Глава 6. Профессиональная ответственность медицинских работников. Профессиональные ошибки 1 страница
Глава 3. Биоэтика – современный этап развития
Медицинской этики
Биоэтика возникла в США на рубеже 60-70-х гг. ХХ в., и все чаще этим термином обозначается современная медицинская этика.Наследуя традиции этики Гиппократа, новая этика в медицине в некоторых существенных моментах расходится с классической врачебной этикой. Так, этика Гиппократа запрещает искусственный аборт и эвтаназию, а в биоэтике эти проблемы рассматриваются научно-нейтрально – как сравнение аргументов «за» и «против». Далее, этика Гиппократа в своей основе патерналистская (от лат. pater – отец): основные медицинские решения при этом врач принимает сам, а пациент в большинстве случаев пассивно соглашается с этими решениями. В биоэтике же особое внимание уделяется правам пациента, особенно его праву самостоятельно решать вопросы, касающиеся его здоровья, жизни и даже смерти.
3.1.Предыстория биоэтики
Термин «биоэтика» предложил американский биохимик, онколог Ван Ронселлер Поттер (1911 – 2001), опубликовав в 1970 г. статью «Биоэтика – наука выживания», а в 1971 г. книгу «Биоэтика – мост в будущее». На первом этапе научная деятельность Поттера связана с биохимией и медицинской физиологией, в 1953 г. он был избран президентом Американского общества клеточной биологии. Поттер внес существенный вклад в развитие методов комбинированной химиотерапии рака и в 1974 г. был избран президентом Американской ассоциации раковых заболеваний. Поттер понимал биоэтику как экологическую этику, т.е. новую этику человечества, которая должна стать «наукой выживания», «мостом в будущее» в условиях современного экологического кризиса.
|
|
|
До конца жизни Поттер не мог смириться с тем, что созданный им термин «биоэтика», независимо от него, стал во всем мире употребляться в несколько ином смысле, в основном совпадающем с термином «современная медицинская этика». Об этом свидетельствовал не только все нараставший поток биоэтической литературы, отражающей в основном этические проблемы современной клинической медицины, но и такая же тематика мировых биоэтических конгрессов, которые периодически проводит возникшая в 1992 г. Международная ассоциация биоэтики.
Итак, понятия биоэтики и современной медицинской этики в основном совпадают (о некоторых их различиях будет сказано в конце данной главы).
Биоэтика как наука исследует такие проблемные ситуации современной медицины:
· получение информированного согласия и обеспечение прав пациентов (включая детей и душевнобольных, т.е. лиц полностью или частично некомпетентных);
· сокрытие правдивой информации от пациента в случаях стигматизирующего диагноза (например – «шизофрения»), как бы ставящего на человека клеймо, или неблагоприятного прогноза исхода заболевания;
|
|
|
· разглашение врачебной тайны в ситуации несовпадения, а то и конфликта интересов пациента и других заинтересованных лиц;
· искусственный аборт;
· использование фетальных (зародышевых) тканей;
· применение современных методов контрацепции (в том числе стерилизации);
· применение различных методов искусственного оплодотворения, включая «суррогатное материнство» (в том числе, когда «заказчиками» являются гомосексуальные пары);
· транссексуализм и хирургическое изменение пола;
· опыты по клонированию человека;
· применение генодиагностики и генотерапии;
· новое определение смерти на основании диагноза «смерть мозга»;
· эвтаназия (активная или пассивная, добровольная или недобровольная, прямая или косвенная);
· ассистирование при самоубийстве;
· отношение к умирающим (хосписы, отделения паллиативной медицины);
· медицинские эксперименты на человеке (включая детей и душевнобольных, т.е. лиц полностью или частично некомпетентных);
· эксперименты на животных;
· иммунопрофилактика инфекционных болезней (вакцинация);
· медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом;
|
|
|
· трансплантология, в особенности донорство органов и тканей;
· оказание психиатрической помощи, в особенности недобровольное лечение;
· справедливость в здравоохранении и т.д.
