Глава 6. Профессиональная ответственность медицинских работников. Профессиональные ошибки 4 страница
Эти полные драматизма примеры еще и еще раз напоминают об актуальности в современной отечественной медицине проблемы правдивого сообщения пациенту (и не только онкологическому) «плохих новостей».
Информированное согласие. Это основополагающее понятие современной биомедицинской этики отражено в Конституции РФ: «Ст. 21. … Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».
Если вернуться к перечисленным ранее аспектам понятия «автономия пациента», то вслед за «правом пациента на информацию» необходимо рассмотреть право пациента соглашаться на медицинское вмешательство и право отказаться от него. Очевидно, что право пациента на информацию приобретает здесь служебную роль. Согласно Лиссабонской декларации: «Пациент имеет право на самоопределение, то есть свободно принимать решения относительно себя самого... Дееспособный взрослый пациент имеет право дать или не дать согласие на проведение любой диагностической процедуры или курса лечения». Как предписывает ст. 32 «Основ...»: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Таким образом, действующее российское законодательство в 1993 г. включило одно из важнейших понятий биомедицинской этики –информированное согласие (точнее – согласие пациента на основе информированности, осведомленности).
|
|
|
Нельзя сказать, что медицина до эпохи возникновения биоэтики не знала проблемы согласия пациента на медицинскую помощь. В немецком руководстве А. Молля «Врачебная этика», переведенном на русский язык более 100 лет назад, эта проблема обсуждается на многих страницах. Например, если больной, страдающий в течение многих лет псориазом, обратился к врачу по поводу бессонницы, врач не может одновременно лечить у него и псориаз, не получив на то согласия. В конце XIX в. в России получил широкую известность случай с профессором К. А. Раухфусом, который без согласия родителей произвел неотложную хирургическую операцию ребенку. Профессор велел служителям больницы связать протестовавших родителей, ребенок был спасен, но его родители обратились в суд. Суд признал врача виновным, однако в своем «последнем слове» он сказал: «Оперировал и буду оперировать в таких случаях». История эта имела трагическое продолжение. В скором времени уже другой врач, знавший об этом случае и оказавшийся законопослушным, не решился оперировать ребенка в аналогичной ситуации, и пациент погиб.
Современная концепция информированного согласия складывается после Второй мировой войны. Применительно к ситуации проведения медицинских экспериментов на человеке эта концепция сформулирована в первом пункте Нюрнбергского кодекса. Сам термин «информированное согласие» появился 1957 г. в США в ходе судебного процесса «Мартин Сальго против Стэнфордского университета» (см. гл.1, параграф «Предыстория биоэтики»). Сущность современной концепции информированного согласия – в четком и строгом (как правило, закрепленном и юридически) содержании этого понятия.
|
|
|
В биоэтической литературе обсуждаются различные аспекты понятия «информированное согласие». Во-первых, оно должно быть осознанным, а во-вторых – добровольным. Согласие является осознанным, если оно дается на основе адекватной, полной информации, и добровольным, если его не сопровождает психологическое давление (например, запугивание).
Некоторые авторы подвергают сомнению саму возможность осознанного согласия пациента: а) медицинские знания имеют, как правило, вероятностный характер; б) сами врачи в своих рекомендациях пациенту отчасти опираются на знания, а отчасти – на интуицию; в) у подавляющего большинства пациентов нет основательной медицинской подготовки, что не позволяет им уловить тонкие нюансы научной медицины. В ответ на эти сомнения следует сказать, что пациент мыслит преимущественно ценностными категориями: в каждой конкретной ситуации он решает вопрос – что будет для него благом, а что – злом. Медик должен приспосабливать сообщаемую пациенту информацию к решению данного вопроса, опуская научные тонкости. Как говорится в Лиссабонской декларации: «Информация должна предоставляться пациенту в соответствии с требованиями местных культурных традиций и в доступной пациенту форме».
|
|
|
Наибольшее значение для пациента имеет информация о шансах на успех (об ожидаемой пользе), риске, прогнозировании побочных осложнений медицинского вмешательства, альтернативных методах и их сравнении с предлагаемым врачом методом. («Пациент должен отчетливо представлять предназначение диагностической или лечебной процедуры, ее предполагаемый результат и возможные последствия своего согласия или отказа от ее проведения» – Лиссабонская декларация.)
