Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распро-странения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову.

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 11Следующая ⇒

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделя-ется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profun-dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запиратель-ной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma-

го полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мыш-цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под осно-ванием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожиль-ному центру промежности, centrum tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже по-верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (mem-brana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются попе-речно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у муж-чин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагает-ся lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треуголь-ной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди m. transversus perinei superficialis, сзади — нижний край m. gluteus maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточ-ного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образо-вания гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крест-цово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия

tis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатиче-ские сосуды и нервы. Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диа-фрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочево-го пузыря. Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запиратель-ный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу. Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис-церальным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточни-ков, в уретру, прямую кишку. В жировой клетчатке позадипрямокишеч-ного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия,

срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales. Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетча-точное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространст-ва таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди — сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клет-чаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрываю-щая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семя-выносящие протоки. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р новокаина в кол-ве 400-500 мл. Методы дренирования боковых клетчаточных пространств. Дрени-рование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиаль-	ным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мо-чеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку. Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений. В мужском тазу брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis trans-versa. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalls. Это углубление по сторонам ограничено пузырно-ректальными складками брюшины. При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направ-лению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширя-ется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузыр-но-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (про-странство Дугласа). Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возмож-ность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно опре-делять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т. д.). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишеч-но-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно	-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важ-ную роль в фиксации матки. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.	Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Артрото-мия плечевого сустава. Дельтовидная область, regio deltoidea. Область соответствует месту расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Граница: верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, n. сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axillaris). Кожа толстая, мало-подвижная. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и n. cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листки собственной фасции образуют футляр m. deltoideus. В sulcus deltoid-eopectoralis, образованной передним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располага-ется v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область. Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространст-во. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N. axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. A. circumflexa humeri posterior в поддель-товидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior. Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру-энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль-ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками,
которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо-лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coraco-humerale. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии: положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-ют ножницами взятую в складку капсулу сустава. Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4 см между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.	При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиаль-ного отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см. Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и артротомия локтевого сустава. Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, под-вижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо-дится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три суста-ва: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris, плечелучевой, articulatio humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси — пронацию и супинацию. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожили-ем m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и m. anconeus.	В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris. Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendi-nea olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon. Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Веноз-ный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфа-тические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, me-dianus и n. ulnaris. Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону прово-дят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4 см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка, ближе к наружному надмыщелку плечевой кости. Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечно-стей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первич-ная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети. Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциаль-ное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой костью, латерально и медиально — septa intermusculare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Между m. triceps brachii и	плечевой костью находится canalis humeromuscularis, в котором прохо-дят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. В сред-ней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости. A. pro-funda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозиру-ет с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внут-ренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с а. interossea recurrens. Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отрезать) — операция отсече-ния дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции. Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первич-ные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффек-тивны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию. Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травма-тическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправле-ния и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные по-вреждения мягких тканей на протяжении более ²/з окружности конечно-сти; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием. Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших

гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспеш-ности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморо-жения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плеча в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предпле-чья. Культю зашивают послойно. Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции при околоногтевом и подногтевом панарициях. Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхно-стные вены участвуют в формировании основных стволов, расположен-ных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация, помимо n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщи-ной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной пере-понкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный — длинный и короткий лучевые разги-	батели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий — m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указа-тельного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями нахо-дится глубокая фасция. На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок — глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкост-ные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку. Область тыла кисти, regio dorsi manus. Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости опреде-ляется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шило-видного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития фурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v. basilica — r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровне лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгиба-телей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются	каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практиче-ское значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомиче-ской табакерки. От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа-нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреп-лены боковыми связками. При околоногтевом панариции удаляют ост-рым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя. Подног-тевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногте-вой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окру-жающий ее гнойник. Топография латерального ложа ладони. Операции при гнойном тендовагините 1 пальца. Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией и I пястной костью, медиально - латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикреп-ления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются	мышцы I пальца: поверхностно и латерально — короткая мышца, отво-дящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней — мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis, медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками кото-рой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибателей, под латеральной межмы-шечной перегородкой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Операция при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях ос-новной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца. Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмы-шечной артерии. Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с ости-стым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная — вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз. Кожа толстая, подвижность ее ограниче-на. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фас-ция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхностно - широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапе-циевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой: собственными мышцами лопатки: надостной мышцей, m. supraspinatus, подостной мышцей, m. infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой мышцей, m. teres major. Два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагаются надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, n. suprascapularis. В это ложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щито-шейного ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края
лопатки над ее верхней поперечной связкой. Подостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В нем заключены m. infraspinatus и m. teres minor, щель между которыми едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. cir-cumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, r. descendens a. transversae colli, с сопровождающими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободает подостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство, образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и r. descendens a. trans-versae colli. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis. Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой артерии в передней локтевой области. Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничи-вают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба прое-цируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachiora-dialis. Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх-ностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении рас-полагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального над-мыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выра-	ражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухо-жилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся два слоя мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachio-radialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локте-вой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхно-стный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Между мы-шечными группами в расщеплении межмышечных перегородок прохо-дят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recur-rens radialis, а от локтевой — общая межкостная артерия, a. interossea communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомо-зы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубо-кие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкож-ной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобова-тому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis- ориен-тиром для нахождения плечевой артерии.	Пункция.Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому.При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4 см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка, ближе к наружному надмыщелку плечевой кости. Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior. Проекция a. radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю ши-ловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, прове-денной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховид-ной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи. Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины рас-стояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. Кожа тонкая. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собст-венной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией,	сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собст-венной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в нем располагаются в 4 слоя: первый – mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй – m. flexor digitorum superficialis, третий – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, четвертый – m. pronator quadratus. Глубокая пластинка собствен-ной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова, ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и m. flexor pollicis longus, а сзади — фасцией m. рrоnаtor quadratus. Латеральное фасциальное ложе образовано медиально-передней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально — собственной фасцией и сзади — задней лучевой межмышечной перего-родкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети -m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n. radialis, располагается в sulcus radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris, располагается в sulcus ulnaris. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus. Самый глубокий — передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной перепонки. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и

нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и луче-вым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию. Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку. Обна-жение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5—7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмы-щелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Позади поверхно-стного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-ностной фасции длиной 6 — 8 см производят на 1 см кнаружи от упомя-нутой ранее проекционной линии. Вскрывают собственную фасцию. Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв .Обнажение локтевой артерии и локтево-го нерва в области запястья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по-верхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца.. Вскрывают влагалище локтевого сосуди-сто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв — кнутри. Топография переднемедиальной области плеча. Ампутация плеча на уровне средней трети. Передняя область плеча, regio brachii anterior. Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и n. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сги-ба. N. medianus в нижней трети плеча располагается на 1 см медиальнее артерии. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка. Кожа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собствен-ной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры	поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у лате-рального края m. biceps brachii располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis; у медиального края - медиальная подкожная вена руки, v. basilica. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо-дится в одном фасциальном футляре с n. cutaneus antebrachii medialis. Фасция плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепля-ются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди — соб-ственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри — septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный — m. biceps brachii, глубокий — m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями нахо-дится fascia brachii profunda, под которой располагается n. musculocuta-neus. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и n. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, которая сопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком перехо-дит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris. В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — n. radialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатераль-ной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii. Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на	ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязы-вают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю заши-вают послойно. Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети.Положение больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмы-шечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщел-ком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягива-ют кзади. Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают, плечевую артерию освобождают из-под срединного нерва. Топография плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава. Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру-энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль-ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо-лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coraco-humerale. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m.	coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии: положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-ют ножницами взятую в складку капсулу сустава. Топография подключичной области. Подключичные и подмышеч-ные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпектораль-ной флегмоны. Подключичная область, regio infraclavicularis. Границы: сверху — ключица, снизу — горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально — наружный край грудины и латерально — передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю-чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину ключицы. Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо. Непо-средственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn.
supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжении иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция от ключицы до верхнего края молочной железы называется связкой, под-держивающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собст-венная грудная фасция, fascia pectoralis, два листка которой (поверхно-стный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major. Разделена мышца на три части: ключичную, грудино-реберную и брюшную. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, впадает в v. subclavia. Большая часть клетчатки субпектораль-ного пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудо-акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с венами и латеральным и медиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннер-вирующими mm. pectorales major et minor. Она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, уходящие в соответствующие области. Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключи-цы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для под-ключичной мышцы, m. subclavius, и m. pectoralis minor. Fascia clavipec-toralis на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет пе-реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудисто-нервный пучок. В жировой клетчатке подмы-шечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверх-ности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфати-ческих узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойник из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное пространство под большой грудной мышцей — субпекторальное про-	странство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции по лимфатическим путям по ходу v. cephalica. Субпекторальные флег-моны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae. Топография подмышечной области. Обнажение подмышечной артерии. Подмышечная область, regio axillaris. Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проек-ция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос. Кожа тонкаяимеет волосяной покров, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы-ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. inter-costobrachiales. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфати-ческие узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре области фасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосу-ды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно перехо-дит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка под-мышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coraco-brachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плече-	вого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латераль-ной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находя-щееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thora-codorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области над-плечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от перед-небоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молоч-ной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lym-phatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclavicu-lares) принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Обнажение подмышечной артерии в подмышечной впадине.Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины	подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию. Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение подмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечно-го нервов в подмышечной впадине. Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии -локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще меди-альнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, на сухожилии широчайшей мышцы спины - ствол лучевого нерва. С целью обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же сухожилия; здесь подмышечный нерв проходит через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное пространство. Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони. Операции при тендовагините пятого пальца. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi. Оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухо-жилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синови-альном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основа-ния его дистальной фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II— IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются

изолированными. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Синовиальная оболочка, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгиба-теля расходится на две ножки и пропускает в это расщепление сухожи-лие глубокого сгибателя. Синовиальное влагалище, окружающее сухо-жилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния (peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. В толще сухожильной брыжейки располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирого-ва. Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротиче-ской флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими меж-мышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибате-лей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхност-ную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчат-ке подапоневротической щели располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и по-верхностной ветвью a. radialis. От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная арте-риальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, прихо-дящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической табакерки, и r. profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae palmares, которые присоединяются к общим	ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкож-ной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок. Операции при гнойном тендовагините II, Ш и IV пальцев.Неболь-шие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых по-верхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых кост-ных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их про-екцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комис-суральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксималь-нее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют дренаж. Операции при подкожном панариции концевой фаланги.Вскрывают разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некро-тизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клет-чатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения. Операции при подногтевом панариции. Вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы	защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, при-крывающей занозу и окружающий ее гнойник.	Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал. Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжко-вого канала. Область медиальной лодыжки, regio malleolaris medianus. Кожа тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся истоки v. saphena magna; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняя больше берцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоя-щей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца. Фасция и удер-живатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространст-во заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен снаружи пяточной костью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разде-лен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосу-дисто-нервного пучка подошвы. Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior. Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибате-ля пальцев, m. flexor digitorum longus. Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali, пяточной кости. A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого паль-ца. Кзади от сосудов идет n. tibialis. От задней больше берцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является основным источником кровоснабжения пяточной кости. В дистальной части области находится место деления n. tibialis на латеральный и медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis. Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх). Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, при-крепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен
лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клет-чаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедрен-ной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограни-чено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pecti-neale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus.. Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрыва-ющей гребенчатую мышцу. Бедренный способ. Разрез кожи ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатиче-ские узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выде-ляют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бед-ренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем под-шивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают не-сколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини). Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Про-дольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гре-бешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одно-временно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый про-межуток.	Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной арте-рии и бедренной вены под паховой связкой. Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри -длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пере-сечением этих мышц, а основание — паховой связкой. На дне его нахо-дится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная арте-рия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше. Здесь же разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва, n. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки. Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латераль-ный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius - передние кожные ветви бедренного нерва, rr. cutanei anteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. В поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лим-фатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодич-ной областей. В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды по-верхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции. Широкая фасция, fascia lata, отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, кото-рые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасци-альных ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, зад-нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие	мышцы бедра. Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасци-альным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверх-ностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой. Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tubercu-lum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. Рассекают поверхност-ный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены. Топография задней области голени. Голено-подколенный канал. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внут-реннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу. В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки. N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. Фасция голени на задней поверх-ности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран-стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубо-	ким листком фасции голени. Мышцы: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, мало-берцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца, узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикреп-ляющееся к пяточному бугру. Голеноподколенный канал, canalis cruro-popliteus, ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выход-ных отверстий два: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межко-стной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и больше берцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал. Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверх-ности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцового нерва. На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, r. communicans posterior, которая образует ана-стомоз с задней большеберцовой артерией. Костно-пластическая ампу-тация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовота-ранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобож-дают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние больше-берцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и по-дошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

Топография запирательного канала. Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренирование клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Запирательный канал, canalis obturatorius. Наружное отверстие запира-тельного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. В нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией. Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей бедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннер-вируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной по-верхности бедра.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Боль-ного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверх-ности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запира-тельную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 518; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8910 11 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!