Участие эритроцитов в свертывании крови

⇐ ПредыдущаяСтр 22 из 35Следующая ⇒

Механическая роль эритроцитов заключается в том, что они являются плацдармом для прикрепления нитей фибрина и для активации факторов свертывания крови. Эритроциты - двояковогнутые диски, форма которых наиболее удобна для прикрепления нитей фибрина. Мембрана эритроцитов пористая, что обеспечивает быструю активацию на ней факторов.

Химическая роль - участие эритроцитов в свертывании крови за счет факторов, которые в них имеются. В эритроцитах обнаружены все факторы тромбоцитов, за исключением тромбостенина (фактора 6).

Эритроцитарные факторы

1 - тромбопластичеcкий фактор /эритроцитин/. Этот фактор очень активный. Он является основой для образования эритроцитарной протромбиназы. Эритроцитин содержится в мембране эритроцитов и является фосфолипидом. В месте повреждения сосуда разрушается 1% эритроцитов, из которых освобождается эритроцитин. Особо важную роль играет этот фактор эритроцитов при их массовом гемолизе, который может быть вызван переливанием несовместимой крови. При этом освобождение эритроцитина обусловливает внутрисосудистое свертывание крови - причину гемотрансфузионного шока. Он освобождается из эритроцитов не только при патологии, но и в норме под влиянием биологически активных веществ: адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина. Это явление называется "эффектом отдачи", который способствует регуляции свертывания крови.

2 - антигепариновый фактор - ингибитор гепарина, это соединение связывает гепарин и ускоряет свертывание крови.

3 - фактор R эритроцитов - это АДФ. Это соединение стимулирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. В норме в кровотоке эритроциты находятся не по-одному, а по 2-3, в агрегатах. При патологии (обморожении, после родов, операций) агрегация эритроцитов усиливается. Образующиеся агрегаты закрывают просвет микроциркуляторных сосудов. Этим самым они ухудшают кровоснабжение органов.

Кроме этих факторов в эритроцитах обнаружены фибриногеноподобный и фибринстабилизирующий факторы, активаторы и ингибиторы фибринолиза. Причем содержание ингибиторов превалирует. Поэтому в норме эритроциты тормозят фибринолиз.

Лейкоцитарные факторы

1 - тромбопластический фактор - фосфолипиды мембраны лейкоцитов.

2 - антигепариновый фактор - стимулятор свертывания крови.

3 - в базофилах обнаружен гепарин - мощный естественный антикоагулянт.

4 - активаторы и ингибиторы фибринолиза.

В норме участие лейкоцитов в свертывании крови незначительно. Однако при патологии (лейкозах), когда число их увеличивается до 100000 –150000 в 1 мкл крови и более, когда в кровотоке происходит их постоянное разрушение, роль лейкоцитов в свертывании крови возрастает. Поэтому эти больные нередко умирают от кровоизлияний и тромбозов.

Тканевые факторы

1 - тромопластический фактор. Он содержится во всех тканях и органах. Это соединение очень активное: 1 г ткани, если его растереть и приготовить экстракт, может вызвать свертывание от 1 до 500 л крови. Ткани различаются по активности тромбопластина. Наиболее велики тромбопластические потенциалы плаценты, эндометрия, легких и слизистой ЖКТ.

2 - антигепариновый фактор.

3 - факторы, подобные факторам V, VII, X, XIII плазмы.

4 - тромбиноподобное соединение, обнаруженое В.П. Скипетровым.

5 - антикоагулянты. В организме около 500 мг гепарина. Гепарин вырабатывается тучными клетками. В организме распределен неравномерно. Много его содержится в легких и почках.

6 - активаторы и ингибиторы фибринолиза.

7 - все ткани повышают клейкость и скучивание форменных элементов крови.

В лаборатории нашей кафедры под руководством профессора В.П.Скипетрова изучали гемокоагулирующие и фибринолитические свойства тканей и органов Н.С.Русейкин, И.И. Азрапкин, Г.Ф. Вдовина, Л. В. Костюнина, С. П. Голышенков и другие сотрудники и аспиранты.

