Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к под-желудочной железе.
Поджелудочная железарасполагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному че-тырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов-ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля-ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по-верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продоль-ное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост подже-лудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают передню
|
|
|
Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оператив-ные доступы и техника аппендэктомии.
Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. На внутренней поверхности слепой кишки на месте вне-дрения тонкой имеется илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis. В нижнезадней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток, appendix vermiformis. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки. Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от медиальнозадней или медиальной стороны слепой кишки. Червеобраз-ный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость малого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно под-вздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правом боковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверх-ности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное, когда отрос-токнаправлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6) ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки. Аппендэктомия Положение больного на спине. Доступ — косой пере-менный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяко-нову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова.Произ-водят косой разрез длиной 8 —10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigas-trica superficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наруж-ной косой мышцы живота. Отслаивают от подлежащих мышц и рассе-кают на всем протяжении кожного разреза. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом рассекают скальпелем или ножницами на протяжении. Рассекают брюшину на длину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Со стороны правого бокового канала находят слепую кишку. Купол слепой кишки подтяги-вают наружу вместе с червеобразным отростком. Отсечение брыжейки
|
|
|
и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелу-дочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудоч-ной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладко-мышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mes-enterica superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные, латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние.
|
|
|
|
|
|
После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне жел.
отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. Бры-жейку отсекают. Удаление отростка. Мобилизованный отросток при-поднимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим зажимом, отсекают скальпелем. Погружение культи отростка. Куль-тю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных нитей предыдущего шва. Погружение слепой кишки и ушивание лапа-ротомической раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы — шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз-ловыми шелковыми швами.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 441; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!