Глава 6. Профессиональная ответственность медицинских работников. Профессиональные ошибки 3 страница
15. Основы социальной концепции русской православной церкви. – М., 2001.
16. Попова, Л.М. Нейрореаниматология. – М.: Медицина, 1983.
17. Седова, Н.Н., Недогода С.В. О статусе этических комитетов // Философия биомедицинских исследований: этос науки начала третьего тысячелетия / Отв. ред. Б.Г.Юдин. – М.: Институт человека РАН; Независимый институт гражданского общества, 2004. – С. 120-127.
18. Тищенко, П.Д. Био-власть в эпоху био-технологий. – М.: ИФ РАН, 2000.
19. Тищенко, П.Д. Биоэтика // Этика: энциклопедический словарь / Под ред. Р.Г.Апресяна и А.А.Гусейнова. – М.: Гардарики, 2001. С. 39-41.
20. Тищенко, П.Д. Этические комитеты // Этика: энциклопедический словарь / Под ред. Р.Г.Апресяна и А.А.Гусейнова. – М.: «Гардарики», 2001. – С. 598-600.
21. На грани жизни и смерти: краткий очерк современной биоэтики США: пер. с англ. / Д.Уиклер, Д. Брок, А. Каплан и др. – М.: Знание, 1989.
22. Уолкер, А.Э. Смерть мозга: пер. с англ. – М.: Медицина, 1988.
23. Фаулер, М.Д. Этика и сестринское дело: пер. с англ. – М., 1997.
24. Хартия работников здравоохранения. Папский совет по апостольству для работников здравоохранения. – Ватикан-Москва,1996.
25. Хельсинкская декларация: рекомендации при проведении клинических исследований на человеке // Хроника ВОЗ. – 1977. – Т.31. – № 1. – С. 17-20.
26. Юдин, Б.Г. Социальная институциализация биоэтики // Биоэтика: проблемы и перспективы. – М.: ИФ РАН, 1992. – С. 112-123.
27. Юдин, Б.Г. Принципы биоэтики // Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г. Юдина и П.Д. Тищенко. – М.: «Прогресс-Традиция», 1998. – С. 53-75.
|
|
|
Тестовые вопросы
1. В каком смысле можно назвать В.-Р. Поттера «отцом биоэтики»?
2. Каковы социокультурные предпосылки возникновения биоэтики?
3. Что такое «моральная дилемма»?
4. Почему проблемные ситуации смерти мозга или статуса эмбриона оказываются моральными дилеммами?
5. Что такое «социальный институт», каковы направления институционализации биоэтики?
6. Почему проблемы биоэтики необходимо рассматривать в свете религиозной морали?
7. Как соотносятся биоэтика, медицинская этика и медицинская деонтология?
Глава 4. Права, достоинство и благо пациента – высшая ценность медицинской практики [4]
Гуманизм – это принцип мировоззрения, согласно которому человек есть высшая ценность. Хотя термин «гуманизм» появляется только в эпоху Возрождения, идея гуманности, человеколюбия была четко выражена уже в «золотом правиле нравственности» (известно с середины первого тысячелетия до н.э.): поступай по отношению к другим так, как ты хотел бы, чтобы они поступали по отношению к тебе. Характерно, что и клятва Гиппократа, вся пронизанная духом гуманности, появляется тоже в это время.
Гуманность, милосердие – высшая этическая ценность медицинских профессий. Во-первых, дух гуманности воплощен в основных целях как сестринской, так и врачебной профессий, а совокупность этих целей и есть их миссия в обществе. Миссия сестринской профессии – уважение к жизни человека, начиная с момента зачатия, сохранение, защита, восстановление здоровья пациента, облегчение его страданий. Во-вторых, принцип гуманизма как высший этический принцип медицины конкретизируется во многих других понятиях медицинской этики – благодеяние, непричинение вреда, конфиденциальность и др.
|
|
|
В трактовке принципа гуманизма в современной медицине имеется новый акцент. Согласно биомедицинской этике гуманность отношения медика к пациенту предполагает уважение его человеческого достоинства, его моральной автономии, его прав. Это отнюдь не означает, что до возникновения биоэтики понятие уважения личности пациента было совсем неведомо медикам. Это означает лишь то, что в современной медицине принцип автономии приобрел довлеющее значение, что категория прав пациента (которая есть конкретизация данного принципа) стала важнейшей категорией биоэтики и современного медицинского права.
