Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия.

Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднима-ется надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпа-ловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпало-видно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae. Нижняя граница -перстневидный хрящ, cartilago cricoidea. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea. Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и лате-ральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности -щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglot-ticus. Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний — пред-дверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infrag-lottica.От места прикрепления связки преддверия идут к передним краям

2

черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Распо-ложенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, образуют голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжаю-щиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.Кнаружи от черпало-видно-надгортанных связок в области гортанной части глотки распола-гаются грушевидные карманы, recessus piriformis.Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными арте-риями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутрен-ние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи. Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхност-ной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6—7 см. Белую линию шеи вскрывают продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобова-тому зонду строго посередине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Перешеек щитовидной железы, надо сместить книзу. Обнажают первые кольца трахеи. Тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскры-тие трахеи производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля. Вводят канюлю. Начиная от углов, рану послойно зашивают по направ-лению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгу-том, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами. Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перст-невидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями	правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связы-вающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягива-ют тупым крючком кверху. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова. Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпати-ческая блокада по Вишневскому. Область выделяется на границе медиального и латерального треуголь-ников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхно-стной фасцией. В пределах средней трети области располагается m. platysma. Под этой мышцей на собственной фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Кровоснабжение и иннервация: наружная яремная вена, v. jugularis externa, большой ушной нерв, n. auricularis magnus иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи, n. transversus, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка, наружная ветвь добавочного нерва — n. accessorius. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верх-них шейных спинномозговых нервов формируется шейное сплетение, plexuscervicalis. В двигательные нервы шейного сплетения: диафраг-мальный нерв n. phrenicus, и нижнюю ветвь шейной петли, r. inferior ansae cervicalis. Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и	брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стояще-му на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи произ-водят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позво-ночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаи-на, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя	лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке r. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуж-дающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от сим-патического ствола, расположенного кзади и кнутри. Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи. Источника-ми флегмон предвисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Показания и цель операции: предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение. Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, в толще второй фасции выделяют и рассекают срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцераль-ного пространства оставляют дренажные резиновые трубки.
Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный тре-угольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, inter-medii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideus расположены две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоноч-ная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной ар-терии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молоч-ной железы, а также от органов грудной полости. Оперативные доступы к органам шеи: воротникообразные, поперечные разрезы Кохера (производят в соответствии с расположением кожных складок шеи); разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; срединные продольные разрезы,	обеспечивающие доступ к гортани и трахее, оставляют заметный рубец. Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют комбинированные разрезы: горизонтальный воротникообразный разрез у его концов дополняют продольными; косопродольный разрез вверху и внизу может быть продолжен в горизонтальные разрезы кпереди или кзади. Комбинированные разрезы травматичны, и после них остаются заметные рубцы. Глубжерасположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны на 0,5—1,0 см. При срединном продольном доступе рассечение белой линии шеи не должно совпадать с кожным разрезом; при воротникообразных разрезах вторую и третью фасции шеи вскры-вают продольно, тогда как грудино-подъязычные мышцы пересекают поперечно. Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сон-ном треугольниках. Основанием треугольника является купол плевры, а вершиной — попе-речный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестнич-ная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездча-тый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. В глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи лежит медиальный сосудисто-нервный пучок. Яремная вена, располо-женнаа кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луко-вица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной (пироговским венозным углом). В подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лим-фатические стволы. Кровоснабжение и иннервация: подключичная артерия, Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты,	подключичное сплетение, plexus subclavius. Ветви подключичной арте-рии: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis (отдает 4 ветви нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, поверхностную шей-ную, a. cervicalis superficialis, восходящую шейную, a. cervicalis ascen-dens, и надлопаточную, a. suprascapularis, артерии), поверхностная шейная артерия, надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis от подмышечной артерии),— лопаточный анастомотический артериальный круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки. Реберно-шейный ствол делится у позво-ночника на две ветви: верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda. Поперечная артерия шеи, a. transversa colli располагается между стволами плечевого сплете-ния. Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треуголь-нике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подьязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы— кнутри. Топография надподъязычной области. Подподбородочный и под-нижнечелюстной   треугольники. Поднижнечелюстная железа. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости прикрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика	языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideus расположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior. Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхност-ной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полно-стью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасци-ей шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohy-oideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюст-ная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелю-стной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в неболь-шом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка дву-брюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свобод-ный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию.