Право пациента отказаться от проведения медицинского вмешательства закреплено в ст. 33 «Основ...» Закон не требует, чтобы согласие пациента было письменным[8], а вот отказ всегда должен быть письменным (этого прямо требует буква закона), т.е. запись о нем в медицинских документах обязательно подтверждается подписью пациента или его законного представителя, а также медицинского работника. При этом медицинский работник обязан в доступной для пациента форме объяснить ему последствия отказа. Право пациента на отказ от лечения иногда может порождать острейшие морально-этические коллизии.
|
|
|
Казус 5. После операции по поводу внематочной беременности больной было рекомендовано переливание крови в связи с очень низким содержанием гемоглобина. Больная категорически отказалась от гемотрансфузии, ссылаясь на свою принадлежность к Свидетелям Иеговы. Лечащий врач принял решение все-таки произвести переливание крови под внутривенной анестезией. Однако больная проснулась до окончания процедуры и у нее развилась тяжелая депрессия.
Анализ приведенной «проблемной ситуации» показывает, что в ней заключена еще одна морально-этическая дилемма. С одной стороны, врач здесь нарушил и международные требования Лиссабонской декларации, и нормы ст. 33 «Основ...». С другой же, врач поступил и по совести, и профессионально, и в соответствии с врачебным долгом (правда, этот последний вывод может утратить свою силу, если состояние больной еще позволяло использовать альтернативные методы лечения).
Вероятно, наибольшие морально-этические и даже социальные напряжения в обществе могут быть связаны с проблемой отказа от профилактических прививок. На протяжении 1980-1990-х гг. в средствах массовой информации велась критика практики вакцинации в нашей стране.
Во-первых, критике подвергалось качество отечественных вакцин, в частности комплексной вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС), в которой в виде консервантов используются небольшие дозы формальдегида и препарата ртути – мертиолята.
Во-вторых, критике подвергался казенно-административный подход – стремление «охватить» все население при недооценке обязательного в клинической медицине индивидуального подхода. Самое существенное для нас – то, что при этом игнорируются гражданские права личности, права пациента. Иными словами, перед нами опять моральная дилемма: с одной стороны, вакцинация должна быть обязательной, поскольку этого требуют интересы общественного здоровья, а с другой – на вакцинацию тоже распространяется действие ст. 33 «Основ...» – право отказа пациента от медицинского вмешательства.
Прежде всего необходимо отдавать себе отчет, что проблема эта комплексная и уже поэтому сложная. В ней, по крайней мере, четыре аспекта. Первый аспект – эпидемиологический. Иммунопрофилактика инфекционных болезней относится к числу самых больших достижений научной медицины. Все началось еще в те незапамятные времена, когда врачи заметили, что перенесшие черную оспу в легкой форме оказываются защищенными от этой страшной болезни, даже во время эпидемии. В 1768 г. императрица Екатерина II и ее сын Павел «для примеру» подверглись вариоляции (первая форма оспопрививания – детям вдувались в нос измельченные гнойные корочки, в царапины на коже вносилось содержимое оспенных пустул и т.д.). В 1796 г. Дженнер поставил знаменитый эксперимент прививки коровьей оспы 8-летнему мальчику Джеймсу Фипсу. В современном обществе, в развитых странах, благодаря иммунопрофилактике многие инфекции взяты под контроль, потому что прослойка вакцинированной части населения настолько велика, что циркуляция патогенных вирусов и бактерий в популяции оказалась ограниченной. В то же время нагнетание страхов, фобий перед вакцинацией ведет к массовым отказам населения от вакцинации и как следствие – к подъему соответствующей заболеваемости; так было, например, с коклюшем в Англии в 1970-е гг. [7].
