ОБЩИ Е ОСЛОЖНЕНИ Я МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
® Интоксикация
Токсичность новокаина незначительная, и ее проявление колеблется в дозах от 300 до 500 мг сухого вещества, т.е. примерно 5 мг на 1 кг веса больного. Для того, чтобы определить количество введенного сухого вещества анестетика в организм больного нужно воспользовать- ся следующей формулой:
X мг = % х мл х 10 Примечание: Хм г - количество мг сухого вещества анестетика;
% - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл введенного раствора; 10 - коэффициент пересчета.
Пример: Больному ввели две ампулы по 2 мл 2% раствора новокаина. Сколько граммов сухого препарата введено больному?
Хмг = 2x4x1 0 = 80 мг (сухого вещества новокаина).
Схема расчета доз лекарств для детей указана в разделе "Антибактериальная терапия" данного руководства
Токсичность анестетико в возрастае т примерн о в 10 раз при попадании их в ток крови.
Новокаин, как известно, расщепляется под воздействием холинэстеразы. При некоторых заболеваниях (гипертиреоз, цирроз печени, гепатит, аллергических реакциях) имеется сниже- ние холинэстеразной активности сыворотки крови. Поэтому токсичность анестетиков из группы сложных эфиров значительно возрастает, особенно если последний попадает в кровяное рус- ло. Заболевания сердца, печени, почек, крови и других органов и систем способствуют повы- шению чувствительности к токсическому действию обезболивающих веществ (М.И. Мигович, 1990). Недостаток аскорбиновой кислоты усиливает симптомы отравления препаратом.
|
|
|
Признаками интоксикации являются: головокружение, головная боль, слабость, тошнота, рвота, парестезии, побледнение кожных покровов и слизистой оболочки губ, поверхностное ды- хание, двигательные возбуждения, судороги. Возбуждение центральной нервной системы пере- ходит в ее угнетение и апноэ (остановка дыхания). На коже выступает холодный пот. Артери- альное давление снижается. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. В результате угнетения бульбарных центров может возникнуть брадикардия, которая может закончиться ос- тановкой сердца.
116
3.6 Общие осложнения местной анестезии
Необходимо помнить , что повторно е введение больному концентрированны х рас- творо в анестетико в значительно более опасно, чем введение такого же количества ане- стетиков за один раз.
Неотложная медицинская помощь зависит от степени выраженности интоксикации.
При легкой форм е отравления больному следует придать горизонтальное положение, дать доступ свежего воздуха, вдохнуть пары нашатырного спирта. Внутривенно необходимо ввести:
дыхательные аналептики - 1-2 мл кордиамина (который стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы;
|
|
|
сердечные гликозиды - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1,0 мл 0,06% раство- ра корглкжона;
2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
При тяжелой форме отравлени я (для снятия возбуждения) - внутривенно гексенал от 2 до 10 мл 5-10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутри- мышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина. Антагонистом гексенала или тиопентал- натрия является бемегрид (0,5% раствор от 3 до 10 мл). По показаниям проводят искусствен- ное дыхание. Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл (0,02-0,04 г) 1% раствора (в/в или в/м).
В качестве вазоконстрикторов используют адреналин (Epinephrine), норадреналин (Norepinephrine) или другие адреномиметические вещества. Передозировка препарата может быть причиной интоксикации, которая проявляется беспокойством, страхом, одышкой, чувством стеснения в груди. Наблюдается побледнение кожных покровов, повышается артериальное давление, появляются боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма.
Оказание помощи заключается в том, что больному необходимо придать горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Ряд неблагоприятных эффектов адреналина можно снять антагонистически действующими препаратами (анаприлин - по 1-2 мл 0,25% рас- твора, фентоламин - по 0,025 г или тропафен - по 0,5-1,0 мл 1% и 2% раствора). При передози- ровке Р- адреноблокаторов (анаприлин) и стойкой брадикардии внутривенно вводится раствор атропина (1-2 мг) и Р- адреностимулятор - изадрин (25 мг). Для снятия стенокардии назначают- ся следующие препараты: валидол, корвалол, валокормид, валокордин.
|
|
|
® Обморок
Обморок (syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания, характеризуется ос- лаблением дыхания, и кровообращения, является проявлением острой гипоксии головного моз- га. Может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Чаще возникает у лиц с неустойчивой психикой (истерией). Обморок проявляется появлением головокружения, звона в ушах, зевотой, тошнотой, побледнением кожных покровов лица, потемнением в глазах, потерей сознания. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание редкое, по- верхностное. Зрачки расширяются.
Предрасполагаю т к обмороку следующие факторы: недосыпание, переутомление, пере- напряжение нервной системы (волнение больного), голод, интоксикация, сопутствующие забо- левания и др.
|
|
|
Лечение. Больному следует придать положение Тренделенбурга (голова находится ниже ног), расстегнуть стесняющую дыхательные движения одежду, обеспечить приток свежего воз- духа. Дают вдыхать больному пары 10% раствора нашатырного спирта. Кожу лица и шеи про- тирают полотенцем, смоченным в холодной воде.
При обморочном состоянии (независимо от его причины), Гаваа Лувсан (1980,1986) реко- мендует использовать раздражение активной точки - VG-26 Жень-чжун. Расположение: под но- совой перегородкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Можно прокалывать кожу и мягкие ткани на глубину 0,5-1,0 см обычной инъекционной иглой. Критерием служит по- явление боли, кончик иглы следует направлять кверху.
Крайне редко может возникнуть необходимость во внутримышечном введении дыхатель- ных аналептиков и сосудистых средств. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек., показано внутривенное введение кордиамина (см. ранее) или подкожное введение 1-2 мл 10% раствора кофеин- бензоат натрия - 1мл п/к. Если нет эффекта - 5% раствор эфедрина 1мл или мезатона 1% - 1мл, а при брадикардии - 0,1% раствор адреналина 0,5-1 мл.
Профилактика обморока заключается в снятии эмоционального напряжения перед прове- дением оперативного вмешательства (путем проведения премедикации), в создании спокойной обстановки в помещении, где проводится это вмешательство.
По мнению П.М. Егорова (1985) определенное профилактическое значение имеет прове- дение вкола иглы на высоте глубокого вдоха, что отвлекает внимание больного и предупрежда- ет появление анемии мозга. Т.Г. Робустова и B.C. Стародубцев (1990) обращают внимание на
117
3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
необходимость ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса и исключить резкие движения головой.
® Коллапс
Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угне- тением жизненно важных функций организма. Сознание у больного сохранено, если к клиниче- ской картине коллапса не присоединяется обморок. Субъективная симптоматика коллапса со- ответствует таковой при обмороке. Только при коллапсе наблюдается значительное падение артериального давления. Пульс слабого наполнения, нитевидный, резко учащен, аритмичен. Тоны сердца глухие, аритмия. Дыхание поверхностное.
Лечение: больного переводят в горизонтальное положение (положение Тренделенбурга), к ногам грелки. Необходимо поднять тонус сосудов и нормализовать работу сердца. Внутри- венно вводят от 20 до 100 мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кисло- ты, 2 мл кордиамина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
При неэффективности указанных мероприятий внутривенно (капельно) вводят (под кон- тролем уровня артериального давления): 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (0,5 мл 0,2% раствора норадреналина, 0,5 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 1% раствора фетанола, 0,5- 1,0 мл 5% раствора эфедрина) на 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или изотонического раство- ра). По показаниям можно ввести 60-120 мг преднизолона (250 мг гидрокортизона), ингаляцию кислорода, сердечные гликозиды (см. ранее).
Следует знать , что н а 1 г сухого вещества глюкозы необходимо вводить 5 ЕД инсулина.
® Анафилактический шок
Анафилактический шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм медикаментозного препарата, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
Через непродолжительное время после введения анестетика (может возникнуть сразу по- сле инъекции препарата или через 15-30 минут, а иногда позже) появляется чувство беспокой- ства, страха. Слабость усиливается. Отмечается чувство сдавления за грудиной, боль в серд- це, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным липким потом, появляются боли в животе, тошнота или рвота, потеря сознания, могут появляться судороги. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление не определяется, тоны сердца глухие, плохо прослушиваются. Затрудненное дыхание.
При легкой и средней степени тяжести анафилактического шока можно выявить ранее пере- численные клинические симптомы. При тяжелой форме анафилаксии возможен летальный исход.
Лечение должно быть неотложным. Необходимо уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного имеются съемные зубные протезы, то их необходимо вынуть. При проведении анестезии в легко доступном участке челюстно-лицевой области, для прекращения поступления антигена в кровь, зону введения анестетика следует обколоть 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, который предварительно разводят в 10-15 мл изотонического раствора.
Больному внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (норадре- налина, мезатона, фетанола или эфедрина) на 20 мл 40% раствора глюкозы. Сразу же внутри- венно вводят кортикостероиды: преднизолон 250-1000мг или дексаметазон (в 25 раз активнее гидрокортизона) 40-80мг. Дозы кортикостероидов можно увеличить в 1,5-2 раза (в тяжелых слу- чаях). Вводят обязательно антигистаминные препараты (2-4 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила).
Для поддержания сердечной и дыхательной деятельности вводят 1-2 мл кордиамина и сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 0,5-1,0 мл 0,06% корглюкона). На- значаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% раствора внутривенно.
При бронхоспазме показано введение 2,4% раствора эуфиллина (5-10 мл) или 10% рас- твор дипрофиллина (5 мл), которые предварительно разводятся в 10-20 мл изотонического рас- твора натрия хлорида. Тербуталин вводят в виде аэрозоля (1-2 впрыскивания) и подкожно 0,25- 0,5 мг. Медикаментозная терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При необходимо- сти выполняют сердечно- легочную реанимацию.
Лица, которые выведены из анафилактического шока, должны быть госпитализирова-ны из-за опасения развития поздних осложнений со стороны сердца, почек и других о рганов.