В определенном смысле первым основополагающим документом биоэтики следует считать Нюрнбергский кодекс 1947 г., в котором содержится, применительно к исследовательской медицине, классическое биоэтическое правило осознанного добровольного согласия (см. пункт 1 Кодекса).
Спустя 10 лет, а именно в 1957 г., рождается наиболее часто употребляемый в современной медицинской этике (биоэтике) термин «информированное согласие», который сегодня применяется и к клинической практике, а не только к медицинским экспериментам на человеке. История термина «информированное согласие» такова. В 1957 г. в США состоялся судебный процесс «Мартин Сальго против Стэнфордского университета». Пациент (по имени Мартин Сальго) стал инвалидом в результате медицинского вмешательства (спинномозговой пункции) и, обратившись в суд, выиграл дело: как выяснилось на суде, врач не проинформировал пациента о возможности такого серьезного осложнения, как паралич ног. Дело имело большой резонанс в СМИ, где и закрепилось английское словосочетание informed consent (информированное согласие), делающее акцент на полноте, адекватности информирования человека. Особо подчеркнем обостренную реакцию общества на вроде бы банальную врачебную ошибку. Эта история свидетельствует о начале сенсибилизации общественного мнения в отношении будущих проблем биоэтики.
|
|
|
В 1953 г. начинается становление такого направления современной науки, как молекулярная биология: американский биохимик Джеймс Уотсон и английский биофизик Фрэнсис Крик описали структуру материального носителя наследственной информации в живых организмах – молекулы ДНК как двойной спирали. Через 10 лет был расшифрован генетический код, который оказался универсальным как для бактерий, так и для высших организмов вплоть до человека. В конце 80-х годов создана международная научная программа «Геном человека», которая была завершена в самом начале XXI в., в результате чего, в частности, открылись перспективы бурного развития нового клинического направления – генодиагностики и генотерапии.
В самом конце 50-х годов в истории медицины происходят два события, сыгравшие большую роль в последующем становлении биоэтики. В 1957 г. глава римско-католической церкви папа Пий XII в журнале «Анестезист» впервые морально обосновывает допустимость прекращения реанимации у некоторых пациентов – имея в виду не только медицинские аргументы (абсолютная бесперспективность реанимации), но и богословские аргументы (возможно, душа у таких пациентов уже отделилась от их тела) [6, с. 313-320]. В 1959 г. французские неврологи впервые описали состояние «запредельной комы» (смерть мозга), поставив одну из фундаментальных проблем биоэтики – обоснования нового определения смерти. В 1957-1959 гг. обе эти проблемы только были поставлены, а их глубинное воздействие не только на здравоохранение, но и на общество в целом скажется через 10 лет и более, когда придет время клинической трансплантологии и хосписов.
Практически в те же годы в Германии происходят драматические события, тоже ставшие весьма важным фактором в зарождении биоэтики. Здесь в 1960 г. началась странная эпидемия врожденных уродств: в течение года родилось 7 тыс. детей, практически лишенных конечностей (как правило, вместо них были только кисти рук и стопы ног). Впоследствии обнаружилось, что аналогичные случаи имели место и в других западных странах. Причиной уродств оказалось тератогенное воздействие (т.е. воздействие на зародыш) нового снотворного, успокаивающего, противорвотного средства – талидомида. По Европе прокатилась волна судебных процессов (иск одной американской семьи составлял 2 млн долларов). Для нас в этой истории опять очень важен колоссальный общественный резонанс. Так, в ноябре 1962 г. в Бельгии в суде рассматривалось дело об эвтаназии: 24-летняя женщина, при соучастии мужа, своей сестры и врача, выписавшего смертельную дозу снотворного, умертвила с помощью этого средства своего ребенка, родившегося с такими уродствами. Общественное мнение было целиком на стороне обвиняемых, в их защиту проходили массовые демонстрации. Суд всех оправдал [4, с.164-169].