3

Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное  про-странство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу же-лезы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют. Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка. Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толще поверхностной фасции m. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь n. transversus colli и передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.Вторая фасция шеи от переднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, располагаются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них — блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicales profundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее фиброзное строение. Сосудисто-нервные образования: лицевая вена (с притоками), общая сонная артерия, верхний корешок подъязычного нерва; radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Вет-вями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости; блуждающий нерв, n. vagus (X пара); верхний гортанный нерв, n. larynge	us superior делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь иннервирует ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superi-ores, верхняя из которых называется n. depressor и идет к рефлексоген-ной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. Здесь, кроме ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, находится большое количество прессо-или барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, или каротидное тельце в котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Ветви наружной сонной артерия, a. carotis externa: верхняя щитовидная арте-рия, a. thyroidea superior, язычная артерия, a. lingualis - делится на ветви: подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка; лицевая артерия, a. facialis, затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascen-dens. Симпатический ствол, truncus sympathicus. Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внут-ренней яремной веной. Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа про-ходит n. caroticus internus. Глубокие лимфатические	расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние: яремно-двубрюшный лимфатиче-ский узел, nodus lymphaticus jugulo-digastricus в него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лим-фатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежа-щий позади внутренней яремной вены. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распро-странение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевя-зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж. Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву. Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до сере-дины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обыч-но не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см. В 1/3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя обо-лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образован-ная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов. Передняя поверхность щито-видной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса— лопаточноподъязыч-ными мышцами. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимает-ся к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окру-женный паратрахеальными лимфатическими узлами. На	заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фас-циальной капсулой располагается по две паращитовидные железы: верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя — соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы. Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными — аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных арте-рий) и двумя нижними щитовидными -аа, thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями; непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima. Щитовид-ная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от кото-рого кровь отводится по парным — верхней и нижней — щитовидным венам, vv. thyroideae superiores. et inferiores. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы. Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфати-ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи. Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчат-ку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажи-мами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассе-кают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина.
Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемо-стаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсу-лы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушива-ния фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раство-ром новокаина В ране на сутки оставляют дренаж. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнече-люстной флегмоны. В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подче-люстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное простран-ство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксиру-ется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоят-ки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothy-roideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состо-ит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париеталь-ной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-	-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху при-крепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футля-ров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спин-номозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное простран-ство, расположенное кзади от одноименной фасции, заполнено длинны-ми мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвон-ков. Треугольники шеи. Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum subman-dibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляю-щими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости. Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus. Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода. Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное про-странство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекают	капсулу железы и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку. Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов. Вскрытие ретро-фарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста. Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует его голову. Роторасширителем широко раскрывают рот. Левым указатель-ным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором кокаина. Скальпелем производят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань. Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждаются преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеаль-ной флегмоны. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распро-странение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевя-зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж.	Топография грудного лимфатического протока, лимфатических узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатераль-ный отток лимфы. В заднем средостении грудной проток расположен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит к околопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. Проток располагается справа от аорты и впадает в левый веноз-ный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный гортанный нерв. Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в

