Методологические основы концепции

 

Рассмотрение методологических основ концепции оздоровления как самостоятельного вида медико‑социальной помощи предусматривает уточнения, ряда таких фундаментальных медико‑биологические понятий, как здоровье и болезнь, донозологическое и предболезненное (преморбидное) состояние, «хронизация» болезни, причина (этиология) и механизм развития болезни (патогенез), механизм выздоровления (саногенез), лечение, реабилитация и профилактика. Методологические принципы оздоровления требуют несколько иной, отличной от общепринятой, их трактовки. Без определения их медико‑биологической сущности затруднительно овладение понятийным и терминологическим инструментарием методологии процесса оздоровления. От правильного их понимания зависит в дальнейшем успешность формирования процесса оздоровления.

Здоровье и болезнь представляют собой два основных состояния организма человека в процессе его жизни, которые чередуются между собой. Имеется несколько определений понятия «здоровье». В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровье – это «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Ценно в этом определении то, что в нем учитывается социальный фактор, игнорируемый некоторыми фундаментальными медико‑биологическими дисциплинами. Однако эта формулировка довольно не конкретна с точки зрения физиологических понятий. Иногда здоровье пытаются определить как «нормальное состояние организма» (Н. И. Лосев). Однако это понятие вряд ли можно столь просто интерпретировать. А. Д. Адо справедливо замечает, что «норма – есть термин весьма близкий к понятию здоровья, но не исчерпывающий его вполне». Из многочисленных определений состояния здоровья вызывает интерес то, которое было дано в начале ХХ века А. В. Репьевым и В. В. Подвысоцким. Под термином «здоровье» ими понималась «согласованная работа органов и систем». В. П. Казначеев понимал здоровье индивида «как процесс сохранения и развития психических, физических и биологических функций организма, его оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности (активной) жизни». Следует отметить как положительный момент тот факт, что в приведенных определениях подчеркивается единство различных функций органов и систем как непременное условие здоровья, хотя излишняя «социализация» понятия «здоровье», по‑видимому, не столь важна для практики оздоровления [1, 3, 12, 18, 31]. Очевидно, требуются более физиологическое определение этого понятия. Крайне интересно определение С. М. Павленко: «Здоровье – это высоко устойчивое состояние саногенетических механизмов». В этом определении обращает на себя внимание правильное указание на динамическое состояние и наличие специальных механизмов, но, к сожалению, не раскрывается их содержание и не определяется сущность этого «динамического состояния». В настоящее время достаточно популярно определение здоровья «как оптимального состояния жизнедеятельности в данной конкретной для человека среде» (Г. И. Царегородцев, А. Д. Степанов, 1975 г.). В связи с этим интересно определение, данное А. Ш. Зайчиком: «Здоровье – это жизнедеятельность организма, минимально ограниченная в своей свободе». Под свободой понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования.

Суммируя все приведенные выше определения, следует отметить, что в них нет четких критериев, указывавших на закономерности физиологических процессов, лежащих в основе состояния здоровья, не раскрываются физиологические механизмы поддержания состояния здоровья. Вольная же трактовка понятия «оптимальной жизнедеятельности» вообще легализует и закрепляет в границах здоровья (нормы) существенные отклонения биосоциальных параметров, постулирует его относительность, искусственно понижая значимость диагностического порога. Сегодня довольно часто практикующими врачами используются такие термины, как «рабочее давление», «раздраженный кишечник», гастрит воспринимается многими клиницистами как вариант нормы. Эта опасная и вредная тенденция в современной медицине является следствием неверного понимания врачом сути понятия «здоровье», что в конечном счете обезоруживает и дезориентирует его.

Таким образом, все приведенные выше определения здоровья в той или иной степени, отражающие какую‑либо сторону этого фундаментального понятия, на наш взгляд, не учитывают и в полной мере не выделяют главного признака живого организма – ежесекундного динамического взаимодействия со средой обитания, формирование активного ответа на воздействия окружающего мира.

Представим себе ситуацию, в которой вы давите рукой на крышку стола с определенным усилием. Согласно закону И. Ньютона, крышка также будет давить на вашу руку с точно такой же силой. Это ответное усилие неживой материи можно назвать пассивным ответом на воздействие, так как оно сформировано исключительно активным воздействием вашей руки. Если же мы рассмотрим тот же пример воздействия руки на живую ткань или на человека, мы заметим существенное отличие по форме и силе ответной реакции. Прежде всего обращает на себя внимание, что реакция по механизму формирования ответа не пассивная, а активная, т. е. для ее формирования организм использует ряд внутренних приспособительных механизмов. В тех или иных случаях эта ответная реакция может быть довольно сложной и многоступенчатой, что и предопределяет одно из коренных отличий живого от неживого: формирование активной ответной реакции на любое воздействие среды. Этот фундаментальный признак живого называется в биологических науках реактивностью (лат. reactia – противодействие).

Реактивностью называется свойство живого организма отвечать изменениями своей жизнедеятельности на воздействие окружающей среды (А. Д. Адо, В. В. Новицкий). Реактивность не оценивают в количественных единицах, она не может быть сравнима от человека к человеку. В практической медицине термин «реактивность» широко применяется для качественной характеристики состояния отдельных эффекторных систем организма: гиперергия – повышенная реактивность, гипоергия – пониженная реактивность. Реактивность, по справедливому замечанию Н. Т. Шутовой и Е. Д. Черниковой, состоит из «актов противодействия», но нередко, как в теоретическом понимании ее сущности, так и в практической деятельности врача, реактивность рассматривается в отрыве от характеристики фактора воздействия. Но, очевидно, что характер и степень выраженности ответа живого организма обусловлены его природой и интенсивностью фактора воздействия. Именно эта особенность организма лежит в основе приспособляемости к воздействию среды обитания. На протяжении всей эволюции биологических организмов огромное количество факторов различной природы и силы ежесекундно воздействует на организм, инициируя миллионы разнообразных специфических и неспецифических реакций‑ответов, которые в процессе жизни поколений генетически закрепляются как видовые и индивидуальные реакции. Таким образом, реактивность включает в себя весь набор доступных организму активных ответов, в том числе и все унаследованные «нормореакции», а также ненаследуемые программы, связанные с индивидуальным онтогенетическим опытом. Под «нормореакцией» подразумевается, по И. И. Шмальгаузену, доступный данному организму диапазон ответа в разных условиях среды.