118
3.6 Общие осложнения местной анестезии
Профилактика заключается в тщательном собирании аллергологического анамнеза, про- ведении кожных проб на чувствительность больного к медикаментозному препарату, правиль- ном подборе анестетиков при наличии повышенной чувствительности к некоторым из них.
Исход анафилактического шока во многом зависит от своевременной, энергичной и адек- ватной терапии, которая направлена на выведение больного из асфиксии, нормализацию гемо- динамики, снятие аллергического спазма гладкомышечных органов (бронхов), уменьшение со- судистой проницаемости и предотвращение развития дальнейших осложнений.
® Повреждение сосудов
МЕСТНЫ Е ОСЛОЖНЕНИ Я
Возможно ранение инъекционной иглой сосудов, которые находятся по ходу ее продви- жения в толще мягких тканей. Повреждение сосудов ведет к образованию гематомы, которая обычно не вызывает у больных субъективных ощущений. Наполнение гематомы происходит до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с таковым в окружающих мягких тканях. Пре- пятствовать распространению гематомы возможно за счет наложения больному давящей по- вязки на поврежденную область.
Размеры гематомы зависят от диаметра поврежденного сосуда, его типа (артерия или вена), эластичности сосудов, от уровня артериального или венозного давления в сосудах, со- стояния свертывающей системы крови, от эластичности и структуры мягких тканей, где про- изошло кровоизлияние (подкожная, межмышечная, межфасциальная и другие клетчаточные пространства).
Чтобы предупредить образование гематомы необходимо по ходу продвигаемой иглы предпосылать обезболивающий раствор, т.е. следует продвигать иглу за током анестетика. Это дает возможность избежать ранения сосудов, которые оттесняются под давлением жидкости в сторону от кончика инъекционной иглы.
В узких костных каналах (подглазничном, подбородочном) избежать ранения сосудов обычно трудно.
В результате повреждения сосуда анестетик попадает в ток крови, что увеличивает веро- ятность интоксикации организма обезболивающим раствором или вазоконстриктором, а также отмечается ослабление анестезирующего эффекта.
Лечение гематомы сводится к следующему: в первые часы больному на пораженную об- ласть назначают холод (лед), а спустя 2-3 дня - тепло (сухая повязка, полуспиртовые компрес- сы и т.п.) для ускорения ее рассасывания.
Вскрытие гематомы проводят только при ее нагноении или её организации (инкапсу-л ирования).
Профилактика образования гематомы заключается в правильной методике проведения анестезии, предпосылке обезболивающего раствора по ходу продвижения иглы, конец инъек- ционной иглы должен быть острым (без заусениц). Если продвигая иглу вы убеждаетесь в ра- нении сосуда (кровь попала в шприц при оттягивании поршня назад), то следует обколоть по- врежденный сосуд обезболивающим раствором, что способствует его сдавлению.
® Повреждение нервов
Повреждение нервов возникает в результате несоблюдения правил анестезии, особенно в момент извлечения иглы, если кончик ее крючкообразно изогнут.
В результате ранения лицевого нерва возникает парез, который выражается в опущении угла рта и нижнего века, сглаживании носогубной борозды и невозможности закрыть глаз на со- ответствующей стороне. При обезболивании в области подглазничного отверстия временный парез ветвей лицевого нерва развивается в результате действия анестетика на скуловые и щечные его ветви.
Парез глазодвигательных мышц возникает в результате воздействия анестетика на гла- зодвигательные нервы (наблюдается при инфраорбитальной анестезии и при проведении крылонёбной анестезии нёбным путем) - наблюдается диплопия.
® Ишеми я кож и
Ишемия кожи наблюдается чаще при проведении инфраорбитальной анестезии из-за ме- стного действия вазоконстрикторов. Быстрое введение анестетика и значительная инфильтра- ция тканей может привести к ишемии. Клинически проявляется участком резкого побледнения (анемизации) кожи, которая имеет более низкую температуру, чем окружающие ткани. Ишемия
119
3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
кожи не требует какого либо лечения, так как самостоятельно проходит по мере прекращения действия сосудосуживающих препаратов. Осложнений не бывает.
® Поломка инъекционной иглы
Чаще всего инъекционная игла ломается в месте ее соединения с канюлей. Не исключена также возможность поломки иглы в любом другом месте. Когда игла ломается в месте ее со- единения с канюлей и остается ее часть над кожей, то удаляют последнюю за выступающий ко- нец. Хуже обстоит дело, если игла обламывается в другом месте и обломок остается глубоко в мягких тканях.
Если произошла поломка иглы при проведении анестезии и выступающего из мягких тка- ней конца иглы не видно, то необходимо провести рентгенологическое исследование для того, чтобы убедиться в наличии в мягких тканях инородного тела.
Рекомендация С.Н. Вайсблата (1962) о том, что не всегда больному следует сообщать о случившейся поломке иглы считаю неправильным. По моему мнению, больные должны всегда знать о произошедшем осложнении от того врача, у которого возник этот случай.
В литературе описаны случаи поломки инъекционной иглы при проведении как внутриро- товых, так и внеротовых методов обезболивания.
Бытует мнение, что отломки иглы способны мигрировать и могут быть занесены током крови в сердце или мозг. Считаю это неправильным. Во многих случаях, при проведении по- вторных рентгенограмм мною отмечено нахождение отломка иглы в том же самом месте, где он находился ранее (месяцы или годы спустя). Отмечено смещение отломка иглы не более, чем на 1-1.5 см от прежнего места.
Стерильный отломок иглы через 12-14 дней инкапсулируется, т.е. окружается плотной фиброз- ной тканью и не вызывает болезненных явлений. В том случае, если происходит инфицирова- ние мягких тканей, то развивается гнойно-воспалительный процесс, который заканчивается абсце- дированием или открывается свищ с гнойным отделяемым. При травмировании отломком иглы сосуда может возникнуть гематома, а при травмировании нервных стволов - невралгии, невриты.
Показанием для удаления сломанной инъекционной иглы, которая находится глубоко в мягких тканях являются те случаи, когда поддерживается хроническое воспаление, или при травмировании сосудов и нервов (упорные болевые ощущения, невралгии и др.). По моему мнению, настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела не всегда могут являться показанием к оперативному вмешательству, т.к. последнее часто бы- вает технически очень сложно выполнимо.
В условиях поликлиники удалить отломок иглы можно лишь в том случае, если виден ее конец. В других случаях удалять иглу необходимо только в условиях стационара, т.к. это часто может оказаться технически очень сложным.
В стационаре проводят рентгенографию интересующего нас участка челюстно-лицевой области в нескольких проекциях (как минимум в двух) для уточнения правильной локализации отломка в тканях по отношению к определенным костным фрагментам черепа.
Операцию следует проводить не ранее, чем через две недели после поломки иглы и по- сле снятия воспалительных явлений со стороны окружающих мягких тканей. В предоперацион- ный период больному необходимо назначить противовоспалительное лечение (антибактери- альные препараты, анальгетики, снотворные, физиотерапевтические процедуры).
Для удаления иглы из крыловидно- нижнечелюстного пространства используют доступ по крыловидно- нижнечелюстной складке, из крылонёбного канала - путем проведения вскрытия верхнечелюстной полости и образования отверстия на задней ее стенке. В других случаях дос- туп подбирается в зависимости от конкретной локализации отломка инъекционной иглы.
® Повреждение мягких тканей
Повреждение мягких тканей происходит вследствие травмирования крючком Фарабефа, пинцетом, стоматологическим зеркалом при попытке широко оттянуть угол рта. При этом на- блюдается разрыв слизистой оболочки. При обнаружении ссадины ее медикаментозно обраба- тывают, а при наличии раны накладывают швы.
В результате повреждения деформированной инъекционной иглой волокон медиальной крыловидной мышцы может развиться контрактура нижней челюсти. Для лечения миогенной контрактуры назначают в течение 4-5 дней физиотерапевтические и обезболивающие средства. С целью профилактики образования рубцовой контрактуры больному показана механотерапия. А для того, чтобы легче было убедиться в ее эффективности или же недостаточной эффектив- ности больному предлагают составить график величины открывания рта в течение дня (изме- рение производят между режущими краями центральных резцов).
120
3.7. Местные осложнения
Профилактикой данных осложнений является строгое соблюдение правил выполнения анестезии; недопустимо использование деформированных игл.
<8>Некроз обезболиваемых ткане й
В литературе приводится достаточно наблюдений, когда вместо анестетика в мягкие тка- ни вводятся перекись водорода, спирт, формалин, хлористый кальций или другие протоплазма- тические (деструктивные) яды.
Первый клинический признак введения в мягкие ткани неанестезирующей жидкости - это резкая боль, которая появляется сразу же после введения такого раствора. В этом случае необходимо сразу прекратить инъекцию препарата и как можно быстрее выяснить название вводимой жидкости. Если случайно был введен раствор хлорида кальция, необходимо помнить, что его антидотом является 10% раствор сульфата натрия или 5% раствор гидрокарбоната на- трия, которые следует ввести в количестве 3-5-10 мл в место инъекции. При введении неиз- вестной в данный момент жидкости нужно окружающие место инъекции ткани инфильтри-ровать слабым раствором анестетика и широко (по возможности) рассечь их для обеспече-ния дренирования. Можно обколоть физиологическим раствором. Возможно ошибочное введе- ние в мягкие ткани неизотонических растворов. Во всех этих случаях больным требуется сроч- ная госпитализация и проведение вторичных профилактических мероприятий.
В ближайшие часы в месте введения несовместимой жидкости происходит нарастание отека окружающих мягких тканей с наличием очагов некроза в месте инъекции. На 2-е сутки по- сле инъекции возможно присоединение инфекции. Поэтому с целью профилактики больному необходимо назначить антибактериальное и обезболивающее лечение, антисептические ирри- гации и полоскания. При присоединении микрофлоры полости рта тяжесть состояния больного значительно ухудшается - симптомы интоксикации усиливаются, гнилостный запах изо рта уве- личивается, жалобы усугубляются. В дальнейшем (через 2 недели) могут образоваться секве- стры. Среди профилактических мероприятий следует обратить внимание на соблюдение об- разцового порядка медперсоналом на рабочем месте, врачу и медицинской сестре следует быть внимательными и ответственными.