Рассмотрим теперь моральные модели взаимоотношений медиков и пациентов, одним из основных отличительных признаков которых (моделей) является то, насколько при достижении целей врачевания, целей сестринского ухода активен сам пациент. Основываясь на широко известной работе американского врача и биоэтика Роберта Вича, выделим четыре такие модели [1].
|
|
|
1. Патерналистская модель характеризуется тем, что медицинский персонал относится к пациентам, как родители относятся к своим детям. То есть, врач или медсестра сами определяют, в чем заключается благо пациента, в основном сами принимают важные для пациента решения и берут, соответственно, большую часть ответственности при этом на себя. В «Клятве Гиппократа» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением...». «Святая ложь» как сокрытие правды о диагнозе или прогнозе от самого больного и плацебо[5] как назначение фармакологически нейтрального средства, выдаваемого за эффективно действующее лекарство, – яркие примеры патерналистского отношения к пациентам.
2. Инженерная модель характеризуется тем, что врач или медсестра сводят свою роль к тому, чтобы восстанавливать какие-то функции, устранять «поломки» в организме пациента. Межличностный аспект взаимоотношений здесь целиком игнорируется. Эта модель может превалировать в кабинетах (отделениях) рентгенологических, функциональной диагностики, в работе с больными, находящимися в бессознательном состоянии.
|
|
|
3. Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациентов. Стремясь к общей цели, врач или медсестра становятся «друзьями», «коллегами» больного. Эта модель как бы игнорирует иерархический характер положения медицинских специалистов и пациентов в структуре медицинского учреждения. В то же время, иной пациент с хронически текущим заболеванием почти профессионально может обсуждать с медиком динамику своего состояния и целесообразность тех или иных назначений.
Казус 1. Приведем в качестве иллюстрации слова пациентки К. после занятий в «школе диабета» (записанные Е.И. Богдановой, старшей медсестрой отделения эндокринологии): «Нет слов, чтобы передать, что я узнала о диабете и о том, как мне дальше жить. Пробыв в отделении 20 дней, я стала говорить о диабете совсем другим языком. Похудела за 1,5 года на 24 кг. Теперь знаю, сколько, когда и что я могу съесть. Намного расширила свою диету. Могу изменить количество инсулина в зависимости от плана питания. Я со многими поделилась знаниями, которые узнала на занятиях. Многих успокоила, так как сама стала спокойнее. Вместе делаем расчет необходимого количества ккал. (индивидуально каждому на сутки) и далее – соответствующий расчет «хлебных единиц» инсулина»
4. Контрактная (информационная) модель характеризуется обязательным адекватным информированием пациента и негласным договором между врачом (медсестрой) и пациентом – строить свои взаимоотношения на строгом соблюдении прав и обязанностей друг друга. В пределах данной модели часто исследуется морально-этическая дилемма, когда пациент иначе понимает высшее благо для себя, чем профессионал-медик (например, отказ пациента от переливания крови по религиозным мотивам). Именно контрактная модель предполагает неукоснительно последовательное уважение прав пациента. Очевидно, что и коллегиальная, и контрактная модели противоречат Клятве Гиппократа в том ее пункте, где Клятва предписывает определять благо больного исключительно в соответствии с разумением врача.
Права пациента. Первый кодекс прав пациента был принят в США в 1972 г. В 1981 г. ВМА приняла Лиссабонскую декларацию о правах пациента, в которой провозглашается его право на: выбор врача (причем такого, который обладает профессиональной независимостью); согласие или отказ в отношении предлагаемого лечения после получения адекватной информации; достойную смерть; духовное или моральное утешение, включая помощь представителя соответствующей религии. В 1995 г. ВМА одобрила новую, расширенную Декларацию о правах пациента [14][6].
В нашей стране содержание прав пациента нашло отражение в законодательных актах и прежде всего в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, вступивших в действие в 1993 г. [8][7].