Однако как бы не изменялась вся совокупность факторов воздействия среды обитания, главный принцип ответа организма остается неизменным – стремление к формированию ответа, адекватного (лат. adaequatus – приравненный, соответствующий) по форме, силе и времени воздействию окружающего и внутреннего макро– и микромира. Именно эта адекватность, закрепленная эволюционным отбором, обеспечивает необходимую для выживания организма приспособляемость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида в целом. Если ответ организма на возмущающее воздействие среды комплементарен (взаимное соответствие), иначе говоря, специфичен фактору воздействия, равен ему по силе и времени противодействия, то в этом случае все основные параметры (константы) в организме останутся неизменными. В медико‑биологической науке это состояние, обозначатся понятием «гомеостаз». Гомеостаз – относительное, генетически закрепленное постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивости основных функций живого организма, которые характеризуются численным значением биологических констант данного живого организма, закрепленное генетическими видовыми границами. Все биологические константы живого организма в той или иной степени колеблющиеся и варьируемые величины. Их крайние, генетически детерминированные значения определены видовой статистической выборкой, так называемым физиологическим интервалом. Физиологический интервал, в котором может изменяться любой биологический параметр или функция живого организма, называют гомеостатическими границами. Раскрывая понятие гомеостаза, следует особо подчеркнуть, что оно не предполагает физического, пассивного равновесия (равенство параметров) организма и внешней среды.

Поддержание гомеостаза – это огромная работа физиологических механизмов по поддержанию именно неравновесного баланса организма с внешней средой (создание и поддержание градиентов). Это работа, препятствующая уравновешивающему влиянию физических процессов: диффузии, осмоса и энтропии (тепловой и электрической).

Рис. 3. Схема вариантов компенсаторно‑приспособительного ответа на воздействие среды

Если ответная реакция организма на возмущающее воздействие внешней или внутренней среды некомплементарна, то численное выражение какой‑либо из биологических констант выйдет за гомеостатические границы (рис. 3). Подобная ситуация может сложиться либо при большой величине вектора воздействия (вар. 2), либо при слабом ответе на действие обычного по мощности стимула (вар. 4). Гомеостатические границы могут быть нарушены также при действии обычного или даже слабого фактора воздействия, но при чрезвычайно большом векторе ответа (вар. 3). Способность организма формировать активную ответную реакцию на воздействие среды таким образом, чтобы удерживать совокупность биологических констант в гомеостатических пределах и обеспечивает ему необходимую устойчивость и эффективную приспособляемость в процессе его жизнедеятельности. Таким образом, состояние организма, при котором он способен осуществлять свою жизнедеятельность в пределах генетически обусловленных гомеостатических границ, и можно определить как состояние здоровья. И действительно, организм остается здоровым, если имеет возможность вовремя включать в ответ на то или иное воздействие оптимально соответствующую специфике фактора программу реагирования и реализовать ее без ошибок до конца и в минимально необходимом масштабе.

Надо отметить, что видовые гомеостатические границы достаточно пластичны. Они могут существенно отличаться от индивида к индивиду. Они также могут в процессе жизни индивида как сужаться, уменьшая гомеостатическое поле (возраст, последствия болезней), так и расширяться (результаты тренинга). Видовые гомеостатические границы колебания биологического параметра определяются в медицинской практике как границы нормы. В медико‑биологической литературе нередко понятие «норма» отождествляют с понятием «здоровье». Но эти понятия не идентичны. Можно быть здоровым с точки зрения показателей всех функций организма, но иметь отклонения от нормы по отдельным параметрам, например, по структурным признакам (рост, вес и т. д.). С другой стороны, при наличии заболевания, некоторые биологические константы могут оставаться в пределах нормы. Все это свидетельствует об относительности понятия «норма» и его нетождественности понятию «здоровье». Вид и характер реагирования может быть различным у той или иной биологической популяции. Следует заметить, что адекватность ответной реакции определяется индивидуальной реактивностью и может зависеть от множества внешних и внутренних условий: пола и возраста, конкретных условий реализации данной ответной реакции. Например, воспалительная реакция у мужчин и молодых людей выражена более ярко, чем у женщин и пожилых лиц, а в условиях наркоза она вообще может отсутствовать. Индивидуальная реактивность организма моделируется совокупностью его видовых, половых, возрастных и конституциональных особенностей, которые и определяют конкретный характер реакции организма на раздражитель.

Реактивность организма тесно связана с его резистентностью (Н. Н. Сиротин (1945 г.)). Резистентность – это понятие, отражающее степень устойчивости организма к тому или иному конкретному фактору воздействия. В практической медицине под ней понимается устойчивость организма к конкретному патогенному фактору. Резистентность включает в себя механизмы пассивной переносимости (барьерная роль покровов тела, упругость скелета) и активной устойчивости (иммунный ответ). Г. Селье говорил, что приспособляемость достигается в более или менее оптимальном соотношении двух типов ответов: активная ответная реакция, направленная на нейтрализацию и демпфирование влияния фактора воздействия (кататоксическая) и пассивная реакция – «состояние пассивного терпения» сосуществования, отграничения или бегства от фактора воздействия (синтоксическая). Оба типа входят в структуру любого адаптивного ответа. Так, при стрессе выделяются гормоны и борьбы, и бегства (катехоламины и глюкокортикоиды), а при воспалении имеются и активный фагоцитоз, и осумковывание. Отсюда понятие резистентности и реактивности не тождественны, так как высокая резистентность может быть обеспечена пониженной реактивностью. Это связано с тем, что реактивность и резистенность реализуются разными механизмами.