Существует два механизма свертывания крови: сосудисто-тромбоцитарный /первичный/ и коагуляционный гемостаз.

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в микроциркуляторных сосудах, диаметр которых не превышает 100 мкм. В первичном гемостазе участвуют два компонента:

1 - сосудистый. При повреждении сосуда наступает их спазм - это самая быстрая первичная реакция системы гемостаза. Спазм вызывают адреналин и норадреналин, выбрасываемые из надпочечников в ответ на боль при травме. Серотонин, адреналин, тромбоксан, которые освобождаются из тромбоцитов в месте повреждения сосуда, также оказывают прессорное действие. Основное назначение спазма сосудов - защитное, уменьшение кровопотери. Спазм сосудов, длящийся 2-3 минуты, не способен остановить кровотечение. Для этого необходимо подкрепление сосудистого компонента тромбоцитарным.

2 - тромбоцитарный компонент. Включает ряд последовательных изменений тромбоцитов - динамических превращений, состоящих из 4 этапов.

1 этап - адгезия (прилипание). Уже в первые секунды после травмы тромбоциты прилипают к краям поврежденного эндотелия и коллагеновым волокнам. Адгезия обусловлена электростатическим притяжением разноименнозаряженных тромбоцитов и коллагеновых волокон. Тромбоциты заряжены отрицательно (в норме 10-20 мв). Такой же заряд сосудистой стенки. При её повреждении обнажаются коллагеновые волокна базальной мембраны, которые несут /+ / заряд за счет NН-групп. Поэтому тромбоциты прилипают к /+/ заряженному эндотелию сосудов. При этом они образуют множество псевдоподий, за счет которых фиксируются к коллагену. На адгезию влияет фактор Виллебранда, который имеет три активных центра, два из которых связываются с рецепторами тромбоцитов, а один - с рецепторами субэндотелия и коллагеновых волокон. Таким образом, тромбоцит с помощью FW оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосуда.

2 этап - агрегация - слипание тромбоцитов друг с другом. Тромбоциты прикрепляются не только к стенке сосуда, но и склеиваются друг с другом, образуя агрегаты - тромбоцитарную пробку. Агрегацию стимулирует АДФ, которая выделяется из поврежденного сосуда и при гемолизе эритроцитов. В результате адгезии и начальной агрегации из тромбоцитов выделяются серотонин, адреналин и АДФ. Эта АДФ - собственная, внутренняя. Она способствует дальнейшему скучиванию тромбоцитов, а серотонин и адреналин усиливают спазм поврежденного сосуда. Однако эта агрегация обратима. Агрегаты тромбоцитов могут отрываться и уноситься в кровоток. Связывающими агентами между отдельными тромбоцитами и структурами поврежденного сосуда являются «интегрины» - комплексы белков и полипептидов.

3 этап - необратимая агрегация, или реакция высвобождения, в результате образуется гомогенная тромбоцитарная пробка. Тромбоциты теряют свои очертания, происходит их разрушение и освобождение факторов свертывания крови. Эти изменения тромбоцитов вызывают следы тромбина. Из поврежденных тканей и эндотелия выделяется небольшое количество тканевого тромбопластина. При его взаимодействии с VII, IV, X и V факторами формируется тканевая протромбиназа, которая действует на протромбин и в результате образуется небольшое количество тромбина, которого достаточно, чтобы вызвать реакцию освобождения второго порядка. Вследствие этой реакции освобождаются большие количества АДФ, тромбоксана и вазоактивных веществ: серотонина, норадреналина, адреналина. Тромбин приводит также к образованию фибрина, в сети которого застревают отдельные лейкоциты и эритроциты. Так формируется белый тромбоцитарный тромб.

4 - ретракция. Из тромбоцитов наряду с другими факторами освобождается тромбостенин. При его сокращении тромбоциты сближаются друг с другом, сгусток становится более плотным непроницаемым для крови. Сформировавшийся белый тромб надежно стягивает края поврежденного микроциркуляторного сосуда, противостоит его расширению и не пропускает жидкую часть крови. В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает 2-4 минуты.