4

плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимо-сти от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол парие-тальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевраль-ной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление. Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к орга-нам грудной полости. Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикар-диально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответ-ствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой распо-ложены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприка-сается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхно-сти дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибаю-щий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафраг-мальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней	подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадит-рахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Почти на всем протяже-нии прилежит к телам грудных позвонков, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. Изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики. В верхнем средостении пищевод расположен позади трахеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева	прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальны-ми отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) сужение пищевода. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средо-стении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальным влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчат-ке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатические узлы. Лимфатическая система пищево-да представлена имеющими различное направление внутристеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфа-тическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотрахеальные лимфатические узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен и прохо-дит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочно	Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Оперативный доступ к грудному отделу пищевода – правосторонняя боковая торакотомия в пятом-шестом межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиа-стинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола. Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к органам грудной полости. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецирует-ся на грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровне верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия. Кпереди от бифур-кации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верх-нюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-трахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, обра-зующий с ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходит левый возвратный гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом. Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней
подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж. Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. В мы-шечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis; реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis (состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек). Сухо-жильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межре-	берный промежуток выше левого. Между мышечными частями диа-фрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкос-новение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегаю-щий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus tho-racicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus. Пищеводное отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно пере-крещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие ниж-ней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos et hemiazygos. Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки. Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением. Обезболивание: операцию производят под эндотрахе-альным наркозом, по возможности с раздельной интубацией брон-хов.Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру. Ревизия плевральной полости. Парие-тальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плев-ральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру,	внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее ушивают собственную и поверхностную фасции с под-кожной клетчаткой, а затем кожу. Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применя-ют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого дренирования полости плевры, при различных воспалитель-ных заболеваниях и опухолях ребра. Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежа-щим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон при-крепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостни-цы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от над-костницы ребро иссекают реберными ножницами. Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах. Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI (VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеоляр-нотрубчатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяют-ся, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8— 15 точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фас-цией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединитель-ная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для	оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфати-ческие сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в облас-ти околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфа-тических сосудов. Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дрени-руют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возни-кает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молоч-ной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю по-верхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар-маны. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами. Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез-боливание — эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом. Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полу-овалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не

5

меньше 6—8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети клю-чицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреп-ляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обна-жая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасция-ми, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовав-шейся обильной раневой поверхности останавливают наложением простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая грудная мышца. Секторальная резекция молочной железы Показания: доброкачествен-ные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом биопсии при подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.	Топография плевры u легких. Сегментарное строение легких. Оперативные доступы к органам грудной полости. Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покры-вает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю по-верхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным лист-ками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство — полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает груди-но-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительноткан-ных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы состав-ляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой. Он образу-ется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы — средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — значи-тельно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и	и легких образуются складки и вдавления. Топография легких. Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо-ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо-стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг-ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте-ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх-ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини-тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ-ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких.На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова-ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля-ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригруд-ной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены	сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган-ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междолько-вых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости. Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение
грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на	стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевраль-ную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полос-ти перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержи-мого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление. Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда. Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висце-ральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Парие-тальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный листок — эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверх-ность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен. Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела:	1) передний — грудино-реберный— отдел прилежит к грудной стенке, к которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных связок. 2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальные связки; 3) боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре; 4) задний — средостенный —пластинка, распо-ложенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средо-стенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмаль-ные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальной клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру. Сердце, cor Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основа-ние, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются два края — левый (закругленный) и правый (более острый), располо-женный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся началь-ные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта, легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды: 1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи осно-вания сердца, на границе между правым предсердием и правым желу-дочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке распо-ложена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2)передняя межже-лудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелу-дочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna,	окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. соrоnаriae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межже-лудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Пункция перикарда. Показания: скопления жидкости в полости пери-карда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикар-дит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической целью. Обезболивание — местная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном на-правлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда эвакуируют жидкость. Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны. Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных со-членений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая плечеголовная вена проецируется направый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепле-ния к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I—III ребер. Плечеголовные и верхняя полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатиче-ские узлы. Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Правая плечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и

