Коагулопатия потребления
Утрата локальности гемостатических и антигемостатических процессов,может привести к циклическому волнообразному (фазовому) преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах и даже во всей кровеносной системе. Такая картина наблюдается при ТГС. ТГС – «это борьба защиты (гемостаза) и защиты от защиты (антигемостаза)». При системном тромбообразовании в венах говорят о «ДВС - синдроме». При распространенном артериальный тромбозе говорят о «тромботической тромбоцитопенической пурпуре» с симптомами гемолиза и ишемии (преимущественно в церебральных артериокапиллярных сосудах). Е сли тромбообразование преобладает в сосудах почек, говорят о «гемолитико – уремическом синдроме». De facto при ТГС осуществляются две конфликтующие защитные программы, опирающиеся на сильнейшие эволюционно закрепленные стереотипы. Местные защитные механизмы утрачивают сбалансированность и наносят организму опасные разрушения, поскольку начинают действовать не локально, но системно. ТГС = приобретенное острое, подострое или хроническое тромбо-геморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови и проявляющее себя как осложнение при разнообразных патологиях.
Этиология
1) Распространенные и / или массивные повреждения тканей (травмы, ожоги, обморожения, внутрисосудистый гемолиз, синдром длительного раздавливания, экстенсивная хирургия). Приблизительно 15% случаев в мирное время. В крови оказывается много тканевого тромбопластина и коллагена.
На большом протяжении эндотелиоциты сосудистого русла оказываются поврежденными в результате дегидратации, гиперпродукции и системного распространения цитокинов и медиаторов (например, TNF и КА).
|
|
|
2) Экстренная акушерская патология (abruption placentae = отслойка плаценты, замершая беременность = retained dead fetus, септический аборт, эмболия околоплодными водами, токсемия). До 50% больных ТГС. Имеет место распространение тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из плаценты и провизорных органов плода.
3) Полианионные молекулы в крови (бактериемия, сепсис, токсинемия с попаданием в кровь полисахаридов бактерий, феномен Санарелли-Шварцмана).
До 15% ТГС. Менингококки, риккетсии и вирусы способны прямо повреждать эндотелиоциты. Комплексы антиген-антитело способны повреждать эндотелиоциты, активируя комплемент. Полианионы провоцируют коагуляцию в системном кровотоке. Лейкоциты и эндотелиоциты под влиянием ЛПС экспрессируют тканевый тромбопластин.
4) Злокачественные новообразования (особенно муцинозные аденокарциномы ПЖ, простаты, легких, желудка и острый промиелоцитарный лейкоз). Бласты – источники прокоагулянтов и проаггрегантов (e.g., муцина, активирующего ф.Х, компонентов тромбопластина). Противоопухолевые цитокины (TNF) альтерируют и активируют эндотелиоциты, лейкоциты, тромбоциты.
|
|
|
5) Генерализованная активация кининовой системы и системы комплемента
при действии яда некоторых змей и пауков, при остром панкреатите, при анафилактическом шоке, при наличии полианионных проверхностей (диализ …)
Патогенез
обусловлен лавинообразно нарастающим количеством тромбина (f. IIa) в системном кровотоке.
Для ТГС характерно фазное течение:
žТромботическая. Преобладают тромбозы и тромбоэмболии, застойные и ишемические явления в органах.
žГеморрагическая фаза. В этой фазе сказываются последствия утилизации факторов свертывания (особенно I, II, V, VIII, X, XII) и тромбоцитов в тромбах и сгустках.
Появляется коагулопатия и тромбоцитопатия потребления.
Возможно возобновление кровотечений на местах затромбировавшихся ран
žФаза нарастания фибринолиза и концентрации ПДФ (продуктов деградации фибрина). Это знаменуется резко положительной протамин – сульфатной пробой (эта проба ищет ПДФ). Т.к. пептиды деградации фибрина обладают сами антиагрегантными свойствами, то усиленный фибринолиз не всегда ведет к разрешению и компенсации состояния гемостаза. Клинические проявления стадий накладываются друг на друга. При быстром развитии синдрома преобладают геморрагичсекие, а при подостром – тромботичсекие синдромы. Большое значение имеет эмболия микросгустками, нарушающая микроциркуляцию повсеместно.
|
|
|
žРеконвалесценции. В случае успешного лечения или нетяжелого течения. При этой фазе сохраняются остаточные окклюзивные явления и недостаточность функций различных органов.