В сосудах более крупного калибра, чем капилляры, несмотря на их более длительный спазм /около 2-х часов/, образовавшийся белый тромб не может противостоять расхождению краев поврежденного сосуда при его дилятации, он разрывается и вымывается. В сосудах с повышенным кровяным давлением пластинчатый тромб пропускает как сито плазму и форменные элементы. В связи с этим кровотечение будет продолжаться. Поэтому для окончательного надежного гемостаза в поврежденных крупных венах и артериях первичного тромба недостаточно. У здоровых людей в таких случаях на первичном /белом/ тромбоцитарном тромбе образуется красный.

КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

В процессе коагуляционного гемостаза свертывание крови протекает в три последовательные фазы. Наиболее сложная I фаза - образование протромбиназ.

I фаза - образование протромбиназ

Различают 4 вида протромбиназ: тканевую, эритроцитарную, тромбоцитарную и лейкоцитарную. Причем 3 последние объединены в кровяную протромбиназу .Тканевая протромбиназа образуется очень быстро за 5-10 секунд.

тромбоцитарные

лейкоцитарные

Тк. фосфолипиды Кр. фосфолипиды: эритроцитарные

VII + Ca²⁺ XII + XI

5-10¢¢ X IX + VIII + Ca²⁺5-10¢

V X + V + Ca²⁺

тк. протромбиназа кровяная протромбиназа

При повреждении тканей в месте раны в кровь попадают тканевые тромбопластины. На обнаженных торцах фосфолипидных мембран адсорбируется VII, который взаимодействует с Са²⁺ и активируется. Комплекс факторов VII+IV на фосфолипидах активирует фактор Х. Кроме того на фосфолипидах адсорбируется фактор V. Это приводит к образованию комплекса Х_а+V+Cа²⁺, в котором активируется фактор V. Этот комплекс энзиматически действует на протромбин, превращая его в тромбин. Поэтому он называется протромбиназным комплексом. Он и завершает образование тканевой протромбиназы.

В большинстве тканей этого соединения образуется немного. Оно расходуется для образования следов тромбина, которые вызывают вязкий метаморфоз тромбоцитов - их необратимую агрегацию. Ряд тканей содержит очень активный тромбопластин, который вызывает образование значительных количеств протромбиназы, а затем и тромбина. Последний самостоятельно обеспечивает остановку кровотечения. Таким образом, за счет тканевой протромбиназы осуществляется локальный гемостаз в матке и ЖКТ.

Образование кровяной протромбиназы занимает более значительное время, причем оно определяется в основном временем активации фактора ХII, который активируется при контакте с поверхностью любого вещества, отличающегося по смачиваемости от эндотелия сосуда. Активаторами фактора ХII являются поврежденная или измененная вследствие васкулитов, атеросклероза, интоксикации сосудистая стенка, а также иммунные комплексы, адреналин, насыщенные жирные кислоты, холестерин, триглецериды, трипсин и другие вещества. Для его активации не нужен Са²⁺, она проходит в цитратной или оксалатной плазме. Важным активатором фактора XII является калликреин. Сам фактор XII_а, активирует прекалликреин, фактор XI и кровяной проактиватор плазминогена. Калликреин активирует фактор VII, а также превращает кининоген в кинин. Под влиянием фактораXII_а, кинина, ионов Са²⁺ активируется XI. Активные факторы ХII_а и XI_а образуют комплекс - продукт контактной активации. На все эти процессы тратится 5-7 минут. За это время разрушаются эритроциты и тромбоциты. В кровь выходят фосфолипиды и в дальнейшем все процессы развертываются на их поверхности. Первый комплекс активирует фактор IХ. Фактор IX_а и Са²⁺ активируют VIII, а затем все вместе (IХ_а+VIII_а+Са²⁺ ) образуют второй комплекс - кальциевый. Этот комплекс активирует фактор Х, который с фактором V и Са²⁺ образуют третий комплекс - протромбиназный, превращающий протромбин в тромбин.

Этот путь образования протромбиназы с участием факторов плазмы и форменных элементов внутри сосуда назван внутренним (внутрисосудистым). В отличие от него - путь образования тканевой протромбиназы с участием тканевого тромбопластина - назван внешним. Эти два пути, как правило, параллельны, ибо при травме всегда активируются и внутрисосудистая, и тканевая системы протромбинообразования.