6

правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой вене прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчатке позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки — правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди при-крыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположе-ны лимфатические узлы. Задняя поверхностьдуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее располо-жен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверх-ности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопрово-ждающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дуги аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachio-cephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левее срединной линии и разделяется на правые подключичную и общую сонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку груди-ны, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начально-го отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К передней поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающ.	нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наруж-ной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпа-тического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой по-верхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет начало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а место деления на правую и левую легочные артерии соответствует уровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правого желудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди и слева от восходящей аорты. Нервы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди началь-ного отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголов-ной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатиче-ские стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12 грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверх-ности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межре-берных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают	соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V— IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпати-ческих стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клет-чатке средостения образуют многочисленные связи, которые располага-ются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы. Основными сплетениями являются: 1)поверхностное левое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу и перикарду, левому легкому; 2) глубокое правое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, право-му легкому; 3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким; 4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном ветвями симпатических стволов. Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозво-ночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Попереч-ный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит от топографии плевральных листков. На уровне перекреста пищевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприка-саться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4 отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилоч-ковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и отходящие от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахею, пищевод, грудной лимфатиче-ский проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмаль-ные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточ.	пространства. Переднее средостение расположено ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содер-жит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнару-жи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудин-ные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диа-фрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпа-тические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие фасциально-клетчаточные пространства. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.
Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распро-странения гнойных затеков. Оперативные доступы к органам заднего средостения. Между фасциальными влагалищами органов крупных сосудов средосте-ния образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, сосудистые и нервные сплетения средостения, проходят фасциальные тяжи и пластин-ки, фиксирующие образования средостения. Основными пространства-ми являются: 1) предперикардиальное пространство, расположенное кзади от загрудинной фасции. Задняя стенка этого пространства образо-вана фасциальными ложами вилочковой железы и сосудов, расположен-ных кпереди от трахеи, и перикардом. Сверху предперикардиальное пространство отграничено от клетчатки шеи фасциальными отрогами, отходящими от ложа вилочковой железы к надкостнице ключицы, рукоятке грудины, фасциальным влагалищам плечеголовных вен и к претрахеальной фасции. Внизу пространство ограничено диафрагмаль-ной фасцией, отроги которой связаны с фиброзным перикардом; 2) претрахеальное пространство, ограниченное слева дугой аорты и на-чальными отделами ее ветвей, а справа — средостенной плеврой и дугой непарной вены. Передней стенкой пространства являются фасциальное ложе вилочковой железы, межсосудистые фасции и задняя стенка перикарда. Задняя стенка пространства образована передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией; 3) около-пищеводное пространство в верхнем средостении с боков и сзади отде-лено листками внутригрудной фасции, прилежащими к средостенной плевре, и ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции и предпозвоночной фасцией. Спереди пищевод непосредственно приле-жит к трахее и заключен в общую для них фасциальную оболочку. В заднем средостении околопищеводное пространство расположено между задней стенкой перикарда и передним листком аортальной фасции. Анатомическим фактором, определяющим распространение гнойно-воспалительных процессов по фасциально-клетчаточным про-странствам средостения, является неравномерное развитие фасциальных пучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от друга. Подвижность плевраль-ных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные	изменения органов и сосудов средостения способствуют распростране-нию гнойной инфекции, которая может возникнуть при повреждениях и заболеваниях грудной стенки, органов средостения, а также распростра-няться из области шеи по предпозвоночной фасции, сосудистым влага-лищам и претрахеальной клетчатке. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.	Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути распространения затеков в брюшной полости. Топографо-анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж брюшной полости. Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей обо-дочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терми-нальным отделом подвздошной кишки. Отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыже-ечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим из-гибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим) отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу — в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Диафраг-мально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального про-странства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenoje-junalis. Он обычно расположен слева у тела II—III поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным ли-стком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon	transversum, снизу — верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба. В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца. Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про-странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки. Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз-ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо-ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком - брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. Ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди-афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы-деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже-ечных — мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиаф-рагмальное пространство,или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней

7

поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка,bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш-ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате-ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе-но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмаль-но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд-ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже. Подпеченочное пространство, bursa subhep-atiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца-типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече-ни, справа от позвоночника—печеночно-почечный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в	задний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покры-вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. В можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни-ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо-ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры-вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienale et phrenicolienale. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. Поджелудочная железарасполагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному	четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелу-дочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направле-нии головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю по-верхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть перед-ней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя-жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со-единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе-зы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати-перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-во-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснаб-жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mes-enterica superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.	Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные, латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние. После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер-ху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн-тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. Гастростомия по Витцелю. Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа-фрагмы ограничено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диа-фрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе-реходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелу-дочный сфинктер. Правый край пищевода без заметной границы пере-ходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соот-ветственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка слизистой оболочки, plica cardiaca, которая в совокупности с указанным мысом образует затворное устройство — клапан Губарева, препятст-вующий регургитации желудочного содержимого в пищевод. Совокуп-ность функций всех перечисленных образований создает специальный замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. Передняя поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-пищеводной
связкой. Под ней на передней поверхности пищевода располагается передний ствол, truncus vagalis anterior, образованный левым блуждаю-щим нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior (за счет правого блуждающего нерва). Желудок, ventriculus (gaster). Желудок большей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная — пилориче-ской, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верх-ний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi minor; нижний край выпуклый - большая кривизна желудка, curvatura ventriculi major. При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пилорус) про-ецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу. Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган, стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой оболочкой, соприкасаются друг с другом. Выделено его несколько форм: желудок в форме чулка, в форме крючка, в форме рога и др. У новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикреп-ления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а	также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в гори-зонтальной. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протя-жении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepip-loica dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepip-loica sinistra, которые анастомозируют между собой. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum. Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis anterior). Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Глубокие связки желудка. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreati-cum. В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь n. vagus. Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Артериаль-ное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощ-ная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий образует-ся артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка. Вены желудка, как и артерии,	разделяют на внеорганные и внутриорганные. Крупные вены подслизи-стого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желу-дочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены желудка. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной угрожающих жизни пищеводно-желудочных кровотечений. Анастомоз между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus носит название пилорической вены. Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутри органную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несу-щие лимфу в регионарные узлы). Внутриорганные лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются на капиллярные сети слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целое многочисленными лимфатическими анастомозами и образуют отводя-щие лимфу сосуды. Экстраорганные лимфатические сосуды малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудоч-ных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого порядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревного ствола. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci располо-женные непосредственно у чревного ствола, являются основными регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелу-дочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы. Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыже-ечного сплетений. Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и	большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка. Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов. В области пилорического отдела желудка у края нало-женных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки наклады-вают два серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпе-лем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой пря-мой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проде-ланное отверстие. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0— 1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Гастро-энтероанастомоз. Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с по-следнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кри-визны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края. Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.

