Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой.

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 11

Передняя область бедра, regio femoris anterior.Границы: вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; снизу — поперечная линия, проведен-ная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мы-шечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum, мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores, а по ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales. Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиаль-ную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответст-

m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев. Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подош-вы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежут-ком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреж-дают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгиба-тель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо.

Топография передней области голени. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластиче-ская ампутация голени.

Граница с задней областью проводится медиально — по внутреннему краю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus. Проекции передних большеберцовых артерии и вены и глубокого малоберцового нерва по линии, проводимой от сере-дины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас-стояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тонь-ше, чем в других отделах. В подкожной клетчатке проходят снаружи ветви v. saphena parva и n. cutaneus surae lateralis, на переднемедиальной стороне — v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. Фасция отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare anterius cruris, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae. Передняя межмышечная перегородка голени разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, а задняя — мышцы наружного и заднего лож голени. В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное. В переднем ложе лежат передняя больше берцовая мышца, m. tibialis anterior, длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus. В

борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы. Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femor-alis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника. Широкая фасция образует для поверхностно располо-женных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В перед-нем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius. В медиаль-ном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводя-щие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкож-ный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды пере-ходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vas-toadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы. Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растя-гивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав

наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis. Сосудисто-нервный пучок перед-него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. peroneus pro-fundus. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Циркулярные ампутации — одно-, двух- и трехмомент-ные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. Одномоментный способ, при котором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи, носит название гильотинного способа. Он применяется при анаэробной инфекции. Двух- и трехмо-ментные методы предусматривают проведение ампутации в следующем порядке: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхност-ную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожи рассекают поверхностно расположенные мышцы (второй момент). Рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круго-вой ампутации введен Н. И. Пироговым. Лоскутные способы ампутации применяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. В зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопластических или костно-пластических. Длинный лоскут, которым в основном прикрывается культя, должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/з диаметра. Фасцио-пластическая ампутация голени. Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине— 2/3 переднезаднего диаметра голени на уровне ампутации. Длина заднего лоскута составит '/з диаметра, или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. Производят распил костей голени. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв. Культю послойно зашивают.