Некоторые авторы рождение биоэтики относят к 1961 г., когда в Сиэтле в Центре «Искусственная почка» на один-единственный аппарат претендовали семь обреченных на смерть пациентов: ребенок 9 лет, 35-летняя замужняя женщина (мать восьмерых детей) и пятеро мужчин (65, 39, 33, 31 и 30 лет). Был создан общественный комитет (членство в нем было засекречено), который должен был выбрать единственного счастливчика. Этот комитет окрестили в прессе «божественным комитетом», его члены безуспешно пытались, опираясь на критерии «возраст», «пол», «социально-экономическое положение», «образование», «количество иждивенцев», «психологическая устойчивость», определить преимущественные шансы «права на жизнь» кого-то одного перед всеми остальными. Впоследствии специалисты биоэтики неоднократно обращались к этой ситуации, и многие пришли к выводу, что наиболее справедливым был бы жребий [23, с. 20-21].
По сути дела, «божественный комитет» в Сиэтле был первым общественным этическим комитетом. Впоследствии создание множества таких этических комитетов стало означать, что биоэтика является не только наукой, но и социальным институтом современного общества.
В декабре 1967 г. южноафриканский хирург Кристиан Барнард произвел первую клиническую пересадку сердца, после которой реципиент Луи Вашканский прожил 18 дней, а в январе 1968 г. – вторую такую операцию, и теперь реципиент Филипп Блайберг прожил полтора года. Это событие вызвало невиданно громкий резонанс в средствах массовой информации и стало еще одной причиной сенсибилизации общественного мнения к проблемам биоэтики.
Большинство биоэтических проблем уже потому преисполнены драматизма, что человеческая цивилизация столкнулась с ними впервые (допустимость пересадки таких органов, как сердце, печень и др., практики «суррогатного материнства», опытов по клонированию человека и т.д.), т.е. ни врачи, ни общество в целом не имели морального опыта для их разрешения. В рутинной клинической работе врач тоже встречается с труднейшими ситуациями морального выбора (например, решиться ли на операцию с высоким риском), но у него есть выработанный веками алгоритм принятия оптимального решения, в частности, он может собрать консилиум. В ситуации биоэтических проблем не просто отдельный врач, но «все человечество перед выбором». Биоэтика призвана определять границу добра и зла для вышеперечисленных проблемных ситуаций.
3.2. Биоэтика – наука о моральных дилеммах современной медицины
Феномен биоэтики прежде всего порожден современным научно-техническим прогрессом в медицине. Каковы же особенности новейших достижений современной биомедицины, которые обернулись биоэтическими дилеммами, ведь ни открытие наркоза, ни открытие антисептики и асептики (крупнейшие достижения научной медицины ХIХ в.) не породили новой медицинской этики? Дело в том, что современная медицина имеет дело с совершенно новыми состояниями человеческого бытия.
Исторически первые биоэтические дилеммы возникли в связи с формированием реаниматологии, с созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления и прежде всего – с применением ИВЛ. Как уже говорилось, в 1959 г. во Франции впервые было описано клиническое состояние смерти мозга, научное изучение которого на клиническом, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях позволило к концу 1960-х годов выработать надежные критерии диагностики этого состояния (Гарвардские критерии).
Смерть мозга – это состояние пациента, подключенного к ИВЛ, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце.
Хотя длительность такого состояния всего несколько дней (редко – неделя и крайне редко – две недели и более), после решения главной клинической проблемы (диагностической) перед врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юридического и даже философского, для кого-то – богословского порядка: допустимо ли после установления надежного диагноза остановить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким клиническим статусом еще живым человеком или уже мертвым.
Моральные дилеммы, сопряженные с проблемой смерти мозга, возникли в той части пространства биоэтики, где заканчивается земная жизнь человека. Однако не менее трудные моральные дилеммы возникают и там, где эта жизнь человека только начинается. В середине 1970-х гг. были созданы современные методы искусственного оплодотворения – первый ребенок, зачатый «в пробирке», родился в Англии в 1978 г. И опять перед медициной и обществом в целом встали вопросы уровня морально-этических дилемм: не повлияет ли негативно на институт семьи практика использования донорских гамет (к этой проблеме особенно «чувствительна» религиозная мораль), как повлияет на социальный, моральный статус детей их происхождение с помощью новых репродуктивных технологий, когда его социальные и биологические родители не совпадают (имеет ли он право, став взрослым, знать своего биологического отца, свою биологическую мать) и т.д.