8

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анасто-моза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероана-стомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга. Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а за-держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петер-сену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза. Техника резекции желудка по Бильрот I.Верхняя срединная лапаро-томия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и попе-речную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее богата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскры-вают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованное отверстие сзади и прокалывают связку несколько дальше. Бранши разво-дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами. Этот же участок связки на расстоянии 1,5—2,0 см ниже наложенного пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересе-кают. Таким же образом пересекают связку и ветви a. gastroepiploica	sinistra до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол a. gastroepiploica dextra. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis, идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральный отдел кверху, а брыжейку поперечной ободочной кишки — книзу. Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию малой кривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepatogas-tricum, ближе к печени, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессосудистый участок малого сальника рассекают вверх, по направлению к кардии, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают и прокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образом участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между которыми рассекают и перевязывают левую желудочную артерию. При перевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направ-лении от lig. hepatoduodenale. Отсечение желудка начинают с прокси-мального конца. С этой целью на уровне планируемой резекции со стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника желудка со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают длинный зажим Кохера. По краю желудок отсекают. На начальную часть двенад-цатиперстной кишки накладывают 2 зажима Кохера, между которыми ее отсекают, а резецированную часть желудка удаляют. Края культи желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают раствором йода. Под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, накладывают гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Создание анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой начинают с наложения узловых серозно-мышечных швов на задние их стенки. Первый шов накладывают у верхнего края анастомоза, причем шьют все время слева направо, т. е. первой прошивают стенку желудка. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— 1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки.	Когда все швы наложены, кишку и культю желудка сближают и швы завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов начиная его снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние края анастомоза вворачивающим швом Шмидена. В верхнем участке анастомоза, на месте стыка швов культи желудка с двенадцатиперстной кишкой (слабое место анастомоза), во избежание прорезывания швов дополнительно накладывают кисетный шов с захватом верхней стенки двенадцатиперстной кишки, задней и передней стенок культи желудка (анатомический замок). Ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмей-стера- Финстерера.Верхняя срединная лапаротомия. Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с помощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят к желудку. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника наклады-вают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марле-вой салфеткой и отводят кверху. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелко-выми швами,, либо двумя полукисетными с дополнительным наложени-ем узловых шелковых серозо-серозных швов. Удаление желудка и обработка его культи. На желудок соответственно границе намечаемой резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малой кривизны, другой — со стороны большой кривизны, навстречу первому, соответственно ширине планируемого анастомоза. Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и отсекают. Под зажимом со стороны малой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом до зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают,	проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обрат-ном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривиз-ны). Наложение желудочно-кишечного соустья. Выведенную в верхний этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий у большой кривизны. В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Опера-ционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Се-розную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку — ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекают ножницами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Ушивание отверстия в желудке при прободной язве.Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная  лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении. Осушение брюшной полости. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснование механической артериомезентериальной непроходимости. Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepato-duodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюши-ной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode-
nale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опус-кается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной по-лости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутрен-няя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхно-сти за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова. Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположен-ного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. Основной формой двенадцатиперстной кишки считают кольцевидную. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является край-ней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отвер-стие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale,	в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисхо-дящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвеши-вающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Большой дуоденальный (фатеров) сосочек, papilla duodeni major, -место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus, располагается на середине или на границе средней и нижней третей нисходящей части кишки, на слизистой оболочке заднемедиальной стенки. На вершине сосочка имеется устье, через которое в кишку изливается желчь и панкреатиче-ский сок. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти вся двенадцатипер-стная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает артериальную кровь из двух артериальных дуг — передней и задней. Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica propria. Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий и из первой тонкоки-шечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одно-именных артерий, вливаясь в систему воротной вены. Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфати-ческим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствитель-ными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплете-ний. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва, чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудоч-ные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.Культю двенадцати-перстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами. После наложения серозо-	серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы. Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холеци-стэктомия, холедохотомия. Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), располагается в fossa vesicae felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями. Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правых IX—X ребер. Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи. Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а средняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Различают две стенки желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, сво-бодную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас-положен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Дно желчного пузыря и нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Следует отметить две крайние формы положения пузыря: 1) желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжей-ку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей от правой печеночной артерии. Венозный отток от желчного пузыря про-исходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену. Иннер-вация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени. Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеноч-ным протоком, ductus hepaticus communis. В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в один крупный — общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Ниже слияния правого и левого печеночных протоков в общий печеночный проток вливается пузырный, образуя общий желчный проток, ductus choledochus. Он подразделяется	на 4 части: супрадуоденальную — от места слияния с пузырным до две-надцатиперстной кишки; ретродуоденальную — позади двенадцатипер-стной кишки; панкреатическую — в толще головки поджелудочной же-лезы и интерстициальную — участок протока, расположенный в стенке кишки до отверстия на вершине большого дуоденального сосочка, papilla duodeni major. Супрадуоденальная часть проходит в правом крае lig. hepatoduodenale, ретродуоденальная часть залегает позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит во-ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis. Воротная вена пересе-кает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направ-лении слева. Интерстициальная часть прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается с основным протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica. Холецистостомия. Показания: острый холецистит; невозможность удаления желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больно-го на спине с валиком под ней на уровне XII ребра. Обезболивание -эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой разрез в правом подреберье. В операционную рану выводят дно желчного пузыря и накладывают широкий серо-серозный кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунк-тируют полость пузыря. Дно его через место прокола вскрывают скаль-пелем, извлекают камни. Через отверстие в области дна в полость вводят дренажную трубку с 2—3 боковыми отверстиями. Завязывая ранее наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисет-ным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см от второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдель-ными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу. Холецистэктомия. Показания: хронический рецидивирующий холеци-стит (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение и рак желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней. Доступ — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. Холецистэктомия от шейки. Выделение пузырного протока и пузырной артерии.Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного

