш- кин, 1987):
• Первой степени - кровотечение продолжается более 20 минут, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны.
|
|
|
• Второй степени - кровотечение длится более 40 минут, слюна обильно смешивается с кровью.
• Третьей степени - выделение крови продолжается на протяжении одного часа и бо- лее, в полости рта находится свободная кровь..
Кровотечение, которое появилось сразу после удаления зуба называется первичным . Если оно появляется спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток) - вторичное кровотечение.
В полости рта различают идиопатические и ятрогенные кровотечения (Бельдюке- вич М.А., 1978; Cheraskin Е., 1979). Идиопатические - возникают спонтанно при извъязвлении опухолей, геморрагических заболеваниях и некоторых формах пародонтопатий. Ятрогенные - появляются после проведения хирургических вмешательств.
Луночковые кровотечения чаще всего обусловлены местными, реже - общими причинами. По наблюдениям Татаринцева К.И. (1958) первичные кровотечения в 77,4% случаев возникают на почве местных, а в 22,6% - общих причин. Вторичные кровотечения чаще также связаны с местными факторами.
Местны е причин ы луночковых кровотечений следующие: повреждение (разрыв, размоз- жение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции; отлом части альвеолы или межкорневой перегородки; наличие внутрикостной сосудистой опухоли или сосу- дистой остеодисплазии; при остром воспалительном процессе (т.к. в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия); прекращение действия вазоконстрикторов (вначале адре- налин вызывает сужение сосудов, а через 1-2 часа их расширение); гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повы- шается фибринолитическая активность в лунке.
|
|
|
Общие причин ы постэкстракционных кровотечений: заболевания, которые сопровожда- ются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия, ангиогемофилия - болезнь Вил- лебрандта, псевдогемофилия - гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, гипопроконверти- немия и др.) или поражением сосудистой стенки (геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз - болезнь Рендю-Ослера, С- авитаминоз - цинга, системная красная волчанка, неко- торые инфекционные заболевания - сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.); фибринолити- ческое кровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок); функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов (тромбоциты живут 7-12 дней), которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, болезни Верльгофа, сепсисе - ДВС- синдроме и др.; болезнях печени (цирроз печени, инфекционный гепатит); гормональные геморрагии (гиперменорея, метроррагии и др.); при использовании антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) или прямого (гепарин) действия; при применении до опе- рации некоторых медикаментов - аспирин, парацетамол, нитроглицерин и др.
|
|
|
Исследованиями доказано, что во время менструации свертываемость крови повыша-ется, а не понижается, как принято считать. Поэтому кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации чаще всего связаны с местными п ричинами.
У взрослого человека количество крови равно 4,5-6 литров, т.е. 6-8% или 1/16 массы тела.
СИ. Лысенко (1991) предлагает постэкстракционные кровотечения делить на три степени:
• I степень - незначительные кровотечения - интенсивность кровопотери до 15 мл/час;
• II степень - умеренные кровотечения - интенсивность кровопотери от 15 до 30 мл/час;
• III степень - интенсивные кровотечения - интенсивность кровопотери свыше 30 мл/час.
160
4.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
При кровотечении интенсивностью до 15 мл/час продолжительностью даже 24 часа, кро- вопотеря составила бы до 360 мл, что не превышает объема разовой сдачи крови донорами. При кровотечении с интенсивностью кровопотери свыше 30 мл/час возможны негативные веге- тативные реакции, т.к. кровопотеря в течение суток превышает 600 мл (СИ. Лысенко, 1991).
|
|
|
В результате длительного кровотечения общее состояние больного ухудшается, появля- ется слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Артериальное давление снижа- ется, а пульс учащается. Лунка, соседние зубы и альвеолярный отросток покрыты бесформен- ным кровяным сгустком, из-под которого выделяется кровь.
Механизм гемостаза Кузник Б.И., Скипетров В.П. (1974), Фрик У., Фрик Г. (1984) связыва- ют во взаимодействии трех важнейших элементов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факторов коагуляции.
После повреждения сосуда его просвет уменьшается за счет снижения артериального давления и рефлекторного сокращения мышечной оболочки сосуда. Состояние сокращения по- врежденного сосуда поддерживается биологически активными веществами, которые выделя- ются при повреждении клеток. В дальнейшем (в течение 2-4 минут) происходит образование белого (тромбоцитарного) кровяного сгустка с последующим включением других факторов коа- гуляции (факторы V, VII - XI и др.).