Аналогичная история имела место в нашей стране с дифтерией. В 1994 г. в РФ было выявлено 39 703 случая дифтерии по сравнению с 15 229 случаями в 1993 г. (рост в 2,6 раза), смертность составила 2,78% (1104 случая). В 1994 г. в стране было вакцинировано примерно 36% детей до 11 месяцев (согласно рекомендациям эпидемиологов, должно быть 91-95%).
Второй аспект – качество вакцин. Только специалисты могут решить, кто прав: официальные представители нашего здравоохранения, утверждающие, в частности, что содержание формальдегида и мертиолята в АКДС столь мало, что абсолютно безвредно, или некоторые представители общественности, утверждающие как раз обратное. Мы здесь лишь можем сказать: согласно ст. 19 «Основ...», граждане РФ имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние.
Третий аспект – сугубо клинический, он касается научного обоснования противопоказаний по здоровью к вакцинации, индивидуального подхода в каждом случае и, конечно, строгого учета всех поствакцинальных осложнений как ятрогенных болезней. Очевидно, что речь идет об уровне профессионализма врачей и медсестер, работающих в педиатрии, а также об их этической подготовке.
Четвертый аспект – собственно правовой и морально-этический. До 1998 г. в российском законодательстве было противоречие: согласно ст. 33 «Основ...», пациенты в нашей стране имели право отказа от вакцинации, а из ст. 6 и 24 Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (действовал с 1991 по 1998 гг.) в целом вытекала обязательность прививок против туберкулеза, дифтерии, кори, коклюша и некоторых других инфекций – в соответствии с «календарем», утвержденным МЗ РФ. Активная критика общественностью состояния вакцинации в нашей стране была, безусловно, положительным явлением в том смысле, что принятый в 1998 г. новый Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» готовился не только специалистами, но и при участии общественности. Ст. 5 этого Закона гласит: «Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:... бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений; социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений; отказ от профилактических прививок... Отсутствие профилактических прививок влечет:...временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий».
Информирование пациента, получение его согласия на проведение медицинского вмешательства и тем более ситуация в случае его отказа от медицинского вмешательства – все это оказывается отягощенным новыми вопросами, когда речь идет о некомпетентных пациентах. Некомпетентные пациенты разделяются на две группы. 1. Пациенты в бессознательном состоянии, а также те пациенты, которые по каким-либо иным причинам не в состоянии выразить свою волю (например, в силу острого глубокого психического расстройства). 2. Юридически недееспособные пациенты – дети до 15 лет (пациенты, страдающие наркоманиями, до 16 лет) и лица с хроническими психическими расстройствами, недееспособность которых определена судом. Следует заметить, что, согласно действовавшему в нашей стране до 1993 г. Закону РСФСР о здравоохранении, возрастная граница наступления юридической дееспособности в решении медицинских вопросов равнялась 16 годам, а во многих странах в настоящее время эта граница – 14 лет.
Если больной находится в бессознательном состоянии и если медицинское вмешательство показано ему в неотложном порядке, то, согласно ст. 32 «Основ...», решение о вмешательстве принимает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум – лечащий врач единолично. В соответствии с Лиссабонской декларацией, имея дело с пациентом, который пребывает в бессознательном состоянии, врач может осуществить медицинское вмешательство, лишь предварительно получив согласие информированного законного представителя пациента. Если же он недосягаем, а медицинское вмешательство неотложно, то последнее может быть произведено на основе презумпции[9] согласия пациента. Презумпция согласия – предполагаемое согласие пациента, когда у медицинских работников нет фактического подтверждения такого согласия. Презумпция согласия отсутствует, если ранее пациент заявлял, что не даст согласия на подобное вмешательство.