Большее или меньшее участие самого пациента в процессе оказания ему медицинской помощи прежде всего касается его автономии. Подчеркнем следующие аспекты автономии пациента:
– уважение личности пациента, недопустимость навязывания ему медсестрой (как и врачом) своих религиозных воззрений, политических пристрастий и т.д.;
- предоставление ему необходимой информации (правдивость в отношениях с ним);
- возможность выбора из альтернативных вариантов;
- самостоятельность в принятии решений;
- возможность осуществления контроля за ходом исследования или /и лечения;
- вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи – «терапевтическое сотрудничество».
Право пациента на информацию. Центральное место среди указанных аспектов понятия «автономия пациента» занимает его право на информацию. Трактовка права пациента на информацию в ст. 31 «Основ...» и в расширенной Лиссабонской декларации совпадает по многим пунктам, различаясь лишь нюансами, которые мы отразили ниже в скобках:
1) Пациент имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе, прогнозе, методах лечения и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах (а также на доступ к соответствующим медицинским документам, получение копий таких документов, если в них не затрагиваются интересы третьих лиц – «Основы...»).
2) Пациент имеет право на отказ от информации, информация не должна сообщаться ему против его воли (кроме тех случаев, когда от этого зависит сохранение жизни другого человека – «Лиссабонская декларация»).
Еще М.Я. Мудров говорил, что, выписывая рецепт, необходимо: «перечитать оный два раза внимательно..., протолковать больному и предстоящим образ употребления предписанного лекарства и сказать вкус, цвет, запах и действие оного» [6, с. 96]. Многие современные отечественные врачи не выполняют эту важнейшую профессиональную функцию полного и корректного информирования своих пациентов. Почему?
Недооценка вопроса об информировании пациентов отечественными медицинскими работниками есть проявление их приверженности преимущественно патерналистской модели медицины и своеобразного понимания этой модели, как бы требующей тенденциозности информирования пациента (чтобы, например, получить его согласие на операцию) или ограничения его информирования (как бы оберегая его от дополнительных стрессов). Следует заметить, что в той или иной мере элемент патернализма всегда будет сохраняться в медицине, особенно в таких ее областях, как психиатрия, педиатрия и т.д. У нас речь о другом: а именно – о преимущественном распространении модели патернализма в отечественном здравоохранении и какой-то особой «скупости» наших медиков, когда речь идет об информировании их пациентов.
Дело в том, что патернализм отечественных врачей и медицинских сестер в советское время усугублялся государственным характером нашего здравоохранения и более того – патерналистским характером общественных отношений в целом. Поясним сказанное. В СССР правовая основа всех общественных отношений была развита недостаточно. В такой системе каждый человек, обращавшийся в социальные службы, превращался в «просителя». Учреждения здравоохранения были всего лишь частью этого социального организма.
Вышеназванная «скупость» отечественных медиков в отношении информирования своих пациентов – это неоправданно расширительное толкование понятия «святая ложь». Собственно, о «святой лжи» в медицине подробный разговор ниже, но здесь отметим, что если она и может быть этически оправданна, то только как исключение из правила правдивости взаимоотношений медиков и пациентов. К сожалению, в нашей медицине исключение само стало правилом.
Причины, определявшие и определяющие этот феномен, действовали и действуют, в основном, на бессознательном уровне. Во-первых, таким образом проявлялась и закреплялась зависимость пациентов от медиков – человек, владеющий информацией и принимающий на ее основе решения, обладает властью. Во-вторых, так поддерживалось и поддерживается самоуважение тех медиков, которые убеждены, что ограничение пациентов в информации способствует укреплению престижа и авторитета их профессии. В-третьих, «более щедрое» информирование «избранных пациентов» становилось признаком особого профессионального усердия, как правило, небескорыстного. То есть пациент информируется не по праву, а как бы в ответ на его «просьбу», после чего врач или медсестра тоже считают себя вправе обратиться со своей «просьбой» к этому пациенту.
Реализация права пациентов на информацию (как того требует действующее российское законодательство) должна коренным образом изменить морально-психологическую атмосферу в учреждениях нашего здравоохранения.