Главным же из этих биоэтических вопросов, конечно, является вопрос о статусе эмбриона – признаем ли мы его уже заслуживающим имени «человек» или речь здесь идет еще только о «потенциальном человеке».
Технология оплодотворения «в пробирке» позволяет осуществить оплодотворение в лабораторных условиях (если говорить точнее – в чашке Петри, а не в пробирке). И далее, когда уже идет процесс клеточного деления новой жизни, человеческий эмбрион остается в лабораторных условиях – до того момента, как примерно на третьи сутки после оплодотворения его перенесут в матку. Этические нормы, стандарты, а в конечном счете – юридическое регулирование этой медицинской практики зависит от решения вопроса о статусе эмбриона.
По сути дела, этот же вопрос находится в центре моральных и философских споров об аборте. Спор двух альтернативных подходов к решению проблемы аборта, а именно «права женщины на аборт» и «права плода на жизнь» в своей философской части содержит тот же самый роковой вопрос – признавать ли за эмбрионом или плодом статус «человека».
Пациент с диагнозом «смерть мозга», как и эмбрион, начиная с зиготы, с точки зрения рационально-научного определения их статус и обладают какими-то существенными признаками живого человека, и в то же время какими-то другими существенными признаками не обладают.
Как утверждает современная клиническая медицина, при смерти мозга у пациента не просто никогда не восстановится самостоятельное дыхание, он не просто погиб как субъект сознания и социальная личность, но у него утрачена целостность физиологического функционирования его организма как индивида (латинское слово individum означает – неделимый, особь).
Зигота (а также – морула, т.е. 3-4-дневный зародыш) – это всего лишь клетка (клетки), в которой(ых), однако, содержится генетическая программа будущей биологической особи. Факт начавшегося деления зиготы – исключительно важный с точки зрения существования будущего человека, но ведь результат первых двух-трех делений (до этапа 8-клеточного эмбриона) – это всего лишь конгломерат клеток, который еще нельзя назвать индивидом (неделимым!). Именно поэтому современная эмбриология обозначает этот первоначальный этап человеческого бытия как «проэмбрион». Поэтому, кстати, возможен выбор пола в ходе искусственного оплодотворения «в пробирке». Можно взять один бластомер (одну клетку морулы), не нанося никакого вреда остальным бластомерам (из которых позднее и разовьется организм-индивидуум) и определить по этой единственной зародышевой клетке пол будущего ребенка. Однако допустима ли такая практика с этической точки зрения (еще одна этическая дилемма)?
Итак, чем больше мы вникаем в подробности процесса эмбриогенеза (между прочим, именно благодаря созданию и дальнейшему развитию новейших технологий искусственного оплодотворения современная наука сделала огромный скачок в изучении эмбриогенеза), чем точнее и подробнее мы фиксируем временные точки возникновения у эмбриона, например, самостоятельного сердцебиения, закладки мозговых структур, появления самостоятельного реагирования на внешние раздражители и т.д. и т.п., тем больше убеждаемся, что рационально-научный путь исследования проблемы статуса эмбриона в принципе ограничен – на этом пути невозможно определить признаки «человека как такового».
Теперь наконец можно ответить на поставленный выше вопрос, почему новейшие открытия современной биомедицины породили биоэтику с ее морально-этическими дилеммами. Потому что современные биомедицинские технологии открыли перед нами неизвестные ранее состояния бытия человека: в состоянии смерти мозга человек «наполовину жив», но и «наполовину мертв», эмбрион (до 8-й недели) или плод (от 8-й недели) – в определенном смысле «уже человек», но в другом, не менее определенном смысле «еще не человек». Вот откуда трудно разрешимый характер моральных дилемм, встающих перед врачами и обществом, когда обсуждается судьба пациентов в состоянии смерти мозга или «пылают страсти» в обществе – разрешить или запретить аборты.
