Особенности отдельных форм острых лейкозов
Острый миелобластный лейкоз.
Это наиболее часто встречающийся вариант ОНЛЛ (М1+М2 по FAB-классификации), который у взрослых встречается в 50-60% случаев. Около половины больных старше 40 лет. Заболевание характеризуется быстрым развитием интоксикационного, анемического и геморрагического синдромов. На фоне постцитостатического агранулоцитоза практически у всех больных развиваются инфекционные осложнения. Синдром опухолевой пролиферации встречается реже, чем при ОЛЛ. У половины больных изначально отмечаются выраженная анемия, грануло- и тромбоцитопения. Типичные хромосомные аберрации: t(8, 21) и t(9, 22).
Острый миеломонобластный лейкоз.
Данный вариант (М4) составляет около 15% ОНЛЛ. Течение заболевания еще более агрессивное, чем при ОМЛ, и отличается нередким развитием экстрамедуллярных (внекостномозговых) лейкемических очагов (гипертрофический гингивит, лейкемиды кожи, нейролейкоз). Хромосомные аберрации чаще затрагивают хромосому 16 (inv 16; del 16).
Острый монобластный лейкоз.
Эта форма (М5) встречается у 10% больных ОНЛЛ. Клиника схожа с М4, однако экстрамедуллярные очаги встречаются еще чаще (до 30%). Типичны нарушения хромосомы 11.
Острый промиелоцитарный лейкоз.
Данный вариант (М3) наблюдается у 5% пациентов ОНЛЛ. Клиническая картина характеризуется развитием тяжелого ДВС-синдрома, который ранее приводил к летальному исходу практически у всех больных. С внедрением в практику современных методов диагностики и лечения ДВС-синдрома летальность и результаты лечения аналогичны ОМЛ (наиболее благоприятному варианту ОНЛЛ). Типичная хромосомная аномалия, выявляющаяся у 70% пациентов, –t(15, 17).
|
|
|
Острый эритромиелоз.
Этот тип ОНЛЛ (М6) встречается у 5% больных ОНЛЛ и характеризуется нередким наличием «ревматических» симптомов (серозиты, артралгии), а также упорной анемией, нередко с гемолитическим компонентом; возможно появление ряда лабораторных изменений (положительные реакции на ревматоидный и антинуклеарный факторы). Клиническая картина относительно беднее, чем при вариантах М1-М5. В этой связи спонтанное течение острого эритромиелоза несколько более благоприятно, однако лечение значительно менее эффективно, чем при перечисленных вариантах.
Острый недифференцированный лейкоз.
Частота данного варианта ОНЛЛ (М0) постоянно уменьшается, поскольку для подтверждения его необходимы не только отрицательные результаты цитохимических исследований, но и отсутствие маркеров ОЛЛ при иммунофенотипировании.
Острый мегакариобластный лейкоз.
Наиболее редкая разновидность ОНЛЛ (2-3%), основным отличием которого является наличие реактивного миелофиброза, затрудняющего получение аспирата костного мозга, а также нередкий гипертромбоцитоз.
|
|
|
Острый лимфобластный лейкоз.
ОЛЛ встречается у 10-15% взрослых больных ОЛ и существенно отличается от ОНЛЛ по клинической картине, течению, принципам и результатам лечения. Для ОЛЛ характерно частое развитие синдрома лейкемической пролиферации и нейролейкоза. Все остальные синдромы (интоксикационный, анемический, геморрагический и инфекционных осложнений) встречаются значительно реже, чем при ОНЛЛ. Более чем у половины больных ОЛЛ отмечаются изменения кариотипа, прогностическое значение которых различно: гиперплоидия (хромосомный набор более чем с 46 хромосомами) сопровождается хорошим ответом на химиотерапию, все аберрации (качественные изменения хромосом) ассоциируются с худшим прогнозом. Особенно неблагоприятно течение ОЛЛ с наличием t(9, 22), которая ранее считалась патогномоничной для хронического миелолейкоза (филадельфийская хромосома). Лечение ОЛЛ проводится по другим программам химиотерапии, чем ОНЛЛ, поэтому дифференциальная диагностика между этими вариантами ОЛ является обязательной.
|
|
|
Лечение острых лейкозов
Общие положение.
Установленный диагноз является показанием к началу цитостатической терапии, так как без лечения средняя продолжительность жизни пациентов составляет 3 месяца. Поздняя диагностика или выжидательная тактика приводят к резкому ухудшению прогноза.
В основе концепции цитостатической терапии при ОЛ лежат два положения:
1) в костном мозге одновременно находятся лейкозные (резко преобладающие по количеству) и нормальные кроветворные клетки;
2) необходимым условием для получения ремиссии и восстановления нормального кроветворения является эрадикация (уничтожение) лейкозного клона клеток, неизбежно сопровождающаяся глубокой депрессией кроветворения (агранулоцитозом, тромбоцитопенией и анемией).
Это достигается за счет использования миелотоксических противоопухолевых препаратов, которые быстро уменьшают объем опухолевой массы, вызывая глубокую аплазию костного мозга. Именно в период аплазии возникает так называемое состояние клональной конкуренции, когда пролиферативное преимущество получают клетки нормального кроветворного клона, которые и репопулируют костный мозг, восстанавливая здоровое поликлональное кроветворение.
|
|
|
В этой связи для успешного лечения больной должен быть госпитализирован в гематологический стационар, имеющий условия (асептические палаты, наличие необходимых цитостатиков, антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов, компонентов крови, прежде всего тромбоцитарной массы и т.д.) и опыт лечения подобных больных.
Применение комплексной современной противолейкозной терапии привело к существенному увеличению их продолжительности, что способствовало увеличению группы «долгожителей» с длительностью ремиссииболее 5 лет, эквивалентной выздоровлению. Не вызывает сомнений, что длительность индуцированной ремиссии во многом обусловливается строгим соблюдением принципов этапного лечения заболевания.
Выделяют 4 этапа лечения ОЛ:
1) индукция ремиссии;
2) консолидация ремиссии или интенсификация;
3) профилактика нейролейкоза;
4) лечение в ремиссии.
Первый этап – индукция ремиссии – начинается сразу после установления диагноза ОЛ и заключается в проведении полихимиотерапии (ПХТ) по программам, наиболее эффективным при данном варианте заболевания. Тяжелая интоксикация или цитопения не являются основанием для того, чтобы откладывать начало лечения, так как свидетельствуют о прогрессирующем течении ОЛ. При отсутствии эффекта после двух курсов ПХТ (при ОНЛЛ) или через 4 недели лечения (при ОЛЛ) необходим переход на другую программу. Этап индукции заканчивается получением ремиссии.
Второй этап – консолидация ремиссии. При консолидации повторяется курс индукционной терапии.
Третий этап – профилактика нейролейкоза – проводится, как указывалось выше, повторными эндолюмбальными введениями цитостатиков (метотрексата и цитозин-арабинозида), в ряде случаев сочетающимися с облучением головного мозга.
Четвертый этап – терапия в ремиссии – необходим для профилактики рецидива заболевания и проводится по различным схемам при ОЛЛ и ОНЛЛ.
Наряду с формой ОЛ важное значение имеет определение стадии заболевания. Выделяют следующие стадии ОЛ:
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 255; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!