Острые лимфобластные лейкозы.

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 15Следующая ⇒

Для ОЛЛ и ОНЛ существует несколько программ, показания к применению которых определяются иммунофенотипическим вариантом ОЛ и наличием у больных факторов риска. Иммунофенотипирование бластных клеток является необходимым исследованием для выбора соответствующего терапевтического протокола.

К наиболее существенным факторам риска, влияющим на достижение ремиссии и продолжительность безрецидивной выживаемости, относят:

1. Возраст больных старше 35 лет.

2. Ранний пре-В вариант ОЛЛ, билинейный ОЛЛ (бифенотипический, гибридный), зрелый-В ОЛЛ.

3. Обнаружение Ph’-хромосомы.

4. Исходный уровень лейкоцитов более 30х10⁹/л.

5. Отсутствие ремиссии на 28-й день терапии.

Выбор той или иной программы лечения определяется принадлежностью больного к одной из указанных ниже групп:

1) группа «стандартного риска» – больные, не имеющие ни одного неблагоприятного прогностического фактора (больные старше 50 лет, но имеющие факторы риска, лечатся по протоколу, предусмотренному для данной группы);

2) наличие хотя бы одного из неблагоприятных факторов диктует отбор пациентов в группу «высокого риска»;

3) зрелые В-ОЛЛ подлежат лечению по отдельному протоколу.

Группа «Стандартного риска». У больного ОЛЛ наибольшее распространение имеет 8-недельная двухфазная программа (схема Хольцера - D.Hoelzer et al., 1988 г., приложение 1).

Первая 4-недельная фаза включает винкристин 115 мг/м² (2 мг) внутривенно в 1-й, 8-й, 15-й и 22-й день),

рубомицин (внутривенно по 45 мг/м² в дни введения винкристина),

преднизолон (по 60 мг/м² внутрь с 1-го по 28-й день)

и L-аспарагиназу (по 5000 ЕД/м² внутривенно с 15-го по 28 день).

Во время второй 4-недельной фазы вводятся циклофосфан (650 мг/м² внутривенно в 29-й, 43-й и 57-й дни),

цитозар (75 мг/м² внутривенно или подкожно на 31-34, 38-41, 45-58 и 52-55-й день)

и 6-меркаптопурин в дозе 60 мг/м² ежедневно с 29-го по 57-й день курса.

Первая контрольная стернальная пункция проводится на 28-й день индукции. Если в пунктате костного мозга бластоз превышает 5%, то после завершения 8-недельной индукции постремиссионная терапия осуществляется в соответствии с программой терапии для группы больных высокого риска.

Если на фоне проведения индукции у больного констатируется цитопения (лейкоциты менее 1х10⁹/л, но более 0,5х10⁹/л; тромбоциты менее 100х10⁹/л, но более 30х10⁹/л), то терапия может быть продолжена при отсутствии лихорадки, инфекционных осложнений, тяжелого геморрагического синдрома.

Если на фоне проведения индукции у больного появляется глубокая цитопения (лейкоциты менее 0,5х10⁹/л, тромбоциты менее 10х10⁹/л), то терапия прерывается до восстановления числа лейкоцитов до уровня 2х10⁹/л и тромбоцитов до 50х10⁹/л, а затем продолжается по той же схеме с того места, где была прервана.

Если после завершения 8-недельной индукции констатируется костно-мозговая ремиссия, но остается увеличенной селезенка, последующее постремиссионное лечение осуществляется в рамках терапии для группы высокого риска.

Постремиссионная терапия включает в себя этап консолидации, реиндукции и терапию поддерживания.

Ранняя консолидация. Через 4 недели после завершения индукции, на 13-й и 17-й неделях курса, проводится ранняя консолидация, включающая в себя два пятидневных курса терапии цитозаром в дозе 75 мг/м² внутривенно капельно и вепезидом в дозе 120 мг/м² внутривенно капельно в течение 1 часа. Оба препарата вводятся 1 раз в сутки с 1-го по 5-й дни. Вепезид можно заменить тенипозидом (VM-26) в дозе 60 мг/м² внутривенно капельно в течение 1 часа.

Поддерживающая терапия в перерыве между курсами ранней консолидации проводится 6-меркаптопурином в дозе 60 мг/м² внутрь ежедневно.

Больным с медиастинальной опухолью и всем пациентам с Т-ОЛЛ проводится облучение средостения в общей дозе 24 Гр в течение 3 недель на фоне ежедневного приема 6-меркаптопурина в суточной дозе 60 мг/м² (через 2-3 недели после первого курса ранней консолидации). Через 2 недели после завершения облучения проводится 2-й курс ранней консолидации.

Через 3 недели после окончания ранней консолидации начинается реиндукционнаятерапия (21-26-я недели от начала индукции), состоящая из двух фаз.

Первая фаза (4 недели)

- винкристин в дозе 1,5 мг/м² (не более 2 мг) внутривенно шприцем в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни;

- дексаметазон в дозе 10 мг/м² в таблетках ежедневно с 1-го по 28-й дни с последующей отменой в течение недели (дексаметазон можно заменить преднизолоном в дозе 60 мг/м² внуьрь);

- адриамицин в дозе 25 мг/м² внутривенно шприцем в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни (можно использовать рубомицин в дозе 45 мг/м² внутривенно шприцем).

