Принципы парентерального питания (ПП) у больных ОЛ
Основной целью ПП является восстановление анаболического метаболизма
- показанием для начала ПП являются развитие у больного, находящегося в нейтропении, энтеропатии, а также невозможность глотания при поражении слизистой полости рта и пищевода, продолжающиеся более 5 дней;
- для проведения ПП необходимо обеспечение центрального венозного доступа (подключичный катетер). Наиболее адекватным является постановка 2 просветных катетеров для обеспечения раздельного введения препаратов для ПП и других лекарственных веществ. Катетеры или каналы для парентерального питания нельзя использовать для измерения ЦВД и взятия проб крови;
- все растворы должны быть стерильными и готовятся на основе 20-25% глюкозы аминокислот, липидов и витаминов;
- питание у больных ОЛ должно обеспечивать 30-35 ккал/кг/сут (0,5-1 г белка/кг идеальной массы/сутки). При гипертермии расход энергии увеличивается на 13% на 1оС, а при сепсисе – на 40-80%;
- энергетическая потребность организма должна обеспечиваться на 40% углеводами и на 60% жирами;
- базальное количество вводимой жидкости при ПП составляет 1-1,5 мл/ккал. К этому количеству следует добавить объем, эквивалентный объему потерь жидкости при диарее, рвоте, отсасываемой через зонд и дренажи;
- аминокислоты и липиды должны вводиться одновременно с растворами глюкозы в течение не менее 2-4 часов, для более полной их усвояемости;
|
|
|
- при проведении ПП больной должен получать необходимое количество инсулина и электролитов (калий, кальций, магний);
- эффективность питания определяется измерением баланса азота N=Nввод. – (Nвывод. =3), где N – суточный азот, Nввод. – азот введенный при ПП, Nвывод. – азот в суточной моче, 3 – потери азота с калом и другим путем. Как правило, организм не может эффективно использовать азот более чем 3-8 г/сутки.
Синдром лизиса опухоли (СЛО).
Важное значение имеет выделение ОЛ с гиперлейкоцитозом (более 100х109/л) и органомегалией. При назначении цитостатической терапии происходит быстрый лизис опухоли, что приводит к выбросу в кровь продуктов ее распада (мочевая кислота, биогенные амины), блокирующих микроциркуляцию и повреждающих мембраны клеток.
Факторами, располагающими к синдрому лизиса опухоли, являются:
- гиперлейкоцитоз;
- гиперурикемия;
- повышение ЛДГ;
- нарушение функции почек;
- сепсис;
- дегидратация.
Клиническими эквивалентами этого синдрома являются острая почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, мозговая кома.
Степень тяжести СЛО
| Показатель | 1 степень | 2 степень | 3 степень |
| (сыворотка крови) | |||
| калий, ммоль/л | 5,0-5,5 | 5,5-6,5 | >6,5 |
| креатинин | повышен в 2 раза | повышен в 5 раз | повышен более чем в 5 раз |
| мочевая кислота, мг/дл | 7-10 | 10-13 | >13 |
|
|
|
Профилактика синдрома лизиса опухоли:
- больным, особенно с гиперлейкоцитозом, органомегалией и повышенным уровнем мочевой кислоты, за 1-2 суток до начала цитостатической терапии проводится гидратация (внутривенное введение 3 л/м2 к в сутки кристаллоидных растворов: 5%-ный раствор глюкозы и физиологический раствор в соотношении 1:1 с добавлением хлорида калия в зависимости от его содержания в сыворотке;
- аллопуринол в дозе 600 мг/м2;
- при задержке жидкости (манитол 12,5-25 г внутривенно каждые 6-8 часов или лазикс 40-60 мг каждые 8 часов);
- при острых миелоидных лейкозах с гиперлейкоцитозом 50х109/л в течение 5 дней назначается гидроксимочевина в дозе 50 мг/кг в сутки, максимальный срок ее приема – 5 дней, а при лимфобластных – преднизолон внутрь по 20 мг/м2 3 раза в сутки в течение 7 дней, винкристин 2 мг внутривенно в 1-й день. Основной курс химиотерапии начинают при лейкоцитах 20-30х109/л.