В дальнейшем наблюдается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток. Об- разуется грануляционная ткань, которая замещает фибриновый сгусток в лунке. Растворение фибринового сгустка регулируется и происходит под действием фибринолитической активности пролиферирующей ткани, где эндотелий сосудов является источником плазминогена (Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1974; Андреенко Г.В., 1979; Клячкина Л.М. и др., 1980). Эпителизация про- исходит по поверхности соединительной ткани в виде краевой регенерации. Завершается эпи- телизация к 14-16 дню (Верлоцкий А.Е., 1960). В последующем осуществляется перестройка волокнистой соединительной ткани в остеоидную с постепенным замещением ее зрелой кост- ной тканью.
Гемостазиологическое обследование больных заключается в проведении следующих тес- тов: длительности кровотечения, протромбинового времени, концентрации фибриногена, рет- ракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов в крови и др. Интенсивность кровопотери необходимо определять по содержанию гемоглобина и числа эритроцитов в крови, а такжегематокритномучислу.
® Локальные способы гемостаза
Хирургическим.инструментом удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и окру- жающие участки альвеолярного отростка. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения. При повреждении сосудов слизистой оболочки, после обезболивания можно производить коагуляцию, перевязку сосуда или прошивание тканей. Остановку постэкстракци- онного кровотечения завершают мобилизацией краев раны и ее ушиванием. Для коагуляции тканей используются физические факторы или химические вещества (кристаллы перманганата калия). В месте коагуляции возникает некроз, а после отторжения некротических тканей могут возникать повторные кровотечения.
При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить.
Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми ту- рундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодоформ ной марлей. Тампонаду начинают со дна лун-ки, плотно придавливая и складывая турунду, лунку постепенно заполняют до краев. Турундуиз раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулиро-вания стенок лунки. Удаление йодоформной турунды в ранние сроки может повлечь за собойповторныекровотечения.
Для тампонады лунки при постэкстракционном кровотечении можно использовать марлю, пропитанную тромбином, эпсилон- аминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, а так- же гемостатическую губку или марлю, фибринную губку (пленку, вату, пену),фибриновый клей, биологический антисептический тампон (БАТ), желатиновую или коллагеновую губку и другие средства. Для местной остановки кровотечения применяется гемостатическая губка, из- готовленная в Киевском институте гематологии и переливания крови, которая получена из че- ловеческой плазмы и содержит тромбин, кальция хлорид, аминокапроновую кислоту.
Дадим краткую характеристику некоторым гемостатическим препаратам.
Гемофобин - прозрачная или слегка мутноватая жидкость коричневого или желто- коричневого цвета со специфическим запахом. Содержит раствор пектинов (3%) с добавлением
161
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
кальция хлорида (1%) и ароматических веществ. Выпускается во флаконах. Применяется как местно, так и во внутрь по 2-3 чайных ложки 1-3 раза в день.
Аминокапронова я кислота - вещество, угнетающее фибринолиз, является ингибитором кининов. Выводится с мочой через 4 часа. Применяется местно, внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности принимают по 2-3 грамма 3- 5 раз в день (суточная доза - 10-15 граммов) в течение 6-8 дней. Внутривенно вводят 5% рас- твор препарата до 100 мл. При необходимости повторные вливания следует повторять через 4 часа.
Амбен (Памба) - антифибринолитическое средство. По химическому строению и меха- низму действия близок к аминокапроновой кислоте, более активен. Применяется местно, внут- ривенно и внутрь. Вводят препарат струйно внутривенно по 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг) с промежутками не менее 4 часа.
Губк а гемостатическая с амбеном - содержит плазму донорской крови человека, амбен и кальция хлорид. Пористое гигроскопическое вещество белого цвета с желтым оттенком.
Тромби н - активность препарата выражается в единицах активности (ЕА). Раствор тром- бина применяется только местно. Раствором тромбина пропитывают стерильный марлевый там- пон или гемостатическую губку и накладывают на кровоточащий участок лунки. Гемостатическую губку, пропитанную тромбином, можно оставить в лунке, т.к. она впоследствии рассасывается.
Губк а гемостатическа я коллагенова я - приготовлена из коллагеновой массы с добав- лением фурацилина и борной кислоты. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета, мягкой консистенции, хорошо впитывает жидкость. Оставленная в лунке она полностью рассасывается.
Губк а желатинова я - сухая пористая масса белого цвета. Содержит фурацилин. В лунке полностью рассасывается.
