МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Все осложнения, которые могут возникнуть во время операции удаления зуба нужно разде- лить на общие и местные. К числу общих осложнений следует отнести обморок, коллапс и шок. Поскольку эти осложнения подробно рассмотрены в предыдущей главе настоящего руководства,
153
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
то нет необходимости в их повторении. Основным предметом, который нами будет здесь рас- смотрен - это местные осложнения, которые возникают во время операции удаления зуба.
® Перелом удаляемого зуба или его корня
Перелом удаляемого зуба или его корня - наиболее частое осложнение. Может быть свя- зано как со значительным разрушением зуба, так и с особенностями строения корня или окру- жающей костной ткани. Предшествующие патологические процессы в периодонте могут приво- дить к гиперцементозу, когда корень зуба прочно спаивается на некотором протяжении со стен- кой альвеолы. Некоторые нарушения техники оперативного вмешательства также могут быть причиной развития этого осложнения: недостаточное продвижение щечек щипцов, неправиль- ный выбор щипцов, несоблюдение последовательности приемов удаления зуба, резкие движе- ния при вывихивании зуба и др.
Если произошел перелом удаляемого зуба или его корня, то противопоказанием к завер- шению операции в тот же день могут быть лишь общие осложнения (коллапс, шок, гипертони- ческий криз, инфаркт, инсульт и др.) или профузное кровотечение. В остальных случаях опера- цию следует продолжить сразу же, перейдя к атипичному удалению, которое ранее нами рас- смотрено. Острый гнойный воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях в некото- рых случаях может отсрочить завершение удаления на 3-4 дня.
|
|
|
® Перелом, вывих и удаление соседнего зуба
Перелом, вывих и удаление соседнего зуба возникает в результате использования щипцов с более широкими щечками, чем коронка удаляемого зуба. Это наблюдается и при неправильном использовании элеваторов для удаления зубов, например, если элеватором опираются на пятый зуб при удалении шестого или на второй зуб при удалении третьего, то можно вывихнуть или по- ломать менее прочный зуб. Данное осложнение следует отнести скорее к врачебным ошибкам.
В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (из- готовление вкладок, коронок, штифтового зуба, удаление или реплантация зуба, укрепление зуба шиной).
® Перелом нижней челюсти
Перелом нижней челюсти встречается редко и бывает связан с грубым проведением опе- ративного вмешательства, чаще в области непрорезавшегося зуба мудрости, реже второго мо- ляра. По нашим данным, встречается в 0,25% случаев всех переломов нижней челюсти. По мнению М.М. Соловьева (1975), перелом нижней челюсти, как осложнение во время удаления зуба мудрости, сомнителен, если нет патологических изменений в кости (если нет патологиче- ских изменений в области удаляемого зуба), что подтверждается его исследованиями. Больные могут обращаться к врачу с болями в области зуба после ранее нанесенной травмы (чаще бы- товой), не придавая ей первостепенное значение или скрывая факт ее. В тех случаях, когда врач перед удалением зуба не может сделать рентгенографическое исследование, то рекомен- дуется проверить симптом "непрямой нагрузки" - наличие болей в области причинного зуба при давлении на ментальный отдел нижней челюсти. Положительный симптом возникает при нарушении целостности костной ткани челюсти, а при отсутствии перелома челюсти боли не возникают при давлении на подбородок.
|
|
|
Развитию этого осложнения способствуют патологические процессы в теле нижней челюсти, которые снижают ее прочность: разлитые формы одонтогенного остеомиелита, опухолеподобные об- разования больших размеров, фолликулярные, радикулярные и эпидермоидные кисты, доброкачест- венные и злокачественные опухоли (одонтомы, амелобластомы, остеосаркома, хондросаркома, рети- кулосаркома и др.). Возрастная атрофия тела челюсти значительно снижает ее прочность.
|
|
|
Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции и фиксации от- ломков назубными шинами или проведении остеосинтеза.
® Отлом участка альвеолярного отростка
Отлом участка альвеолярного отростка наблюдается как при врачебных ошибках, допус- каемых во время удаления зуба (накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, гру- бое использование элеватора может привести к отлому язычной стенки альвеолы), так и в ре- зультате патологического процесса в периодонте может происходить замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы.
Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной (металлической или пластмассо-
154
4.4. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
вой). В тех случаях, когда зубы не представляют косметической и функциональной ценности, то отломок удаляют, острые костные края сглаживают, стенки раны сближают и наглухо зашивают.
|
|
|
® Отлом бугра верхней челюсти
Отлом бугра верхней челюсти происходит при удалении верхнего восьмого зуба как пря- мым элеватором, так и при глубоком продвижении щечек щипцов. Бугор верхней челюсти мо- жет отламываться вместе с зубом мудрости или реже седьмым зубом. В результате этого вскрывается дно верхнечелюстной пазухи, может возникнуть значительное кровотечение из мягких тканей и костных стенок.