Таким образом, в «добиоэтическую эру» медицина имела дело с «жизнью» и «смертью» как незыблемыми природными состояниями. В эпоху успехов современной биомедицины жизнь и смерть характеризуются новыми чертами. Во-первых, границы жизни и смерти оказались как бы размытыми. Во-вторых, теперь состояния жизни и смерти перестали быть «чисто природными», но стали артефактами (между прочим, смерть мозга – это ятрогенное состояние и вне современного реанимационного отделения такой клинический статус пациента просто не встречается). В-третьих, оценка этих новых состояний человеческого бытия зависит от социального контекста: так, до 1984 г. в нашей стране пациенты с диагнозом «смерть мозга» считались живыми, а с 1984 г. все такие пациенты считаются мертвыми, но при этом такой подход юридически не распространяется на детей (хотя несовершеннолетний в 17 лет в плане физиологии, клинических проявлений имеющейся у него патологии, многих параметров социального статуса и т.д. ближе к взрослому, чем к ребенку в обыденном понимании).
Такие же «размытые» границы между определениями «еще не человек» и «уже человек», когда речь идет об аборте. Например, новорожденный, хоть и глубоко недоношенный, хоть и с инкурабельными врожденными уродствами, в силу чего он обречен умереть в ближайшее время, все равно считается «человеком», из чего прежде всего следует его «право на жизнь». А вот эмбрион или даже плод, когда принимается решение об аборте, «права на жизнь» не имеют. Допустим, речь идет о практически доношенном плоде, причем без какой-либо патологии (которому природой уготован запас здоровья, может быть, на очень долгую жизнь), однако в ситуации санкционированных обществом показаний к аборту его жизнь совершенно легально может быть прервана (ныне действующее российское законодательство допускает по медицинским показаниям аборт «независимо от срока беременности»). Так поступать можно, лишь изначально считая, что как эмбрион, так и плод еще не носят имя «человек». Зыбкость этой философской предпосылки есть гарантия того, что проблема аборта неразрешима, что она обрекает современное общество не только на философские споры, бесконечные биоэтические «за» аборт и «против» него, но и на социальные напряжения, порождающие общественные движения, гражданские инициативы, связанные с проблемой аборта, и все это продолжается в политической борьбе (партий, депутатских фракций и т.п.).
Чтобы раскрыть еще убедительнее главную особенность биоэтики как науки о моральных дилеммах современной медицины, продолжим анализ проблемной ситуации «смерть мозга». Обратим теперь внимание на процедуры диагностики состояния пациента со «смертью мозга», на особую важность достоверности, надежности такого диагноза.
В современном здравоохранении вряд ли есть другой такой пример клинической практики, в которой профессиональные (медико-научные) стандарты диагностики одновременно в равной мере были бы и юридическими стандартами. В нашей стране судьба пациента в состоянии смерти мозга решается в соответствии с Инструкцией о констатации смерти на основании диагноза смерти мозга. Эта Инструкция как подзаконный акт есть приложение (утвержденное руководителем лечебного главка МЗ РФ) к приказу МЗ РФ, подписанному одним из первых руководителей МЗ РФ, т.е., по сути дела, имеет силу закона. Первая отечественная Инструкция вступила в действие в 1984 г. [5], и с тех пор в нее вносились изменения и дополнения примерно пять раз, последний раз – в 2001 г.
В Инструкции, во-первых, исчерпывающе приводятся клинические признаки смерти мозга; во-вторых, предписывается использование необходимых диагностических средств и методов (в том числе аппаратных); в-третьих, определяется состав врачебной комиссии (консилиума), уполномоченной выносить диагностическое заключение о смерти мозга (с оговоркой – не включать в комиссию врачей, заинтересованных в трансплантации органов или (и) тканей); в-четвертых, определяется срок наблюдения больного, в течение которого абсолютно все признаки смерти мозга должны сохраняться, этот срок до 2001 г. был 12 часов, а согласно последней редакции Инструкции 2001 г. он сокращен до 6 часов.
Как видим, именно потому, что при оценке состояния смерти мозга границы жизни и смерти, как говорилось выше «размыты», медицина использует весь свой арсенал как естественной науки и как социального института, подкрепляя авторитет научной обоснованности диагностического заключения законностью процедуры вынесения этого врачебного вердикта. Если диагноз смерти мозга поставлен lege artis, то это едва ли не один из самых научно обоснованных и профессионально-надежных диагнозов в современной медицине.