Вторая фаза (2 недели)

- циклофосфан 650 мг/м² внутривенно капельно 1 раз на 29-й день от начала реиндукции;

- цитозар 75 мг/м² внутривенно или подкожно в 31-34-й дни, 38-41-й дни (т.е. по 4 дня каждой из двух недель);

- 6-меркапртопурин в дозе 60 мг/м² в таблетках ежедневно с 29-го по 42-й дни.

Поздняя консолидация. Через 4 недели после завершения реиндукции, на 31-й и 35-й неделях от начала индукции, проводятся два курса поздней консолидации, аналогичные описанным выше для проведения этапа ранней консолидации.

Оценка использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (нейпогена) Г-КСФ в программах индукционной химиотерапии позволяет сделать вывод, что Г-КСФ не влияет на пролиферацию опухолевых клеток, не уменьшает процент достижения ремиссий, достоверно сокращает длительность аплазии и число инфекционных осложнений.

Терапия поддерживания.

В перерывах между всеми курсами (реиндукция, поздняя консолидация) принимается ежедневно 6-меркаптопурин в дозе 60 мг/м² внутрь.

Постоянная поддерживающая терапия двумя препаратами (6-меркаптопурин внутрь ежедневно в дозе 60 мг/м², метотрексат 1 раз в неделю в дозе 20 мг/м²) начинается через 3-4 недели после последнего курса поздней консолидации (на 34-40-ц неделе от начала индукции) и осуществляется в течение 2 лет.

Терапия поддерживания прерывается курсами 6-недельной реиндукции, проводимыми с интервалом в 3 месяца в течение 2 лет (минимум 6 курсов). Первый реиндукционный курс на фоне 2-препаратной поддерживающей терапии начинается через 3 месяца после последнего курса поздней консолидации.

Стернальная пункции производятся в первый год лечения перед каждым курсом консолидации, реиндукцией, а затем 1 раз в 3 месяца при контрольных обследованиях.

Длительность терапии после получения ремиссии составляет приблизительно 3 года.

Группа «Высокого риска».

Индукция ремиссии. Индукционная терапия осуществляется по 8-недельной программе «немецкого» протокола (см. раздел «Индукция ремиссии для группы больных стандартного риска»).

Постремиссионная терапия.

Консолидация и поддерживающая терапия. В настоящее время существует несколько вариантов их проведения.

I вариант

Предложен отделением химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН в 1995 г. (руководитель В.Г.Савченко). Вместо двух курсов ранней консолидации (ARA-C+VP-16) проводятся два курса по схеме RACOP с интервалом в 4-5 недель.

RACOP (Р.А.Кучер, В.Г.Исаев, 1984)

- рубомицин 45 мг/м² внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й дни;

- цитозар 100 мг/м² внутривенно 2 раза в день, 1-7-й дни;

- циклофосфан 400 мг/м² внутривенно в 1-7-й дни;

- винкристин 1,4 мг/м² внутривенно в 1-й и 7-й дни.

Во втором консолидирующем курсе RACOP доза циклофосфана уменьшается вдвое. В том случае, если после завершения консолидации остается увеличенной селезенка, производится ее облучение в дозе 24 Гр (после второго курса RACOP).

В дальнейшем, постконсолидационная терапия осуществляется в полном соответствии с программой лечения для группы стандартного риска: 6-недельная реиндукция, 2 курса поздней консолидации цитозаром и вепезидом, двухлетняя постоянная поддерживающая терапия 6-меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая курсами 6-недельной реиндукции, проводимыми с интервалом в 3 месяца.

II вариант ( D. Hoelzer et al., 1992)

Консолидация:

Через месяц после окончания индукции – на 13-й неделе от начала терапии – проводится курс высокодозной химиотерапии цитозаром в комбинации с митоксантроном:

- цитозар 1 г/м² 2 раза в день внутривенно капельно (3-часовая инфузия), 1-4-й дни;

- митоксантрон 10 мг/м² внутривенно капельно (часовая инфузия) 2-5-й дни.

Данный вариант консолидации является средством выбора у больных ОЛЛ с наличием Ph’-хромосомы.

III вариант ( D. Hoelzer et al., 1992)

Консолидация:

На 13-й, 15-й и 17-й неделях от начала терапии (через месяц после окончания индукции) проводятся курсы высокодозной терапии метотрексатом в комбинации с L-аспарагиназой:

- метотрексат 1,5 г/м² внутривенно капельно в течение 24 часов в 1 день (150 мг/м² – внутривенно капельно в течение 1 часа; 1350 мг/м² – непрерывно капельно 23 часа);

- лейковорин 20 мг/м² внутривенно струйно через 32 часа после начала метотрексата 4 раза через каждые 6 часов, а затем 20 мг/м² внутрь 6 раз через каждые 6 часов;

- L-аспарагиназа 10000 МЕ/м² внутритвенно капельно на 2-й день от начала курса.

Общая схема введения высоких доз метотрексата отображена в приложении 2.

Дальнейшая постконсолидационная терапия (II и III вариантов) соответствует программе лечения для групп стандартного риска (6-недельная реиндукция, 2 курса поздней консолидации цитозаром и вепезидом, 2-летняя постоянная поддерживающая терапия 6-меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая реиндукционными курсами).

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 723; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!