<8> Прочие осложнения
Дерматит является довольно редким осложнением. Аллергические дерматиты возника- ют только у сенсибилизированных больных. Первыми признаками болезни могут быть высыпа- ния на коже, эритема, сильный зуд и жжение. Лечение заключается в назначении гипосенсиби- лизирующей терапии (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил и др.), местно используются преднизолоновая или гидрокортизоновая мази. Профилактика заключается в том, что при нали- чии аллергических реакций на анестетики из группы сложных эфиров используют обезболи- вающие средства других групп.
Наблюдаются постинъекционные пульпиты и п ериодонтиты. Чаще всего они возника- ют при использовании для анестезии большого количества обезболивающего раствора, что вы- зывает ухудшение микроциркуляции в зоне кровоснабжения зуба. Постинъекционные пульпиты и периодонтиты не требуют лечения, т.к. самостоятельно подвергаются обратному развитию. Только в некоторых случаях можно прибегнуть к обычному лечению пульпита и периодонтита.
При развитии гнойно-воспалительных заболеваний на месте инъекции обезболивающе- го раствора лечение проводят по общепринятой методике.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ
"+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.
| 1. При проводниково й анестезии наблюдаетс я блокада каког о вид а чувствительности? : | 2. Кто впервы е откры л средство, способное вызвать обезболивание тканей?: | |
| - тактильной; | - Н.И. Пирогов; | |
| + болевой; -температурной; | - С.Н. Вайсблат; + В.К. Анреп; | |
| - вкусовой; | -- В.П. Филатов; | |
| - секреторной. | -А.З . Рауэр и Н.М. Михельсон; | |
| - А.А. Лимберг. | ||
| 121 |
122
3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Контрольные тесты обучения
123
Vudouxodtruз язоиэкх БонgосиеgонипееdеіЈ dифе кявоииtа -
'vиdouxodt/иJвкиexвгde +
vudouxodbuэ яюиэих уон
-воснвgонипееdви dиф8 gяеоvонвzвониивииzскЬ -§ -
!zs6uiв‹ іятлиэих воеоноОdю dифв gяaovкtc -
:¿ots • edf.ш£dxэ Бохэм›иыих он нив»вd‹пиА 'g8
"9ЈЭОИЯLГВ1ИЖВdt'tеd -
'su'8'dexutrвdg +
ЈФЖОИ€ Эниеяввии4g иинеаоечиеиэи иdЦ g¿
'шеноииэх 'тлане‹ип -
:ниехиv'нехс ‘нисаЈэеаииеп ’нивхоgdвх -
:нивхdеИ 'ниsвшоgdех ’ниехdеп у
!ииexodu 'ниехоьие 'ниахоgпе -
'tЭЭНОUМЭХ 'НИВХиЭХ 'НИФІОШИU -•
!ИИБХИ 'ИСВкЧ ’NИBXO£ФN --
:енивяееии4д пинони: •g¿
ениехевии4g всеЬ аваокМ ввнчивниэхвщ -¿¿
”%0L -
!'X›S -
ввmчuog cвd g -g в -
'ввmяuog cBd ¿•р о +
:aemяuog вгвd jr-g в -
!вэЈаВhиtгЈо ан --
!ВГП9Н8Ж БННВХБЯИПЈГ§) -•
:¿внивхоеон Бовохg‹ zo вэЈвві•ииЈо внивхваииХg чtэонкиэхоg -у¿
'emlя8 Red g-¿ в -
'атяв sвd g-j• в +
:втпв eced у›-g в -
!ж'пlчв e9вd g•g я -
:¿вииюоаон Х пак 'отыв ced oxwuoxэ oa вниехеаии4g чЈэонвиzяе вето4dиsвшену -g¿ 'гlпвdоЈэікбшноаосвв э иинеtаіюэ udu oxsuo‹ -
'eb +
иинэм•иэяо‹озиh кив»еаии/tg ииteebeugig -g¿
”ниsхеаииеп -- 'ни8хоьиdн - 'нивхваииХg +
вэЈевиаs вохиzаЈэвнв xi•iннeusит•edeu си poxejj - $,¿
dифб $Ж8DUkLLC -
'Ь'иdоихоdЬизен•е»імdе -
!ЯоЬИWВ +
”зdв -
:вuu4‹iJ х вэqитвэонtо ‘хкгяаэене - ниюювкиен ”gg
'киdаввап 'нивхиУнвхэ 'ниюоgdвх -
:нисешофвх 'нивхdвп -
'ниюоdи ‘ниwоgкв -
!NИЯХОИЈИU 'МИЮЮХ -
'ниюиvисан 'нхвхоееп -
:¿вниеяоииdн тнлнони$ј •yg
'онвиzхеффс еекеп и oичueшжuobbdu eauog -
:онвкzхвффв веквя и ончиешжvоvЬdи ееквп +
!ОИВИЈ#Оффб BBLГOg И OИЧlJBJ£0JCLfObbdU MH9W - 'ОNВИаИВфф£ BBUOД И ON4UBLИЖLЮbbdU ББUОД -
:иисв‹эена gово»ииЬояоdи вud aiwnetEcчuouэu 'виивяеииdи ічаоезоіз,ј •gg
воdифв хічвоиязв --
:Ьиdоихоd8'извнивхиzdв -
:вО8'ииВ +
:яоdифв хічижоиэ -
:euutШ я вэиимsэонzо ‘хиіжtэенк - ниюоииdјј " $g
нивхиЬнвхэ 'няевшввииоп ’нквхоgdвх -
:нивхdвн ‘кисвЈэоgdв» 'нквхdsп -
:нивхоdи ’кивхонипв 'нивхоgпв -
'HkLjБhOUИЭX ’ЧИВХОUИЭІ4 'НИВХОН-ГКLГ +
'ИИФІИЬИСО#€ 'ИПФОСБФ -
:енивхоtУин Іяпинониg ”gg
”IЮLBБhИUJD ЛИ +
:xяuэodsa t ввпякоg -
'Xl9ИИ905k0dOBDN Й ЬВГГІЧLІОД -
:¿мuu£diqe»вx хиіаЈлвчв - ккюевии4g 'g¿ ипякгжкнп 'кnвгвd/шtgda e ×явdozвxougoxedtfв ф +
иизово±v о±э иoxээки›ьxdиxи ииз•иаих иоаэtіикюнzэыкэн в эинvвккоssэsо”г
Контрольные тесты обучения
125
хо8Вэо ЈяаЬЬияя ”s'A 'вечtгаН +
!aиd.teн • uetнeuoкt еиешgеЬ zeвeegвuэo ъ”‹ ’вс•іиви -
:Ьибtвн - trBшeuout еивш9еV вэюе8пшю/‹ эі”‹ ’аечион -
”ииhвниhышгвз и eянetfж4gcoe оижопсов +
:вhЬЬю в»аонвшо еюкопсоа -
'аинЈлds анжонеое -
:¿иинвчкчио поичиаао»ия udu ишаинеsvиdи ен вaoes чэюsс Gºш•oU 9ft
вdовшвd •j$g -g -
!вdояшвd Цg-g -
вdовzэвd $$g -g -
:sdoeшвd щg-g -
'sdoвшвd ', -
:еЬ'ив в ЈаЬ'оав пгчиэ‹›dве аиdЈан - ишиеиои1 '6zr
”uobonodu -
!vo#'udeuod8'-
:нииобtв -
нохю юнtсчиоиэи вsoxasн оюяшzвиеэхсz вub”szr
зenвgoduan -
'иeэxZt/яs и uov'udeuodb'-
'нз‹ьtифюхоzеп -
:веохdвн airУ dяфе -
!неккгваокхибг -
!нвdАгфююzек +
:всохdвн вггЬ dифс -
:ивюdо ф -
!HИhBtвt8 ИLЈИ ИИПоdЈЖ +
'eнuudвxotruu dовшвd $$ -
'HИLГEHB€[tJ'Bd DИ ИLГИ НИLГ5NЖІ9'И -
:¿ecoxdeн udu тиошэ ияtіШхеэ
вннетчнеи4 •»ь юівьвкссн мzвdвuedu sкхвјј 'gr
:вэляюяв (ишончиеzъю коннеЬЬеэ юнчиаиdшdа зsвнеяси яю всо»dсн «uv dиФg •rrt
винет£dвн ’вннвхгчЬ' еинезянЈ4) еиаиаэхе› ”(виЬdвхиtrВdg Јавхинsоs) шtевгяяеои +
БoяoodиsobФdou э хгчннвсааэ 'хаинвнжоиэо иdjj j•g$ :(sиЬdвхихвt zeaxинcos) юююанон -
”еивнв›хеЈ вdовшвd 'к,oz «н of-z - :кяdен оЈешогкЬжАzg
*sueнeэxei adoвшed ¶g f- uтг g f-g + э£нет ккояdсн вuЬ' вdифс м•ивtэgИг' Ь'пЦ 'gj$
:виенюхеЈ edoвшcd ¶,g im gr-g - ивdАгфююіен -
:sueнeэxeJ сdовіэвd $$ ьп 0r-z - !квuиzsdoгrxш±г -
:tліюяя :еежdвн auY dифс +
а«• в винеЬж4gеве аzо»эеьихиэи яилгиs вug ”CgL :нaюdaub -
ниээаdикиаф 'ноzесел - :¿£нитиеdЬ'кdон х £киucнedb•s
!HИUO€I•LБ ’ИИИВLЭ#€ +' И ЕВ'€ІЕИОИW Я.LЭОNЯUВ4.NЯЈЭБ Ь ЈGИ£ЛГNЯОМ GM ЕФОИ ËEN
:uиcaнedbedoн 'иииенаdVв - аzониоиивггюии шю вozжtcuшfu си gокщј -$gj.