Фибриноге н - естественная составная часть крови. Применяется как местно, так и внут- ривенно. Препарат растворяют ex tempore в воде для инъекций, подогретой до температуры от
+25 до +35°С; количество воды указано на этикетке флакона. Раствор должен быть использо- ван не позднее, чем через 1 час после его приготовления. Внутривенная доза препарата колеб- лется от 0,8 до 8,0 г и более. Суточная доза - 2-4 грамма.
Пленка фибринна я изогенна я - представляет собой фибрин, полученный из фибриноге- на плазмы крови человека и пропитанный водным раствором глицерина. Оставленная в лунке пленка полностью рассасывается.
Губк а фибринна я изогенна я - пористый фибрин, получаемый из плазмы крови человека.
Сухая пористая.масса белого или кремового цвета. Губка в ране постепенно рассасывается.
Губк а антисептическа я с канамицином - содержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурацилина, кальция хлорида. При воспалительных процессах в лунке губка еже- дневно меняется. Оставленная в лунке губка полностью рассасывается.
Желпласта н - состоит из высушенной плазмы крови рогатого скота, канамицина моносуль- фата и пищевого желатина. Выпускается в виде порошка, который наносят на марлевую турунду.
Гемостатические средства растительного происхождени я - это листья крапивы, кора калины, трава тысячелистника, трава горца перечного или почечуйного, цветки арники.
По мнению СИ. Лысенко (1991), при незначительных кровотечениях введение в рану ге- мокоагулирующего вещества капрофер обеспечивает полный гемостаз у 68,6% больных, а при интенсивных кровотечениях - в 73,3% случаев показано ушивание лунки.
® Общие способы гемостаза
Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, определяю- щего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). Нор- мальные величины этих показателей приведены в главе "Обследование челюстно-лицевого больного" данного руководства.
До получения результатов этих анализов внутривенно можно вводить 10 мл 10% раство- ра кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с этими лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% раство- ра аскорбиновой кислоты.
При гипопротромбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).
16 2
4.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
При повышенной фибринолитической активности крови следует применять аминокапро- новую кислоту или амбен (см. описание препаратов ранее).
При повышенной проницаемости сосудо в больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы).
У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.).
Общее лечение больных с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара.
® Профилактика
Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления у больных длительных кровотечений после повреждения тканей или ранее проведенных опера- ций. При появлении сомнений в нормальном свертывании крови больного следует сделать об- щий анализ крови (выяснить число тромбоцитов), определить время свертывания крови (про- должительность кровотечения) и выяснить показатели коагулограммы. При отклонении этих по- казателей от нормы нужно консультироваться с терапевтом или гематологом. Если у больных выявлены общие сопутствующие заболевания, которые могут повлечь за собой развитие по- стэкстракционных кровотечений, то оперативное лечение необходимо проводить после специ- альной антигеморрагической подготовки. В отдельных случаях следует применять послеопера- ционные антигеморрагические мероприятия.
Больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции уда- ления зуба. В этом случае применяют средства повышающие свёртываемость крови: аскорби- новую кислоту (укрепляет сосудистую стенку), викасол (синтетический аналог витамина К, кото- рый необходим для синтеза протромбина и других факторов свёртывания), раствор хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свёртывания крови).
Удаление зубов нужно проводить с наименьшей травмой кости и мягких тканей. При травматичной экстракции необходимо сделать тщательный гемостаз с последующим зашива- нием послеоперационной раны. Следует применять меры профилактики развития альвеолита, в виду того, что при данном заболевании могут развиться поздние кровотечения.
Оказание неотложной хирургической помощи больны м с геморрагическими диате- зами нужно проводить только в условиях стационара с пред- и послеоперационной анти- геморрагическойподготовкой.
< g > Особенности лечения больных с гемофилией
Гемофилия - это группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII или фактора IX. Распро- страненность заболевания составляет 6-12 больных на 100 тысяч населения. Благодаря успе- хам гематологии продолжительность жизни больных увеличилась в среднем с 20 лет до 50 лет.
В зависимости от уровня концентрации в крови больного фактора VIII или фактора IX различают четыре формы заболевания:
Тяжелая форма - характеризуется ранним проявлением кровоточивости, выраженным ге- моррагическим синдромом с частыми посттравматическими спонтанными кровоизлияниями в суставы. Периодически могут возникать кровотечения во внутренние органы. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 0 до 3%.
Средне й тяжести - впервые проявляется в дошкольном возрасте умеренно выраженным геморрагическим синдромом с частыми кровоизлияниями в суставы, мышцы, почечными крово- течениями и другими осложнениями. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 3,1 до 5%.
Легка я форма - отличается более редкими и менее интенсивными кровотечениями, обыч- но возникающими в школьном возрасте после травмы или оперативного вмешательства. В большинстве случаев геморрагический синдром у больных отсутствует. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 5,1 до 10%.