Казус 2. Приведем драматическую историю, которую рассказала нам перевязочная сестра отделения гнойной хирургии И.Л.Михайлова: «Пациент Б., 26 лет, поступил (после трехнедельного лечения в другом лечебном учреждении) с диагнозом – ”Множественные огнестрельные осколочные ранения мягких тканей правой нижней конечности с огнестрельным переломом правой большеберцовой кости, осложненные прогрессирующей флегмоной правой голени с тотальным некрозом передней группы мышц и частичным некрозом задней группы мышц”. Спустя три недели после ранения, в течение которых в ответ на все просьбы пациента предоставить ему информацию о перспективах лечения лечащий врач «увиливал» («занят, некогда», «зайду попозже» и т.д.), предложена ампутация. Пациент от ампутации отказался и вскоре поступил в одну из столичных клиник, где проведено комплексное лечение (антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, хирургическая обработка ран с удалением передней группы мышц и т.д.). Раны зажили первичным натяжением, больной выписан на амбулаторное лечение».
Не наше дело оценивать клиническую тактику ведения больного сразу после столь сложной сочетанной травмы у пациента. Нам понятно, что врач не мог давать оптимистического прогноза именно благодаря честной (вытекающей из его клинического опыта) оценке состояния здоровья пациента. Однако, будучи честным перед собой как профессионалом-хирургом, врач оказался беспомощным в решении этической дилеммы – говорить ли больному правду о перспективах лечения.
Допустима ли «святая ложь» в медицине вообще или хотя бы в отношении безнадежных больных? В решении этого вопроса между «Основами...» и Лиссабонской декларацией имеется прямое расхождение. Если пациент хочет знать всю правду о состоянии своего здоровья, то ст. 31 «Основ...», по сути дела, налагает запрет на «святую ложь»: «Каждый гражданин имеет право... получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о...диагнозе и прогнозе (заболевания)... В случаях неблагоприятного прогноза... информация должна в деликатной форме сообщаться гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом». Подчеркнем, что это норма закона, и в правовом государстве она должна выполняться неукоснительно.
В Лиссабонской декларации говорится: «В виде исключения некоторые сведения могут быть сокрыты от пациента в тех случаях, когда есть веские основания предполагать, что, будучи сообщенными пациенту, эти сведения могут представлять угрозу его жизни или здоровью». Подчеркнем, что это предписание профессиональной этики, за которым, однако, стоит авторитет международного врачебного сообщества.
Данное расхождение отражает одну из труднейших морально-этических дилемм, которые углубленно исследуются в биоэтике. Позиция правдивого информирования обреченных больных получает все большее признание в последние 25 лет. В США здесь произошла самая настоящая этическая революция.
В 1927 г. американский врач Джозеф Коллинз писал: «Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды» (Цит. по: 11, с. 161). В 1961 г. в США 88% врачей не сообщали онкологическим больным диагноз их заболевания, в 1979 г. 98% врачей придерживались противоположной позиции [10]. В американском Билле о правах пациента 1972 г. говорилось, что каждый пациент имеет право получить от врача всю наличную информацию, в том числе – о прогнозе его заболевания. В настоящее время подавляющее большинство американских врачей в той или иной форме правдиво информируют обреченных больных. Число сторонников такого подхода среди европейских врачей тоже увеличивается. В Японии такая эволюция в профессиональном мировоззрении медиков началась позднее.
В России тоже наметилась соответствующая эволюция. До недавнего времени практически все онкологи строго придерживались деонтологического правила Н.Н. Петрова: «Терминов “рак”, “саркома” лучше избегать совершенно, заменяя их словами “опухоль”, “язва”, “сужение”, “инфильтрат” и т.п.» [9, c. 51]. В последние годы и в обществе, и в профессиональной среде медиков все чаще обсуждается тема правомочности «святой лжи» в медицине. В настоящее время часть отечественных онкологов уже не скрывает сам диагноз рака (особенно тех его форм, которые легче поддаются радикальному лечению).