:шЬоаа 'ecoкdsн поеоиеноэхеЈ вhbdeэ влшd икнмтіХdви -
udu cedeи ашtчоівЬжАгg меинеЬtк£gсоа tииеиеіокиЈ -
э хіяннвсваэ 'иинвнжоиэо викмzжеdиФаdи вujj' $ :оЈон•іиоg шлопкУ4gюа јјоннмппвои +
'zeн - :инet›eu xsuнaaeuogm хянежьt -
'вv' + :(eoedшdeuuJ) ивоdх а аниивкеdЬв ви
:¿,чшоовв -•›‹и пвпнвпяеоі› к:аишоък›коеоdиоэ ’хвихееекоgег - он›к£н noco»dsн мmяou•uesxei вedsu нuuodty ‘jg$ :udu чшіюее онжои ивюdоzф› ”gg$
ИИЈОІЈО1VІЛОбЭ I¿IOXЭ9hИJdAdИX И ИШ<ИdИХ I§OBЭTlИl/Юl•LLЭOltfЭh В ЗИНЬВНtfОЯС9ЯО 'Е
Контрольные тесты обучения
12 7
поеdвн пяінчивtвзивЬ +
!повdан пмаоэ tха -
:поаdвн пянdо‹еdхеэ -
:поаdвн ппняиеліеЈлвХк -
-oнuoder вdвu вехю ozc - аdвн gоввпијј •ggg
ваdен oзemoвtN‹/Lug -
.EadaH ОЈОНІЮ±ОUЈОХІя£ь -
!ºtlº!ºBJ”U ВЯd9н оюЈлинвнех о‹оттчиоg -
'º!Ië!*ºJ”U ГЧН/tС|ЈЭ §јОНйБДВdвg +
:zo zeeьaтou qииЈнві
gонzэоьа+›енжикЬ'он вк»оиов вгчиdоzеdхэ$ј -gg$
'евdВИ ОЈОИhЫ£Ь +
!ввт азоніюэие -oнrrut -
!ваdен оЈонгшкэеdоэон -
!BЯdBH аЈОИdБUОввЯLГВБиЖИИ -
eedaн аЈоваhив ян4dш goннegedвg + 'еаdвн озовоhиv ввdвн оЈошинеивх oзomчvog -
!ваdвк аюнгюzоиЈохяев -
!сяdен оЈаптовіякtиg -
:ю tвенШои јјииЈкез 9онЈэо‹иокенжиwои внхоиоа вiчнdetadxв:g -gg$
ввdан оЈоньинэаdооон -
'веdаи аюнdшоввяиванжин -
'ваdвн оЈонияев +
:eedaн озонноэив юнт4 -
:ю внлоиов етнчиешвша£г
'йdен gвithlя0a - 'вdан gявохюнДге+х‹ин - 'edeн gяніюэив юнгя£ +
'вdеч |§lЯИhИИбЬUЈЬОU -
!вdен gовои7лэ -
вdан gянгеиэ -
'B€|OH ¶ЈЯИhИИЭВdОООН -
мtчнкинјјоdх э нвеваэ (јјинЈнвј) uвc4 jjoнm,g • $g $
'БtЈВНВ;8 ОЈОИД$ИОUЖdя BdEИ -
'edeн 8гјнноэиа -oнmX +
'вdон jjeiнggи gяuan -
!odaн gянggн цomяuog -
:вdеи gянggиоэои -
!вdЭН yjЯNhИHCBUJ -
:¿ааdвк оЈоининиоd± oiwв‹ea ttº³•• ® ®ºº ® (guuJнsi) uec£ 9мн9gноитчdХ бZГ ваdвн oJoнquezudв кшонхdееои gончваdвzаь ек 'oxougв еоняvэzиdг gвhтов›к:4dхо 'ихzвшаих goaodиж +
!ввеиЈ вvJX оЈеннв‹Шнв - 'вгеvз вьз4 озок›к tdен -
!axoe оЈеюкин -
:вхае оЈонхdев -
:вtnuoz в нвжоиоиэвd ¶исинвт gюкнинsеg -g¿$
!Боdозя -
!goedвu +
'WБИUЈИВЈ ИlЯНДДНОUЫdХ -
:noadeн пянъинбвьзФи -•
?БВdбН OJOBOhИU Bd9И $lяЈЭИН9FВФl gOlTlqUOg -
:еяdан оЈоаеtіив gонХбш gокнвgвdвg +
'веdеИ оЈоИhОЗИе юNlTL£ +
!ваdЯН DJOHhИH0БUJbbtf -
ічгвиеж goнm£ouoao аиhеаdении ванsкшшшg •p¿g
”ПOBdBH Г8ВгИhЮбвЯ§DU И ПlЧИtЮЮUЈО8R9Б Ч•
:пosdвн nutnosYx‹Arg -
:(вdвн gяЈэинепах gomчuog) иовdен пявеhик -
!иоаdбн ЛlЯМhИЮВUЈЬОМ -
:э .юitdиcowo.шeиs яdеи gгчикгчsјg g¿$ авdен оЈонычсs еоеопошаиа -
:ваdек oJoнdbuoaaяua оЈенжнн qeвtee xннgtc хинжик +
!БВ€}ЭН ОЈОНЬЮDИВ ЮИШЙ ЯOЮGDLЭBHB -
:Јеі»э вs sэze£cшigo „auнaiauus aoнgxг яек-ін„ ц¿$
”edBн
БГ9МhRСв и gЫИdаиоееяиеоюкин 'gянноэиs юнггіk +
”adaн qянгшнsвьЈVЬи 'gояок ю -
:edeн gынseuэ 'gпнhинэеdоэон 'gянgov -
.ВИ БЭЗИUGЬ' GBdЭN OJONhИN§§£X€Ëk ЯБЈФЕ [}] '$, $
§)tЯИhЮСБ И ¶ЮНdЬUОМ9UвБшкИН '¶ЖNІЮЗИЕ ЮІЧГПZ -
В£4ЯН ¶RMhИHCBUJtfOLl '¶0NOU +
:вdЯN јјянsВUЭ ’(§lЯNhИИЭОdОDОИ '¶}RИДOU -
:ен вszuueb' ееdэн оЈоннинgоdz чяzая ј( •g¿$
“BOBdЯM DJOИhИH§}OdJ. §§ВВЮВ [[[ ‘]| RбОGОЈЭВНВ -
!BDBdëИ OJOHhИN§)0dJ. §)ВбіФЕ [] '] ЖCOWDkЭBИB -
:јјввзав хинdавоевяггв хинхdее ясоиаш8Иs + 'вовdен озовои/хэ и оюнввиэ яеопашенв -
:otв -„eинezeuuэ еонд г: eeнxdeg ”gg$ “sививх озоньикгвиЈЬои си eedaн вvохяв euэou -
!ВИВИВХ OJOHkrИH£BUJbDU О£Ј’Ф •LQ ЖВИ QU В #•
:э teXdиcoпoзsвнs adaи gічннтсјј 'g¿g :иовdен ияшэоие›юнжин - ИИJOtfO1WtO13 l¿1OXЭЗhИJdAdИX И ИИЈdАdИХ ИOBЭПИlJЮl-LLЭGltfЭh В ЗИН'VВИUОЅСЗЅО ”£
Контрольные тесты обучения
:¿ШидАл ох›ія» sн oпиtrexgoeи иисешенs 9euчuedegAr иxнebeaodu иdк Xtuu чzeJu•bodU ”ggg
вэчшемdзо ииоижоп поЬ'озан иtчаоюdиdх£ня ииsвш•иs geнчuшiвg£t иииWевоdи иdjj -gcg 'ихЬ'еихэ ¶oнboxedeu ежин оачиохэен +
:юvaum goнФxвdeu ou -
ЈИЅ9'БИИЭ §|ON'Ë'OXBd U ФЛRВ ОИЧUОІ4ЭВН -
'Ьясвн чгLс4нв 'хdввв +
:bedeuв 'кжХdеш 'xdeвs - 'tfвсвн 'и›кХdвю ’xdeaв -
:¿иисвzэенк goнwuвdвgAt иинеЬъяоdи
'нэ $'(j ob' +
:¿ишоdЬ'Ш cgits ааенхdея ихнШ ихнвtэ qoнкem zo иинвозлsеd vгo»ю ен вэлtЬс›хек воеdен хічнdвиоеечиа хиихdеа хинtтвs вboxiwa ошещ $gg 'ыеdен еякdаиожчив винхdw еик#вг +
'tчвdен оякdаиоеечив оинхdев еииЬвdэ -
:яаdвн аякdвиоеечие еинхdвя e«нYedeu -
!BdOЧ §|lЯMhИMCBUJ4OM -
“ОИВN-LИО@ф5 ОИhОЈ-ВіЭОУЕН +
онвшхеффе ОньоzвшоV9н +
:¿ииеешенк qокчиюиgdов‹і Фни в синвеяиоgсвgо ен•ишаффк иu оннозваэо¶/ -ggg
'И-LЭBtJQ0 I§OHhИH6BUJbbП ИИВЯ£ ВИХЈБ48
'яноdош goнggн и goнhяca э вкtюuogo авшиtииэ oJe к хашобю цынdвиоавчие 'ыdauouodu 'ихяих 'яnccd -
'KJЭBuQ0 §)ОНhИНбВИЈО'Оtf ИHBl£t бКй
-зап вкоdоЈл гонdаьХgишея э вxrouogo вешисииэ oJe к хошоdю tјянdвггоевяие 'яdavonвdu к ихяих 'яnr•d +
nodauonedu ияdа я и nяedeu пинхdва '8'Ьн -
!пoxяux пинхdвв Ьан -
оюнхdва gФkldDx Иипхвоdи ошеп +
:ииеешене ЬокчиеzлегlоеdФни
'к›к/кЈею 'кbetx 'хdвав +
:иdzXнx 'vadeuв 'хdвве -
:¿ииквшен
ј$ончияzиgdовdфки јјоеоtжlанв иинеЬ'саоdи
giouwuaшgdocdфнu udu нozxи£u wмaeua]j - jzg
eb' ввdх oJeiidвuoeaчuн zo виниоzээвd ”ggg
кee›t воdеювЈ -
:ввdви oэoнhин¶o6t иеше ууу еиквкеЈекеаd - 'ввdен озониинсsвЈЬЬи geezeя еинеітешосеd + 'gа‹јви отояепиь ggezee впнеtгвіекеsd -
:ors -„ юuвtг аеииэАз ккивИ« ”ggg
'qояоэииУЬкоdи udu -
:gонноиhsагчичфNи ndu +
!ЯOdБUDЯGdЛ BШБUQO -
:seшvor венея и ввшоиv -
:иtэоіиен уанхам sи qoвoxвz zo виьииzо в ишoiuet• ценжин юниzлкии кккшвtюејј ”g jg
”ЬИГЯ8Б И£ЅБh ¶Жі' БО -
шЬ'оzем вtчеоал<Івне иu вэюіенуј ”ggg :ozs • •deн ЬмлъгчскчЬои ‘gГg ИИЈОІЈО1V'WО1Э £lOXЭЭhИJd tdИX И ИМЈсІ7dИХ l6OBЭflИtГЮl-LLЭOlLГЭh В ЭИНvВИtfОЯСЗ9О "С
132
3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Контрольные тесты обучения
133
3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Контрольные тесты обучения
:ілвивsзэеэ sниюsdzчи£ еdовхэвd фy• вuv аиневииоgсеgо оЈонвиzхеффс чшончиежиg •ggg
:cedв+• таеиАшен sниехвпиdг иинееоечиоиэи udu эикввииоgквgо еонивhониоЦ •ggg
'Ј нии g -g +
:z нип g-g --
:z нии g-jr -
!иЈиfнип g-[ -
:веdвь zaeuAшsн
енивяовеи to винввииоgсеgо еоннеhоииоц 'ggg
”Јиtнии g[•g -
:Ј нип g-g -
:utнип g-y. -
:свdек zeeuXtэвн енивхвd‹чий линевосчиоиэи udu еинввииоgсеgо еоннвпониоц -ygg
sвd -¿ в •-
:вed g-g в -- 'всвd jr-g в -
:всвd j;•g я +
:ввнвиzхвффе ен -
:¿вкиехоЬ'ии й net 'еенчииэ еняехвdзwи£
ºФФº Ьº º®º ºº9® ccd º ®В "БВЕ
”8cd Of-1 º - ’ввd g-g в - 'вeed У•е в + 'всвd g•g’[ в -•
'еенвиzхеффа вн -
.шеффs пимогввииоgсвgо cвd охчиохэ og ”ggg
вed g/-¿ в - rBd g•g я + 'всвd у-g в -
!вввd g о -
'оеняиzхоффс ак
:¿аниеховон еенвиЈлеффс вннваииоgсеgо мzиs ou ииехкdzяиЈ ввd exwuoяэ eg ” $gg
'нипе‹еп 'ниuodJa -
:sиdtвн ‹внogdexodvйз цg 'аибген ‹ефяиtэ 'jr gg +
!гlиdфЭниие 'ноzеаел 'иииеІ+аdЬв -
!UМЈФЯВ1 'НИLЮбВИV ’UOd12'Э#€И4/ -
” яьаЬек x/aV +
'Ьон'º Z6 -
!анЬ g-} -
:еенМ ен ихоdэ в онжеwсоа (Али оі£ннвпоиои о4нножоиоиэеd oxogAш) ouez еонЬЬdони •ізаітеЬ,g 'ggg
“венЬ Pf-gf +
:cedaн Jaboxodu вhиu ічdХюи£хэ£я qохэенииип юcedeu амнчиеконюн4щ ”ggg