И при этом данный диагноз вызывает некоторые серьезные вопросы. В добиоэтическую эру в основе констатации смерти врачами лежали два объективных природных факта – прекращение самостоятельного дыхания и прекращение сердцебиения. В состоянии смерти мозга сердцебиение есть (и соответственно есть кровообращение до уровня шейных позвонков), а самостоятельного дыхания нет и не может быть (так как продолговатый мозг уже погиб, ведь кровотока по сосудам головного мозга нет). С конца 60-х годов ХХ в. все большая часть общества, наряду с привычным пониманием смерти (остановка сердцебиения и прекращение дыхания), признает новую концепцию смерти – отождествление смерти человеческого индивида и смерти его головного мозга. Сразу же возникла психологическая трудность: такая смерть не является очевидным объективным фактом, отсюда часто задаваемый вопрос: кто будет «выключать рубильник» (чтобы остановилась работа аппарата ИВЛ)?
И совершенно ясно, в чем здесь дело. Дело в том, что смерть мозга как смерть человека означает: это – эксперты определили, что человек умер (который, может быть, еще и не умер?!).
Воспроизведем еще раз исходное определение смерти мозга (которое мы приводили выше): это – необратимое отсутствие у пациента, находящегося на ИВЛ, всех функций головного мозга (включая стволовые) при работающем сердце. Подчеркнем: научные методы клинической диагностики выявляют у таких пациентов отсутствие функций головного мозга. И далее подчеркнем еще одно обстоятельство: на сегодняшнем уровне развития медицины наблюдение десятков, сотен тысяч таких клинических случаев позволяет говорить о необратимости этого состояния.
Однако далее возникает такой вопрос: что происходит со структурой головного мозга, когда в полном соответствии с Инструкцией пациенту поставлен диагноз смерти мозга? Согласно А.Э.Уолкеру: «В случаях смерти мозга данные микроскопического исследования головного и спинного мозга варьируют в широких пределах: от практически полной сохранности ткани мозга до резкой дезинтеграции структур нервной ткани» [22, с.159]. Крупнейший отечественный специалист-клиницист по проблеме смерти мозга профессор Л.М.Попова писала: «Достоверным морфологическим признаком смерти мозга является некроз полушарий головного мозга, мозжечка, ствола, I и II шейных сегментов спинного мозга … Процесс заканчивается лизисом мозгового вещества с вытеканием мозгового детрита … Морфологический диагноз смерти мозга может быть поставлен спустя 12-24 ч после установления ее клинического диагноза … Если прошло 5-6 ч после установления клинического диагноза смерти мозга и в условиях ИВЛ наступила смерть в результате остановки сердца, то морфологически в мозге еще не обнаруживается характерных признаков некроза вещества мозга» [16, с.156].
По крайней мере часть внешних наблюдателей состояния пациента, которому поставлен диагноз смерти мозга, безоговорочно не согласится, что этот человек уже умер. В самом деле, его тело теплое, на крупных периферических сосудах определяется пульс, у него изредка наблюдаются непроизвольные движения конечностей (спинальные автоматизмы) и т.д. Если же эти скептики будут посвящены в научную сторону дела, в частности ознакомятся с вышеприведенными суждениями А.Э.Уолкера и Л.М.Поповой, то их сомнения еще больше укрепятся.
Да, это точка зрения обывателя, однако и с самых строгих научных позиций следует считать, что проблема смерти мозга – открытая научная проблема. И любые вновь открывающиеся научные факты в исследовании этой проблемы должны опять и опять проходить проверку как возможные новые «аргументы в защиту жизни».
Таким образом, оценка состояния смерти мозга как моральной дилеммы вытекает из «размытости» здесь границы жизни и смерти, из принципиальной неочевидности «факта смерти» при установлении такого диагноза.