Особо в Лиссабонской декларации подчеркивается: «Тем не менее врачам следует делать все возможное для спасения жизни пациентов, находящихся в бессознательном состоянии вследствие попытки самоубийства».
Правовые аспекты решения вопроса о согласии на медицинское вмешательство у юридически недееспособных пациентов достаточно просты: согласие (осознанное и добровольное) должно быть получено от их законных представителей – родителей, опекунов.
Рассмотрим теперь казус 6: отказ по религиозным соображениям от переливания крови, но не у взрослого пациента, а у ребенка до 15 лет. В действующем российском законодательстве, в ст. 33 «Основ...», предусмотрено решение этой морально-этической и правовой коллизии: если речь идет о спасении жизни, то «больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов» такого пациента. Лиссабонская декларация в подобной ситуации оправдывает еще более решительную тактику поведения врача: «В безотлагательных случаях врачу следует действовать, исходя из высших интересов пациента».
По отношению к юридически недееспособным пациентам особенно очевидно, что правовая регуляция медицинской практики обязательно дополняется этической регуляцией. Хотя с правовой точки зрения для применения медицинских мер к таким пациентам достаточно согласия их законных представителей, медицинские работники обязаны получать согласие и самих пациентов – в меру их психической зрелости или психической сохранности. Лиссабонская декларация предписывает, что таких пациентов в меру возможностей следует вовлекать в процесс принятия решений, касающихся их здоровья. Более того, здесь дается этический ориентир на случаи конфликта интересов: «Если юридически недееспособный пациент способен самостоятельно принимать осознанные решения, следует уважать его волеизъявление и право запрета на разглашение информации его законному представителю».
В рамках проблемы информированного согласия необходимо обсудить моральные аспекты применения в клинической и научно-исследовательской медицинской практике плацебо. Речь идет о хорошо известном в клинической медицине феномене лечения внушением. Давно замечено что новые лекарственные препараты во многих случаях дают хороший лечебный эффект, а со временем этот эффект может ослабевать. Ученики С.П. Боткина вспоминали, что назначаемые им лекарства помогали больным, но те же аптечные средства, назначенные его ассистентами, оказывались сплошь и рядом неэффективными. Некоторые авторы считают, что еще в начале ХХ в. большинство лекарственных средств имело незначительную фармакологическую активность и если действовали, то как плацебо. Несмотря на всю мощь современной фармакологии (антибиотики, гормоны, нейролептики и т.д.), врачи и сегодня с успехом используют плацебо – например методы «торпедо», «кодирование» при лечении алкоголизма, наркомании и т.д.
В литературе выделяют три варианта применения плацебо: 1) сознательное назначение фармакологически инертного средства, например молочного сахара; 2) терапия с помощью средств, не входящих в арсенал научной медицины, когда терапевт, основываясь на своем клиническом опыте, верит в действенность применяемых им средств; 3) заниженные, в сравнении с общеклиническими стандартами, дозы лекарственных средств – чтобы избежать нежелательных побочных эффектов от их действия. Клиническая целесообразность применения таких методов грамотными врачами ни у кого не вызывает сомнений. Однако, как морально оправдать обман? Специалисты по медицинской этике советуют в этой ситуации не прибегать к прямому обману, используя, например, такие формулы: «Попробуем принять это лекарство, оно должно вам помочь», «Лекарство произведено на основе безвредных сахаридов», «Механизм его действия недостаточно ясен науке, но на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность» [11, с. 174].
Проблема плацебо постоянно находится в поле зрения биоэтики еще и потому, что в клинических испытаниях новых лекарственных средств плацебо обязательно используется при «слепом контроле» (когда одна опытная группа получает новый препарат, а другая, контрольная, – похожее по внешнему виду плацебо, при этом все испытуемые считают, что получают новое лекарство) и при «двойном слепом контроле» (все те же условия, но плюс к ним и врач-исследователь не знает, кому дается новое лекарство, а кому плацебо, чтобы не оказывать внушения на испытуемых, хотя бы на подсознательном уровне). Здесь ситуация обмана сглаживается так: 1) всем испытуемым сообщается, что есть вероятность кому-то из них быть в контрольной группе; 2) испытуемые контрольной группы информируются «задним числом», т.е. согласие их быть добровольными участниками такой экспериментальной ситуации оказывается «отсроченным».