Например, в Институте детской онкологии РАМН проводились совместные исследования врачей и медицинских психологов по информированию ребенка с онкологическим заболеванием о диагнозе. При этом применялись специальные психотерапевтические методики, использовался аналогичный зарубежный опыт: в групповые психотерапевтические занятия включались не только дети, но обязательно и их родители [5]. Согласно социологическому опросу населения Москвы в 1992 г., 47% респондентов ответили, что безнадежно больные имеют право знать всю правду о состоянии здоровья, а 41% – что этот вопрос должен решать врач. На вопрос врачам «Информируете ли вы пациентов о диагнозе и прогнозе?» 40% из них ответили «почти всегда», 30% – «часто», 19% – «иногда». На вопрос «Считаете ли вы, что пациент должен знать о безнадежном прогнозе?» утвердительно ответили 27%, а отрицательно – 46% врачей. Наконец, на вопрос о действительном, фактическом информировании безнадежных больных 61% ответили «обычно нет», 11% – «иногда», 2% – «часто», 3,5% – «почти всегда» [13, с. 375]. Таким образом, 18 лет назад (более поздними социологическими данными мы не располагаем) 27% опрошенных отечественных врачей в душе были за правдивое информирование безнадежно больных. Однако только 5% придерживались такой позиции в своей клинической практике. Главное своеобразие состояния проблемы правдивого информирования пациентов своими врачами в нашей стране заключается в том, что обычаи, нормы врачебной этики вступают в резкое противоречие с действующим российским законодательством.
В очень интересной публикации (в 1999 г.) по обсуждаемой теме отечественных онкологов говорится по поводу с. 31 «Основ...»: «...хотя с законом не поспоришь, можно тихо порадоваться тому, что никто этого закона не знает. Ни пациенты, ни даже врачи понятия не имеют об «Основах...». Нам они, честно говоря, попались тоже случайно» [12, с. 140]. Эти слова принадлежат директору Московского онкологического института им. П.А. Герцена академику РАМН В.И. Чиссову и профессору этого института С.Л. Дарьяловой, которые искренно и горячо защищают в своей статье «Проблема врачебной тайны в онкологии» традиционно-консервативную позицию большинства отечественных врачей в вопросах информирования онкологических больных. Об американской «этической революции» авторы пишут: «Мы неоднократно посещали крупные онкологические клиники на Западе... (и) впадали в шоковое состояние, когда при нас, в присутствии других врачей и пациентов, близких больному людей врач нарушал тайну... и оглашал ужасный диагноз! Более того, он обсуждал с больным альтернативные варианты лечения, их риск и их стоимость, оставляя за пациентом право и возможность выбора. Все в нас восставало против такой жестокой прямолинейности» [12, с. 135].
Авторы справедливо указывают на огромные различия между сегодняшней Россией и США, где средства массовой информации уже давно публикуют тысячи фактов успешного излечения от рака (в том числе президентов, «звезд» и т.д.), что помогло снизить, скажем так, уровень канцерофобии в обществе. Огромные суммы американское общество тратит на обучение населения ранней диагностике и профилактике рака, здоровому образу жизни. Если же человек заболевает раком, то армия волонтеров предлагает помощь, психологическую поддержку (с учетом опыта работы медицинских психологов, социальных работников), организует бесчисленные сборы пожертвований на борьбу с болезнью. В нашей же стране онкологический больной, его семья почти всегда оказываются «один на один» с болезнью. Как считают В.И. Чиссов и С.Л. Дарьялова, сегодня и у нас вопрос «скрывать или не скрывать диагноз рака» теряет актуальность: поскольку медицинская помощь таким пациентам в основном оказывается в онкологических диспансерах и институтах, для большинства пациентов их диагноз не является секретом. А вот в отношении информирования о неблагоприятном прогнозе позиция авторов традиционно-консервативная: «0собенно противопоказана «солдатская прямота» с безнадежными больными» [12, с. 144].