Теперь можно сделать важный вывод относительно миссии биоэтики в современном обществе. Человек, оказавшийся в такой исторической ситуации, когда границы его бытия при определенных обстоятельствах становятся «размытыми», когда его жизнь и смерть настолько медикализированы, что стали артефактами, этот человек нуждается в биэтическом просвещении, заинтересован в биоэтическом консультировании в качестве предпосылки своего морального выбора, на который он обречен как нравственная личность. Биоэтическое образование, конечно, прежде всего важно для специалистов (медиков, философов, юристов и т.д.). Однако, с нашей точки зрения, освоение основ биоэтики должно стать частью общего образования.
3.3. Принципы биоэтики
В биоэтике как науке выделяют принципы непричинения вреда, благодеяния, уважения автономии личности и справедливости [27]. Первые два принципа присущи и медицинской этике Гиппократа, и биоэтике, а вторые два принципа как раз характеризуют биоэтику как новую (современную) этику в медицине.
Этический принцип уважения автономии личности означает ее независимость, ее право самостоятельно принимать решения, касающиеся вопросов ее здоровья. Биоэтика уже потому является новой этикой в истории медицины, что с позиций принципа уважения автономии личности в современном здравоохранении значительно ограничивается патерналистский подход врачей и всего медперсонала к пациентам. Слово «патернализм» от лат. pater – отец. Патерналистский подход в медицине означает, что врачи (медсестры и т.д.) осознают себя как бы в роли родителей, а пациентов – в роли детей. Мол, пациенты невежественны в медицинских вопросах, поэтому они не могут сами принимать медицинские решения, эти решения за них принимают медики (как родители во многих жизненных ситуациях принимают решения за своих детей). Благодаря развитию биоэтики в современном здравоохранении патерналистский подход подвергся обоснованной критике, в результате все шире стал применяться подход «терапевтического диалога и сотрудничества», подход «информированного согласия». Конечно, медицинский патернализм по-прежнему в большей степени сохраняется в педиатрии, психиатрии, гериатрии, в отделениях интенсивной терапии.
В соответствии с принципом уважения автономии личности в современной медицине сформировалась этика уважения прав пациента, стержнем которой является доктрина «информированного согласия». Современные представления о правах пациентов – это одновременно и область медицинской этики, и область медицинского права. Т.е. биоэтическое образование одновременно требует повышения правовой культуры медицинских специалистов.
Биоэтический принцип справедливости действует как на макроуровне (при распределении ограниченных общественных ресурсов в сфере здравоохранения, например, между педиатрией и гериатрией, между онкологией и кардиологией и т.д.), так и на микроуровне (например, при распределении дефицитных донорских органов в трансплантологии или при распределении внимания и заботы каждой медсестры, осуществляющей уход одновременно за многими пациентами).
Биоэтические принципы действуют в качестве регулятивов медицинской практики таким образом, что в ситуациях конфликта одного принципа с другим врач или медсестра должны (именно в этой конкретной ситуации) обоснованно придерживаться какого-то одного принципа, вынося другой принцип за скобки, но не упуская его из виду – как бы боковым зрением. Например, возьмем одну из самых трудных, с точки зрения морального выбора ситуацию: сообщать ли самим пациентам правдивую информацию о неблагоприятном исходе их заболеваний. Здесь вступают в конфликт два принципа биоэтики. Принцип непричинения вреда требует сокрытия от самих пациентов такой жестокой правды. В то же время принцип уважения автономии личности требует честности во взаимоотношениях с пациентами и потому – правдивого информирования. Конкретное решение в такой ситуации непременно должно быть в высших интересах пациента. Скрывая от пациентов правдивую информацию, нельзя забывать о множестве возможных негативных последствий допускаемой в таких случаях лжи: отказы пациентов от лечения и необходимых им исследований; житейские проблемы, оскорбляющие память умерших пациентов, например, не успевших составить завещание; чувство оскорбленного человеческого достоинства в душе тех пациентов, которые уже знают правду, но в отношении которых врачи, «согласно этике», «ломают комедию святой лжи» и т.д. Давая таким пациентам правдивую информацию, следует предварительно освоить искусство «сообщения плохих новостей», которое, между прочим, учитывает загадочную особенность психологии терминальных больных, практически всегда сохраняющих в том или ином виде надежду на излечение [11, с. 163-182].
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!