Виды речевых нарушений, их классификация, особенности проявления при ДЦП.
У детей с церебральным параличом выделяют различные формы речевых нарушений, которые часто сочетаются друг с другом. Наиболее частая форма речевой патологии при ДЦП – дизартрия.
Особенности проявление основных дизартрических нарушений у детей с ДЦП.
Нарушения тонуса мышц по типу спастичности, гипотонии или дистонии. При спастичности мышцы напряжены, язык –комом, оттянут кзади, спинка спастически изогнута, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому небу напряженная спинка языка способствует смягчению согласных звуков (палатализация). Иногда спастический язык жалом вытянут вперед. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. В ряде случаев при спастическом состоянии верхней губы рот может быть напротив, приоткрыт. Активные движения ограничены. Наблюдается при спастике-паретической дизартрии. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, не могут плотно смыкаться. Рот полуоткрыт. Гипотония мышц мягкого неба препятствует достаточному продвижению небной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке глотки, струя воздуха выходит через нос, что приводит к назализацииголоса. Гипотония наблюдается при спастико-паретической, атактической и иногда – при гиперкинетической дизартрии. При дистонии существенно искажается звукопроизношение (характерно непостоянство искажений, замен и пропусков звуков). Дистония характерна для гиперкинетической дизартрии.
|
|
|
Нарушение подвижности артикуляционных мышц проявляется в ее ограничении (это основное проявление пареза или паралича мышц). Нарушения подвижности мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При поражении губ страдает произношение и гласных, и согласных звуков. При поражении языка грубо нарушено звукопроизношение некоторых гласных и большинства групп согласных (особенно какуминальных согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике языка)
Также отмечается недостаточность кинестетических ощущений.
Нарушения дыхания обусловлены недостаточностью центральной его регуляции. Недостаточна глубина дыхания, нарушен его ритм (в момент речи оно учащается), страдает координация вдоха и выдоха. Выдох происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Выражены при гиперкинетической дизартрии.
Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого неба, голосовых складок, языка и губ. Чаще всего отмечается недостаточность силы голоса, отклонения тембра. Характер нарушений голоса имеет свою специфику при разных формах дизартрии.
|
|
|
Нарушения просодики. Мелодико-интонационные расстройства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Именно они в большей степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций в связи с невозможностью ребенком изменять высоту тона. Нарушения темпа речи проявляется в его замедлении, реже – ускорении, при атактической форме дизартрии отмечается нарушение ритма речи (скандированная речь характеризуется наличием дополнительных ударений в словах).
В артикуляционной мускулатуре отмечается наличие гиперкинезов (при гиперкинетической дизартрии) и тремора (при атактической дизартрии).
Нарушения координации движений (атаксия) проявляется в дисметрических, асинергических проявлениях. Нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией (асинергия) и несоразмерность, неточность произвольных движений (дисметрия) наблюдаются при атактической дизартрии.
Синкинезии артикуляционных движений могут быть различными (например, при попытке поднять кончик языка происходит дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы).
|
|
|
Проявлениями дизартрии при ДЦП являются нарушения акта приема пищи (отсутствие или затруднение жевания твердой пищи, поперхивание, захлебывание при глотании, нарушении координации между дыханием и глотанием).
Вегетативные расстройства. Наиболее часто встречающееся вегетативное расстройство при дизартрии – гиперсаливация. Усиление слюнотечения связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате и снижения самоконтроля. Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях. Иногда встречаются иные вегетативные расстройства (повышенная потливость или покраснение кожных покровов во время речи).
Наличие патологических рефлексов орального автоматизма. При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной, хоботковый, сосательный и др.) проявляются с рождения, ослабевают к 3 месяцам и пропадают к 1 году. У детей с ДЦП эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели или месяцы жизни, что затрудняет кормление и препятствует развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1 года препятствует развитию произвольных артикуляционных движений и задерживает развитие речи.
|
|
|
Особенности нарушений звукопроизношения при церебральном параличе:
стойкий характер нарушений, трудность их преодоления (особенные затруднения на этапе автоматизации);
нарушение произношения не только согласных, но и гласных;
преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с,з,ц) и шипящих (ш,ж,ч.щ);
палатализация;
увеличение нагрузки усиливает нарушение звукопроизношения;
наиболее типичными являются антропофонические дефекты произношения, т.е. искажения (в противоположность фонологическим: замены и смешения)
Существуют различные подходы к классификации дизартрии: на основании учета степени понятности речи (Ж.Тардье), локализации мозгового поражения (О.В.Правдина выделяет псевдобульбарную, бульбарную, корковую, экстрапирамидную и мозжечковую формы дизартрии), синдромологического подхода (И.И.Панченко).
Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, более удобна классификация на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии. При ДЦП трудно выделить симптоматику речедвигательных расстройств, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями (спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия). В речевой мускулатуре отмечаются аналогичные дефекты. Тип речевого расстройства определяется по характеру клинического синдрома. Данная классификация ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет адекватно подобрать средства лечебного и педагогического воздействия, направленного на нормализацию мышечного тонуса. Данной квалификацией логопед должен пользоваться совместно с невропатологом, определяющим ведущий неврологический синдром.
Спастико-паретическая форма дизартрии (ведущий синдром – спастический парез речевой мускулатуры). Характерна для спастической диплегии (80%) и гемипаретической формы ДЦП (30-35%). Если провести параллель между классификацией, основанной на принципе локализации поражения, то спастико-паретическую форму дизартрии следует соотнести с легкой формой псевдобульбарной дизартрии, при которой поражаются пирамидные пути. Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии.
Нарушение артикуляционной моторики может проявляться в виде изменения тонуса артикуляциооных мышц не только спастического характера, но и в ряде случаев в сочетании с гипотонией других групп мышц (так, например, может быть повышен тонус в языке и при этом наблюдается гипотонии в лицевой и губной мускулатуре). В младенческом и раннем возрасте часто паретический компонент преобладает над спастическим, в лицевой мускулатуре выражена гипомимия.
Эта форма дизартрии сопровождается ограничением объема движений (парезом) органов артикуляции (преимущественно, языка и губ). Степень выраженности ограничения движений может быть различной: от незначительного снижения амплитуды и объема движений до почти полной их невозможности. При нарушении произвольных артикуляционных движений отмечается сохранность и патологическое усиление рефлекторных автоматических движений (в частности, небный и глоточный рефлекс усилены, сохраняются рефлексы орального автоматизма). Проявления спастического пареза в артикуляционной мускулатуре может быть различными:
невозможность или затруднение выполнения нужной артикуляционной позы;
трудности ее удержания;
невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую;
увеличение латентного периода при включении в движение.
Почти у всех детей выражена гиперсаливация, част о имеет место синкинезии (наиболее часто наблюдается движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка). Акт пищи затруднен, но координирован. Голос недостаточной силы, истощаемы все параметры голосовых возможностей. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации.
В фонетическом отношении прежде всего нарушено произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (свистящие, шипящие, сонорные), однако часто наблюдается смазанность произношения по всем группам звуков. Отмечается редуцированность гласных, стерта граница между глухими и звонкими, твердыми и мягкими звуками.
В ряде случаев осложняется нарушением кинестетического восприятия (артикуляционной апраксией).
Как правило, для спастико-паретической дизартрии характерна положительная речевая динамика при адекватном и своевременном коррекционно-логопедическом воздействие.
Гиперкинетическая форма дизартрии (ведущие синдром – гиперкинезы мышц языка и лица, которые наблюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии). Наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП (90%). Гиперкинетической форме дизартрии соответствует экстрапирамидная (подкорковая) форма дизартрии по классификации О.В.Правдиной.
Явлений спастического пареза не наблюдается, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызывается не слаюостью мышц, а характером гиперкинеза – его степенью и формой. Объем артикуляционных движений может быть достаточным. Трудности возникают в ощущении и при попытках удержания артикуляционных поз. Наблюдается кинестетическая диспраксия, обусловленная часто меняющимся тонусом и наличием гиперкинезов. Характерна нестабильность нарушений звукопроизношения (наблюдаются и замены, и смешения, и множественные искажения в группе щелевых и сонорных звуков). Несколько труднее произнесение аффрикативных и щелевых звуков. Часто отмечаются различные фонематические нарушения. Гиперсаливация встречается редко.
Выражены тяжелые нарушения дыхания, голосообразования и просодики. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе.
Гиперкинезы наблюдаются и в покое, и при произносительных действиях. По характеру гиперкинеза можно определить о его происхождении (функциональный или органический).
При функциональном гиперкинезе (нейродинамические нарушения в зоне речедвигательной системы) насильственные движения проявляются только при речевых попытках, а в покое отсутствуют. Функциональные нарушения в значительной степени могут быть компенсированы при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет).
Органические гиперкинезы возникают при покое и усиливаются при произвольных движениях.
Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Клинически у детей отмечаются гиперкинезы хореического, атетоидного, смешанного и миоклонического характера. Гиперкинетический синдром в речевой мускулатуре проявляется с меньшей интенсивностью, чем в скелетной мускулатуре. Однако гиперкинез в скелетной и речевой мускулатуре всегда носит один и тот же характер. Проявления гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи. Для речеобразования наиболее отрицательное воздействие оказывает атетоидный гиперкинез (при его наличие отмечается резкая напряженность речи, увеличение латентного периода перед включением в артикуляционное движение, интонация чаще отсутствует, наблюдается полная неразборчивость слоговых комплексов). При хореическом гиперкинезе произносительные возможности больше (голос прерывистый, непостоянной звонкости и продолжительности, искажена амплитуда движений губ и языка, переключение движения неполное, интонация целого высказывания сохраняется).
Акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы, при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок.
Спастико-ригидная форма дизартрии (ведущий синдром – спастический парез речевой мускулатуры и нарушение управления речевой мускулатурой по типу ригидности, когда мышцы находятся в состоянии тетануса – длительное сокращение мышцы под влиянием ряда следующих друг за другом раздражений, разделенных малым интервалом). Характерна для двойной гемиплегии. Соответствует тяжелой псевдобульбарно-экстрапирамидной дизартрии.
Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального напряжения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре.
У детей наблюдаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания). Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием (асинергия). Жевание заменяется сосанием, глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. При этом отмечаются синкинезии: плечи пронируются, голова опускается.
Нарушения артикуляционной моторики имеют следующие особенности:
включение в артикуляционное движение происходит с удлиненным латентным периодом (до нескольких минут)
при включении в движение происходит резкое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре
язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к небу, не всегда удается его пассивно вывести из полости рта; объем артикуляционных движений языка и губ резко ограничен
недифференцированность губных и язычных движений, звуки речи лишены четкого фонетического оформления, нарушено произношение всех гласных и согласных звуков.
При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, т.к. повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по нижней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательно-сосущие глотательные движения. Фонация мягкого неба может быть достаточной, что говорит о меньшей выраженности спастического пареза в небной мускулатуре. Резко повышенный тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи сказывается на фонаторных усилиях. Часто отмечается глухой, тихий, сдавленный, напряженный, почти немодулированный голос. Разборчивость речи значительно снижена, вне контекста ее практически невозможно понять.
Во время артикуляционных движений амплитуда постепенно снижается доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после легкого вдоха и паузы ребенок опять начинает говорить до нового спазма. И так через каждые 4-5 слогов. Мышцы нижней челюсти напряжены, при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед- в стороны, опустить вниз. Поза головы, как и поза сидения ребенка при этой форме дизартрии имеет специфические особенности: дети могут сидеть только в фиксированном стуле.
Резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной и др.)
Даже при длительном коррекционно-логопедическом воздействии речевая динамика незначительная.
Атактическая форма дизартрии (ведущий синдром – атаксия). Характерна для атонически-астатической формы ДЦП (в 70-75 %). Атактической дизартрии соответствует мозжечковая дизартрия. В чистом виде встречается редко, чаще сочетается со спастическим парезом или гиперкинезами.
Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях, скандированности ритма речи. Дисметрия – несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных движений вследствие неадекватного сокращения мышц (преимущественно гиперметрия). Ребенок не может точно выполнить действие: теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность артикуляционного движения. Выражена асинергия – асинхронность дыхательной, артикуляционной и фонаторной мускулатуры. Ритм скандированный, темп замедленный. Голос затухает к концу фразы.
Гораздо реже, чем дизартрия, у детей с ДЦП встречается алалия. При ДЦП алалия обычно сочетается с дизартрией. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя этиологическими факторами:
повреждением корковых механизмов речи под влиянием факторов, вызывающих сам церебральный паралич;
вторичное недоразвитие корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации и патологической взаимосвязью с периферическими отделами речевой системы в связи с поражением артикуляционной моторики, а также в связи с расстройством формирования слухо-кинестетической интеграции при нарушении фонематического восприятия.
Наличие повреждения корковых речевых зон при алалии, сопровождающееся специфической неврологической симптоматикой, подтверждается данными энцефалографического обследования.
Моторная алалия встречается у детей со спастической диплегией и правосторонним гемипарезом.
Сенсорная алалия возникает при гиперкинетической форме ДЦП. Важно правильно провести дифференциацию снижения слуха и сенсорной алалии.
Часто имеют место нарушения чтения и письма, которые носят стойкий характер и с возрастом меняется не качественно, а количественно. Снижается число дислексических и дисграфических ошибок, но характер их сохраняется..
У некоторых детей может иметь место заикание, которое чаще возникает на фоне гиперкинетической дизартрии под влиянием миоклонических гиперкинезов или психогенных факторов. Особенность заикания при ДЦП – преобладание клонико-тонических судорог в дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Заикание носит стойкий характер, сопровождается выраженными соматовегетативными расстройствами, усиливается в подростковом возрасте.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 505; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!