Работа В.И. Чиссова и С.Л. Дарьяловой интересна не только тем, что она отражает верность большинства отечественных онкологов патерналистским позициям в вопросах информирования своих пациентов, но и тем, что в ней говорится также об уязвимости этической позиции, исповедуемой самими этими авторами. Традиция умолчания о раковой болезни в общении врача и пациента распространилась на общество в целом, где на тему рака как бы наложено табу. И теперь уже сами врачи не могут преодолеть это заклятье, они не могут, например, рассказать в прессе о многих случаях излечения от рака, чтобы снизить градус страха, фобий в обществе перед этой болезнью. Далее, ссылаясь на свой клинический опыт, авторы говорят, что 30% онкологических больных, которым показано радикальное лечение, сегодня от него отказываются. И следом авторы приводят еще один аргумент в пользу более правдивого информирования онкологических больных: «Сколько раз нам... приходилось сталкиваться с трудностями и несправедливостями в отношении наследства умерших пациентов, чего легко можно было бы избежать, если бы больной выразил свою волю при жизни» [12, с.138]. И совершенно закономерна следующая мысль В.Л. Чиссова и С.Л. Дарьяловой: в последнее время в России все больше врачей, не разделяющих их позицию [12, с. 140-141].
Спор о моральности «святой лжи» в отношении больного с фатальным прогнозом имеет давнюю историю (в гл. 2 приводились соответствующие наставления Гиппократа и М.Я. Мудрова). С возникновением биоэтики обострился интерес к философским, теологическим аспектам проблемы «правда – ложь».
Так, американский профессор теологии Льюис Б. Смедес, комментируя 9-ю библейскую заповедь «Не произноси ложного свидетельства», выделяет четыре типа оправдываемой лжи. I тип – «безвредная» ложь: например, как вежливость («Я не могу у вас быть – очень занят»); как эвфемизмы (например, прелюбодеяние называют «близкими отношениями») или преувеличения («Он прекрасный человек», что вовсе не соответствует действительности). Вред этого типа лжи: она вызывает эрозию чувства правдивости, человек привыкает лгать и постепенно становится циником, а сам по себе факт лжи оборачивается «моральными наручниками»: невинная ложь привязывает к лжи и обманщика, и обманутого.
II тип – ложь для блага других людей: ложь для защиты равных нам (например, поддержка товарища по работе, который не стоит данной ему характеристики); ложь для защиты находящихся ниже нас (так, власть не сообщала населению всей правды о чернобыльской аварии, чтобы избежать паники, и т.д.); ложь для защиты страдающих (в частности, «святая ложь» в медицине). Зло благонамеренной лжи: она унижает обманутых и разъедает характер лжеца, она разрушает сообщество людей (население перестает верить правительству, пациенты – врачам и медсестрам), благо, полученное при помощи лжи, недолговечно.
III тип – ложь, используемая против плохих людей. В качестве примера автор берет крайний случай: любые средства сокрытия от Гитлера военных планов союзников были морально оправданны. Черчиллю принадлежат слова: «В военное время правда столь драгоценна, что ее всегда должен сопровождать телохранитель – ложь». Другое дело – повседневная жизнь: кто имеет право решать, когда другой человек потерял свое право на правду?!
IV тип – ложь для спасения жизни. Это единственно надежный критерий морального оправдания лжи. Ценность человеческой жизни так велика, что мы должны лгать, если действительно ложь поможет спасти жизнь (другого человека или свою собственную).
Выводы автора: 1) Мы обязаны стремиться к правдивости, в каком бы положении ни оказались. 2) Общие формулы оправдания лжи обычно несостоятельны. 3) Единственное оправдание лжи, о котором можно говорить всерьез, это ложь в защиту человеческой жизни. 4) Необходимо до конца понимать ситуацию, чтобы знать, не слишком ли высока цена правдивости (3).
В биоэтике рассматриваются аргументы как за «святую ложь», так и против нее.
Аргументы «за». 1) Правдивое информирование неизлечимых больных о прогнозе противоречит этическому принципу непричинения вреда. Доказательством силы этого аргумента являются случаи самоубийств больных, узнавших правду, которая, по сути дела, их убила. 2) Диагноз или прогноз болезни могут быть ошибочными. 3) Даже настаивая на правде, пациент, как правило, хочет услышать оптимистическую информацию. 4) Сообщая правду неизлечимому больному, медики расписываются в профессиональном бессилии. Справедливости ради следует заметить, что и раньше ведущие отечественные онкологи Н.Н. Петров, Н.Н. Блохин и др. признавали необходимость правдивого информирования онкологического больного, если иначе не удавалось получить его согласие на операцию.