Формирование ответной реакции организма – процесс сложный и многоступенчатый, в котором может быть задействовано множество, порой разнонаправленных физиологических механизмов. Наиболее полно консолидирует всю совокупность этих механизмов понятие «функциональная система». Именно с позиций теории функциональных систем П. К. Анохина следует рассматривать механизмы адаптации, а также закономерности компенсации нарушенных функций и основные звенья патогенеза ряда заболеваний. Реактивность организма существует в форме циклического образования и распада различных функциональных систем, деятельность которых проявляется в компенсаторно‑приспособительных реакциях ответа на любое воздействие как внешней, так и внутренней среды, с максимальной адекватностью и экономичностью. Вся совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих динамическое равновесие организма с окружающей средой, носит название компенсаторно‑приспособительных реакций. Все они имеют ряд общих признаков.

Во‑первых, следует отметить, что ответная реакция организма, направленная на нейтрализацию возмущающего воздействия фактора внешней или внутренней среды, в норме развивается относительно быстро, не позволяя значениям физиологических констант существенно выйти за пределы гомеостатических границ. Такая оперативность объясняется тем, что механизмы компенсации возмущающего воздействия фактора уже имеются в организме и работают на постоянной основе. Основным приемом формирования компенсаторно‑приспособительной реакции (КПР) является уменьшение или увеличение активности уже сформированных и действующих на постоянной основе функциональных систем жизнеобеспечения и поддержании гомеостаза.

Поэтому отличительной чертой компенсаторно‑приспособительных реакций здорового организма является их изменение лишь по градиенту величины и времени. Иначе говоря, на возмущающее изменение фактора воздействия компенсаторно‑приспособительная реакция может либо усиливаться и удлиняться, либо уменьшаться и укорачиваться, но при этом в норме она никогда не меняет своего качества и механизма проявления. Например, усиление или ослабление слизеотделения и потоотделения, спазм или дилатация сосудов, усиление или снижение уровня основного обмена.

В медицинской науке под КПР нередко понимают защитные реакции, которые формируются в процессе возникновения и развития болезни, как «патологическая или аварийная регуляция функции» (В. В. Подвысоцкий, Н. Н. Аничков). Но все же более верным кажется подход И. П. Павлова, который определял КПР как «физиологическую меру защиты». Компенсаторно‑приспособительные реакции – реакции физиологические, так как их механизм в активной форме обязательно наличествует в здоровом организме. В основе всех КПР лежат постоянно действующие функциональные системы, сформированные в процессе фило– и онтогенеза.

Вторым отличительным признаком КПР является то, что на каждое отдельное или суммарное воздействие организм формирует отдельный или совокупный, но адекватный ответ. Можно сказать, что организм ежесекундно держит круговую динамическую оборону против совокупного влияния внешней и внутренней среды. Совокупная ответная реакция организма не является простой суммой сложения единичных ответов. Генерализованная реакция может носить качественно отличный характер, формируя, как правило, сложную поведенческую реакцию живого организма. КПР могут быть весьма сложными по своему структурно‑функциональному составу и механизму реализации, формируя многоступенчатые поведенческие кратковременные и долговременные приспособительные реакции организма. Определенное постоянство совокупности факторов воздействия рождает и определенное постоянство совокупности реакций ответа и реализации жизненных функций организма. При этом постепенно формируется программа долговременного реагирования, так называемая адаптационная реакция.

В контексте разговора о КПР следует рассмотреть и понятие «адаптация». Приспособительная реакция может быть направлена не только на поддержание гомеостаза, но и на совершенствование собственно самих компенсаторно‑приспособительных механизмов. Специфический комплекс длительных физиологических процессов, направленных на повышение порога повреждающего действия какого‑либо агента или группы их как за счет повышение резистентности к повреждению, так и засчет изменения механизма реализации КПР с формированием системного, структурного следа (реорганизация функциональной системы ответного реагирования) называется адаптацией .

Иногда в медицинской литературе можно встретить такие понятия, как «срочная адаптация» и «долгосрочная адаптация». Некоторые исследователи, говоря о динамическом процессе реализации комплекса КПР нормальной жизнедеятельности организма, определяют его как адаптационный процесс, обозначая его термином «срочная адаптация». Но деление адаптационного процесса на «кратко– и долгосрочную адаптацию» вряд ли уместно. Более оправдано понимать под собственно адаптацией протяженный во времени процесс совершенствования собственно самих компенсаторно‑приспособительных функциональных систем с изменением их структурной и функциональной организации. Итог адаптации – это перевод функциональных систем реагирования на такой организационный уровень, который обеспечивает возможность длительной и активной жизнедеятельности организма в новых условиях существования, но рамках гомеостатических границ. Для реализации процесса адаптации требуется соблюдение ряда условий:

а) в результате длительного действия возмущающего фактора не должны возникать изменения, нарушающие гомеостаз организма в течение продолжительного времени;

б) нарушения вследствие воздействия не должны иметь характер морфологических структурных нарушений и выходить за рамки функциональных расстройств;

в) оптимальная (тренирующая) сила и длительность воздействия должна соответствовать генетическим, половым, возрастным и другим ситуационным особенностям и возможностям организма.

Если одно из этих условий не будет выполнено, например, сила и длительность действия раздражителя превышают физиологические возможности и резервы реагирующей функциональной системы, то вместо феномена адаптации может развиться явление дезадаптации организма, которое сопровождается значительным снижением порога повреждения и возможностей КПР.

Таким образом, в свете сказанного выше обобщающее определение здоровья может звучать следующим образом. Здоровье – это такое динамическое состояние всех функциональных систем организма, при котором возможна адекватная факторам воздействия их реализация в гомеостатических границах в соответствии с генетическими, биологическими возможностями организма (возраст, пол) и условиями внешней и внутренней среды.

Однако само по себе понятие «здоровье», каким бы оно не было полным, останется всего лишь понятием и не сможет быть использовано в практической деятельности врача, если не будет выработана система критериев его оценки. В медицинской литературе довольно часто употребляются такие понятия, как «количество и качество здоровья» без четкого определения, что это такое и каким образом эти термины характеризуют само понятие «здоровья».

