Профилактика нейролейкемии при ОЛЛ и ОНЛ.
В программу лечения ОЛЛ и ОНЛ в обязательном порядке включена профилактика нейролейкемии. Профилактика нейролейкемии с использованием эндолюмбального введения цитостатиков была предложена М.Д.Бриллиант в 1973 г.
В один из первых дней диагностики острого лейкоза всем больным, независимо от возраста, проводится первая диагностическая люмбальная пункция, во время которой вводится метотрексат в дозе 15 мг. Доза разводится в 10 мл стерильной дистиллированной воды из расчета 1,5 мг/мл.
Если состав спинномозговой жидкости в этом исследовании нормальный (цитоз не олее 10 клеток в мм3, нет бластных клеток), то ОСНОВНОЙ ЭТАП ПРОФИЛАКТИКИ осуществляется в первую фазу индукции (5 люмбальных пункций с введением 3 препаратов 1 раз в неделю):
- метотрексат 15 мг;
- цитозар 30 мг;
- преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг.
Этот этап заканчивается в начале второй фазы индукции.
Препараты вводятся в разных шприцах. Общий объем вводимой жидкости составляет 10-12 мл. для разведения используется дистиллированная вода. Объем спинномозговой жидкости, который берется для исследования, составляет 1/2 от объема вводимых препаратов.
Следующие люмбальные пункции (ВТОРОЙ ЭТАП ПРОФИЛАКТИКИ) производятся перед каждым курсом консолидации, перед реиндукцией, а затем 1 раз в 3 месяца на протяжении всего периода терапии (сочетания препаратов – те же).
АЛЬТЕРНАТИВНЫМ ВАРИАНТОМ ПРОФИЛАКТИКИ нейролейкемии является облучение головы в дозе 24 Гр за 15-18 сеансов (по 1,5 Гр каждый) с обоих латеральных полей. Граница облучаемой зоны проходит позади заднеорбитального пространства по верхней площадке третьего шейного позвонка, глаза и передние отделы экранируются. Этот вариант профилактики наиболее приемлем для больных старше 50 лет и в случае осложнений или крайне тяжелой непереносимости люмбальных пункций. Он проводится после завершения программы индукции. При этом первая люмбальная пункция с введением метотрексата не исключается.
|
|
|
Кроме того, вводятся еще 4 дозы метотрексата по 15 мг интралюмбально: либо параллельно облучению 3 раза в дни, свободные от облучения, и 1 раз – через 6 часов после обблучения; либо на фоне второй фазы индукционной терапии 1 раз в неделю (в 31-й, 38-й, 45-й и 52-й дни). В дальнейшем желательно 1 раз в три месяца до окончания терапии продолжить введение 15 мг метотрексата интратекально.
Протокол для лечения зрелых В-ОЛЛ ( D. Hoelzer et al., 1992). (Приложение 3).
Циторедуктивная предфаза. Проводится 5 дней.
- циклофосфан 200 мг/м2 внутривенно, капельно в течение 1 часа, в 1-5 дни;
- преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-5 дни.
Блок А
Блок А является 5-дневным, лечение начинается сразу же после окончания предфазы. Отсчет производится от 1-го дня данного этапа лечения.
|
|
|
- винкристин по 2 мг внутривенно в 1-й день;
- метотрексат (НД-МТХ) по 1000 мг/м2 в 1-й день (вводится в течение 36 часоввнутривенно, через 12 часов после его окончания – лейковорин по 15 мг/м2 2 раза в перерывом в 6 часов между введениями;
- ифосфамид по 800 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 часа в 1-5-й дни;
- тенипозид по 100 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 часа в 4-й и 5-й дни или вепезид по 120 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 часа в 4-й и 5-й дни;
- цитозар по 150 мг/м2 2 раза в день внутривенно капельно в течение 1 часа в 4-й и 5-й дни;
- дексаметазон по 10 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й дни (или преднизолон 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й дни).
Интратекально с 1-го по 5-й дни вводят:
- метотрексат 15 мг;
- цитозар 40 мг;
- преднизолон 15 мг (или дексаметазон 4 мг).
Блок В
Блок В – 5-дневный, терапия начинается через 16 дней после окончания блока А. Отсчет производится с 1-го дня данного этапа лечения.
- винкристин 2 мг внутривенно в 1-й день;
- метотрексат (НД-МТХ) по 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день (введение аналогично таковому из блока А);
- циклофосфан по 200 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 часа с 1-го по 5-й дни;
|
|
|
- адриамицин по 25 мг/м2 внутривенно капельно в течение 15 минут в 4-й и 5-й дни (или рубомицин по 45 мг/м2 внутривенно в 4-й и 5-й дни;
- дексаметазон 10 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й дни (или преднизолон 60 мг/м2 внуьрь с 1 по 5 дни).
Интратекально с 1-го по 5-й дни вводят:
- метотрексат 15 мг;
- цитозар 40 мг;
- преднизолон 15 мг (или дексаметазон 4 мг).
Если достигнута полная ремиссия после последовательного выполнения предфазы и 2 блоков терапии, то с теми же перерывами проводится еще 4 курса: А – В – А – В (здесь этапа предфазы нет). Курсы должны начинаться при условии, что уровень лейкоцитов составляет более 1,0х109/л, гранулоцитов – более 0,2х109/л, тромбоцитов – более 50х109/л. Начало последних двух курсов (5-й и 6-й по счету) требует уровня лейкоцитов не менее 2,0х109/л и нейтрофилов – не менее 0,5х109/л.
Если после выполнения протокола в режиме предфаза – блок А – блок В – блок А (перерыв между последними двумя курсами также составляет 16 дней) не достигнута полная ремиссия или ОЛ прогрессирует, то проводится блок С.
Блок С
Блок С – 5-дневный, минимальный перерыв после последнего курса составляет 16 дней. Отсчет производится от 1-го дня данного этапа лечения.
- виндезин по 3 мг внутривенно в 1-й день (или винбластин по 10 мг внутривенно в 1-й день);
|
|
|
- цитозар (НД-Ara-c) по 2 мг/м22 раза в день внутривенно капельно в течение 3 часов в 1-й и 2-й дни;
- вепезид по 150 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 часа;
- дексаметазон по 10 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й дни (или преднизолон 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й дни).
В дальнейшем, в случае достижения ремиссии, тактика та же (блоки А – В – А – В). Поддерживающая терапия данным протоколом не предусмотрена.
При сохранении первой полной клинико-гематологической ремиссии ОНЛЛ или ОЛЛ в течение 3 лет больным прекращается химиотерапия, и они остаются под наблюдением гематолога до истечения 5 лет от начала заболевания. В случае сохраняющейся ремиссии пациенты снимаются с гематологического учета.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 182; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!