Скрытая (латентная ) Форма длительное время может протекать бессимптомно и выяв- ляться лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 10,1 до 25%.
После установления типа гемофилии и ее тяжести в зависимости от циркулирующего VIII и IX фактора проводится патогенетическая терапия. Внедрение в клиническую практику очи- щенных и стандартизованных препаратов (VIII и IX факторов) открыло новые возможности в проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией. Суховий М.В. (1993) разрабо- тал комплекс лечебных мероприятий, которые дают возможность проведения оперативных вмешательств у больных гемофилией "А" и "В". Главным звеном является своевременное и адекватное введение препаратов VIII (гемофилия "А") или IX (гемофилия "В") фактора сверты-
163
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
вания крови, полученных из донорской крови. Основным преимуществом его перед применяе- мой ранее консервированной кровью, плазмой является более высокая концентрация и актив- ность в меньшем объеме, что позволяет быстро восполнить дефицит VIII или IX фактора, без перегрузки сердечно-сосудистой системы.
Четко установлен параллелизм между количеством введенного больному фактора VIII или IX и уровнем его активности в циркулирующей крови больного. Это дает возможность рассчитать количество препарата, необходимое для повышения концентрации фактора VIII или IX до необходимого для больного уровня.
Специфическая гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вме- шательства. Криопреципитат вводится внутривенно струйно из расчета 40-80 ЕД на 1 кг массы тела больного. Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле:
Х = (У + М)/100
где: X - необходимое количество криопреципитата в дозах; У - необходимый уровень фактора VIII в %;
М - масса тела больного в кг;
100 - содержание активности антигемофильного глобулина (АГГ) в одной дозе.
Криопреципитат вводится каждые 8-12 часов, соответственно его периоду полураспада, с тем, чтобы поддерживать концентрацию фактора VIII или IX на уровне 40-50%, необходимых процессу тромбообразования (Суховий М.В., 1993).
В зависимости от клинического течения осложнений послеоперационного периода доза криопреципитата может увеличиваться. Эффективность антигемофильной терапии оценивает- ся по динамике VIII или IX фактора плазмы крови, который определяется методом тромбопла- стинообразования в течение всего периода лечения. Определяющим фактором хорошего гемо- стаза и гладкого течения послеоперационного периода является степень восполнения фактора VIII или IX на весь период лечения.
В зависимости от длительности луночкового кровотечения концентрация дефицитного фактора значительно снижается, что обусловлено потерей значительной части его вследствие кровопотери.
Это обстоятельство требует дополнительного введения препарата в ранний период ле- чения, в соответствии с его фактическим дефицитом (50-60 ЕД на 1 кг массы тела больного). Особое внимание следует уделять восполнению кровопотери компонентами крови - эритро- массе, альбумину.
В последующие дни доза криопреципитата поддерживается на уровне 20-30%, что соот- ветствует дозе 30-40 ЕД на 1 кг массы тела больного.
При выполнении инфузионной терапии Суховий М.В. (1993) рекомендует наряду со спе- цифическими средствами гемостаза проводить неспецифическую терапию: введение ингибито- ров фибринолиза (контрикал, гордокс), а также иммунокорректоров, препятствующих образова- нию антител к VIII и IX факторам (гидрокортизон, преднизолон). При трансформации гемофилии в ингибиторную форму наиболее эффективно применение лечебного плазмафереза.
Таким образом, адекватная антигемофильная трансфузионная терапия является веду- щим звеном при проведении оперативных вмешательств у больных гемофилией. Без соблюде- ния всех ее принципов и индивидуализации для каждого больного все попытки хирургических вмешательств обречены на неудачу.
® Альвеолит
Термин "альвеолит" предложен А.И. Верлоцким и A.M. Пименовой. Синонимами его яв- ляются: постэкстракционный альвеолоневрит (А.И. Евдокимов), луночковая послеоперационная боль (Г.А. Васильев), остеомиелит лунки (Ф.А. Звержковский) и др.
Альвеолит - широко распространенное заболевание, которое, по данным различных ав- торов, составляет 24-35% от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов (В.Е. Жабин, 1975; Ю.И. Вернадский и соавт., 1998; и др.).
Альвеоли т может протекат ь в двух формах: первая - в виде остеомиелита альвео- лярного отростка, при которой к концу 2-3-й недели заболевания, в результате секвестрации стенок лунки зуба, возникает необходимость оперативного вмешательства; вторая - в виде "су- хой лунки", которая длится в течение 1 недели и не нуждается в проведении хирургического лечения.