Появление протромбиназы (активного тромбопластина) свидетельствует о завершении первой фазы свертывания крови. По звеньям механизма образования протромбиназ эту фазу можно назвать контактно-калликреин-кинин-каскадной.

I I фаза - образование тромбина (тромбинообразование)

Тромбин образуется из протромбина плазмы. Этот процесс протекает мгновенно за 2-5 с.

Протромбин

III_а

2-5 c IV (протромбиназы)

Альфа-, бета-, гамма - тромбины

Большая скорость этой реакции связана с тем, что она происходит на матрице протромбиназ, адсорбирующих протромбин, который под их влиянием превращается в три молекулы тромбина. Этим завершается 2 фаза - тромбинообразования.

III фаза – превращение фибриногена в фибрин

Эта фаза протекает в 3 этапа. На первом этапе фибриноген под влиянием тромбина расщепляется на фибрин-мономер и на 2 молекулы фибринопептидов А и В.

На втором этапе происходит полимеризация фибрин-мономера. Этот процесс протекает при участии ионов Са²⁺, т.е. он не является ферментативным процессом. В результате образуется фибрин-полимер, в котором молекулы фибрин-мономера связаны непрочными водородными связями. Это гель. Однако он отличается плохими механическими свойствами и быстро растворяется плазмином и трипсином. Отсюда он и получил свое название – фибрин "S" (soluble), растворимый фибрин.

_{тромбин Са2+}

ФИБРИНОГЕН ФИБРИН-МОНОМЕР ФИБРИН-

^{+Фибринопептиды А и В}

_Ф._XIII

ПОЛИМЕР ФИБРИН “I”

или (фибрин “S”) (фибрин окончательный)

На третьем этапе из фибрин-полимера образуется окончательной фибрин, или нерастворимый фибрин "I" (insoluble). Этот процесс происходит с участием фибринстабилизирующего фактора – фактора ХIII плазмы. Он находится в плазме, в тромбоцитах, эритроцитах и тканях. Активируется он под влиянием тромбина. Фибриназа дополнительными пептидными связями укрепляет фибрин-полимер, делает его более прочным и устойчивым. Волокна фибрина "J" не растворяются фибринолизином. Процесс образования фибрина из фибриногена длится всего 2-5 секунд.

Образование фибрина завершает 3 стадию свертывания крови и коагуляционный гемостаз в целом. Образовавшийся фибриновый тромб называют еще кровяным, или красным (т.к. в его сгустках оседают эритроциты), и он способен закупорить надолго крупный сосуд.

Таким образом, наиболее сложной и длительной (5-10 мин) фазой коагуляции является фаза протромбиназообразования. Между тем на 2 и 3 фазы требуется только по 2-5 секунд.

Во время свертывания крови в пробирке также последовательно образуются протромбиназа, тромбин, фибрин. Этих веществ нет в циркулирующей крови здорового человека. Если же они появляются, это свидетельствует о начавшемся внутрисосудистом свертывании крови. Оно может явиться временной защитной реакцией организма, но может наблюдаться более длительное время при патологии. Повышение свертываемости крови - гиперкоагулемия часто заканчивается тромбозами, тромбоэмболией и ДВС-синдромом (диссеминированным, или распространенным внутрисосудистым свертыванием крови).

Наоборот, при медленном образовании протромбиназы, тромбина и фибрина снижается свертываемость крови, т.е. развивается гипокоагулемия. Гипокоагулемия может привести к кровотечениям.

Поэтому оценка скорости появления протромбиназы, тромбина и фибрина имеет большое клиническое значение для выяснения патогенеза кровоточивости и тромбоза, а также для терапевтической коррекции.

Скорость свертывания крови тем больше, чем лучше смачиваемость поверхности пробирки. В обычной сухой пробирке кровь свертывается за 5-7 минут, а в силиконированной – за 10-20 минут. Если же кровь прилить в пробирку, содержащую взвесь каолина, который обладает максимальной смачиваемой поверхностью, то кровь свернется за 1-2 минуты. Таким образом, степень контактной активации обусловлена активацией фактора XII.