Неоднократно предпринимались попытки охарактеризовать понятие меры здоровья через определение нормы здоровья, которая предполагает «оптимальное состояние живой системы, при котором обеспечивается максимальная адаптивность при минимальных энергетических затратах, а свойство адаптации живой системы и есть мера индивидуального здоровья» (В. В. Парин). Или «норма здоровья – такая форма жизнедеятельности организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования» (Г. И. Царегородцев, А. Д. Степанов). Несмотря на безусловную описательную приемлемость приведенных выше определений, все же для практического использования они не могут быть применены, так как дают качественную характеристику, не имеющую количественного параметра.

Рассмотрим пример с воздействием на организм холодового фактора. Наряду с множеством различных параметров, его характеристика может включать в себя три основных: 1) силу воздействия, под которой мы понимаем массированность воздействия (все тело или участок кожи) и его абсолютную температурную величину; 2) градиент нарастания его силы (закон Дюбуа); 3) длительность действия фактора. Из параметров оценки ответной совокупной терморегуляторной реакции организма (вектора ответа) можно также выделить три симметричных и наиболее существенных: а) вид и величина реакции (общая или локальная, количество вырабатываемого и сохраняемого тепла); б) время начала и скорость достижения ее максимума (закон силы – длительности); в) длительность сохранения ее на максимально возможном уровне. Очевидно, что характеристики первых двух подпунктов (а и б), ответной компенсаторно‑приспособительной реакции, относятся к категории качественной оценки. Они дают возможность оценить качество функциональной системы терморегуляции – мощность физиологических механизмов теплопродукции и теплосбережения, но в количественном числовом выражении. Третья характеристика – в большей степени имеет количественную категорию, определяя степень устойчивости, количество резервов (структурной энергии) и степень истощения функциональной системы поддержания теплового гомеостаза при реализации ответной терморегуляторной реакции на холодовое воздействие.

В контексте приведенных выше положений следует привести толкование понятия «структурная энергия». Структурной (потенциальной) энергией называется энергия, аккумулированная в структурных фосфатных связях молекул (АТФ, ГТФ, белки, жиры, углеводы) и тканей (клеточное взаимодействие) живой системы. Говоря о структурной энергии, следует рассмотреть понятие «меры здоровья» с точки зрения энергетической теории. Мерой здоровья является количество потенциальной (структурной) энергии, направляемой (трансформируется в кинетическую энергию) на поддержание неравновесности организма и окружающей среды (создание и сохранение градиентов). Нарушение неравновесного гомеостаза вследствие воздействия фактора среды, сопровождается высвобождением структурной энергии клеток и тканей (переход более сложных структурных форм в более простые) в виде тепловой, электрической и химической энергии, направляемой организмом на поддержание постоянства внутренней среды.

Возвращаясь к качественной и количественной оценке состояния здоровья, характеристики могут быть исчислены в абсолютном и относительном значении: качественная – количество теплопродукции в единицу времени и время достижения ее максимума; количественная – время сохранения равновесия (поддержание теплового баланса) разнонаправленных тепловых процессов. Оба показателя совокупно можно использовать для оценки достаточности (нормальности) функциональной системы поддержания теплового гомеостаза. При установлении эмпирическим путем числовых параметров по этим показателям видовых границ нормы можно оценить по данному ряду биологических свойств организма наличие или отсутствие состояния здоровья. Здесь следует вернуться к уже упоминавшемуся понятию «резистентность». Именно устойчивость компенсаторно‑приспособительных механизмов активного (кататоксического) реагирования (реактивности), включающая в себя и качественную, и количественную характеристики, может быть объединена общим понятием «резистентность».

Кончено, понятие «здоровье» имеет более сложный, интегральный характер, чем в нашем примере, представляя в своей основе всю совокупность многоступенчатых физиологических компенсаторно‑приспособительных функциональных систем, но все же данный пример хорошо иллюстрирует суть понятия «здоровья», а, главное, указывает пути его активной оценки и регулирования. Безусловно, для того, чтобы оценить интегральное количество и качество здоровья, требуется широкий набор объективных методов динамического исследования всех функциональных систем организма. Но, к сожалению, количество функциональных методов оценки физиологических механизмов здоровья на сегодняшний день явно недостаточно.

В контексте методологии оздоровления, следует упомянуть и о таких понятиях как «компенсаторно‑приспособительное напряжение» и «компенсаторно‑приспособительное утомление» (истощение). В процессе предельной физиологической мобилизации КПР может развиваться состояние их напряжения. Напряжение – предельная мобилизация регуляторных и гомеостатических механизмов, обеспечивающих определенные виды деятельности организма человека. В результате длительного напряжения, выраженность которого зависит от величины нагрузки, степени подготовки регуляторных и гомеостатических механизмов организма, а, главное, его функционально‑структурных и энергетических ресурсов (резервов), снижается возможность продолжать деятельность с заданной интенсивностью. И как итог напряжения развивается утомление.

Утомление – обратимое состояние организма вследствие истощения ресурсов тех или иных регуляторных гомеостатических систем. Оно может иметь острое или хроническое течение.

За утомлением может последовать срыв механизмов реализации КПР («срыв адаптации») и как следствие нарушение гомеостаза с формированием повреждения и запуском механизма болезни. Состояния напряжения и утомления характеризуют суть явления – донозологического (адаптивное напряжения) и преморбидного состояния (адаптивное истощение) той или иной функциональной системы организма. При донозологическом и преморбидном состояниях болезни еще нет (так как отсутствует повреждение), но и нет состояния здоровья (отсутствует адекватное реагирование конкретной той или иной функциональной системы организма).

Для оценки качественной и количественной оценки состояния функциональных систем реагирования и их функциональных резервов, необходимо использовать специальные методологические подходы и классификацию. В клинической медицине с целью формирования методологии диагностического процесса используется этиопатогенетический подход. Когда речь идет об оценке здоровья следует использовать методологию теории адаптации и реактивности, так как состояние здоровья, как указывалось выше, предполагает определенный уровень приспособительных возможностей организма.