!$ОМ9LГбLнен -
:goнdavXgиbнвп -
:goнsuedegXz -
.ЦОИhИНСВUЈ¶4ЗП §•
иояея udu вэгавооіиgен ижох виветц '$gg
воdоzхиdшнохоева +
:юіененсен Шоtвпві вн внЬ' g-g ваэЈи і'gyg
eнocuzdoxodvru iчzвdвuedu -
!h80'hB -
'(DBu)W0uow
:mssвdunoxвuMmмmfi 'о вю -
ки зеви/Lшгчв ви heиox ее и тши gонноитечли 'внивхоюн -
юнouou влкоеиоdи ииэе 'иинееоtгмтэк :пинониэ ош • ниdфміии$;”у$$
еихэеьиюиоиеиишl чzиъoaodu иu еичиаzаsиgд •¿gg ”оюнчиоg sпsинвJdo кшонвимвеd +
sишdевю оюнчггвяо £ иисеЈэенв -- :gонвхz хи›ивкг мdJLтxXdш и ишонниzэаие -
Контрольные тесты обучения
137
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
<8 > Противопоказания к удалению зуба
Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, однако при некоторых заболева- ниях и физиологических состояниях операцию следует временно отложить. Удаление зуба у этих больных следует выполнять после соответствующей подготовки. Временными (относи- тельными) противопоказаниями к операции удаления зуба являются:
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя, мерцательная аритмия, паро- ксизмальная тахикардия, прединфарктное состояние, первые 3-6 месяцев после инфаркта миокарда, ревматизм, асептический эндокардит в период обострения, выраженная деком- пенсация сердечной деятельности и др.);
• заболевания почек (острый гломерулонефрит, почечная недостаточность);
• заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит, гипер- и гипогликемическая кома);
• инфекционный гепатит (острый и в стадии обострения);
• заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз, геморрагические диатезы - гемофилия, тромбо- цитопения и другие состояния, протекающие с геморрагическими симптомами);
• гиповитаминозы (С- авитаминоз);
• острые заболевания дыхательных путей (грипп, ОРЗ, бронхиты, пневмонии);
• острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, дизентерия, ту- беркулез и др.);
• заболевания центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт);
• психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально- де- прессивный психоз и др.);
• беременность (1-2 и 8-9 месяцы из-за опасности выкидыша или преждевременных родов);
• острая лучевая болезнь;
• лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно-лицевой локализации;
• острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты, гингивиты, ангина);
• зубы, расположенные в зоне злокачественной опухоли (рак, саркома) или гемангиомы;
• молочные зубы у взрослых людей при отсутствии смены их постоянными зубами.
МЕТОДИК А УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ
® Подготовка к операции удаления зуба
После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о под- готовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе необходимого инструментария, способе удаления зуба.
Сначала проводят осмотр зуба, который подлежит удалению. Устанавливают прочность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов. При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесообраз- но предварительно ее скусить.
Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления. По рентгенограмме устанавливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их количество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопированные и сверхкомплектные зубы.
Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости прове- дения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении. Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной бу- дет испытывать во время операции. При своевременном и правильном предупреждении боль- ные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции. Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилиза- торы и седативные средства.
Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках. Обработка рук хирурга про- водится по общепринятым в хирургии методикам.
140
4.2. Методика удаления зубов
Подготовка операционного поля заключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета. Для этого выполняется полоскание полости рта ан- тисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смо- ченными этими растворами. Зубной камень желательно снять заранее.
<8> Инструменты для удаления зубов
Для удаления зубов используются щипцы разнообразных конструкций и элеваторы.
Щ ипцы. В щипцах различают:
1) щечки - часть щипцов, которые служат для захвата коронок зубов или корней, т.е. обес- печивают фиксацию щипцов на зубе;
2) ручки (бранши, рукоятки) - участки за которые врач фиксирует щипцы в руках, т.е. ме- сто приложения усилий врача;
3) замок - участок, соединяющий обе половины щипцов.
Щипцы различают в зависимости от группы зубов, для удаления которых они предназначены (рис.4.2.1-4.2.5):
- щипцы для удаления верхних и нижних зубов;
- щипцы для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров;
- щипцы для определенной стороны (правой или левой) или для удаления зубов с обеих сторон.
Рис . 4.2.1. Щипц ы дл я удалени я зубо в н а верхней челюсти.
Рис . 4.2.2. Коронковы е щипц ы для удаления моляров на верхней челюсти.
Рис . 4.2.3 . Щипц ы для удалени я зубо в н а нижней челюсти.
Рис. 4.2.4 . Щипц ы для удаления резцов и премоляров
Н а нижней челюсти.
141
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Рис. 4.2.5 . Щипц ы дл я удалени я моляро в и зуба мудрости на нижней челюсти.
Щипцы различают по следующим признакам:
• 1) признак угла;
• 2) изгиба щипцов и ручек;
• 3)признак стороны;
• 4) ширины щечек.
Признак у гла. Щипцы для удаления верхних зубов устроены так, что в них ось щечек совпадает с осью ручек (составляя прямую линию) или же угол между ними тупой (более 90°). В некоторых щипцах для удаления верхних зубов оси щечек и ручек параллельны или почти па- раллельны.
В отличие от ранее сказанного, у щипцов для удале- ния нижних зубов угол между осью щечек и ручек прибли- жается к прямому.
Признак и згиба. Для удаления верхних резцов и клыков предназначены прямые щипцы, а для удаления верхних премоляров и моляров - щипцы, имеющие S- образный изгиб. Благодаря последнему щечки этих щипцов могут быть правильно наложены на верхние малые и большие коренные зубы, т.е. не упираясь в нижние зубы. Для удаления верхних зубов мудрости исполь- зуются щипцы, которые имеют значительный изгиб, или же штыковидные (байонетные) щипцы.
При удалении нижних зубов щипцы могут быть изогнуты по плоскости (предназначены для удаления нижних больших коренных зубов при плохом открывании рта) или изогнуты по ребру (клювовидные) - ручки при наложении щипцов на зуб находятся одна выше другой (пред- назначены для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров).