Из сопоставления этих результатов ясно, что основное время в первой фазе занимает контактная активация. Поэтому для форсирования свертывания крови необходимо ускорить контактную активацию. Ускорением же 2 и 3 фаз гиперкоагулемию получить невозможно, ибо они протекают практически мгновенно, за 2-5 секунд.

При исследовании времени свертывания капиллярной, маточной и венозной крови было обнаружено, что капиллярная кровь свертывается в 2-3 раза, а маточная в 10 раз быстрее, чем венозная кровь. Это связано с тем, что капиллярная и особенно маточная кровь содержат в большом количестве тканевый тромбопластин, который превращается в тканевую протромбиназу гораздо быстрее, чем образуется кровяная протромбиназа.

Следовательно, основными причинами гиперкоагуляции являются ускорение контактной активации и поступление тканевого тромбопластина в кровеносное русло.

Гипокоагулемия (удлинение времени свертывания крови) может быть вызвана снижением концентрации факторов свертывания крови (при гемофилиях и при гипофибриногенемии), появлением циркулирующих антикоагулянтов. Так, гепарин парализует как контактную активацию и последующие фазы протромбинообразования, так и образование тканевой протромбиназы. И действительно, при введении гепарина резко удлиняется время свертывания крови.

Наличие антикоагулянтов в крови имеет очень большое значение: они ограничивают процесс образования фибрина, препятствуют его распространению от места повреждения стенки сосуда по сосудистому руслу. Среди циркулирующих антикоагулянтов важное значение имеют антитромбины.

Антитромбины по скорости их действия разделяются на две группы.

Быстродействующие антитромбины - антитромбины I и II, которые очень быстро инактивируют тромбин. Антитромбин I - это фибрин, обладающий свойствами адсорбировать тромбин и выводить его из реакции. Антитромбин II - глобулин, кофактор гепарина. В настоящее время идентифицирован с антитромбином III, т.е. не существует.

Медленнодействующие антитромбины - антитромбины III и IV, которые инактивируют тромбин медленно, но с постоянно нарастающей скоростью. Поэтому их называют как медленнодействующими, так и прогрессивными. Антитромбин III - гамма-глобулин, антитромбин IV - белок - ускоритель действия антитромбина III.

Позже были открыты антитромбины V и VI. Антитромбин V - патологические иммуноглобулины и парапротеины, ингибирущие гемокоагуляцию на различных стадиях и прежде всего фибринообразование. Антитромбин VI – продукты фибринолиза и фибриногенолиза, т.е. продукты расщепления фибрина и фибриногена плазмином. Они тормозят действие тромбина на фибриноген, препятствуют полимеризации фибрин-мономера.

После детального изучения свойств антитромбинов все антикоагулянты стали классифицировать по механизму образования в организме.

Первичные антикоагулянты синтезируются в организме как самостоятельные обособленные вещества и постоянно с определенной скоростью поступают в кровоток. Там они взаимодействуют с активными факторами коагуляции и нейтрализуют их. Первичные антикоагулянты не действуют на неактивные формы факторов свертывания крови /проферменты, прокоагулянты/. К первичным антикоагулянтам относятся: антитромбин III, гепарин, альфа₂-макроглобулин, контактный ингибитор, ингибитор комплемента-1, антикефалин (липидный ингибитор Токантиса), антипротромбиназы и др.

АНТИТРОМБИН III – гамма₂-глобулин. Мм=64000. 0бразуется в печени. Это мощный естественный антикоагулянт. На его долю приходится 70-90% всей антитромбиновой активности крови. АТ_III выполняет роль основного плазменного кофактора гепарина. Он активен только в присутствии гепарина. Гепарин превращает его из прогрессивного антикоагулянта в ингибитор немедленного, быстрого действия. Ингибиторная активность АТ_III в присутствии гепарина возрастает в 50-100 раз. АТ_III инактивирует тромбин, факторы ХII_а, XI_а, X_а, IX_а,VIIa, фибринолизин, калликреин. Вместе с тем, способность гепарина замедлять свертывание крови и инактивировать тромбин и другие факторы гемокоагуляции в значительной степени зависит от содержания в крови АТ_III: чем меньше его в плазме, тем менее эффективен гепарин. Для эффективного действия гепарина в крови должно быть не менее 50% АТ_III_.

