ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ
При переломах плечевой кости на различных уровнях применяются типичные компоновки внешних опор аппарата Илизарова.
Рис. Положение больного при выполнении чрескостного остеосинтеза переломов плечевой кости
При переломах в проксимальных отделах плечевой кости возможна как спицевая, так и спице-стержневая фиксация отломков.
При переломах на уровне хирургической шейки и в верхней трети диафиза аппарат компонуется из трех опор: дуги и двух колец.
Рис. Типичная компоновка аппарата при переломах в проксимальных отделах плеча (спицевая фиксация)
При косой линии излома в промежуточной опоре достаточно одной спицы с упорной площадкой.
Фиксацию проксимального фрагмента плечевой кости можно выполнить с помощью стержня и спицы или с помощью двух стержней.
При переломах на уровне средней трети диафиза плечевой кости целесообразно применять аппарат из четырех опор. При переломах в нижней трети диафиза, а также при чрезмыщелковых переломах достаточно трех внешних опор.
Рис Компоновка аппаратов при переломах в средней трети плечевой кости
Для исключения ограничения движений в локтевом суставе дистальный фрагмент плечевой кости фиксируем в 1 / 2 , либо 3/ 4 кольцевой опоре.
Рис Аппаратная фиксация локтевого сустава при внутрисуставных переломах
|
|
|
Огнестрельные проникающие ранения локтевого сустава сопровождающиеся внутрисуставными переломами требуют стабильной фиксации локтевого сустава, восстановления суставной фасетки, а при заживлении ран - ранних движений в суставе без нагрузки на хрящевые поверхности. Опоры на предплечье и плече соединяются с помощью шарниров с учетом оси сустава.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Предплечье - двухостный сегмент. Диафизы каждой из костей трехгранной формы, острыми краями направлены друг к другу и соединены межкостной перепонкой (мембраной), которая является местом прикрепления многих мышц. При чрескостном остеосинтезе переломов костей предплечья важно восстановить нормальную величину межкостного промежутка и напряжения перепонки - в противном случае у пострадавших будет нарушена функция ротации предплечья.
Величина и вид смещения костных отломков при переломах зависит от мест прикрепления мышц на костях предплечья. По функции мышцы делятся на сгибатели и разгибатели, причем одни из них сгибают и разгибают кисть полностью, а другие – только пальцы. Кроме этого, существуют пронаторы и супинаторы, производящие ротационные движения лучевой кости. Все мышцы предплечья разделяют на две группы: переднюю, в состав которой входят сгибатели и пронаторы, и заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов. Каждая группа мышц состоит из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц передней группы берет начало в области медиального надмыщелка плечевой кости, такой же слой задней группы - в области латерального надмыщелка. Глубокие слои обеих групп начинаются на костях предплечья и межкостной мембране.
|
|
|
Конечные точки прикрепления сгибателей и разгибателей кисти находятся на основаниях пястных костей и фалангах (за исключением длинной отводящей мышцы, которая крепится к 1-й пястной кости). Пронаторы и супинаторы прикрепляются к лучевой кости.
При проведении спиц важно знать расположение сосудов и нервов предплечья.
Локтевая артерия более крупная, чем лучевая. Являясь ветвью плечевой артерии на уровне шейки лучевой кости в локтевой ямке, артериярасполагается косо к точке, лежащей на середине медиального края предплечья. Далее локтевая артерия проецируется параллельно линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости и латеральный край гороховидной кости. Лучевая артерия является продолжением плечевой артерии и идет кнутри от плече-лучевой мышцы, проецируется на латеральный либо медиальный край лучевой кости. В дистальной трети артерия располагается поверхностно, где легко определяется ее пульсация. Проекцией лучевой артерии является линия, проведенная от точки, лежащей на 1,5 см кнаружи от середины поперечной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, к точке, находящейся на 1,5 см кнутри от латерального края шиловидного отростка лучевой кости. Проекция локтевого нервасовпадает с линией, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости и латеральный край гороховидной кости (проекцией локтевой артерии), а топография срединного нервапроецируется по линии соеденяющей точку на 1 см медиальнее сухожилия двухглавой мышцы плеча со срединой дистальной кожной складки запястья. Проекционную линию лучевого нерва рассчитать очень сложно, так как уже в верхней трети он делится на несколько довольно крупных ветвей: глубокую, поверхностную и мышечные. Подробная топография сосудов и нервов представлена на топографо-анатомических срезах.
|
|
|
Топографо – анатомические срезы предплечья.
ОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СПИЦ
|
|
|
Одним из важнейших условий выполнения ЧО переломов костей предплечья является правильное определение точек введения спиц. Предплечье как ни один иной анатомический сегмент отличается сложностью анатомии, особенно когда речь идет о применении методик внешнего остеосинтеза, использования стержневых или спицевых систем.
Сегмент обладает большими индивидуальными особенностями как в строении костей, мышц, так и в расположении сосудов и нервов (Дмитриев И.П.,1950).
В исследованиях ряда авторов ( Илизаров Г.А. 1977, 1987, 1990, Калнберз В.К. 1984 и др.) анатомия предплечья рассмотрена в статическом состоянии поэтому спицы рекомендовалось проводить в сагиттальных или косо-сагитальных плоскостях.
В работах профессора нашей кафедры А.И. Грицанова показано смещение магистральных сосудов и нервов при различных ротационных положениях предплечья (Грицанов А.И. с осавт., 1991).
В клинике разработана методика внешнего остеосинтеза огнестрельных переломов костей предплечья с помощью раздельной стержневой фиксации (Овденко А.Г. и соавт. 1998). Имеются некоторые преимущества метода по сравнению со спицевой фиксацией. Однако промышленное производство аппаратов для стержневой фиксации не налажено, поэтому мы не знакомим Вас с данной методикой.
Учитывая перечисленные особенности сегмента в Кургане был разработан новый способ проведения спиц через кости предплечья (Кудзаев К.У. 1989,1990, Илизаров Г.А. с соавт.,1990). На наш взгляд методика наиболее удобна для практического использования.
Суть ее заключается в следующем: дистальному отделу предплечья придаем среднефизиологическое положение и производим устранение ротационного смещения костных отломков лучевой кости.
После этого через «нейтральные зоны» предплечья (вне ладонной поверхности, через локтевую и лучевую поверхности предплечья к тылу) проводим спицы.
Проксимальную спицу через локтевую кость проводим во фронтальной плоскости на уровне ее метафиза, то есть на 1 – 1,5 см дистальнее венечного отростка. Проксимальную спицу через лучевую кость проводим со стороны лучевой кости под углом 45 градусов во фронтальной плоскости через проксимальные метафизы обеих костей.
Дистальную спицу через локтевую кость проводим на уровне ее метафиза в тыльном направлении под углом 30 – 45 градусов к фронтальной плоскости рядом с сухожилием локтевого сгибателя кисти, отступя от него на 2- 3 мм в медиальную сторону. Дистальную спицу через лучевую кость проводим на уровне метафиза в тыльном направлении под углом 30 градусов к фронтальной плоскости. Перед проведением спицы необходимо нащупать пульсацию лучевой артерии, не отодвигая ее вколоть спицу на 2- 3 мм латеральнее.
Репозиционно – фиксационные спицы на уровне диафизов костей предплечья проводим по вышеописанному принципу: не затрагивая зону сгибателей, то есть со стороны локтевой и лучевой поверхности к тылу предплечья.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 328; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!