Топография передней области голеностопного сустава и тыла стопы. Обнажение тыльной артерии стопы. Передняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis anterior. По краям области выступают медиальная и латеральная лодыж-ки, а между ними — сухожилия разгибателей. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды. Проекция тыльной артерии стопы,a. dorsalis pedis, и глубокого малобер-цового нерва, n. реroneus profundus, определяется по линии от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus. Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции прохо-дят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis. A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus распо-лагаются в костно-фиброзномканале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки. Область тыла стопы, regio dorsi pedis. Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой тканью. В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой подкожной вены, v. saphena magna. В толще слаборазвитой поверхност-ной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва, n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3 ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II— III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответ-ствующим сторонам IV и V пальцев. Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней	большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с корот-кими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea. Обнажение тыльной артерии стопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчат-ки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя боль-шого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край коротко-го разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами. Топография передней области колена, коленного сустава. Распро-странение гнойных затеков из полости сустава. Артротомия колен-ного сустава. Границы: верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мы-щелков бедра. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра -малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare. На внут-ренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра, а на нем — tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему сухожилием большой приводящей мышцы. Кожа передней области коленного сустава плотная. В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: bursa prepatellaris subcutanea — впереди надколенника, bursa infrapatellaris — впереди tuberositas tibiae,	bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелку бедра. Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой сустав-ной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis. Под фасцией впереди надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatel-laris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris. На передней поверхно-сти коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, в образовании которой принимают участие a. genus descendens из бедренной артерии; аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии; a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и r. circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии. В области надколенника имеется rete patellaris. Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают че-тырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 —2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середи-ны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапа-теллярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обна-жают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают. Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции при варикозном расширении вен. Показания и цель операции - удаление патологически измененных венозных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях достаточной проходимости глубоких вен. В зависимости от состояния глубоких вен, их ветвей, связывающих глубокие и поверхностные вены	(коммуникантные вены), а также их клапанного аппарата производят операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные, перевязывая функционально неполноценные коммуникабельные вены. Многочисленные способы оперативного лечения варикозного расшире-ния поверхностных вен бедра и голени применяются сочетанно в зави-симости от патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньев венозной системы конечности у больного. Операция Бэбкока. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через два (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлечении экстрактора одновременно удаляется через нижний разрез фиксирован-ная к нему вена. Операции Троянова — Тренделенбурга, Кокетта и Линтона направлены на устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную. Операция Троянова—Тренделенбурга. Эта операция заключается в высокой перевязке большой подкожной вены ноги с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из бедренной вены через сафенофеморальное соустье. Принцип операции Троянова - Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении перевязки малой подкожной вены ноги. При несостоятельности клапа-нов коммуникантных вен следует произвести перевязку последних с целью устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубо-ких вен в поверхностные. Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального крово-обращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. Задняя область коленного сустава (подколенная ямка), regio genus posterior (fossa poplitea). Проекция: подколенные сосуды и большеберцо-вый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцо-вого нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфа-тические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris
posterior доходят до суставной линии. Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневро-за. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бед-ренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, planta-ris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Лате-рально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus commu-nis. Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis. Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверх-ностную. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. 1. Циркуляр-ный разрез кожи, ПЖК и фасции, 2. разрез мышц до кости по краю сократившейся кожи, 3. повторный разрез мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой кожи. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подко-ленной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой. Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повре-ждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приот-	крывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытес-нила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается. Цирку-лярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда. Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Шов нерва. Шов сухожилия. Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края боль-шой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасци-ей, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в про-межутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцо-вый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. Шов сухожилий, tenoraphia. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторич-ный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2—3 нед после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вто-ричным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия перио-дически орошают изотоническим раствором хлорида натрия. Нейрора-фия, neuroraphia. Первичный шов нерва применяется во время первич-ной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов повреж-	денного нерва конечности. Концы поврежденного нерва отсекают ост-рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наруж-ную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим. Затем хирург и его помощник одновре-менно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3— 4 нед. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.Положение больного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверх-ностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кож-но-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы средне-го слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клет-чатке на квадратной мышце бедра. Первичная хирургическая обработка ран конечностей.Обработка ран производится только антисептиками. При первичной хирургической обработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочета-ют с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии. При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. При оскольча-том переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкост-ницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возмож-ность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. После первич-ной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регене-рации нерва или прочного срастания сухожилий.	Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены. Топография тазобедренного сустава. Пути распространения гной-ной инфекции из полости сустава. Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, labium acetabulare, охватывают более половины головки бедренной кости. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по краям вертлужной впадины таким образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава. Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя поверхности шейки бедренной кости. В случае распространения воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют так называемые слабые места, соответствующие участкам капсулы, менее подкрепленным связками. Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Единственная внутрисуставная связка — связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris со всех сторон окутана синовиальной оболочкой и является амортизатором, предупре-ждающим переломы дна вертлужной впадины. Артерия этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабже-нии головки бедра. Внесуставные связки тазобедренного сустава укреп-ляют фиброзный слой его капсулы. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной частей. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится кнутри от предыдущей. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укреп-ляет медиальную часть суставной капсулы. Переднее слабое место

тазобедренного сустава находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale. Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бугра, задненижнего края вертлужной впадины и при-крепляющейся к fossa trochanterica. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На заднениж-нем слабом месте лежит m. obturatorius externus. Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц. Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позво-ночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распространяется между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодичную область, под большую ягодичную мышцу. С наружной поверхности m. obturatorius externus затек по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка, a., v. et n. obturatorius, может проникнуть через запирательный канал в малый таз. Из-под наружного края m. iliopsoas затек спускается между прямой мышцей бедра и промежуточ-ной широкой мышцей бедра, m. vastus intermedius, до наднадколеннико-вой сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал. Топография ягодичной области. Распространение гнойных затеков из подфасциального клетчаточного пространства ягодичной облас-ти. Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области. Границы: сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от пе-редней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, распо-ложенные в глубине межъягодичной складки. Кожа вблизи межъяго-дичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасци-ей. Подкожная клетчатка в верхненаружной части ягодичной области	разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий перехо-дит над гребнем подвздошной кости в поясничную область. В подкож-ной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу nn. clunium superiores. У нижней границы области из-под середи-ны края большой ягодичной мышцы направляются вверх nn. clunium inferiores. Nn. clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщу большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце. В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. Фасция вверху и медиально прикреп-ляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди пере-ходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхненаружном отделе ягодич-ной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus; в среднем лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obtura-torius internus, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.Сосуды и нервы выходят из полости таза через большое седалищное отвертсие: верхняя и нижняя ягодичная артерия, a. glutea superior et inferior, верхний и нижний ягодичный нерв, n. gluteus superior et inferior, половой сосудисто-нервный пучок – a. et v. pudendae internae и n. pudendus, седалищный нерв, n. ischiadicus. Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по линии от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела. После рассечения собственной фасции расслаивают большую ягодичную мышцу. Разрез через толщу большой ягодичной мышцы может быть послойно зашит до дренажа; в контрапертурах оставляют дренажи.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1299; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 1011

Мы поможем в написании ваших работ!