При врожденном или приобретенном дефиците АТ_III развиваются тромбозы и тромбоэмболии. Недостаточность АТ_III наследуется. При врожденном недостатке уже в раннем детском возрасте возникают тромбозы и тромбоэмболии. Приобретенный дефицит его встречается во второй половине беременности, во время родов, послеоперационном периоде. Снижается активность АТ_III при сахарном диабете, атеросклерозе, инфаркте миокарда, остром панкреатите, болезнях печени. Норадреналин и женские половые гормоны снижают содержание АТ_III. Увеличивается содержание его при холестазе и у женщин с климактерическими кровотечениями.

ГЕПАРИН - сульфатированный полисахарид с Мм = 12000. Синтезируется базофилами и в большом количестве тучными клетками. Его много в печени и легких. Еще в 1887 году И.П.Павлов обнаружил, что кровь, прошедшая малый круг, свертывается медленнее, чем кровь большого круга. Значит из легких поступают вещества, препятствующие свертыванию крови. А. А. Шмидт в 1890 году обнаружил в печени цитоглобин – вещество, которое тормозит свертывание. В 1916 году канадский студент Мак ЛИН выделил это вещество в чистом виде и назвал его гепарином. Содержание его в крови - 0,2 мг%.

Гепарин за счет сульфатированных группировок обладает сильными кислотными свойствами и мощным отрицательным зарядом. За счет этого заряда гепарин обладает большой реактивной способностью, взаимодействует с тромбоцитами и белками плазмы. С фибриногеном, плазмином и адреналином образует комплексы, обладающие антикоагулянтным и фибринолитическим действиями. В малых концентрациях ингибирует реакцию между факторами IX, VIII и 3, аутокаталическую активацию тромбина и действие фактора Х. В высоких концентрациях ингибирует коагуляцию во всех фазах, в том числе и образование фибрина под влиянием тромбина. Тормозит агрегацию тромбоцитов и выделение из них серотонина. Стимулирует фибринолиз, подавляет активность гиалуронидазы, понижает проницаемость сосудов, тормозит реакцию антиген-антитело, является противовоспалительным, противоболевым и главным средством лечения инфаркта.

Экзогенный /введенный в организм/ гепарин инактивируется в основном печени, но около 20% выделяется с мочой. Поэтому поcле назначения его больным с поражениями печени и почек необходимо следить за эффективностью лечения и уменьшать его дозы. Антагонистом гепарина является протамин.

a₂-макроглобулин. Это гликопротеид. Он медленно ингибирует тромбин, калликреин, плазмин и трипсин. На его долю приходится 3,5% обшей антитромбиновой активности крови.

Контактный ингибитор /анти-XI /.Это - глобулин - специфический ингибитор XI.

Ингибитор комплемента-I - ингибирует факторы XI, XII, калликреин. Активность контактного ингибитора и ингибитора комплемента играет существенную роль в предупреждении и ограничении тромбозов, особенно венозных.

a ₂ -антитрипсин инактивирует фактор XI, тромбин, плазмин.

Липидный ингибитор Токантиса /антикефалин/ представляет сфингомиелин, или фосфоинозин. Он ингибирует фактор 3 тромбоцитов, эритроцитин, кефалин. Нарушает как внешний, так и внутренний механизмы тромбообразования.

Вторичные физиологические антикоагулянты образуются из факторов свертывания и других белков в результате их протеолиза в процессе гемокоагуляции и фибринолиза. Это «отработанные» факторы свертывания крови и их фрагменты.

Антитромбин I - фибрин, адсорбирующий и превращающий тромбин в неактивную форму - метатромбин.

Метафактор V - Ас-глобулин, который после участия в коагуляции приобретает свойства анти-Х.

Фибринопептиды - продукты расщепления фибриногена тромбином.