Общее заключение по Утехину. Эта ситуация – про сосуды, чей диаметр больше 100 мкм -> патология вторичного гемостаза. При массивных повреждениях возникает ДВС. Множественное повреждение сосудов ->нужно много вторичных тромбов -> делаем много фибрина (используется основная масса факторов свертывания), а гепатоциты не успевают синтезировать факторы -> нет сил обновлять фибрин в тромбах -> фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции
Эндокринопатии. Общая этиология и патогенез. Типы эндокринных расстройств. Первичные и вторичные эндокринопатии. Внежелезистые формы эндокринопатий. Понятие о пермиссивном действии гормонов.
|
|
|
Первичные эндокринопатии – пат. процесс локализован в самой железе. Вторичные эндокринопатии – начальное поражение находится в пределах гипоталамо-гипофизарной системы, а дисфункция периферической железы является следствием.
Этиология эндокринопатий:
1) Нарушение центральных механизмов регуляции. Причины: инфекции, воспаления, сосудистые и травматические повреждения, опухоли, стресс и психические травмы) Пат процесс первично развивается в гипоталамусе, ведет к трансгипофизарной и парагипофизарной регуляции ф-ций желез. Из-за нарушения в лимбической системе могут развиваться вторично.
Нарушение трансгипофизарной регуляции: нарушение в синтезе статинов, либеринов и тропных гормонов.
Парагипофизарная регуляция: нервно-проводниковая. За счет секреторного, сосудистого и трофического влияния ЦНС на железы. (мозговой слой надпочечников, островки Лангерганса и паращитовидные железы- регуляции за счет ЦНС, остальные железы за счет двух механизмов. Так ф-ции щитовидной железы увеличиваются при ТТГ и СНС).
И также нарушения механизма обратной связи по: концентрации гормона в крови, по содержанию регулируемого вещества.
2) Пат процессы в железе (см. далее)
3) Внежелезистые нарушения (см. далее)
Эндокринопатии сопровождаются избыточным или недостаточным эффектом гормона на мишени, но бывают исключения (дефицит кальцитонина- бессимптомен, т.к. гомеостаз поддерживается компенсаторными изменениями за счет антагонистов паратгрмона и кальциферола. Избыток тестостерона у мужчин и прогестерона у обоих полов бессимптомны.
Этиология и патогенез:
Недостаточное действие гормона. Причины:
· Нарушение поставки гормона в кровь при деструкции железы:
Из-за:
1. негормонообразующей опухоли- (хромофобные опухоли гипофиза);
2. инфекции с воспалением и альтерацией- (острый тироидит, туберкулез надпочечников);
3. неинфекционного воспаления- (аутоиммунный гипопаратиреоз);
4. острого нарушения кровообращения- ведет к ишемии, некрозу или тромбоэмболической апоплексии- (острая надпочечниковая недостаточность)
· или блокаде гормонобразующих клеток
· генетически обусловленный дефект синтеза гормона (гипотериоз)
· дефицит компонентов, из которых производится гормон (гипотериоз при недостатке йода, иммунодефицит при недостатке цинка, который входит в состав тимулина)
· интоксикации (роданиды и цианиды репы, редьки, кабачков понижают продукцию тиреоидных гормонов)
· блокада рецепторов тропных гормонов на эндокриноцитах антирецепторными аутоАТ= ведет к неэффективной стимуляции (атрофия коры надпочечников)
Внежелезистое происхождение недостаточности действия гормона:
· недостаточный переход прогормона в гормон (подавление перехода проренина в ренин при сахарном диабете из-за диабетической нефропатии; витамин D-резистентные формы рахита, дефект 5альфа- редуктазы => нет превращения тетостерона в дигидротестостерон).
· Циркулирующие антагнисты гормона снижает его концентрацию. (АТ к гормону: к вазопрессину при неопухолевых формах сахарного диабета (СД), к инсулину- при вторичной инсулинорезистентности). Другие гормоны тоже могут подавлять концентрацию определенных гормонов (симптоматичекий вторичный СД при гиперкортицизме, феохромоцитоие). Так же и лекарства (гипоандрогенизм и импотенция под влиянием циметидина) и метаболиты (избыток свободных ЖК снижает эффективность действия инсулина).
· Нарушение механизма обратной связи (увеличение степени связывания гормона с белком-переносчиком и изменение скорости разрушения гормона). Так: повышение содержания тестостеронсвязывающего глобулина снижает его действие у женщин, т.к. у них нет механизма обратной связи.