При развитии осложнений острой почечной недостаточности РДС-синдрома, ДВС-синдрома лечение проводится по общим правилам.
|
|
|
Вспомогательная терапия.
Одним из побочных действий большинства цитостатических препаратов является тошнота и рвота, в отдельных случаях принимающая тяжелые формы. Для купирования ее применяются как специальные противорвотные препараты (навобан 5 мг внутрь или внутривенно, зофран 8 мг внутрь или внутривенно, кетрил за 30 мин. до начала химиотерапии), позволяющие купировать ее практически у всех больных, так и комбинации нескольких препаратов, чаще всего антигистаминовых, седативных и гормональных. Например: димедрол 1% - 1 мл + преднизолон 30 мг (дексаметазон 4 мг) + реланиум 0,5% - 2 мл; димедрол 1% - 1 мл + преднизолон 30 мг (дексаметазон 4 мг) + реланиум 0,5% - 2 мл + платифиллин 2,2% - 1 мл.
Вопросы тестового контроля
1. В основе клональной теории патогенеза лейкозов лежит:
1) Соматическая мутация и появление клона клеток не подверженного апоптозу
2) Нарушение распознавания антигенов лейкемического клона иммунокомпетентными клетками
3) Срыв регулирующего воздействия стромального микроокружения на гемопоэтические клетки
4) Повышенная склонность лейкемического клона к мутациям
5) Все перечисленное
|
|
|
2. Терапией выбора острых лимфобластных лейкозов взрослых является программа:
1) Схема Ауэра
2) ВРМ-90
3) Протокол Хельцера
4) "7+3"
1. Бластоз в миелограмме более 30% характерен для:
1) Мегалобластной анемии
2) Болезней печени и почек
3) Состояния после переливания крови
4) Острых лейкозов
5) Все перечисленное верно
2. Проводить профилактику нейролейкемии необходимо при:
1) Остром лимфобластном лейкозе
2) Остром миелобластном лейкозе
3) Остром миеломонобластном лейкозе
4) Все перечисленное
5) Верно только 1 и 3
3. Факторами, вызывающими мутации генов являются:
1) Инфракрасное излучение
2) Ионизирующее излучение
3) Алкилирующие химические препараты
4) Тяжелые металлы
5) Правильно 2 и 3
4. Стволовая кроветворная клетка обладает:
1) Полипотентностью – способностью к дифференцировке по различным линиям кроветворения
2) Отсутствием цитохимической активности
3) Регуляцией кроветворения
4) Способностью к самоподдержанию
5) Всем вышеперечисленным
5. В основе деления лейкозов на острые и хронические лежит:
1) Характер течения заболевания
2) Возраст больных
3) Степень угнетения нормальных ростков кроветворения
4) Субстрат опухоли
6. При проведении ПХТ у больных с острыми лейкозами возможны следующие осложнения:
1) Некротическая энтеропатия
2) Инфекцтонные осложнения
3) Агранулоцитоз
4) Стероидный психоз
5) Все перечисленное верно
7. Наиболее ранними симптомами некротической энтеропатии являются:
1) Диарея
2) Боль в животе, вздутие
3) Лихорадка
4) Все перечисленное
8. Диагностика вариантов острых лейкозов основана на:
1) Цитохимической характеристике бластов и их иммунофенотипировании
2) Анамнестических данных
3) Характере морфологических особенностей бластов при обычной световой микроскопии
4) Ответе на проводимую терапию
9. В период полной ремиссии острого лейкоза в миелограмме бластные клетки не должны превышать:
1) 1%
2) 5%
3) 10%
4) 20%
5) Нет принятых границ
10. Ригидность затылочных мышц характерна для:
1) Геморрагического васкулита
2) Амилоидоза
3) Болезни Вальденстрема
4) Нейролейкемии с вовлечением оболочек
5) Любого из перечисленных заболеваний