ПДФ (АТ_VI) - продукты расщепления фибриногена и фибрина плазмином. ПДФ тормозят полимеризацию фибрин-мономера, делают фибриноген недоступным воздействию тромбина, ингибируют фактор IХ, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.

Помимо физиологических /регулярных/ антикоагулянтов в крови при патологии могут образовываться мощные иммунные ингибиторы свертывания крови, являющиеся специфическими антителами против того или иного фактора. Такие антитела могут вырабатываться против любых факторов свертывания крови, но чаще всего в клинике встречаются ингибиторы факторов VIII и IX.

Наконец, при аутоиммунных процессах и при парапротеинемии в крови могут накапливаться патологические белки, которые ингибируют либо тромбин /АТ_V /, либо факторы X_а , II_a_, V_a .Эти парапротеины часто блокируют адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и одновременно повышают вязкость крови, вызывая расстройства микроциркуляции.

Основное назначение появления вторичных антикоагулянтов – обеспечение самоограничения свертывания крови. Благодаря этому процесс свертывания крови протекает локально, а не приводит к массивному внутрисосудистому свертыванию.

Особенно резко возрастает концентрация антикоагулянтов при стрессе, когда развивается гиперкоагулемия. Этим самым предупреждается внутрисосудистое свертывание крови.

ПОСЛЕФАЗА /посткоагуляционная фаза/

После стабилизации фибрина, который вместе с форменными элементами образует вторичный красный тромб, начинается послефаза. В посткоагуляционную фазу протекает два параллельных процесса: ретракция и фибринолиз. Они обеспечивают образование гемостатически полноценного окончательного вторичного тромба.

Благодаря спонтанному фибринолизу фибриновая сеть первичного тромба частично растворяется. Часть форменных элементов освобождается от фибрина и выпадает в осадок. По % осевших форменных элементов и судят о спонтанной фибринолитической активности крови. В норме у здоровых людей фибринолитическая активность равна 15-25% .

Одновременно со спонтанным фибринолизом сгусток ретрагирует. Ретракция происходит за счет тромбостенина тромбоцитов. Он освобождается из тромбоцитов при их склеивании и разрушении в результате вязкого метаморфоза. В ходе ретракции сгусток уменьшается в 2-4 раза. Из него выделяется сыворотка - это 60-75% жидкости сгустка. В выделившейся сыворотке отсутствуют факторы фибриногенового ряда: I, V, VIII, VIII.

Физиологический спонтанный фибринолиз и ретракция способствуют уплотнению тромба и выполнению им гемостатической функиии. Гемостатически полноценный тромб прочно удерживает края поврежденных сосудов, непроницаем для крови и даже после восстановления артериального и венозного давления хорошо противостоит спонтанному фибринолизу.

ФИБРИНОЛИЗ

Спонтанный /естественный, самопризвольный/ фибринолиз - сложная реакция между плазминовой системой организма и фибрином, в результате которой происходит расщепление фибрина. Оно развивается под влиянием фермента - специфической протеазы - плазмина. Активного плазмина в крови нет. В крови находится его предшественник - плазминоген. Для его активации нужны стимуляторы. Они находятся в крови и тканях. Все агенты, которые участвуют в процессе фибринолиза, образуют плазминовую систему. Она включает: плазминоген, плазмин, активаторы проферментов фибринолиза и его ингибиторы.

Плазминоген - неактивный предшественник фермента плазмина, это b -глобулин. Он осаждается из плазмы вместе эуглобулинами. Его концентрация в плазме крови равна 0,2 г/л. Плазминоген устойчив при комнатной температуре, а в кислой среде выдерживает нагревание до 70 градусов. Содержится во всех тканях и жидкостях организма: больше всего в плазме, экстрактах миометрия, плаценты и других тканей. Он обнаружен во всех разновидностях гранулоцитов.

Плазмин образуется из плазминогена в процессе спонтанной активации или под влиянием различных активаторов. Мм=76000-85000. Это эндопептидаза.. В пробирке он способен гидролизовать фибрин, фибриноген, факторы V и VIII, АКТГ, СТГ и другие вещества. В организме плазмин обладает специфичностью: он избирательно расщепляет фибрин. В плазме крови свободного плазмина нет.