На основе представлений об адаптации и гомеостазе предложен ряд классификаций уровней здоровья [3]. Представленная ниже классификация функциональных состояний, включающая четыре градации, одновременно является и шкалой для измерения адаптационного потенциала (АП), который определяется не столько уровнем активности физиологических систем, сколько их функциональными резервами и степенью напряжения регуляторных процессов.

1. Физиологическая норма – адекватная качественным и количественным изменениям параметров внешней и внутренней среды КПР конкретной функциональной системы организма (удовлетворительная адаптация), обеспечивающая соответствующую возрасту адаптивную устойчивость (достаточные функциональные резервы организма).

2. Донозологическое состояние – состояние, при котором адаптационное реагирование организма обеспечивается более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем (предельная физиологическая мобилизация КПР), что ведет к повышенному расходованию функциональных резервов организма, возрастанию энергоинформационного расхода обеспечения взаимодействия физиологических систем организма для поддержания гомеостаза (напряжение механизмов адаптации).

3. Преморбидное состояние – истощение (в результате перенапряжения) механизмов адаптации; состояние, которое характеризуется снижением функциональных возможностей организма и проявляется в виде неспецифических либо специфических изменений функционирования основных жизненно важных систем организма.

4. Патологическое состояние – срыв адаптации или полом адаптационного механизма (резкое снижение и извращение функциональных реакций организма) с нарушением гомеостаза и формированием повреждения. Патологическое состояние организма обычно сопровождается ограничением приспособляемости организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей работоспособности.

Согласно классическому руководству по патофизиологии Роббинса, Котрана, Кумара, если пределы возможного адекватного реагирования превзойдены или если адекватный адаптивный ответ невозможен, то следует цепь событий, именуемых повреждением [1, 4, 6, 9]. В основе повреждения на любом организационном уровне (молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, организменном) всегда лежит единое изменение структуры и функции той или иной ткани. Именно первичное повреждение и есть первое звено механизма развития болезни. Но с другой стороны, в живом целостном организме явление повреждения есть всегда. Некоторые физиологи даже ставят вопрос о «физиологическом повреждении», например, при процессах естественного распада вследствие старения или функционального угасания (завершение биологического цикла – апоптоз). Значит ли это, что в организме всегда наличествует болезнь? В строгом терминологическом понимании это утверждение верно. По аналогии с математическим понятием «предел» абсолютное здоровье – это процесс «недостижимого стремления». Но в клиническом прикладном значении мы привыкли понимать под болезнью такое состояние организма, при котором существенно нарушается его жизнедеятельность. Очевидно, что не каждое повреждение приведет к нарушению жизнедеятельность организма, так как структурная и функциональная устойчивость функциональных систем реагирования обеспечивается их многокомпонентностью и одно– и многоуровневым дублированием основных функций.

По классификации ВОЗ, «болезнь – это особый вид страдания, вызванный поражением организма или отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением систем регуляции и адаптации и снижением трудоспособности».

В контексте обсуждения механизмов болезни следует сказать несколько слов и о факторе повреждения. Всю совокупность факторов воздействия принято делить по природе или характеру воздействия. Так, например, существует группа климато‑геофизических, инфекционных, экологических, социальных, профессиональных, психогенных факторов. В среде обитания на живой организм ежесекундно воздействуют различные по качеству, интенсивности и направленности факторы внешней и внутренней среды. Следует заметить, что их патогенность вряд ли может считаться абсолютной. Агент воздействия только тогда можно определить как патогенный, когда он приводит к продолжительному нарушению гомеостаза и развитию повреждения. Очевидно, что патогенность фактора воздействия в большей степени определяется не столько им самим, сколько ответной реакцией организма, а болезнь есть не столько результат воздействия, сколько результат взаимодействия агенов воздействия и противодействующих ему физиологических механизмов организма, пытающихся демпфировать его повреждающее действие. Если фактор воздействия приводит к нарушению гомеостаза вследствие неспособности компенсаторно‑приспособительных реакций организма его сохранять и формируется повреждение структур организма – возникает болезнь. И тогда данный фактор получает наименование этиологического (причинного) фактора. Но этиологическим фактор воздействия станет называться лишь в том случае, когда его действие приведет к продолжительному нарушению гомеостатических показателей и запуску механизма развития болезни, а последнее происходит не всегда, то и понятие «этиологический фактор» достаточно условно и ситуационно. Вследствие действия повреждающего этиологического фактора может сформироваться цепь последовательных многоуровневых динамических структурных повреждений функциональных систем – механизм развития болезни, патогенез (греч. pathos – страдание, болезнь; genesis – развитие).

При анализе динамики патогенеза в большинстве случаев на разных его этапах можно отметить процессы, разнонаправленные, противоположные друг другу. Кроме явлений собственно патологических (проявление повреждения) всегда можно зафиксировать и явления, противостоящие развитию болезни. Поэтому в контексте формулирования концепции оздоровления болезнь можно определить и как «динамическое состояние организма, возникающее вследствие повреждения его функциональных систем, при котором развивается процесс, направленный на восстановление их структурной и функциональной целостности». Эти процессы получили название саногенетических процессов (греч. sanitas – здоровье, genesis – развитие), а механизмы их реализации – саногенетических механизмов, направленных на выздоровление. Противоположные друг другу патологические и саногенетические, антагонистически развивающиеся процессы традиционно объединяют в одно понятие – патологический процесс.

Иначе говоря, патогенез охватывает процессы и механизмы, связанные с повреждением (функциональным и структурным) тех или иных физиологических систем организма, а саногенез – сложный процесс запуска и реализации ряда защитных механизмов, направленных на ликвидацию процесса повреждения, восстановление структурной и функциональной целостности организма. Так, например, при воспалении разрушение мембран клеток вследствие их гибели и выход лизосомальных протеолитических ферментов в межклеточное пространство – звенья цепи повреждающих феноменов, а выход лейкоцитов в ткань, фагоцитоз и образование грануляционного вала – санологические феномены.