Аргументы «против». 1) Правдивость – проявление уважения к личности, ее человеческого достоинства, ее автономии, ее права на самоопределение. Это – необходимое условие выбора пациентом наиболее подходящего метода терапии и решения всех его жизненных проблем в целом. Иными словами, правдивое информирование пациентов вытекает из доктрины «информированного согласия» (см. содержание этого понятия ниже). 2) Отстаивая свое особое право на ложь в отношении безнадежных больных, медики проявляют собственный страх перед смертью. 3) Сторонники тактики «святой лжи», как правило, профессионально беспомощны в работе с умирающими больными. 4) Хотят ли такие пациенты действительно знать правду? Специалисты утверждают, что только 15-25% умирающих вытесняют из своего сознания реалистическую информацию о безнадежности своего состояния [10, с. 24-25]. Между прочим, и «Основы...», и Лиссабонская декларация отразили это право пациента отказаться от информации – право не знать правду. 5) Правдивость и честность – это условие при оплате медицинских услуг: пациент имеет право на правдивую информацию, потому что он ее оплатил. 6) Наконец, есть немедицинские важные обстоятельства: например, верующий христианин должен перед смертью приобщиться Святых Тайн.
Каждый медик обязан знать сильные и слабые стороны как сторонников, так и противников «святой лжи» в отношении безнадежных больных. Далее, он должен быть знаком с реальным опытом «сообщения плохих новостей», который накоплен в медицинских учреждениях, оказывающих паллиативную помощь умирающим. Решающую роль в выборе позиции за «святую ложь» или против нее должен сыграть личный опыт. Как говорил митрополит Антоний (по первоначальному образованию врач): «...у тебя должно быть собственное отношение к смерти» [4, с. 54].
Свои размышления о проблеме «святой лжи» специалист в области биомедицинской этики П.Д. Тищенко заканчивает словами: «...вопрос не в том, чтобы запретить или разрешить врачам сообщать правду пациентам, а в том, чтобы научить будущих врачей пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов» [11, с. 174]. Продолжая эту мысль, можно сказать: общение с безнадежным, умирающим пациентом должно планироваться с такой же тщательностью, как и любая иная ответственная медицинская процедура. Выдающийся отечественный гематолог И.А. Кассирский (умер в 1971 г., т. е. до того, как в медицине возникли движения за права пациента) писал: «Больному, естественно, не все следует говорить, однако... ничто так не обижает больных и не вызывает их недоверия к врачу, как грубый обман, легкомысленный, поверхностный разговор...» [2, с. 45-46].
В практике преподавания биоэтики медицинским сестрам (как правило, имеющим практический опыт) последние чаще всего приводят в своих контрольных работах примеры, содержащие моральные дилеммы при информировании пациентов.
Казус 3. Пациентка с онконастороженностью на приеме у хирурга, который назначает необходимые исследования (маммографию, УЗИ и др.). Пациентка спрашивает врача: «Неужели все так плохо?». Ответ врача: «Пока сказать ничего не могу, обследуем вас – тогда и поговорим». Через 15 минут у пациентки развивается гипертонический криз (пример старшей медсестры С.Н. Земсковой).
Казус 4. В хирургическое отделение поступает пациент с субфебрильной температурой, разлитым покраснением на ноге – подозрение на гангрену. Состояние больного быстро ухудшается и через несколько дней консилиум врачей ставит диагноз гангрены, о чем сообщается жене пациента с просьбой психологически подготовить его к предстоящей операции ампутации ноги по колено. Жена пациента (сама находясь под воздействием сильнейшего эмоционального стресса) не успевает дойти в палату к мужу, когда постовая сестра звонит в оперблок и громко (раздраженно, так как долго не могла дозвониться) говорит, чтобы срочно готовили операционную, называя фамилию пациента и диагноз «Очаговая гангрена – будет ампутация». Пациент совершил суицид, выбросившись из окна (пример старшей медсестры Е.Л. Кубасовой).
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!