Литература
1. Вич, Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. – 1994. – №3. – С.67-72.
2. Кассирский, И.А. О врачевании (Проблемы и раздумья). – Изд. 2-е. – М.: Аслан, 1995.
3. Льюис, Б. Смедес. Уважение к правдивости // Этика российского рынка. Антология / Ред. Марк Р. Эллиот, Скотт Лингенфельтер. – М.:3латоуст, 1992. – С. 79-89.
4. Митр. Антоний. Жизнь. Болезнь. Смерть. – М.: Зачатьевский монастырь, 1995.
5. Моисеенко, Е.И., Уряднинская, Н.А., Бялик, М.А. Информирование ребенка с онкологическим заболеванием и его семьи о диагнозе. Взгляд на проблему врача и родителей // Российский онкологический журнал. – 1998. – №2.
6. Мудров, М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных // Хрестоматия по истории медицины. – М.: «Медицина», 1968. – С. 78-105.
7. Николла, А. Противопоказания к иммунизации против коклюша: миф или реальность // Всемирный форум здравоохранения, 1987. – Т. 7, № 1. – С. 56-58.
8. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан: закон Российской Федерации. – М.: Ось-89, 2006.
9. Петров, Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. – Изд. 5-е. – Л.: Медгиз, 1956.
10. Проблемы биоэтики: реферативный сборник / Отв. ред. Б.Г. Юдин. – М.: ИНИОН РАН, 1993.
11. Тищенко, П.Д. Правило правдивости // Введение в биоэтику / Ред. Юдин Б.Г. и Тищенко П.Д. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – С. 160-175.
12. Чиссов, В.И., Дарьялова, С.Л. Проблема врачебной тайны в онкологии // Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского и Ю.М. Лопухина. – Вып. 2. – М.: Медицина, 1999. – С. 128-151.
13. Юдин, Б.Г., Ясная, Л.В. Когда надежды нет // Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М.: Эдиториал-УРСС, 1998. – С. 372-377.
14. Revised Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient // Bull. Med. –Eth. 1996, January. – Pp. 8-10.
Тестовые вопросы
1. Каково содержание принципа уважения достоинства человека в контексте биоэтики?
2. Каково содержание принципа автономии личности в контексте биоэтики?
3. Каково содержание патерналистской модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов?
4. Каково содержание «инженерной» и «контрактной» моделей взаимоотношений медицинских работников и пациентов?
5. Каково содержание «Лиссабонской декларации о правах пациента» ВМА?
6. Как отражены права пациента в российском законодательстве?
7. Как биоэтика и современное медицинское право решают моральную дилемму права пациента на информацию?
8. Как биоэтика и современное медицинское право решают моральную дилемму использования в медицине плацебо?
9. Какова специфика гарантий, защиты прав пациента в педиатрии?
Глава 5. Прежде всего – не навредить. Ятрогении
В массовом сознании (в сознании пациентов) медико-этический принцип непричинения вреда просто-напросто отождествляется с медицинской этикой в целом. Специалист-медик обязан иметь более глубокое, более конкретное представление об этом принципе. Всем известная формула «Primum nоn nосеrе!» подчеркивает, что моральный и профессиональный долг медицинского работника заключается в том, чтобы, прежде всего, не причинять вреда пациенту, чтобы как минимум не нанести ему ущерба. В то же время абсолютизация данного принципа может сделать врача или медсестру нерешительными, профессионально пассивными. Вот почему запретительный, негативный принцип непричинения вреда в современной биомедицинской этике дополняется позитивным принципом благодеяния.
