М4 – острый миеломонобластный лейкоз,
М5 – острый монобластный.
Используются все программы, применяемые в индукционной терапии ОНЛЛ. Эффективным при этих формах в период индукции ремиссии может оказаться вепезид, назначаемый как в виде монотерапии, так и в комбинациях с другими цитостатиками («7+3» + VP-16; циклофосфан + VP-16); вепезид по 100 мг/м2 1 раз в день внутривенно капельно в течение 1 часа или внутрь в капсулах, 1-5-й дни.
В сочетании с цитозаром и рубомицином вепезид используется в нескольких вариантах:
- спустя 10 дней после курса «7+3» по 120 мг/м2 внутривенно капельно в течение 5 дней;
- в курсе «7+3», начиная с 6-го дня, в течение 3 дней по 100 мг/м2;
- в курсе «7+3» ежедневно в течение всех 7 дней курса по 75 мг/м2 («7+3+7»). Вепезид с циклофосфаном применяются в дозе по 100-150 мг/м2 каждого из препаратов внутривенно капельно ежедневно в течение 5 дней.
М6 – острый эритромиелоз.
Терапевтическая тактика при данном варианте разработана плохо. Оптимальным на настоящий момент времени считается использование малых доз цитозара: по 10-20 мг/м2 2 раза в день внутривенно шприцем или подкожно в течение 28 дней. В случае частичного ответа курсы необходимо повторять. Длительность применения этого метода лечения принципиально не определена. Она зависит от переносимости и эффективности и определяется индивидуально.
Кроме того, индукцию и последующие этапы терапии М6 можно осуществлять согласно программы лечения остальных форм ОНЛЛ.
|
|
|
Профилактика нейролейкемии при ОНЛЛ.
В обязательном порядке профилактика нейролейкемии проводится при М4 и М5 (остром миеломонобластном и остром монобластном) лейкозах; ее также целесообразно осуществлять при гиперлейкоцитозных формах (более 30х109/л) независимо от варианта ОНЛЛ.
Первая диагностическая пункция с введением метотрексата в дозе 15 мг интратекально производится до индукционного курса или в первые дни его проведения до развития цитопении. Если не удается ее осуществить в указанные сроки, то спинномозговая пункция выполняется после проведения курса индукции и выхода больного из агранулоцитоза. Спинномозговая жидкость берется для исследования в объеме, равном половине вводимого объема.
Все последующие пункции производятся с введением трех препаратов: цитозара, метотрексата, преднизолона или дексаметазона.
Сроки проведения люмбальных пункций:
- первая – до первого курса индукции;
- вторая/третья – перед следующими курсами индукции/консолидации;
- четвертая/пятая – перед 3-м по счету курсом терапии.
Все последующие пункции проводят 1 раз в три месяца, т.е. через курс поддерживающей терапии на следующий.
Лечение в ремиссии, полученной по любой из программ, проводится в течение двух лет. При этом могут использоваться две схемы: 1) ротирующая программа, включающая ежемесячное проведение 5-дневных курсов цитозара по 100 мг/м2 подкожно в сочетании с поочередно добавляемыми циклофосфаном (1000 мг/м2 внутривенно на 3-й день пятидневки), рубомицином (45 мг/м2 внутривенно на 3-й день), тиогуанином (100 мг/м2 внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней); 2) проведение курсов «7+3» каждые 6 недель.
|
|
|
В случае глубокой цитопении, возникающей при проведении двух последовательных 5-дневных курсов поддерживания ремиссии цитозаром в сочетании с одним из названных препаратов, в дальнейшем эта терапия проводится с уменьшением дозы цитостатиков вдвое.
Вариант поддерживающей терапии по программе «7+3» предпочтительнее из-за меньшей частоты возникновения рецидивов. «Ротационная» программа может быть использована у больных пожилого возраста (старше 60 лет).
Контрольные стернальные пункции на фоне поддерживающей терапии должны проводиться 1 раз в 3 месяца.
Применение ростовых факторов. Основной причиной смерти больных в период цитопении являются инфекционные осложнения. Начало применения гемопоэтических факторов роста было связано именно с необходимостью уменьшения токсичности индукционных и консолидирующих программ за счет сокращения периода миелотоксического агранулоцитоза. Предполагалось, что уменьшается число инфекционных эпизодов, количество потребляемых антибиотиков и длительность пребывания в стационаре.
|
|
|
При острых лейкозах доказаны следующие эффекты Г-КСФ (нейпогена):
1) сокращает период нейтропении;
2) снижает частоту инфекций (не во всех исследованиях);
3) потенцирует противомикробную и противогрибковую функции гранулоцитов (экспериментальные данные);
4) выводит покоящиеся лейкемические клетки в S-фазу («прайминг»), что способствует повышению цитотоксичности препаратов;
5) не защищает клоногенные лейкемические клетки от воздействий ARA-С.
Г-КСФ применяется в дозе 5 мкг/кг в сутки либо сразу после завершения курса, либо с 1-го дня агранулоцитоза.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 224; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!