Рассчитывать на приживление бугра верхней челюсти не приходится, его удаляют, рану зашивают наглухо или реже тампонируют йодоформным тампоном. Отрыв бугра верхней челю- сти опасен возможностью возникновения подкожной эмфиземы лица.
® Вывих нижней челюсти
Вывих нижней челюсти может возникать при широком открывании рта и сильном надав- ливании на нижнюю челюсть щипцами или элеватором во время удаления любого зуба. Вывих нижней челюсти всегда бывает передний, обычно односторонний и чаще наблюдается у лиц пожилого возраста.
Клиническая картина вывиха характерна - больной не может закрыть рот, что дает воз- можность легко установить диагноз. При одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, а при двустороннем - вперед.
Вправление нижней челюсти производят как внеротовыми, так и внутриротовыми спосо- бами (см. соответствующий раздел "Руководства по челюстно- лицевой хирургии и хирургиче- ской стоматологии"). В последующем необходима длительная (2-х недельная) иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой.
Фи
ксация подбородочного отдела нижней челюсти левой рукой врача, проводимая во время операции удаления зуба, предупреждает развитие этого осложнения.
® Повреждение мягких тканей
Повреждение мягких тканей встречается при неосторожной работе врача (грубом выпол- нении манипуляций прямым элеватором), в результате несчастного случая - соскальзывании инструмента во время продвижения элеватора или щечек щипцов, а также долота при атипич- ном удалении зуба.
Повреждение мягких тканей наблюдается при наложении щипцов на удаляемый корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую. Это чаще бывает при плохом открывании рта, не- достаточном освещении операционного поля, невнимательном выполнении отдельных приемов удаления зуба.
Ранение мягких тканей приводит к возникновению кровотечения. Поэтому необходимо наложить швы на поврежденные ткани. Отсутствие кровотечений из мест разрывов слизистой оболочки не должно привести врача к отказу от наложения швов, т.к. кровотечение может поя- виться через несколько часов (при повышении артериального давления). Размозженные участ- ки десны отсекают.
Профилактика этого осложнения заключается во внимательном и тщательном выполне- нии всех приемов удаления зуба.
® Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани
Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани происходит как при врачебных ошибках, наблюдаемых при удалении зуба (резких и неосторожных движениях инструментов, нарушении приемов удаления, избыточном давлении на зуб, выскальзывании зуба из щечек щипцов), так и при патологическом расположении зуба в челюсти (язычное и дистально-косое положение нижне- го зуба мудрости может привести к развитию этого осложнения при атипичном его удалении).
Если корень или зуб прощупывается пальцем, то его фиксируют последним в неподвиж- ном состоянии (прижимают к челюсти), делают разрез слизистой оболочки над проецируемым зубом (корнем) и удаляют (рис. 4.4.1-4.4.3).
155
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Рис. 4.4.1 Рентгенограмма нижней челюсти. Оди н из корней удалённого зуба протолкнут по д слизисту ю оболочку альвеолярного отростка с щёчной стороны.
Корень или зуб, сместившийся в мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстного простран- ства, подъязычной и поднижнечелюстной об- ластей, дна полости рта, удаляют в условиях стационара. Предварительно делают рентге- нограммы челюсти в двух проекциях для уточ- нения локализации инородного тела (зуба). Операцию проводят не ранее, чем через 10-14 дней после проталкивания зуба в мягкие ткани, т.к. за этот срок вокруг инородного тела обра-
зуется плотная соединительнотканная капсула, которая препятствует дальнейшему его про- движению. В предоперационный период больному назначают противовоспалительную терапию. Легче обнаружить корень зуба в мягких тканях при наличии свищевого хода, ведущего к ино- родному телу (рис. 4.4.4-4.4.5).
Рис .4.4.2 Рентгено - грамма верхней челюсти. Верхний премоляр протолкнут по д слизисту ю оболочку .
Рис.4.4.3 Фотографи я с рентгенограммы тела нижней челюсти. Корень удалённого зуба протолкнут под слизисто-надкостничныи лоскут
альвеолярного отростка.
Рис . 4.4.4. Боковая рентгенограмма нижней челюсти . Корни удаленного зуба мудрости протолкнут ы в мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства.
156
4.4. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
Рис . 4.4.5. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Удаляемый зуб мудрости протолкнут в мягкие ткани верхнего отдела шеи: а) вид сбоку; б) вид спереди.
<8 > Перфорация дна верхнечелюстной пазухи
Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов: склеротического и пневматического. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процес- сов в кости (остеомиелит, кисты, опухоли и др.). При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой. Б результате предшествующих патологических процессов, которые наблюдаются вокруг зуба, даннаяслизистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться приоперации удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых кровотечений.