Признак с тороны. Имеет отношение к удалению больших коренных зубов на верхней че- люсти. В щипцах, предназначенных для удаления верхних моляров, щечка на наружной сторо- не (щечной) заканчивается выступом - шипом, расположенном между двумя выемками, а на другой щечке - желобок полукруглой формы. Щечка, имеющая шип, продвигается в промежуток между двумя щечными корнями больших коренных зубов, а в выемках (расположенных спереди и сзади шипа) плотно удерживаются медиальные и дистальные щечные корни моляра. Другая же щечка охватывает нёбный корень.
Таким образом, для удаления больших коренных зубов на верхней челюсти используются щипцы для правой и левой стороны.
Если шип имеется на обеих щечках щипцов, значит они предназначены для удаления нижних моляров. При их наложении шип продвигается в промежуток между медиальным и дис- тальным корнем нижнего большого коренного зуба.
Признак ширины щ ечек. Для удаления корней зубов предназначены щипцы, которые имеют самые узкие щечки. Для удаления резцов, клыков и премоляров используются более уз- кие щечки щипцов, чем для удаления больших коренных зубов. Щечки для удаления резцов бо- лее узкие, чем для удаления клыков и премоляров. Кроме этого щечки могут смыкаться между собой и не смыкаться.
142
Э леваторы. Состоят из трех час- тей: рабочей части, ручки и соедини- тельного стержня (рис. 4.2.6).
Рис. 4.2.6 . Боковы е и прямые элеваторы.
Различают прямой, угловой и шты- ковидный элеватор.
Прямой э леватор. Рабочая часть с одной стороны выпуклая (полукруглая), а с другой - вогнутая (имеет желобова- тую форму). Конец рабочей части истон- чен и закруглен (может быть заострен с одной из сторон).
4.2. Методика удаления зубов
Рабочая часть прямого элеватора может иметь копьевидную форму, одна сторона глад- кая, другая - выпуклая. Элеваторы с копьевидным рабочим концом называются штыковидными.
А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части и соединительному стержню, то он называется "элеватором Леклюза" и предназначен для уда- ления нижних зубов мудрости.
Угловой (боковой) э леватор. Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом около 120° к продольной оси элеватора. Одна поверхность щечки элеватора выпуклая, вторая - слегка вогнутая с продольными насечками. Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен или иметь зазубрины). Во время удаления корня зуба выпуклая часть рабочего конца элеватора обращена к стенке лунки, а вогнутая - к удаляемому корню. Вогнутая поверх- ность щечки элеватора может быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя).
® Положение врача и больного
При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полу- сидячем положении, на операционном столе - в положении лежа.
В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откину- той спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб нахо- дился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.
Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник пе- ремещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локте- вого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.
Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и несколько кзади от больного.
При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит
справа и несколько впереди от больного.
Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и несколько впереди от больного.
Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее бла- гоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, ко- торые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.).
® Способы фиксации щипцов в руке врача
Первы й способ. Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пя- тый находятся в промежутке между ручками (рис. 4.2.7).
Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фик-
Рис. 4.2.7. Способ фиксации щипцов, изогнутых по ребру.
Рис. 4.2.8. Способ фиксации щипцов, изогнутых по ребру.
143
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
сируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят из промежутка между ручками (рис. 4.2.8) и используют их для обхватывания ручки снаружи (т.е. четырьмя пальцами руки).
Второй способ. Большой палец обхватывает одну ручку, второй и третий находятся меж- ду ручками, а четвертый и пятый обхватывают снаружи другую ручку. Выпрямляя третий палец, раздвигаем щипцы, а сгибая четвертый и пятый - сжимаем их. После наложения щипцов на зуб
Рис . 4.2.9 . Спосо б фиксации щипцов, изогнуты х по плоскости.
Рис. 4.2.10 . Спосо б фиксации щипцов, изогнуты х по плоскости.
третий палец выводится из промежутка между ручками и помещают его на наружной стороне одной из ручек, т.е. там, где находятся четвертый и пятый пальцы (рис. 4.2.9-4.2.10).
Рис . 4.2.11, 4.2.12. Способы фиксации щипцов, изогнутых по плоскости (при использовании щипцов для удаления нижних зубов мудрости).
Рис . 4.2.13, 4.2.14 . Способы фиксации щипцов .
Трети й способ. Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в раз- ных вариантах) обхватывают ручки снизу, снаружи и изнутри (рис. 4.2.11-4.2.14).
Неправильно е удержание щипцо в во время удаления зубов приводит к соскальзыва- нию щипцов, проталкиванию или выскальзыванию удаляемого зуба, повреждению зубов - анта- гонистов и другим осложнениям.
144
4,2. Методика удаления зубов
<8> Приемы удаления зубов щипцами
Операцию удаления начинают с отделения круговой связки от шейки зуба. Отделять дес- ну удобно при помощи гладилки или узкого распатора. Когда удаляемые зубы сильно разруше- ны, то необходимо десну отделить от края альвеолы (синдесмотомия - отслаивание цирку- лярной связки зуба). Это облегчает наложение щечек щипцов и дает возможность точнее ори- ентироваться в отношении поперечного размера корня, а также сохраняет целостность слизи- стой оболочки при извлечении зуба.
Удаление зуба проводится щипцами и состоит из нескольких последовательных приемов:
1) наложение щипцов;
2) продвижение щечек щипцов;
3) смыкание щипцов (фиксация);
4) вывихивание зуба (люксация или ротация);
5) извлечение зуба из лунки (тракция).
Наложение щипцов . Держа щипцы в руке одним из ранее названных способов, раскры- вают щечки их так, чтобы коронка зуба или корень могли поместиться между ними. Одна щечка щипцов накладывается с язычной (нёбной), другая - с щечной стороны зуба. Ось щипцов долж- на совпадать с осью зуба. Несовпадение оси щипцов и зуба ведет к перелому корня или травме соседнего зуба.
Продвижение щечек щипцов . Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки под десну. На нижней челюсти это обеспечивается за счет давления большим пальцем левой руки на область замка щипцов, на верхней - за счет давления на ручки щипцов. Щечки продвигают до ощущения плотного обхвата зуба. Если коронка зуба разрушена, то щечки щипцов продви- гают так, чтобы они обхватили края стенки лунки (альвеолы). При удалении зуба эти участки альвеолярного края обламываются, т.е. происходит субпериостальная резекция краев лунки.
Смыкание щипцов . Первые два приема выполняют при неполностью сомкнутых щипцах, Затем их ручки плотно сжимают, чтобы хорошо фиксировать удаляемый зуб или его корень. Щипцы следует сжимать с такой силой, чтобы не раздавить коронку или корень зуба.
Плотное смыкание щипцов как бы объединяет в одно целое зуб и щипцы. При движении щипцов зуб смещается. Слабая фиксация щипцов не позволяет удалить зуб, а сильная приво- дит к раздавливанию коронки или корня зуба.
Вывихивание зуба. При вывихивании зуба разрывается периодонт, который связывает зуб со стенкой альвеолы. Во время вывихивания врач раскачивает (люксация) зуб в щечную и язычную (нёбную) стороны или осуществляет вращение (ротацию) зуба вокруг оси на 25-30° то в одну, то в другую сторону. Эти движения следует проводить постепенно увеличивая ам- плитуду колебаний. При таких движениях стенки лунки смещаются и надламываются, т.е. раз- двигаются стенки альвеолы.
Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. На верхней челюсти первое движение делают кнаружи, а затем вовнутрь. Кроме того случая, ко- гда удаляют шестой зуб. Наружная стенка в области шестого верхнего зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб первое движение делают вовнутрь.
На нижней челюсти наружная сторона стенок лунок в области второго и третьего мо- ляров более толстая. Поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.
При удалении первог о моляра, премоляров, клык а и резцов на нижней челюсти пер- вое раскачивающее движение делают кнаружи.
Вращательные движения можно проводить в области зубов, имеющих один корень, при- ближающийся по форме к конусу. Эти движения целесообразны при удалении резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях и при удалении разъединенных корней верхних многокорневых зубов. Осторожность нужно проявлять проводя вращательные движения при удалении нижних резцов, т.к. их корни сплюснуты по бокам.
Однако проводя только вращательные движения не всегда удается удалить зуб или ко- рень. Поэтому вращательные движения следует сочетать с раскачивающими (т.е. ротацию с люксацией).
Извлечение зуба из лунки (тракция) . Является заключительным этапом в операции удаления зуба. После полного отделения корня зуба от удерживающих связок проводят его из- влечение. Зуб извлекают плавно, без рывков, чаще наружу, реже вовнутрь. Вверх или вниз, в зависимости от расположения зуба на нижней или верхней челюсти.
При чрезмерном усилии врача в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по зубам противоположной челюсти, повредив их или же слизистую оболочку.
Удаление зуба завершают сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, т.е. врач производит репозицию фрактуированных краев альвео- лярного отростка челюсти. Это способствует уменьшению степени зияния послеоперационной
145
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Третий моля р (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые чаще срастаются, реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Коронка зубов мудрости обычно развита слабее, чем у других моляров и часто смещена в щечную сторону.
Наружная стенка альвеолярного отростка в области второго и третьего моляров тоньше, чем нёбная. В области первого моляра наружная стенка утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня верхнечелюстной кости.
Положение врача такое же, как при удалении верхних малых коренных зубов. Первый и второй моляры удаляют коронковыми S - образными щипцами с шипами. Щечка с шипом на- кладывается на наружную сторону зуба, при этом шип входит в промежуток между щечными корнями, другая щечка охватывает область нёбного корня.
При удалении первого верхнего большого коренного зуба первое вывихивающее (раска- чивающее) движение следует делать в нёбную сторону, при удалении второго и третьего - в щечную сторону. Удаляя верхний зуб мудрости необходимо пользоваться S - образными щип- цами дл я верхних зубо в мудрости.