11. Больной, 27 лет, обратился по поводу множественных петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых. В крови: Нв – 100г/л, Эр – 3,1 х 1012/л, Лейк – 41,0 х 109/л. Наблюдается лейкемическое зияние, Тромб – 15 х 109/л, СОЭ – 46 мм/час. Диагноз:
1) Гемофилия
2) Лейкемоидная реакция
3) Острый лейкоз
4) Апластическая анемия
5) Все вышеперечисленное
12. Из нижеперечисленных препаратов к антиметаболитам относятся:
1) Метотрексат
2) Цитозин-арабинозид
3) 6-Меркаптопурин
4) Все перечисленное
13. Один из перечисленных принципов неприемлем в лечении острого лейкоза:
1) Индукция ремиссии
2) Консолидация ремиссии
3) Первично-сдерживающая терапия
4) Реиндукция ремиссии
5) Поддерживающая терапия
14. При подозрении на острый лейкоз необходимо выполнить:
1) Бипсию лимфоузла
2) Стернальную пункцию
3) Пункцию селезенки
4) Определение числа ретикулоцитов
15. Лечение энтеропатии включает в себя все, кроме:
1) Перевода больного на голод
2) Деконтаминации кишечника
3) Парэнтерального питания
4) Неотложного оперативного вмешательства в самом начале развития энтеропатии
16. В диагностике острого лейкоза самостоятельное значение имеют следующие клинические симптомы:
1) Нарастающая "беспричинная" слабость
2) Одышка, головокружение, геморрагический синдром
3) Повышение температуры тела
4) Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени
5) Ни один из перечисленных
17. Тактика гемотрансфузионной терапии в лечении острых лейкозов сводится к:
1) Трансфузии цельной крови
2) Трансфузии Эр-массы, СЗП, Тр-массы, лейкоконцентрата
3) Трансфузия Эр-массы, Тр-массы, СЗП
4) Трансфузия Эр-массы и Тр-массы
5) Трансфузия Эр-массы и лейкоконцентрата
18. Что в миелограмме подтверждает острый лейкоз:
1) Бластная метаплазия
2) Сужение эритроидного ростка
3) Уменьшение числа мегакариоцитов
4) Все перечисленные признаки
5) Ничего из перечисленного
19. Повышение температуры тела при гемобластозах объясняется:
1) Опухолевой пролиферацией
2) Распадом клеток
3) Инфекционными осложнениями
4) Всеми указанными причинами
20. Гиперпластический гингивит характерен для следующего варианта острого лейкоза:
1) Миеломонобластного
2) Прмиелоцитарного
3) Малопроцентного
4) Лимфобластного
Эталоны правильных ответов:
1-(5), 2-(3), 3-(4), 4-(5), 5-(5), 6-(5), 7-(4), 8-(5), 9-(4), 10-(1), 11-(2), 12-(4), 13-(3), 14-(5), 15-(3), 16-(2), 17-(4), 18-(5), 19-(3), 20-(1), 21-(4), 22-(1).
Литература
1. Атлас клеток крови и костного мозга (под редакцией Г.И.Козинца)/ М., 2003.-79 с.
2. Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. Н.А.Алексеева.-СПб: Гиппократ, 1998.-С. 373-429.
3. Диагностика и лечение острых лейкозов. Методические рекомендации МО РФ.-Москва, 1998.-25 с.
4. Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина, 2007. – С 156-208.
5. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы.-М., Медицина, 1990.-265 с.
6. Мари Э. Вуд, Пол А. Банн. Секреты гематологии и онкологии / Под ред. д.м.н., проф. Ю.Н.Токарева, проф. А.Е. Бухны.-М., Бином.-1997.-С. 163-174.
7. Руководство по гематологии в 3-х т. том 1./Под ред. А.И. Воробьева. – М., 2005 – С 175-251.
8. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г. – Программное лечение острых лейкозов. – М., 2002.-238 с.
9. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Лечение острых лейкозов. – М., 2004. 223 с.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!