Клеточное звено гемостаза и антигемостаза. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Виды, этиология, патогенез, патофизиологические основы дифференциальной диагностики.
Клеточное (тромбоцитарное) звено гемостаза, основная задача – формирование агглютинационной части тромба, которая осуществляет первичную остановку кровотечения и служит адсорбционной поверхностью (за счет отрицательного заряда) для активации и сборки элементов системы фибринообразования.
Тромбоцит окружен мембраной с мощным поверхностным слоем гликопротеидов, ферментами арахидонового каскада, рецепторами к большому количеству БАВ. Плазмалемма с гликокаликсом и открытой каналикулярной системой составляет периферичесую зону тромбоцита. Под мембраной в гиаломере (наружном слое) – развитые элементы цитоскелета (сократительные белки + тубулярная система); в грануломере (внутренний слой) – митохондрии, плотные тельца (содержат АТФ, АДФ, кальций, биогенные амины) и α-гранулы (содержат фибриноген, фибронектин, β-тромбоглобулин). При контакте с «чужими» поверхностями или при воздействии микроокружения тромбоциты образуют псевдоподии при сокращении микрофиламентов. Этапы формирования белого тромба:
v Адгезия: при повреждении сосуда тромбоцит прикрепляется к коллагену сосудистой стенки через рецептор GpIa-IIa, активируется, выбрасывает тромбоксан А2, усиливающий вазоспазм, адгезию и активацию тромбоцитов. Образуется ФАТ (фактор активации тромбоцитов). Сокращаются белки цитоскелета, тромбоцит распластывается и образует тромбогенный «псевдоэндотелий» на месте дефекта. В то же время тромбастенин обуславливает процесс контракции, при котором органеллы и другие компоненты тромбоцитов сдвигаются в центр, после чего содержимое гранул и плотных телец выталкивается во внеклеточное пространство через открытую каналикулярную систему и оказывает воздействие на соседние тромбоциты. Медиаторы оказывают спазмогенный, антифибринолитический, тромбогенный эффекты.
|
|
|
v Агрегация: АДФ действует на собственные рецепторы тромбоцита → начинается активное связывание фибриногена и фибронектина и соединение тромбоцитов фибриногеновыми мостиками. На поверхности тромбоцитов также экспрессируются рецепторы к V и VIII факторам свертывания (каталитическая поверхность для сборки начальных комплексов внутреннего каскада коагуляции). К формированию тромба также привлекаются белые клетки крови.
v Ретракция: уменьшение тромба в объеме и отжимание сыворотки, лишенной тромбоцитов и факторов свертывания; осуществляется за счет сократительного аппарата тромбоцитов.
Клеточный антигемостаз осуществляется за счет выделения тромбоцитами антигемостатических факторов:
Ø протеин С: синтезируется в печени, активируется тромбином;
|
|
|
Ø протеин S: кофактор протеина С; комплекс белков С-S лизирует активные Vа и VIIIа факторы на поверхности эндотелия и тромба и препятствует коагуляции;
Ø антитромбин III обладает тромбинсвязывающей активностью.
Кроме того в системе антигемостаза участвуют лейкоциты. Макрофаги – важные источники плазминогена. Лизосомальные ферменты тромбоцитов и лейкоцитов участвуют в активации фибринолиза. Одним из механизмов рассасывания тромбов служит их фагоцитоз лейкоцитами.
При недостаточности клеточных механизмов гемостаза развивается геморрагический синдром, характеризующийся нарушением функций (тромбоцитопатия) или снижением количества (тромбоцитопения) тромбоцитов. Проявления: петехиально-экхимозная сыпь, кровотечения из слизистых.
Тромбоцитопении – снижение содержания тросбоцитов ниже 100 Г/л; могут быть наследственные и приобретенные. Причины:
v Сниженная или неэффективная продукция;
v Возросшее разрушение и/или потребление;
v Уничтожение в селезенке (гиперспленизм).
Наследственные тромбоцитопении часто сопровождаются изменениями функций тромбоцитов: нарушения активности гликолиза, ЦТК, образования тромбопоэтинов.
Приобретенные тромбоцитопении развиваются при:
|
|
|
· механической травме;
· угнетении пролиферации клеток ККМ;
· замещении ККМ опухолевой тканью;
· дефектах мембран тромбоцитов (ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия);
· дефиците витамина В12 или фолатов;
· вирусные: чаще у детей через 2-3 недели после заболевания или вакцинации;
· иммунные: появление антител против тромбоцитов/мегакариоцитов/общих предшественников Er, L, Tr.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – аутоиммунное заболевание, наличие IgG против Tr; иногда сочетается с аутоиммунное гемолитической анемией. Характеризуется наличием петехий и экхимозов, в селезенке разрастание лимфоидной ткани, гепато- и спленомегалия не характерна. Резко укорочена жизнь тромбоцитов (несколько часов), уровень Tr крайне низкий, в периферической крови молодые гигантские Tr. Нарушена ретракция, увеличено время кровотечения. В ККМ много мегакариоцитов, гиперпродукция Tr (много тромбоцитопоэтинов).
Изоиммунная антигенконфликтная Tr-пения: при несовместимости матери и плода по тромбоцитарным антигенам; может быть и при первой беременности. Антитела матери агглютинируют Tr ребенка и фиксируют комплемент. Наблюдается резкое снижение Tr до 30-5 Г/л.
|
|
|
Трансиммунная Tr-пения наблюдается у новорожденных от матерей с аутоиммунной Tr-пенией при трансплацентарном проникновении антител, часто клинически не проявляется.
Тромбоцитопатии:
1. Наследственные:
· дефекты адгезии (первичной агрегации):
Ø синдром Бернара-Сулье (гигантские Tr, отсутствие рецепторов к VIII фактору свертывания);
Ø нарушенная адгезия к коллагену (в результате дефекта мембраны Tr или коллагена).
· дефекты когезии (вторичной агрегации):
Ø тромбастения Глянцмана (отсутствие агрегации из-за дефекта рецептора gp IIb-IIIa (фибриногена), нарушение ретракции при нормальном количестве Tr);
Ø эссенциальная атромбия (схожа с тромбастенией, но не нарушена ретракция);
Ø недостаточность пула хранения (дефицит плотных телец [синдром Херманского-Пудлака] или α-гранул [синдром серых тромбоцитов]);
Ø аспириноподобный эффект: дефицит ЦОГ/ тромбоксанокидазы;
Ø дефекты реакции освобождения.
· изолированный дефицит фактора III;
· смешанные тромбоцитарные нарушения (синдромы Вискотта-Олдрича, Мея-Хеглина).
2. Приобретенные: лекарственные, при уремии, гемобластозах, алкоголизме, заболеваниях печени.
Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 71; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!