Следует особо отметить, что исследованию собственно механизмов выздоровления в классической медицинской науке не уделялось достаточного внимания вследствие первичности патологических феноменов и исторического преобладания интереса в первую очередь к причинам и механизмам развития заболевания. По‑видимому, в значительной степени это объясняется еще и бытующим представлением о неразделимости процессов патогенеза и саногенеза, причинно‑следственной их связи. Без сомнения патогенез и саногенез неразрывно связаны между собой: патогенез рождает саногенез, без болезни не может быть выздоровления. Но диалектика их взаимодействия и борьбы является внутренним механизмом развития процесса болезни и определяет качественные и количественные особенности заболевания (клинические симптомы), динамику его развития и исход.

Сообразно современному пониманию сущности болезни, процессу саногенеза можно дать следующее определение: саногенез – многоуровневый динамический процесс реализации комплекса патофизиологических механизмов, формирующихся вследствие возникновения и развития повреждения (патогенеза) и направленных на восстановление целостности функциональных систем организма.

Сложный процесс динамического взаимодействия и реализации патогенетических (цепь повреждений) и саногенетических (обеспечивающих выздоровление) механизмов в клетках, тканях, органах, системах и организме, проявляющихся в виде морфологических, метаболических и функциональных преобразований называется патологическим процессом . Ряд патологических процессов представляет собой постоянное сочетание или комбинацию патогенетических и саногенетических феноменов, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции. В этом случае они носят название типовых патологических процессов: воспаление, отек, опухоль, лихорадка, гипоксия, дистрофия и т. д.

Следует также упомянуть о патологическом состоянии, которое представляет собой медленно и вялотекущий патологический процесс, не достигающий своего типового (запрограммированного) исхода. Исходом патологического процесса могут быть выздоровление, гибель организма или «хронизация» патологического процесса. Именно патологическое состояние и есть основа «хронизации» заболевания. Причиной патологического состояния является «слабость» саногенетических механизмов организма или постоянное присутствие и высокая интенсивность патогенного этиологического фактора. В последнем варианте патологическое состояние – есть цепь постоянно возобновляемых патологических процессов с периодами ремиссии и обострения, т. е. перехода патологического состояния в активную фазу болезни – патологический процесс.

На основе рассмотрения вышеприведенных медико‑биологических понятий в контексте методологии оздоровления следует несколько иначе интерпретировать такие медико‑прикладные понятия, как лечение, реабилитация, профилактика и оздоровление. Отличительными признаками болезни, как уже указывалось ранее, является наличие ее причины (этиологического фактора) и механизма развития болезни (патогенеза), которые предопределяют комплекс признаков (симптомов) болезни, ход и исход патологического процесса. Основная задача врача – борьба с причиной (этиологией) и механизмом развития болезни (патогенезом). Отсюда, лечение – это система медицинских мероприятий направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизмов развития болезни (патогенеза).

Но не всегда ликвидация этиологического фактора (причины) и ликвидация механизмов развития болезни может привести к полному выздоровлению, ибо состояние здоровья (см. определение выше) есть прежде всего восстановление механизмов адекватного реагирования функциональных систем организма и эффективного поддержания его гомеостаза в процессе жизнедеятельности. В таком случае возникает необходимость в ином виде медицинской помощи – медицинской реабилитации [25].

Согласно определению экспертов ВОЗ (1983 г.), «реабилитация – это система государственных, социально‑экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно‑полезному труду. Несмотря на то что в этом определении смешаны два, на наш взгляд, самостоятельных понятия, такая трактовка понятия «реабилитация», не только отражает множественность жизненных функций человека, предполагая единство психических, биологических и социальных функций при их реализации, не только рассматривает последнюю как продолжение лечебного процесса, но и постулирует органичную и неразрывную связь ее с профилактикой.

Таким образом, медицинская реабилитация – система активных медико‑социальных мероприятий, целью которой является достижение максимально возможного восстановления нарушенных или утраченных физиологических функций организма человека. Она включает в себя систему медицинских и медико‑социальных мероприятий, направленных на активацию механизмов саногенеза (выздоровления) и восстановление физиологических функций в возможно полном объеме. Реабилитационные программы строго индивидуальны и создаются с учетом анатомо‑физиологических, психологических и социальных особенностей человека, а также с учетом характера предшествующего патологического процесса. Медико‑социальный характер реабилитационных мероприятий связан с пониманием неразрывности медицинских и социальных аспектов в процессе восстановления здоровья. Отсюда реабилитационный процесс различается по виду (медицинская, социальная, профессиональная) и уровню реабилитации. Выделение уровней реабилитации обусловлено тем, что цели, а следовательно, принципы и методы ее проведения на разных стадиях функциональной недостаточности существенно разнятся. Следует выделять три уровня медицинской реабилитации: донозологическая реабилитация, профилактика инвалидизации и реабилитация инвалидов.

Донозологическая реабилитация предполагает реабилитацию донозологических и преморбидных состояний. Цель реабилитационных мероприятий – нормализация гомеостатических параметров (восстановление нормальной структуры функциональной системы) и восстановление адекватности ее функционального реагирования на факторы воздействия внешней и внутренней среды. Например, донозологическая реабилитация показана при транзиторных подъемах уровня сахара в крови. Донозологические реабилитационные мероприятия в обязательном порядке должны иметь опережающий (профилактический) характер, упреждая формирование возможных повреждений как будущего звена патогенетической цепи.