Если коронкова я часть первого моляр а разрушена, при прочной межкорневой перегород- ке необходимо разделить последнюю при помощи прямого элеватора или бора. Затем корни удаляются прямым элеватором или штыковидными щипцами (вращающими движениями каждый в отдельности). Иногда приходится разъединять корни при помощи долота и молотка, что по нашему мнению должно использоваться крайне редко.
При помощи прямого элеватора, вводя щечку его рабочей части вогнутостью к удаляе- мому корню, а выпуклостью к соседнему зубу, проводят удаление разрушенного второго или третьего большого коренного зуба.
<8> Удаление отдельных зубов и корней на нижней челюсти
Удаление нижних резцов Нижние резцы имеют по одному корню. Последний тонкий, сплющен с боков, на поперечном сечении имеет форму овала. Толщина наружной стенки аль- веолы в области этих зубов тоньше, чем с язычной.
Врач при удалении нижних резцов, становится впереди больного с правой стороны крес- ла. Нижняя челюсть больного располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки вра- ча. Большой палец укладывают на альвеолярный отросток в области удаляемого зуба с наруж- ной стороны, одновременно отодвигая нижнюю губу, указательный палец - с язычной стороны в области удаляемого зуба, а остальными пальцами и ладонью обхватывают подбородок и удер- живают нижнюю челюсть. Некоторые врачи при удалении нижних резцов указательный палец левой руки укладывают на наружную стенку альвеолярного отростка и оттягивают нижнюю губу, большой палец - с язычной стороны в области удаляемого зуба, а средний палец на подборо- док, придерживая нижнюю челюсть.
Для удаления используют клювовидны е щипц ы с узкими (тонкими) щечками, которые имеют форму желобка с полукруглым концом. Щипцы накладывают на преддверную и язычную поверхности резца или корень. Применение клювовидных щипцов с широкими щечками может привести к повреждению соседних зубов. Путем давления большого пальца левой руки можно продвинуть щечки щипцов.
Вывихивание (раскачивание) резца или корня производят сначала в наружную, а затем во внутреннюю сторону. Вращательные движения можно проводить лишь небольшие, так как ко- рень резцов тонкий и сплющен с боков. Поэтому вращательные движения в большем объеме могут привести к поломке корня резца. Корни боковых резцов можно удалять прямым элева- тором, вводя рабочую часть между корнем и лункой со стороны клыка.
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба имеет конусовидную форму, округлых очертаний, шире и длиннее, чем у резцов. Корень может быть сдавлен с боков или иногда рас- щеплен в нижнем его отделе. Верхушка корня может быть искривлена. Клык расположен ближе к наружной стенке альвеолярного отростка, чем к внутренней (язычной).
Врач при удалении клыка располагается так же, как и при удалении резцов, аналогичным образом размещает пальцы левой руки. При удалении левого клыка больной поворачивает го- лову несколько вправо, а при удалении правого - влево.
При удалении нижнего клыка и его корня пользуются клювовидными щипцами, но имеющими более широкие щечки по сравнению с щипцами для удаления нижних резцов. Клык раскачивают в наружную, а затем во внутреннюю сторону. Можно проводить и вращательные движения. Извлекают зуб или корень из лунки вверх и кнаружи.
Удалять корень клыка при помощи прямого элеватора опасно из-за его большой длины и массивных размеров, что может привести к вывихиванию соседнего (менее массивного) зуба.
Удаление нижних малых коренных зубов Премоляры имеют один корень, который бо- лее тонкий, чем у нижнего клыка, а на поперечном сечении - округлых очертаний. Иногда корень
148
4.3. Особенност и удаления отдельных групп зубо в
нижних премоляров сплющен или расщеплен на два корня (щечный и язычный). Альвеолярный отросток лунок с щечной и язычной сторон почти одинаковой толщины.
Рис. 4.3.4 . Удаление щипцами правых нижних премоляров.
Врач при удалении правых нижни х малых коренных зубов находится справа и немного позади больного. Левой рукой врач обхватывает голову больного, в полость рта вводит большой палец правой руки с язычной стороны альве-олярного отростка и отодвигает язык в области удаляемого зуба, а указательный палец - с преддверной стороны оттягивает угол рта, остальными пальцами обхватывает тело нижней челюсти (ментальный его отдел) с наружной стороны (рис. 4.3.4).
При удалении левых нижни х малых коренны х зубов, врач находится справа и несколько впереди больного и поворачивает его голову к себе. Указательным пальцем правой руки врач отодвигает щеку, средним пальцем - язык, большим пальцем придерживают нижнюю челюсть за подбородок со стороны удаляемого зуба, а безымянным пальцем и мизинцем - нижнюю че- люсть в области резцов и премоляров с противоположной стороны.
Рис . 4.3.5 . Удаление нижних премоляров прямы м элеватором.
Для удаления нижних малых коренных зубов и их корней используют клювовидные корневые и коронковые (без шипов) щипцы с широкими щечками. Одна щечка щипцов накладывается с преддверной, а другая - с язычной стороны удаляемого зуба. Выви- хивающие движения производят в щечную и язычную сторону, осторожно увеличивая их размах. В конце вывихивания можно делать вращающие зуб движения.
отростка с обеих сторон премоляра значительно усложняет удаление щипцами зубов с полностью разрушенной коронковой частью. Для этих целей используют прямой элеватор, вводя рабочую часть элеватора в участок между разрушенным и рядом стоящим зубом (рис. 4.3.5).
Удаление нижних больших коренных зубов. Первы й и второй моляры имеют по два корня: медиальный (более мощный) и дистальный. Третий моляр (зуб мудрости) часто имеет сросшиеся между собой корни, однако, корни этого зуба могут быть не сращены, искривлены, с гиперцементозом.
Стенки лунок этих зубов толстые и плотные. У первого моляра наружная и внут- ренняя лунки одинаковой толщины, у второго и третьего моляра - наружная стенка толще за счет утолщения челюсти в области наружной косой линии, а язычная стенка более тонкая.
Рис . 4.3.6 . Удаление левого нижнего зуба мудрости щипцами, изогнутыми по плоскости.
149
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
При удалении правых нижни х больших коренных зубов врач становится справа и сзади от больного. Левой рукой врач обхва-тывает голову больного. Большой палец ле-вой руки обхва- тывает альвеолярный отросток с язычной стороны и отодвигает язык, указательный - альвео- лярный отросток со стороны щеки и отодвигаем щеку, остальны-ми пальцами обхватываем че- люсть снаружи.
При удалении левых нижни х больших коренны х зубо в врач находится слева от больного и впереди его. При применении щипцов, изогнутых по плоскости, для удаления левого зуба мудрости врач может находиться справа и впереди больного (рис. 4.3.6). Пальцы можно укла- дывать так же, как и при удалении левых нижних малых коренных зубов. Некоторые врачи ука- зательный палец левой руки вводят с язычной стороны альвеолярного отростка, большой - с щечной стороны (отодвигая им щеку), а остальными пальцами следует обхватить тело нижней челюсти (рис. 4.3.7).
Рис . 4.3.7. Удалени е левого нижнего моляра при помощи щипцов.
Для удаления больших коренных зубов используют клювовидны е щипц ы с широки- ми щечками и шипами, которые входят между корнями. При удалении зубо в мудрости, осо- бенно при недостаточном открывании рта, применяются щипцы, изогнутые по плос- кости или прямые элеваторы.
Раскачивающие движения осущест- вляют в зависимости от толщины стенок лунки удаляемого зуба. При удалении шестого зуба
первые движения делают в щечную сторону, а затем в язычную. При удалении седьмого и вось- мого зубов - сначала в язычную, а затем в щечную сторону. Расшатывающие движения осуще- ствляем плавно, без рывков, чтобы не сломать корень зуба. Вращательные движения не ис- пользуются.
Удаляя корни нижни х моляро в можно применять как клювовидны е смыкающиес я щип- цы , так и прямые элеваторы (рис. 4.3.8). Если один из корней удален, то в его лунку вводят боковой элеватор, вогнутой частью обращенный в сторону межкорневой перегородки (неуда- ленного корня), а выпуклой частью опирается о стенку альвеолы удаленного корня. После уда- ления межкорневой перегородки удается боковым (угловым) элеватором вывихнуть неуда- ленный корень зуба.
Рис . 4.3.8. Удаление нижнего моляра прямым элеватором.
При удаленном медиальном корне левого нижнего моляра или дистальном корне правого нижнего моляра для удаления оставшегося корня применяется боковой (угловой) элеватор, вогнутая поверхность щечки последнего обращена вправо (от себя), а при
удаленном дистальном корне левого нижнего моляра или медиальном корне правого нижнего моляра - элеватор, вогнутая поверх-ность щечки которого обращена влево (к себе).
Удаление молочных зубов. Форма коронок молочных зубо в напоминает такову ю у постоянных зубов, только размеры первых значительно меньше.
Последовательность отдельных приемов, предназначенных для удаления постоянных зу- бов такая же, как и для удаления молочных. Следует учитывать малые размеры коронок мо- лочных зубов, поэтому для удаления последних используются специальные щипцы, размеры которых меньше, чем щипцов для удаления постоянных зубов.
При удалении верхни х резцо в проводят вывихивающие движения. Верхний клык имеет более длинный корень, чем у резцов. Корень клыка подвергается рассасыванию позже других
150
4.3. Особенности удаления отдельных групп зубов
молочных зубов. Верхние резц ы и клыки удаляются прямыми щипцами с узкими щечками или штыковидным и (байонетными ) щипцами со щечками средней ширины. Клык можно удалять при помощи вращающих движений. При удалении верхних молочных моляров необхо- димо учитывать возраст ребенка и степень рассасывания трех сильно расходящихся корней. Для вывихивания этих зубов используют щипцы для верхних молочных моляров без шипов на щечках или штыковидные (байонетные) щипцы с широкими щечками.
Нижние молочные резц ы удаляются довольно легко, для вывихивания используют клю- вовидные щипцы с узкими щечками. Нижний клык имеет мощный и длинный корень, доволь- но прочно сидящий в кости. Для его удаления кроме вывихивающих движений применяют еще и вращающие движения. Удаляя нижние молочные моляры используют несмыкающие клюво- видные щипцы со щечками без шипов.