Медицинские профессии традиционно считаются гуманными, милосердными, т.е. на первый взгляд этический принцип благодеяния считается сам собой разумеющимся. Однако только на первый взгляд. Этический анализ этого принципа обнаруживает по крайней мере две стороны – по отношению к пациенту и по отношению к медработнику. В чем «благо пациента» в медицинском контексте? Боль, страдание, болезнь и смерть – это зло. Отсюда следует, что обезболивание, избавление от болезни, продление жизни – это благо. Именно такая система ценностей утверждается гиппократовской этической традицией: не давать пациенту смертельного средства, в том числе абортивного при беременности.
Принцип благодеяния в медицине, когда он обращен к самому медику, ставит нас перед вопросом: каковы границы долга милосердия? Очевидно, что этический стандарт доктора Гааза (этический стандарт «святого доктора», стандарт нравственной гениальности) не может применяться ко всем медицинским работникам – представителям одной из самых массовых сегодня профессий. В самом общем виде решение этой проблемы таково: моральное обязательство милосердия имеет ограничения, имеет предел. И таким пределом является серьезная угроза вреда самому медику. Конечно, элемент самоотверженности всегда есть в добросовестной медицинской работе. Известна мрачная поговорка: место врача в чумном бараке. И все-таки в каждой конкретной ситуации лучше знать эту меру риска (при использовании ионизирующего излучения, при оказании акушерской, сестринской, хирургической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту и т.д.). Если общество требует от медицинских работников моральной самоотверженности, то они вправе требовать от общества такой организации медицинского дела, когда риск сводится к минимуму, когда предусмотрена адекватная социальная компенсация.
С незапамятных времен известно, что используемые в медицинском деле нож, лекарство и слово при неумелом применении могут нанести вред больному. Уже законодательства первых государств в странах Древнего Востока определяли меру ответственности лекаря в таких случаях. Например, согласно законам древневавилонского царя Хаммурапи (XVIII в. до н.э.), лекарь, удалявший бельмо и повредивший при этом глаз, лишался руки. Может быть, суровость этого варварского принципа справедливости («равное за равное» – талион) была одной из причин формирования профессиональной медицинской этики, в основу которой положена заповедь «Прежде всего – не навреди!».
Существует утверждение, что есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить [11, с. 109]. Углубленный анализ принципа непричинения вреда требует описания различных видов вреда, который медицинские работники могут причинить своим пациентам; обнаруживает переплетение морально-этического и юридическо-правового аспектов самого понятия «вред» («ущерб») [9, с. 133-139]; выявляет соотношение субъективного и объективного моментов в данном понятии и т.д.
Принцип непричинения вреда есть продолжение принципа гуманности и прежде всего такого его аспекта, как уважение к жизни пациента, его способности как живого существа испытывать боль, страх, тревогу – вообще, страдать. Гиппократов запрет использовать средства медицины во вред жизни (запрет назначать и применять «смертельные средства») по-прежнему, в основном, остается незыблемым в современной медицине. Подавляющее большинство международных и национальных этических кодексов запрещает активную эвтаназию (милосердное убийство умирающих) и медицинское пособничество самоубийству умирающих.
Фундаментальный характер принципа непричинения вреда в медицине подтверждается также в Принципах этики, одобренных ООН в 1982 г. и запрещающих медикам, работающим с заключенными, участвовать в пытках и вообще в каких-либо действиях, не направленных к пользе (благу) их пациентов [14, С. 4]. ВМА в 1975 г. приняла соответствующий этический документ – Токийскую декларацию: основные врачебные принципы относительно пыток и других видов жестокого, негуманного или унизительного обращения или наказания при задержании и заключении [10, С. 17-18].