Активаторы плазминогена. Плазминоген превращается в плазмин под влиянием физиологических активаторов - веществ, активирующих фибринолиз. Они обнаружены в плазме, лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах, в экскретах /слезах, молоке, слюне/, а также в большинстве тканей.

По механизму действия активаторы плазминогена делят на три группы.

I - вещества, активирующие плазминоген прямо и специфично. К ним относятся: плазменный, сосудистый и тканевый активаторы, а также урокиназа.

Плазменный активатор в крови почти не обнаруживается. Но его количество резко увеличивается при эмоциональном стрессе, шоках, после введения адреналина. Плазменный активатор образуется из проактиватора при действии тканевых лизокиназ, стрептокиназы и фактора ХII /кровяной лизокиназы/.

Тканевые активаторы. В эндотелии сосудов и клетках всех органов находятся два вида тканевых активаторов плазминогена: один из них - лабильный, водорастворимый, легко выбрасывается в кровь; другой - кислотностабильный, нерастворимый, прочно связан с белками тканей. Этот активатор отвечает только за локальный фибринолиз.

Урокиназа - фермент, продуцируемый почками. Он непосредственно активирует плазминоген.

2 - вещества, превращающие неактивный кровяной, или плазменный, проактиватор в активатор. К ним относятся следующие вещества.

Тканевые лизокиназы. Они легко растворяются в воде, свободно выделяются из тканей в кровоток, вызывая активацию фибринолиза. Много их в микроциркуляторных сосудах. Они здесь синтезируются и депонируются. При изменении просвета сосудов они выбрасываются в кровь. Особенно интенсивно поступают тканевые лизокиназы в кровь при действии прессорных агентов: адреналина, норадреналина, а также при эмоциональном стрессе, шоке и т.д.

Стрептокиназа - бактериальная киназа. Она вырабатывается гемолитическим стрептококком и в обычных условиях в крови отсутствует. В большом количестве стрептокиназа образуется при стрептококовой инфекции. Поэтому при этой инфекции может усиливаться фибринолиз.

Фактор Х II а также способствует превращению кровяного проактиватора в активатор.

3 - протеолитические ферменты, расщепляющие некоторые пептидные связи в плазминогене. Это трипсин и плазмин. Они являются аргининовыми эстеразами, расщепляющими аргинил-валиновую связь в молекуле плазминогена.

Важными физиологическими активаторами плазминогена являются кислая, щелочная и бактериальная фосфатазы.

В плазминовую систему входят и ингибиторы фибринолиза.

Ингибиторы фибринолиза. К ним относятся: антиплазмины, антиактиваторы тканевого активатора плазминогена, антиактиваторы стрептокиназы, урокиназы и т.д. Наиболее известны из них антиплазмины.

Антиплазмины – белки, тормозящие действие протеолитических ферментов: плазмина, трипсина, химотрипсина, тромбина.

a ₁ -антиплазмин. Этот белок инактивирует плазмин постепенно. На его долю приходится 90% всей антиплазминовой активности. В плазме его содержание 2-5 г/л. Во время инфекции, хронических заболеваний и беременности содержание антиплазмина повышается в 2-3 раза.

a ₂ -макроглобулин. Его концентрация 2-4 г/л. Он устойчив к действию температуры и кислот. Это быстродействующий антиплазмин. На его долю приходится 10 % антиплазминовой активности.

Антитромбин III обеспечивает 5% всей антиплазминовой активности плазмы. Это медленный антиплазмин.

Ингибиторы плазмина в организме находятся в избытке. Их активность в 10-30 раз превышает активность, необходимую для нейтрализации образующегося плазмина.

Таким образом, плазминовая система в основном обеспечивает лизис фибрина. Плазмин может разрушать также факторы I, V, VIII и др.

Мощная антиплазминовая система защищает эти белки и прежде всего фибрин от действия плазмина.

Каким же образом развертываются процессы, обеспечивающие фибринолиз?

В крови фибринолиз протекает в три этапа, так как кровяной активатор содержится в виде проактиватора, а в тканях - два этапа. Схематично это можно выразить таким образом.

I-й этап. Образование кровяного активатора

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 784; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!