· Периферическая резистентность к гормонам.
Причинами являются:
1. Наследственный дефект внутриклеточных рецепторов (отсутствие их экспрессии или по принципу замены 1 АК)
2. Наследственный дефект мембранных поверхностей рецепторов
3. Блокада рецепторов аутоАТ
4. Подавление экспрессии генов рецепторов эпигенетическими воздействиями (передача по наслд ожирения и гиперинсулинемический СД).
Рецепторная нечувствительность иногда связана с неспособностью ткани вырабатывать тканевой белковый гормон-посредник. (карликовость Ларона= продукция СТГ норма, но инсулиноподобный фактор роста 1 не вырабатывается).
· Клетки- мишени атрофированы или повреждены (глюкагон не вызывает гипергликемию при тяжелой почечной недостаточности).
Избыточное действие гормона:
Причины:
· Недостаточность физиологического сервомеханизма, который контролирует продукцию по типу обратной связи (снижение чувствительности В-клеток к глюкозе)
· Обход физиологического механизма обратной связи из-за появления избытка стимуляторов гормонообразующих клеток, не включенных в сервомеханизм. Имеет аутоиммунную природу. (болезнь фон Базедова: гиперплазия и гиперфункция щитовидной ж вызывается аутоАТ к ганглиозной и белковой частям рецепторов ТТГ)
· Утечка гормона из железы из-за ее деструкции
· Высоко диференцированные доброкачественные эндокринные опухоли в пределах железы
· Метаболический блок во взаимопревращениях гормонов при недостатке конечного гормона в цепи превращений и из-за избытка промежуточного гормонально активного продукта. (врожденная гиперплазия коры надпочечников вызванная дефицитом 21-гидрокилазы, при этом страдает биосинтез минералокортикоидов, а избыток предшественников превращается в андрогены).
Внежелезистое происхождение избытка гормона:
· Эктопическая автономная от сервоконтроля продукции гормона. (синтез АКТГ и кокальцигенина овсяноклеточными карциномами бронхов, серотонина и энтериновых пептидов- карциномами ЖКТ)
· Продукция из прогормона в неопухолевых периферических тканях. (гиперэстрогенизм при ожирении и при печеночной патологии из-за избыточной конверсии андростендиола в эстрогены адипоцитами или гепатоцитами)
· Ятрогенный избыток
· аутоАТ к гормональным рецепторам периферических тканей- имитируют избыток гормона (инсулиномиметические аутоАТ изменяют соотношение между уровнем глюкозы и активность В-клеток)
· тканевая гиперчувствительность (глюкокортикоидная глаукома, почечная гиперчувствительность к минералокортикоидам)
· изолированное понижение связывания гормона в крови и ускорение его деградации (при голодании, печеночной недостаточности и нефротическом синдроме дефицит альдостеронсвязывающих белков плазмы и недостаточности распада альдостерона в печени приводит к вторичному гиперальдостеронизму)
Типы эндокринопатий:
1. моногландулярные (поражают одну энд жел)
2. плюригландулярные (многие жел)
Также делят на:
1) гипофункции железы
2) гиперфункции
На:
1) парциальные нарушения
2) тотальные нарушения.
Плюригландулярный синдром бывает:
1. гипоталамо-гипофизарный
2. аутоиммунный (на сходные АГ разных органов) например: синдром Шмидта (инсулинзависимый СД, аутоиммунный тиреоидит, гипопаратиреоз, гонадно-надпочечниковая недостаточность). Чаще сопровождаются неэндокринными аутоиммунными расстройствами (атрофический гастрит, витилиго) и кандидозом.
3. Рецепторный- дефект гуанидин- связывающей части гормональных рецепторов G-белков. (псевдогипопаратиреоз)
4. Наследственный- аномалия экспрессии онкогенов и неопластическими процессами в гормонобразующих клетках. Аутосомно-доминантные.
3 синдрома:
1). Дефект гена MEN1 в 11 хромосоме (множественный эндокринный аденоматоз или синдром Вермера)- доброкачественная аденома паращитовидной железы и добр или злокач гормонобразующая опухоль островковых кл подж жел.
2). Синдром MEN2- (10 хромосома)- медуллярная карцинома С-клеток щитовидной железы и феохромоцитома. Делится на разновидности: 2а (синдром Сиппля)- добавляется к вышесказанному гиперпаратиреоз и 2в- невромы кожи и слизистых, ганглионевромы.
Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!