9

протока выделяют a. cystica. Пузырную артерию перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят катетер, кото-рый фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производят холангиографию водорастворимым контрастным веществом. Если нет камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего желчного протока, катетер удаляют. Выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Производят гемостаз. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят дренаж. Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшинный листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке. Ножницами с закрытыми браншами брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость). Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. Пузыр-ную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и произво-дят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лига-турой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки. Холедохо-томия. Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит, наличие паразитов в протоках. Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии. В печеноч-но-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользу-ясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгора-живают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки и между ними продольно рассекают общий желчный проток. Операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока.	Топография пахового  канала. Грыжесечение при ущемленных грыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апонев-розом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо разви-том связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины. Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить опера-ционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для	окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее оберты-вают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже. Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее па-ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового кана-ла. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового про-межутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой распола-гаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Прямая -паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растяги-вает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Скользящие грыжи. Грыжевой мешок пред-ставлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезопери-тонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость. Косойпаховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и	выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок распо-лагается под внутренней семенной фасцией, при этом элементы семен-ного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Раньше считалось, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. При больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался способ ее укрепления Жирара-Спасокукоцкого.В настоящее время не используются, поскольку слабость задней стенки пахового канала не устраняется. При врожденных грыжахсеменной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи яв-ляется незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покры-тое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. Цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыже-вое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутрен-нюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви-дируют. Отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Грыжевой мешок во избежание образова-ния в дальнейшем водянки оболочек яичка иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см. Яичко погружают на дно мошонки. Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота. Операции при грыжах белой линии живота. Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкреп-
ленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и попереч-ная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверх-ности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пуч-ками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus ingui-nalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связ-ки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti ab-dominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневроти-ческая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневроти-ческой части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название	дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endo-abdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутри-брюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную пере-плетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соеди-няет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивает-ся и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия под-вержена на уровне пупка. Операции при грыжах белой линии живота. Края освобожденных гры-жевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликату-ру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направ-лении путем накладывания нескольких П-образных швов с последую-щим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневро-за к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Операции при пупочных грыжах.Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от гры-жевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным коль-	цом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окон-чательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы брюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбини-рованные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. 2. Парамеди-анный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Транс-ректальный  разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы жи-вота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях. Топография печени, ее сегментарное строение. Печеночно-двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при повреждениях печени. Ушивание ран печени. Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и отчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой пара-	стернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проеци-руясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, и нижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегаю-щих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbili-calis и v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью печени, а сзади — вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход парие-тальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduode-nale, hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст-ную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с пече-нью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Пече-ночно-двенадцатиперстная связка, между листками проходят печеноч-

10

артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное сплетение, plexus hepaticus. Схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Существует и ряд других клас-сификаций по портальной системе, в основном сходных между собой. Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной. Левая печеночная артерия снабжает кровью левую, квадратную и хво-статую доли печени. Правая печеночная артерия снабжает правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю — a. cystica. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводя-щих кровь в нижнюю полую вену. Воротная вена, v. portae, приносит кровь от всех непарных органов брюшной полости. Печеночные вены, vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени. Имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену. На месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное расширение. Иннервация печени осуществляется печеночным сплетени-ем, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального нерва. В печени выделяют внутриорганную лимфатическую систему, экстраорганные сплетения лимфатических сосудов и отводящие лимфа-тические сосуды, направляющиеся в регионарные лимфатические узлы. Экстраорганные отводящие лимфатические сосуды печени можно подразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной поверхности, которые формируются в крупные коллекторы впадающие в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходу печеночной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной поверх-

Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры-жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка.

Топография селезенки. Спленэктомия.Селезенка — непарный парен-химатозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафраг-мы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмы-шечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4— 6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Селезенка имеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продоль-ной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний, extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний, extremitas anterior, заостренный, направленный к реберной дуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, facies diaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. На внутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hilus lienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам органа. Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig. gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, подже-лудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выпол-няет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосу-дисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной обо-дочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман, saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селе-зенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.

ности и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды, форми-рующиеся вокруг печеночных вен, впадают в регионарные лимфатиче-ские узлы, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. 3) лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих к ней слоев ткани печени.

Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для вре-менной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдав-ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеноч-но-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механические, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препара-ты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физиче-ских методов остановки кровотечения используют горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в тече-ние 5— 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологиче-ских методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 676; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!