Консолидация с использованием высоких доз цитозара.
В последние годы превалирует тенденция к проведения консолидации ремиссии с использованием высоких доз цитозара в сочетании с антрациклинами в стандартных дозах:
- под высокими дозами цитозара понимают дозу, превышающую 1 г/м2 в сутки; максимальная доза цитозара составляет 3 г/м2 в сутки, вводится внутривенно капельно за 30-180 минут каждые 12 часов; дальнейшее повышение суточной дозы лимитируется развитием тяжелой неврологической токсичности; длительность курсов составляет обычно 4-6 дней (8-12 доз цитозара);
- рубомицин вводится в дозе 30 мг/м2 внутривенно струйно на 7-9-й дни при 6 днях введения цитозара или на 5-7-й дни, если цитозар вводят 4 дня.
Вместо рубомицина можно использовать один из нижеперечисленных препаратов:
- L-аспарагиназа в дозе 10000 ЕД/м2 внутривенно с интервалом 4 часа после последней дозы цитозара 2 последующих дня;
- амсакрин (AMSA) вводится в дозе от 120 до 200 мг/м2 внутривенно капельно 3 дня подряд по окончании последнего введения цитозара;
- вепезид вводится в дозе 100 мг/м2 однократно (инфузия в течение 1 часа после последнего введения цитозара);
- идарубицин в дозе 8 мг/м2 внутрь или внутривенно в течение 5 дней (1-5-й день одновременно с цитозаром, который вводится 3 или 4 дня);
- митоксантрон в дозе 10 мг/м2 внутривенно на 3-й, 4-й и 5-й день, цитозар назначается с 1-го по 4-й дни (курс «НАМ»).
Обычно проводят 2 таких курса. Высокодозная консолидация осуществляется либо после окончания консолидации обычными дозами цитостатиков, либо вместо нее. Дальнейшая поддерживающая терапия в таких случаях не проводится.
|
|
|
Использование программ, включающих высокие дозы цитозара в консолидации ремиссии, является альтернативой длительной поддерживающей терапии. Однако агрессивность этого метода постиндукционной терапии приводит к развитию большого числа тяжелых осложнений, которые могут закончиться летально. Поскольку это происходит в период уже достигнутой ремиссии, такое лечение является чрезвычайно ответственным, требует адекватного обеспечения и значительных затрат и усилий по выхаживанию больных в период аплазии и может осуществляться только в специализированных клиниках. Кроме того, появились публикации в США и Германии об избирательном эффекте высоких доз цитозара, используемых при консолидации. Их применение оправдано лишь у тех больных, у которых ОЛ сопровождается наличием так называемых благоприятных хромосомных аберраций (t(8; 21), inv 16). Процент этих больных не превышает 10-15 среди всех случаев ОНЛЛ.
Схемы поддерживающей терапии.
Терапия поддерживания проводится по двум альтернативным вариантам.
Поддерживающая терапия «7+3».
|
|
|
Поддерживающая терапия состоит из выполнения программы «7+3», проводимой с интервалом в 6 недель, считая от последнего дня курса индукции. Длительность проводимой терапии 3 года от момента достижения ремиссии. Дозы цитозара и рубомицина соответствуют стандартным.
Снижение доз цитостатических препаратов осуществляется в том случае, если после 2-го курса поддерживающей терапии у больного развивается глубокая цитопения (лейкоциты менее 1х109/л и тромбоциты менее 30х109/л), продолжающаяся более недели и сопровождающаяся постоянными инфекционными осложнениями. Снижение дозы на все последующие курсы производится на 1/3 от расчетной для обоих цитостатиков. Каждый последующий курс, проводимый через 6 недель от последнего дня предыдущего курса, должен начинаться при числе лейкоцитов более 2х109/л и тромбоцитов более 100х109/л. Если в течение недели после курса не происходит нормализация показателей периферической крови, то следующий курс проводится в должные сроки, но дозы обоих препаратов снижаются на 1/3 на все последующие курсы.
При использовании обеих программ проводится не менее двух курсов ПХТ (с интервалами 3-4 недели), после чего при достижении ремиссии проводится курс консолидации по той же схеме. Профилактика нейролейкемии проводится при М4 и М5 варианте.
|
|
|
М3-острый промиелоцитарный лейкоз.