Антипатерналистские тенденции в современной медицине не могли не отразиться на трактовке принципа непричинения вреда, который в настоящее время должен рассматриваться в связи с принципом автономии пациента, уважения его прав. Так, распространение в последние десятилетия тактики пассивной эвтаназии в отношении умирающих больных, т.е. отказа от тех медицинских мер, которые всего лишь затягивают их умирание, подтверждает сказанное. Здесь принципы непричинения вреда и благодеяния понимаются не как требования продлевать жизнь пациента во что бы ни стало, но как реализация права пациента на достойную смерть.
Различные аспекты понятия «вред» подробно анализируются юристами. Мы будем придерживаться следующих понятий вреда (не связанных с юридическими тонкостями). Вред здоровью пациента – это и причиненные ему боль и страдания, и потеря трудоспособности, и, может быть, неизгладимое обезображивание лица и т.д. Крайняя степень вреда здоровью пациента – его смерть. Вред благополучию пациента – это и вред его здоровью, и имущественный (материальный) вред, и собственно моральный вред. Имущественный вред – это и потеря заработка, и расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, санаторно-курортное лечение (включая стоимость проезда), приобретение специальных транспортных средств и т.д. Пример собственно морального вреда – душевные страдания пациента по причине разглашения медицинской тайны.
И в морально-этическом, и в юридическо-правовом отношениях исключительно важно разграничение прямого и косвенного вреда, который может быть нанесен здоровью, благополучию пациента в условиях современной медицинской практики. Пример прямого вреда:
Казус 7: медсестра ввела пациенту раствор цианистой ртути вместо внешне похожего на него раствора новокаина [1, с. 87]. Пример косвенного вреда: пациенту с саркомой ноги показана ампутация. С клинической точки зрения такой рекомендации альтернативы нет, однако если учесть, что функция этой пораженной злокачественной опухолью конечности еще на какое-то время будет сохранена, то в определенном смысле больному операция наносит косвенный вред.
Кстати, в 1983 г. в США был похожий случай.
Казус 8. У 12-летней Памелы Гамильтон обнаружили саркому ноги. Ларри Гамильтон – отец Памелы, пастор одной из американских церквей, и Дебора – мать девочки, отказались от комбинированного лечения, мотивируя это тем, что оказание помощи человеку медицинскими средствами в таких обстоятельствах противоречит их религиозным убеждениям. «Один только Господь Бог в силах исцелить мое дитя», – заявил Ларри Гамильтон. Принимая во внимание сложившуюся ситуацию, Департамент социальной службы штата Теннесси попросил судебные органы рассмотреть вопрос о выдаче разрешения на охрану Памелы, поскольку жизнь ее находится в опасности из-за религиозных воззрений ее родителей. Через два месяца разрешение было оформлено. По оценкам врачей, у Памелы оставался лишь 50%-ный шанс на спасение. Однако девочка заявила, что полностью согласна с решением своих родителей и не желает подвергаться облучению и химиотерапии, ибо не хочет облысеть. Несмотря на это, Памела Гамильтон была госпитализирована, подверглась лечению и в 1985 г. в возрасте 14 лет скончалась от саркомы [2, с. 8-9].
Прямой вред, наносимый здоровью, благополучию пациентов, большей частью зависит от воли медицинского работника, т.е. субъективный момент в его происхождении превалирует.
Иногда может иметь место прямой злой, преступный умысел медика. Иными словами, есть виды преступлений[10], которые, будучи совершенными медицинскими работниками с использованием профессиональных знаний или даже при исполнении профессиональных обязанностей, являются одновременно вопиющим нарушением заповеди «Прежде всего – не навреди!» Как это ни кажется чудовищным, но в действительности нельзя исключить того, что некоторые медики, используя свои профессиональные знания и навыки, могут совершить умышленные деяния, прямо запрещенные Уголовным кодексом РФ[11]: убийство (ст. 105)[12]; умышленное причинение вреда здоровью (ст. 111-113); изнасилование (ст. 131); незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120); разглашение тайны усыновления-удочерения (ст. 155); подмена ребенка (ст. 153); хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229) и т.д.
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!