Реабилитация больных (профилактика инвалидизации) может проводиться одновременно с лечением. При этом наличествует не только функциональная недостаточность, но и причина и механизм развития болезни. Этот вид реабилитации крайне актуален на исходе острой фазы болезни или в период обострения ее хронического течения. Цель реабилитационных мероприятий – максимально возможное содействие лечебному процессу и активизация саногенетических механизмов. При этом виде реабилитации мероприятия должны начинаться еще во время лечения, так как развертывание саногенетических механизмов начинается на стадии реализации патогенеза и от мощности и эффективности саногенетических механизмов во многом будет зависеть успешность лечения и исход болезни. Возникающее в ходе развития патологического процесса нарушение структурной и функциональной целостности физиологических систем может привести к хронизации патологического процесса. Последнее обстоятельство обусловливает необходимость реабилитационных мероприятий, целью которых является недопущение развития патологического состояния (профилактика инвалидизации).

Реабилитация инвалидов предполагает проведение реабилитации состояний, характеризуемых как инвалидность (стойкая и необратимая утрата всей или части какой‑либо физиологической функции). Цель реабилитационных мероприятий этого вида – максимально возможное развертывание процессов компенсации утраченных функций с наращиванием функциональных компенсационных резервов. Кроме того, данный вид реабилитации предполагает по меньшей мере стабилизацию патологического процесса.

Если вернуться к определению реабилитации ВОЗ, то из него следует, что медицинская реабилитация неразрывно связана с медицинской профилактикой, как два взаимно продолжающих и дополняющих друг друга вида медицинской помощи в системе сохранения и коррекции нарушенного здоровья. По определению ВОЗ, медицинская профилактика (греч. prophylaktikos – предохранительный) – «это система мероприятий, направленных на сохранение здоровья, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение заболеваний или замедление их прогрессирования, а также уменьшение их неблагоприятных последствий и продление жизни человека». Медицинская реабилитация и профилактика могут и должны реализовываться параллельно вследствие того, что: во‑первых, (как указывалось ранее) в организме всегда наличествует повреждение (физиологическое повреждение), а значит, имеется потенциальный механизм развития болезни, который может быть предметом реабилитационных усилий на уровне донозологической реабилитации. Последняя предполагает проведение реабилитации состояний, характеризуемых как предболезнь (функциональные нарушения); во‑вторых, реабилитируя (нормализуя) гомеостатические физиологические параметры организма и восстанавливая адекватность его функционального реагирования на факторы воздействия среды, этим профилактируется возникновение повреждения и развитие болезни. Например, донозологическая реабилитация проводится при транзиторных подъемах уровня липидов в крови, что является профилактикой развития атеросклероза.

Многолетний опыт многих зарубежных стран показал: решение задач реабилитации тесно увязывается с задачами профилактики заболеваний. Именно поэтому в медицинской практике в последнее время врач – полиспециалист, по сути, «реабилитолог‑профилактолог», реабилитационно‑профилактическое направление как единое целое становится все более востребованным.

В рамках разработки методологии оздоровления следует исследовать и само понятие «оздоровление». С 70‑х годов ХХ столетия оздоровление рассматривается как «комплекс общеукрепляющих мер для здоровых людей с целью устранения утомления и восстановления нарушенных функций организма вследствие утомления» [32]. Основная задача оздоровления – повышение трудоспособности людей. Согласно основным положениям, общепринятой в настоящее время классификации рекреационных систем, оздоровление разделяют на три типа, каждому из которых соответствует свой объем оздоровительных мероприятий: оздоровление методом отдыха; методом тренирования организма; методом санаторно‑курортного лечения.

Оздоровление методом отдыха применяется к людям, имеющим функциональные нарушения в деятельности различных органов и систем вследствие производственных, экологических, социальных и прочих влияний. Объем оздоровительных мероприятий для них включает в первую очередь отдых, дозированные физические нагрузки (прогулки), воздушные и солнечные ванны, морские и речные купания, зрелищные мероприятия. Считается, что в оздоровлении методом отдыха основную оздоровительную роль играют климатические условия, характер растительности и животного мира, рельефные и эстетические особенности местности. Оптимальная продолжительность данного вида оздоровления определялась до 12 дней.

Оздоровления методом тренирования организма включает походы, экскурсии, дозированные физические нагрузки: плавание, спортивные и другие тренирующие мероприятия физического характера. Такое оздоровление продолжительностью до 24 дней рекомендовано ослабленным детям вследствие ограничения двигательного режима, после респираторных и прочих заболеваний.

Основным оздоровительным учреждением для отдыха и повышения тренированности детей являются санатории‑профилактории, дома отдыха, пансионаты, туристские базы, оздоровительные детские лагеря, лагеря труда и отдыха. Следует подчеркнуть, что эти два типа оздоровления, как правило, не включают в себя даже минимальный набор специальных медицинских реабилитационно‑профилатических мероприятий, так как их методологической основой является тезис о самодостаточности саногенетических механизмов оздоровления организма, и что средовых, климатических и социально‑психологических факторов вполне достаточно для их активации.

Особо следует сказать о довольно распространенном сегодня оздоровлении – методом санаторно‑курортного лечения. При нем на первый план выдвигается лечение хронических заболеваний. Исходя из представленной выше трактовки таких медико‑биологических понятий, как «здоровье», «болезнь» и «лечение», вряд ли можно говорить о каком‑либо смысловом наполнении идиомы «оздоровление – санаторно‑курортное лечение», ибо даже в порядке терминологического соответствия «лечение» и по определению, и по содержанию не может быть оздоровлением.

Как указывалось выше, лечение – это система медицинских мероприятий, направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизма развития болезни (патогенеза), а оздоровление (даже в традиционной трактовке) – «комплекс общеукрепляющих мер для здоровых людей с целью устранения утомления и восстановления нарушенных функций организма». Такие взаимоисключающие определения делают абсурдным утверждение: санаторно‑курортное лечение – метод оздоровления.

Но с другой стороны, процесс лечения может быть весьма эффективным в условиях санатория и курорта, и в этом нет никакого противоречия. Система медицинских мероприятий, направленных на устранение причины болезни (этиологического фактора) и механизма развития болезни (патогенеза) с использованием климатогеографических, природно‑рекреационных факторов в санаторно‑курортных учреждениях, может быть весьма эффективной разновидностью стационарного или амбулаторно‑поликлинического этапа лечения хронических больных (лечение острых форм туберкулеза в условиях южноморской или горной рекреации).