В настоящее время в качестве индукционной терапии на первом этапе с эффектом используется производное ретиноевой кислоты – ATRA (all-trans-retinoic acid). Препарат вводится в дозе 45 мг/м2 в сутки внутрь (суточная доза разбивается на 2 приема), предпочтительно во время еды; доза округляется до кратной 10 мг в сторону увеличения. ATRA назначается ежедневно до достижения ремиссии, но не более 90 дней. Применение ATRA не исключает в дальнейшем обязательного проведения химиотерапии, иначе продолжительность достигнутой ремиссии окажется очень короткой.
Ценность использования ATRA состоит в том, что, во-первых, ДВС-синдром, сопровождающий М3-вариант, удается быстро купировать уже в первые дни терапии; во-вторых, ремиссия не предваряется апластической фазой, последующая химиотерапия проводится на фоне нормального кроветворения и сопряжена с меньшим риском осложнений.
Прием ATRA прекращается сразу же по достижении ремиссии, контрольные стернальные пункции осуществляются на 15-й, 30-й, 45-й, 60-й и 90-й дни. Постиндукционная терапия может быть различной:
|
|
|
1. 2 курса консолидации по программе «7+3»:
- цитозар в обоих курсах вводится в стандартном режиме;
- рубомицин по 60 мг/м2 внутривенно капельно (30-минутная инфузия) 1 раз в сутки в 1-й, 2-й и 3-й дни (1-й курс) и 30 мг/м2 2 раза в сутки при том же способе введения в 1-й, 2-й, 3-й дни (2-й курс).
Поддерживаюшая терапия не отличается от таковой при других вариантах ОНЛЛ.
2. 2 курса такой же консолидации по программе «7+3», после чего проводится 1 или 2 курса интенсификации:
- цитозар по 1мг/м2 внутривенно капельно (2-часовая инфузия) 2 раза в день в 1-4-й дни (всего 8 доз);
- рубомицин по 45 мг/м2 внутривенно капельно в течение 1 часа 1 раз в день в 1-3-й дни.
Дальнейшая поддерживающая терапия либо не проводится, либо заключается в назначении 6-меркаптопурина (50 мг/м2 внутрь ежедневно) и метотрексата (20 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю) продолжительностью до 2 лет от начала индукции.
Критерии преждевременного начала химиотерапии:
- при исходном лейкоцитозе более 6х109/л курс «7+3» назначается с 1-го дня лечения ATRA;
- при подъеме уровня лейкоцитов более 10х109/л до 10-го дня и более 15х109/л до 15-го дня от начала приема ATRA, «7+3» назначается в день регистрации вышеуказанных показателей;
- при ежедневном увеличении количества лейкоцитов в 2 и более раз;
- при отсутствии парциального ответа на 30-й день от начала приема ATRA;
- при отсутствии t(15; 17) и реаранжировке PML-RARa.
Кроме указанного терапевтического подхода в лечении М3-варианта, нередко для индукции ремиссии эффективным оказывается 5-дневный курс лечения рубомицином в дозе 60 мг/м2 внутривенно ежедневно. Проводят 3 таких курса (индукция/консолидация). В поддерживающей ремисси. Монотерапии доза рубомицина снижается до 30 мг/м2/сутки; курсы 5-дневные с интервалами в 6 недель. Продолжительность терапии 3 года от момента получения ремиссии.
Для индукции ремиссии при М3 могут быть использованы и все четыре вышеназванные программы терапии, применяемые для лечения других форм ОНЛЛ.
Для терапии ДВС-синдрома при М3-варианте необходимо использование одновременно с химиотерапией гепарина по 10000-20000 ЕД в день (1,5-3,0 мг/кг/сутки) под контролем времени свертывания крови, больших доз тромбоцитов (2-4)х1011 клеток от 1 донора 2-3 раза в неделю (иногда 2 раза в день), свежезамороженной плазмы для поддержания антитромботического потенциала крови (по 600-800 мл/сутки и более). Целесообразно применение контрикала в большой дозе (400000-500000 ЕД в сутки) внутривенно капельно. Эффективен и плазмаферез, проводимый при условии использования свежезамороженной плазмы для замещения и тромбоконцентрата в связи с удалением тромбоцитов при плазмаферезе.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 235; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!