По данным наших исследований, у 24,2% больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,8% - на нижней (А.А. Тимофеев, 1983). На верхней че- люсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у
16 4
4.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
16,4%), и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти - после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5%).
Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития по- стоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г.К. Сидорчук, 1974). Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем дет- ском возрасте.
Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8- х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их ана- томического строения.
Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормо- нов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений по- сле удаления зубов значительно меньше.
Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в де- кабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осе- нью альвеолит наблюдается реже.
Довольно часто альвеолиты развиваютс я в результате травматически проведен- ной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается.
Альвеоли т чаще наблюдаетс я пр и продолжительном проведении операции уда- ления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появле- нию в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фо-' не альвеолита.
Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кро- вяного сгустка. Чтобы предупредить образование "сухих лунок", нужно устранять причи- ны, которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию большого числа "сухих лунок".
В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препят- ствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кро- вяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псев- догемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарк- том миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблю- дение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, упот- ребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.
Считают, что возникновению "сухо й лунки", а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо-десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия распо- ложения зубов и др.
Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфици- рование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде грануле- мы или грануляционной ткани, на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке.
По мнению Ю.В. Дяченко (1982), основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилокок- ками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и по- ла больных, а также сезона года.
По моему мнению, Ю.В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтогенных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы вы- явили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаю, что на
165
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
интенсивность обсеменения полости рта микроорганизмами влияет ряд факторов, в том числе возраст и пол больных, вид заболевания, сезон года. Необходимо учитывать также и степень инфицирования стафилококками полости носа (А.А. Тимофеев, 1982). Предполагают, что большая часть микроорганизмов, обсеменяющих полость рта, проникла в нее из полости носа. Заслуживает внимания рекомендация Ю.В. Дяченко (1982) и Г.А. Житковой (1984), указывающих на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. Г.А. Житкова (1984) установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также слизистой оболочки полости но- са, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно-некротической форме альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроорганизмами. На основа- нии микробиологических и иммунологических исследований, а также клинических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной данного заболевания и пока- зателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, характером микрофло- ры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа.
Известно, что постоянная персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реак- тивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммуноком- петентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма (Rosengren, 1962). Сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций (Л.Н. Ребреева, 1969). С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов мы выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре (А.А.Тимофеев, 1981).
У больных альвеолитом, при различной тяжести течения патологического процесса, заре- гистрировано снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, активности лизоцима в сыворотке крови и слюне, а также ослабление бактерицидных свойств кожи (Г. А. Житкова, 1984).
В клинической картине острого альвеолита, который протекает в виде "сухой лунки", выделяют три формы воспаления: серозное, гнойное и гнойно- некротическое (Н.М. Гор- диюк, 1979). Т.Г. Гапаненко и соавторы (1980) рекомендуют выделять только две клинические формы воспаления: серозную и гнойную. По моему мнению острый альвеолит нужно де- лить на две формы : серозную и гнойно-некротическую (А.А. Тимофеев, 1995).
При серозном альвеолите больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливаю- щуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночкового нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверх- ности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке может находиться распав- шийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не по- вышается. Регионарные лимфатические узлы не воспаляются. Серозный альвеолит развивает- ся на 2-е-З-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели.
При гнойно-некротическом альвеолите у больных появляются интенсивная постоян- ная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5-38,0° С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зу- ба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезнен- на, альвеолярный отросток утолщен. Послеоперационная рана заполнена некротическими мас- сами и покрыта налетом грязно-серого цвета, с резким, неприятным запахом. Эта форма вос- паления лунки развивается, как правило, на З-и-4-е сутки после удаления зуба. Возникает гной- но-некротический процесс.
Считаю, что хроническая форма заболевания протекает в виде хронического гнойного альвеолита. Хронический гнойный альвеолит характеризуется обильным разрастанием грану- ляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отрост- ка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирована. При инструментальном обследовании меж- ду костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щеле- видное пространство, а также мелкие секвестры (обычно к концу 3-й недели они подвижны). Из раны выделяется гной. Течение хронической формы гнойного альвеолита характери- зуется постепенным стиханием боли в альвеолярном отростке, уменьшением регионарных лимфатических узлов, нормализацией температуры тела и улучшением общего состояния больного. Патологический процесс купируется к концу 3-й недели, и если больного не опе- рировали, то костные секвестры могут отходить в течение 4-й недели самостоятельно, по- сле чего наступает выздоровление.
16 6
4.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 202; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!