Б ) слев а (вид сбоку); в) слева (вид прямо).
Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло- альвеолярного гребня, а большой находится в области угла, который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло-альвеолярного гребня. Этими же пальцами растя- гивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти, позади гребня. Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня и продвигаем иглу до кости, выпускаем не- много анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, вовнутрь и на- зад на глубину 2-2,5 см, выпускаем анестетик (рис. 3.5.3-а).
С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность скуло- альвеолярного гребня, а указательный - в ранее названный "угол". Вкол иглы проводим с зад- ней поверхности скуло-альвеолярного гребня. Дальнейшее выполнение анестезии ничем не от- личается от таковой с правой стороны (рис. 3.5.3-6 и 3.5.3-в).
При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способ у П.М. Егоров а (1985) врач располагается справа от больного.
Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней челюсти автор рекомендует использовать два метода:
1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости;
2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном углу глазницы, а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости, это расстояние отмечают пальцем на игле шприца.
|
|
|
Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагитталь- ной плоскости (т.е. вверх, вовнутрь и назад). Игла продвигается через кожу, жировой комок Би- ша к бугру верхней челюсти. Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболи- вание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов.
107
3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Внутриротово й метод . Рот больного полуоткрыт. Щеку оттягивают шпателем, тупым крючком или стоматологическим зеркалом. Вкол иглы делают несколько ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над вторым моляром или позади скуло-альвеолярного гребня, если данный моляр отсутствует. Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх, назад и во внутрь, не отрываясь от кости. Если по ходу иглы встречаются препятствия, то преодолевают их путем легкого поворота иглы (рис. 3.5.4-а,б).
|
|
|
Рис . 3.5.4 . Проведени е внутриротовой туберальной анестезии: а) справа; б) слева.
Продвигаем иглу на глубину до 2,5 см от места укола, выпускаем анестетик. Для того, чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды.
Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта.
О сложнения. Ранение сосудов (образование гематомы) при проведении туберальной анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением. Анемизация (побледне- ние) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств.
® Обезболивание верхнего зубного сплетения (плексуальная анестезия)
Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов.
Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости над проекцией верхушки бокового резца или клыка, первого или второго премоляра, реже моля- ров (рис. 3.5.5). Можно делать вкол иглой и в участок слизистой оболочки по переходной складке. При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из шприца медленно под минимальным давлением. Это предохраняет от разрыва подлежащих
|
|
|
тканей, который сопровождается постинъекционными болями.
Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В.И. Лукьяненко и соавт., клыка - Fischer, первого премоляра - В.Ф. Войно-Ясенецкий, второго премоляра - Feige.
Рис . 3.5.5 . Проведени е плексуальной анестезии для удалени я резцов.
Рис . 3.5.6 . Проведени е палатинальной анестезиисправа.
10 8
3.5. Проводниковое обезболивание
® Палатинальная анестезия
Большой нёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного ганглия выходит через боль- шое нёбное отверстие, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны. Местонахождение большого нёбно- го отверстия можно определить несколькими путями:
• 1. С.Н. Вайсблат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использо- вать то, что оно располагается медиальнее середины лунки крайнего, в данное время, верх- него моляра.
|
|
|
• 2. Большое нёбное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба.
• 3. При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного пункта границу между твердым (цвет- бледный) и мягким нёбом (темно-красного цвета).
• 4. Смазывают область слизистой оболочки над нёбным отверстием 3% спиртовым раство- ром йода. Местонахождение устья канала окрашивается в темно-коричневый цвет.
При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой голо- вой, которая фиксирована на подголовнике. Рот больного широко открыт. Определяют место нахождения большого нёбного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости. Вводить иглу в костный канал нет необходимости, т.к. введение анестетика вблизи нёбного отверстия дает обезболивающий эф- фект (рис. 3.5.6).
Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнутри - срединный нёбный шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба.
О сложнения. Повреждение сосудов, которое приводит к кровотечению из места укола (ос- тановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком кровоточащего места) или образованию гематомы.
Может наблюдаться парез мягкого нёба. Для ликвидации неприятных ощущений и преду- преждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают выпить немного воды.
Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудо- суживающих средств или сдавлении нёбных сосудов анестезирующим раствором. При ошибоч- ном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др.) в месте инъекции может возникнуть некроз мягких тканей.
® Резцовая анестезия
Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через рез- цовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в преде- лах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия:
• 1. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосно- вения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеоляр- ного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей).
• 2. На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва, а другая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков.
• 3. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосоч- ком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соот- ветственно отверстию резцового канала.
Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом.
При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал (рис. 3.5.7). Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основа- ния кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой сто- роны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922).
При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпуска- ют не более 0,5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см на- ступает анестезия не только слизистой оболочки нёба в области фронтальных зубов, но и в не- которой степени и самих зубов (рис. 3.5.8).
Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и клыков с обеих сторон.
109
3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Осложнения наблюдаются в виде кровотечений из места укола, ишемии участка слизи- стой оболочки или кожи лица, некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестети- ка других растворов - спирта, гипертонического раствора и др.), вхождение иглы в носовую по- лость (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную). Резцовый канал (синоним: носонёбный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начи- нающийся резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого нёба, ве- дущий в полость носа; место прохождения носонёбного нерва. Профилактикой последнего ос- ложнения является то, что при проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже, чем на 8-10 мм.
Рис . 3.5.7 . Проведени е внеротовой резцовой анестезии.
Рис . 3.5.8 . Проведени е внутриротовой резцовой анестезии.
® Мандибулярная анестезия
Для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топо- графо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее перед- него края.
По данным С.Н. Вайсблата (1962), расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной по- верхности нижних моляров, у детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моля- ров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края. Положение нижнечелюстного отвер- стия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом - язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см.
М.Ф. Даценко и Н.В. Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу нахо- дят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жева- тельной мышцы к краю нижней челюсти.
Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка, которая ограничена снаружи наружной косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно-подъязычная линия) - височным гребнем. Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник.
Внутриротовы е методы:
Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указа- тельным пальцем левой руки (с левой стороны). Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны, игла направлена к внутренней поверхности вет- ви нижней челюсти. Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной по- верхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей. Про- колов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противополож- ную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии), попадаем на внутрен- нюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направлении на глубину 1,5-2,0 см (рис. 3.5.9).
110
3.5. Проводниковое обезболивание
Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариа- белен и поэтому, чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия !).
При этом способе обезболивания "выключаем" чувствительность нижнелуночкового и язычкового нервов одновременно.
Рис . 3.5.9. Внутриротово й пальцево й спосо б мандибулярной анестезии справа.
Рис. 3.5.10 . Внутриротовой аподактильный (беспальцевой) спосо б мандибулярной анестезии слева (по М.М . Вейсбрему).
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 184; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!