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает как по вине врача (при травматиче- ском или неправильном удалении зуба долотом, щипцами или элеватором, неосторожном об- следовании лунки кюретажной ложечкой или удалении грануляций с ее дна), так и в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип верхнечелюст- ной пазухи с низким расположением ее дна или предшествующими патологическими процесса- ми в области верхушки корня зуба).
Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального сообщения):
• из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена);
• при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятствен- но попадает в верхнечелюстную полость;
• положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы- ходит из лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может за- крываться полипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об- ратном направлении (не представляется возможным надуть щеки);
• при полоскании рта жидкость попадает в нос.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в ней воспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобили- зовать слизисто-надкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел "Гайморит"). В неко- торых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодо- формной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязанной за два соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можно исполь- зовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лунки является
157
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
ошибкой, т.к. тампон препятствует образованию кровяного сгустка и способствует формирова- нию свищевого хода.
Рис . 4.4.7. Рентгенограмм а альвеолярного отростка верхней челюсти. Оди н корен ь протолкнут в верхнечелюстную пазуху, а другой находится в альвеолярном отростке(лунке).
Рис . 4.4.6 . Рентгенограмм а верхнечелюстных пазух . Нёбны й корен ь удаленного первого моляр а протолкнут в верхнечелюстную
Пазуху .
Если перфорация верхнечелюстной пазуху (без наличия корня зуба) осложнена острым гнойным гайморитом, то следует через лунку промыть полость верхней челюсти антисептиче- ским раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлений. В после- дующем производят закрытие оро-антрального сообщения общепринятым способом (см. раз- дел "Гайморит"). Оро-антральнып свищ - это эпителизированное соустье, т.е. примерно через 10-14 дней после удаления зуба.
Рис . 4.4.8. Прицельная рентгенограмм а альвеолярного отростка верхней челюсти. Корен ь зуба протолкнут в верхнечелюстную пазуху.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и наличии у больного гайморита (хронического, обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него) необходимо госпитализировать больного в стационар для проведения оперативного вмешательства - гай- моротомии с местной пластикой соустья.
Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней че- люсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и про- водят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного те- ла). При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больно- го в стационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхней челюсти (рис. 4.4.6-4.4.8).
Считаю грубой ошибкой попытки врача удалить зуб (корень), протолкнутый в верхнече- люстную пазуху через лунку. Хотя Б. Петров (Болгария, 1983) для извлечения корней из данной полости использует модифицированный метод Пихлера. При нем перфорационное отверстие расширяют и используя силу воздушной струи при носовой пробе, делаются попытки вытолк- нуть корень. Чтобы заметить его выпадение автор рекомендует под альвеолярный гребень под- кладывать кусочек марли. Сомнения в правильном выборе этого метода еще заключается в
158
4.4. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
том, что отсутствует возможность осмотра слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и мож- но пропустить патологические изменения (полипы и т.п.)
® Прочие осложнения
У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удале- нии молочных зубов или использовании для их удаления несоответствующего инструментария (щипцов для взрослых, а не для детей).
Рис . 4.4.9. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. В мягких тканях находится поло- манный инструмент - долото.
Рис . 4.4.10. Боковая рентгенограмм а нижней челюсти . В лунке удаленного зу- ба находится поломанный инструмент - рабочая часть бокового элеватора.
Рис . 4.4.11. Прицельная рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. В области дна верхнечелюстной пазухи находится поломанный инструмент - рабочая часть кюретажной ложки.
При наличии в челюсти нераспознанной сосудистой опухоли (гемангиомы) может возник- нуть внезапное профузное кровотечение из лунки. Для профилактики такого осложнения ре- комендуется проводить рентгенографию челюсти перед удалением зуба у больных с врожден- ными сосудистыми опухолями любого отдела челюстно-лицевой области.
Аспирация корня или зуба приводит к обтурации дыхательных путей. Возникают при- знаки асфиксии. Больному показано проведение трахеоцентеза, коникоцентеза, крикоконикото- мии, трахеотомии. Если в дыхательные пути попадает часть зуба (корень), то он вызывает об- турацию просвета бронха. У больного возникает кашель, асфиксии нет. Инородное тело из ды- хательных путей удаляют при помощи бронхоскопии в специализированном лечебном учреж- дении (пульмонологическом).
Проглатывани е удаленного корня или зуба может травмировать острыми краями сли- зистую оболочку глотки. Проглоченный зуб покидает желудочно-кишечный тракт естественным путем.
Редкое осложнение - поломка инструмента (рис. 4.4.9-4.4.11).
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 324; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!