В условиях неблагоприятной динамики показателей здоровья детского населения Республики Беларусь оздоровление, базирующееся на превалирующем использовании низко интенсивных климато‑геофизических и психосоциальных средовых факторов, полностью бесперспективно. Несмотря на то что медико‑социальная значимость оздоровления методами отдыха и повышения тренированности организма весьма высоки, поскольку они являются достаточно экономичными и массовыми методами укрепления здоровья миллионов людей, следует со всей определенностью признать, что многолетняя практика их использования не решила главной задачи, стоящей перед системой здравоохранения, – сохранение и укрепление общественного здоровья.

Подводя итог рассмотрению смыслового и медико‑биологического содержания понятия «оздоровление», следует констатировать, что на настоящий момент назрела необходимость дать ему современную трактовку и наполнить научно обоснованным содержанием с позиций современных медицинских знаний и с учетом медико‑социальных условий, сложившихся в стране и обществе. Оздоровление должно базироваться на активном и целенаправленном медико‑социальном высокоинтенсивном воздействии на организм ребенка, которое многократно эффективней в решении задачи восстановления, сохранения и укрепления его здоровья.

На сегодняшний день генеральная стратегическая цель, стоящая перед всеми медико‑социальными службами страны – вернуть утраченное здоровье детей, сохранить и приумножить его. Согласно статистическим данным, как в Республике Беларусь, так и за рубежом 5–7 % детей от общей численности детского населения считаются абсолютно здоровыми, а 70–75 % детей имеются начальные признаки функциональных нарушений или 1–2 хронических заболевания в стадии устойчивой ремиссии. У большей части детского населения имеются признаки таких дизадаптационных явлений, как состояние хронической усталости, явления утомления и переутомления, снижение умственной и физической работоспособности. Названные состояния при продолжающемся воздействии физических и социальных факторов с высокой вероятностью приводят к развитию заболевания или обострению имеющегося.

Исходя из этого, главным методологическим направлением оздоровления должна стать реабилитация, так как именно она решает задачу возвращения здоровья 70–75 % детей, у которых имеются начальные признаки функциональных отклонений. Обращаясь к обозначенным выше видам реабилитации, следует сказать, что основной упор в рамках оздоровления должен быть сделан на донозологическую реабилитацию, которая предполагает устранение донозологических и предболезненных состояний [10, 25]. Следует повторить: цель донозологической реабилитации – нормализация гомеостатических параметров (восстановление нормальной структуры функциональной системы), и восстановление адекватности ее функционального реагирования на факторы воздействия среды. Реабилитационные мероприятия в обязательном порядке должны иметь опережающий (профилактический) характер, упреждая формирование возможных повреждений как будущего звена патогенетической цепи.

Именно поэтому второй составляющей методологии оздоровления должна стать медицинская профилактика как система мероприятий, направленных на сохранение здоровья, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение заболеваний. Как указывалось выше, медицинская реабилитация неразрывно связана с медицинской профилактикой, которая является ее продолжением: медицинская реабилитация – восстановление механизмов здоровья; медицинская профилактика – увеличение функциональных резервов здоровья.

Таким образом, суммируя все сказанное выше, следует сделать вывод, что единый реабилитационно‑профилактический подход должен быть положен в основу методологии оздоровления.

Система медицинской реабилитации и профилактики должна базироваться на системе оценки качества и количества здоровья (оценка состояния основных функциональных систем) и диагностике донозологических и преморбидных состояний. Наиболее оптимальная методология оздоровления (в соответствии со стратегией ВОЗ) может быть представлена следующими направлениями:

мониторинг состояния здоровья  – оценка количества и качества здоровья и функциональных резервов по отдельным системам жизнеобеспечения (резервы здоровья);

донозологическая диагностика  – определение на ранних стадиях развития дизадаптационного синдрома донозологических (напряжение адаптации), предболезненных (истощение адаптации) и хронических (срыв адаптации) состояний в стадии стойкой ремиссии;

донозологическая реабилитация  – коррекция донозологических, преморбидных и хронических состояний в стадии стойкой ремиссии;

опережающая профилактика преморбидных и патологических состояний  – наращивание функциональных резервов по каждой конкретной функциональной системе.

Для оценки состояния функциональных систем и количества функциональных резервов следует использовать приведенную выше классификацию АП (физиологическая норма, донозологическое состояние, преморбидное состояние, патологическое состояние). Качество и степень напряжения, истощения и полома той или иной функциональной системы при этом может быть охарактеризована специфическими функциональными показателями вегетативного гомеостаза, а также ее иммуно‑биохимическими параметрами метаболизма и регуляции. При этом оценка функционального состояния системы реагирования не является самоцелью, а лишь обосновывает выбор адекватных способов его коррекции (оздоровления). Именно такой подход позволяет осуществлять постоянное адресное наблюдение и своевременное медико‑социальное профилактическое вмешательство в соответствии с уровнем адаптационных механизмов каждого ребенка. Снижение адаптационных возможностей организма детей и подростков – главная причина последующего полома приспособительных механизмов появления патологических отклонений.

Способы оценки функционального состояния здоровья предопределяет и выбор адекватных способов его коррекции. Достаточный запас функциональных резервов позволяет осуществлять коррекцию не лечением, а реабилитационно‑профилактическими методами.

Если суммировать все сказанное выше, то под оздоровлением следует понимать систему перманентных медико‑педагогических, медико‑социальных диагностико‑реабилитационно‑профилактических мероприятий, направленных на качественную и количественную оценку функциональных резервов здоровья (мониторинг здоровья); своевременную диагностику донозологических и преморбидных состояний; реабилитацию донозологических, преморбидных и патологических состояний; опережающую профилактику их возникновения (увеличение функциональных резервов).

Именно в такой трактовке оздоровление становится активным и эффективным инструментом сохранения и приумножения здоровья детского населения страны.

 

---

Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 284; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!