При удалении молочных моляров следует учитывать, что между его расходящимися кор- нями находятся зачатки постоянных зубов. Поэтому следует избегать глубокого (высокого) на- ложения браншей щипцов, чтобы не повредить (не удалить) зачатки постоянных зубов.
Корни молочных зубо в рекомендуется удалять корневым и щипцами или элеваторами по общепринятым правилам, постоянно помня, что при грубых манипуляциях можно повредить зачатки постоянных зубов.
Атипичное удаление з убов. Атипичное удаление зуба - метод удаления зубов или кор- ней при помощи долота и бора. Показан в тех случаях, когда удалить зуб или корень с исполь- зованием щипцов и элеваторов не представляется возможным. Это чаще всего бывает при ре- тенции или дистопии зубов, удалении полуретенированных или незаконченном удалении зубов. Ретенированными называются зубы, которые чаще всего нормально сформированные,
но не прорезавшиеся в челюсти в силу тех, или иных причин (воспалительные процессы, опу- холи, опухолеподобные образования и др.) в свои сроки прорезывания. Если же зуб не полно- стью прорезался своей коронковой частью через слизистую оболочку в зубном ряду, то такой зуб называют полуретенированным. Некоторые из ретенированных зубов могут иметь непра- вильное место нахождения в челюсти (в области ветви нижней челюсти, в стенке верхнечелю- стной пазухи и др.) - это называется дистопией (рис. 4.3.9, 4.3.10).
Рис . 4.3.9 . Дистопия зуб а мудрости в Рис. 4.3.10. Дистопия зуба мудрости в передне-верхний отдел ветви нижней задне-нижний отдел ветви нижней
Челюсти . челюсти.
Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов следующие:
• 1) удаляют зуб, если с его наличием связаны общие патологические проявления (головная боль и др.);
• 2) показано удаление дистопированного или ретенированного зуба, который находится в опухоли или опухолеподобном образовании;
• 3) показано удаление этих зубов при остеотомиях, если данные зубы проходят через линию остеотомии.
Если зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не у даляют.
Атипичное удаление зуба является более трудоемким оперативным вмешательством, чем обычное удаление зубов. Поэтому его следует выполнять с помощью ассистента (помощ- ника). Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по общепринятым в хирургии ме- тодам. Операцию следует проводить в полулежачем или лежачем положении больного, голова больного должна быть повернута в сторону хирурга (при атипичном удалении зуба мудрости
151
4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
слева) или в противоположную сторону (при атипичном удалении зубов справа). Обезболива- ние проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник при помощи тупого крючка оттягивает щеку и губу, создавая тем самым свободный доступ к операционному полю.
При атипичном удалени и зубо в н а нижней челюст и рекомендуется делать углово й раз- рез (если операция проводится в области больших коренных зубов) или трапециевидный (в ментальном отделе). Разрез слизистой оболочки делают через всю толщу тканей (до кости). Горизонтальное направление разреза проводят по альвеолярному гребню (при отсутствии зуба в зубном ряду) или по десневому краю. Вертикальный разрез делают от впередистоящего зуба (при трапециевидном - также и от позади стоящего зуба) до переходной складки. При помощи распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от альвеолярного края по направлению к переходной складке. Особую осторожность следует проявлять при отслойке слизисто- надко- стничного лоскута в ментальном отделе, т.к. здесь имеется подбородочное отверстие нижней челюсти, через которое выходит нервно-сосудистый пучок. Травмирование последнего вызыва- ет как кровотечение, так и развитие посттравматического неврита. Поэтому лоскут необходи- мо отслаивать только до ментального отверстия. Тупым крючком удерживают отслоенный слизисто- надкостничный лоскут.
При помощи долота производят удаление наружной стенки альвеолярного отростка в проекции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать бормашину. Шаровидным бором просверливают ряд отверстий, которые соединяют между собой фиссурным бором, долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку. Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности. Вначале обнажается лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем нужно освободить большую часть ретенированного зуба или неудаленного корня, лишь после этого следует про- водить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихивают зуб или корень). В некоторых случаях удалить верхушку корня зуба возможно при помощи гла- дилки или инструмента для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной лож- кой сглаживаем острые костные края, удаляем костные осколки и грануляционную ткань. Если коронковая часть ретенированного зуба повернута в щечную, язычную сторону или зуб распо- ложен горизонтально, в медиально-косом или дистально-косом положении, то при обнажении из кости коронковой его части возможно полное ее отпиливание бормашиной или частичное удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направлении оставшейся части непрорезавшегося зуба. То есть, удаление ретенированного зуба воз- можно по частям.
Послеоперационну ю костну ю ран у необходимо промыть перекисью водорода для уда- ления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удает- ся полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо мобилизо- вать слизисто-надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области пе- реходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4-6 сутки.
Среди ретенированны х зубо в н а верхне й челюст и наиболее частыми являются клыки, зу- бы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с нёбной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Располо- жение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной сто- роны челюсти или со стороны нёба.
В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он яв- ляется наименее трудоемким и травматичным.
На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производим угловые (в области моляров и премоляров) или трапециевидные разрезы (во фронтальном от- деле) слизистой оболочки. С небной стороны - дугообразные разрезы вдоль альвеолярного края или Г- образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного нёбного шва. Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти нет. При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти необходимо со- блюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа.
® Уход за раной после удаления зуба
После удаления зуба врачу следует проверить все ли части зуба удалены. Необходимо острой хирургической ложкой удалить мелкие костные осколки, разросшиеся грануляции (об этом свидетельствуют размягченные участки), сгладить острые костные края и сблизить края альвео-
152
4.3. Особенности удаления отдельных групп зубов
лы (репозиция фрактуированных краев лунки). Если при осмотре удаленного зуба или корня на его верхушке обнаруживается извлеченная гранулема (в виде мешочка размером от нескольких мм до 0,7-1,0 см), то выскабливание верхушечной части лунки проводить не нужно. В случае острого процесса выскабливание лунки не показано. При обнаружении случайных поврежде- ний десны (отслоений, ран и др.) необходимо наложить швы. После удаления зуба мягкие ткани должны обязательно покрывать костные края гребня альвеолярного отростка. Когда этого не происходит, то нужно выступающие участки кости скусить и рану зашить. При атипичном уда- лении зубов послеоперационная рана обязательно зашивается. Острый гнойный воспалительный процесс в периодонте и челюсти является противопоказанием к ушиванию лунки.
Обязательным условием благоприятного течения послеоперационного периода является заполнение лунки кровяным сгустком, когда этого не происходит, то появление крови вызывают путем кюретажа. Саму лунку после удаления зуба при нормальном послеоперационном тече- нии не тампонируют. На лунку на 4-5 минут накладывают марлевый тампон и больной его при- кусывает. Это делается для предупреждения попадания слюны в лунку и ее инфицирования, прижатия отслоенной десны к краям альвеолярного отростка, для создания условий к образо- ванию в лунке кровяного сгустка, а также с той целью, чтобы больной не сплевывал (в коридоре или кабинете поликлиники, предоперационной и т.д.) слюну с кровью и поддерживалась чистота в лечебном учреждении. Поэтому я не согласен с мнением Е.Я. Губайдулиной и соавт. (1981) и Ю.И. Вернадского (1998) в том, что следует отказаться от наложения марлевого тампона на по- стэкстракционную рану и придавливания его зубами-антагонистами. Правильно наложенный на лунку и не удерживаемый длительно (более 7-10 мин) марлевый тампон не вызывает разви-тия альвеолита, как утверждают авторы. Последний возникает по другим причинам, которые будут нами рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.
Небольшое кровотечение, которое возникает в результате разрыва сосудов десны или периодонта, обычно останавливается через 4-5 минут после удаления зуба. Кровяной сгусток необходим в лунке для защиты от проникновения в нее микроорганизмов, слюны, пищи. Если по каким либо причинам не происходит образования в лунке кровяного сгустка, необходимо рыхло ввести в лунку полоску йодоформной марли. Удаляют ее на 5-7 день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью.
Полоскать полость рта после удаления зубов не с ледует, чтобы сохранить в лунке кро- вяной сгусток. После удаления зуба больному не рекомендуется в течение дня принимать горячую и раздражающую пищу, тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим тру- дом. После приема пищи возможны неинтенсивные и однократные антисептические ван- ночки полости рта. Зубы рекомендуется чистить щеткой, при этом проявляя осторожность в области послеоперационной раны.
® Заживление раны после удаления зуба
Постэкстракционная рана заживает вторичным натяжением. Эпителизация проходит в двух- или трехнедельный срок. Однако заживление лунок в молодом возрасте происходит не- сколько быстрее, чем в пожилом. Однокорневые зубы быстрее эпителизируются (16-18 дней), чем многокорневые (19-23 сутки). При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпи- телизации наблюдается на 1 неделю, а во многокорневых зубах - на 2 недели позже. Задержка эпителизации также имеет прямую зависимость от травматичности операции удаления зуба. Чем тяжелее удаление, тем длительнее заживление.
На 3-4 день после удаления зуба начинается развитие грануляционной ткани, а к 14 дню лунка полностью заполняется этой тканью.
Через две недели после операции на дне и на боковых стенках лунки появляются остео- идные балочки, к концу первого месяца лунка начинает, а к 45 дню полностью заполняется мел- копетлистой губчатой костной тканью.
К концу 3-го месяца новообразованная крупнопетлистая костная ткань выполняет всю альвеолу. Только в области устья лунки образуется не кость, а грубоволокнистая ткань.
К концу 4-6 месяца, а при осложненном течении - к 8-10 месяцу, рентгенологически отли- чить лунку от окружающей кости не удается. У пожилых людей и при наличии сопутствующих заболеваний заживление постэкстракционных ран происходит медленнее.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 310; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!