Особенности ведения больных с переломами бедренной кости перед и после операции ЧО.
Бедренная кость является одной из самых крупных и прочных костей скелета человека. Кость несет опорную функцию, образует два крупнейших сустава. Естественно перелом такой кости связан с действием значительной силы, повреждающей не только кость, но и мягкие ткани, сосуды и нервы, сопровождается потерей более 1 литра крови, что приводит к развитию травматического шока. Лечение пострадавшего с данным видом травмы должно быть комплексным с учетом следующих положений:
во-первых, перелом бедренной кости всегда сопровождается массивной кровопотерей, что требует в пред- и послеоперационном периоде компенсации препаратами крови (отмытые эритроциты, эритроконцентрат, плазма);
во-вторых, учитывая массив мягких тканей бедра необходимо особо внимательно следить за состоянием спицевых и стержневых ран;
в-третьих, больным показана ранняя и интенсивная реабилитация: в раннем послеоперационном периоде - лечебная физкультура с помощью блоков, правильное расположение бедра на кровати, исключающее давление на элементы металлоконструкции, постановка больного в вертикальное положение, обучение перемещению с помощью костылей, контролирование осевой нагрузки и т.д.;
в-четвертых, своевременный демонтаж аппарата и полноценная фиксация неокрепшей костной мозоли с помощью съемных ортезов и гипсовых повязок, адекватная осевая нагрузка.
Голень
Анатомическими особенностями голени являются:
|
|
|
· сегмент двухкостный, причем опорную функцию несет более мощная большеберцовая кость, она же образует две суставные поверхности в коленном и голеностопном суставах;
· важно учитывать взаимоотношения большеберцовой и малоберцовой костей в проксимальных и дистальных метаэпифизах этих костей, особенно при переломах одной из них;
· поверхностное расположение большеберцовой кости; практически вся передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости располагается под кожей и не прикрыта мышцами. Этот факт объясняет высокую частоту открытых переломов костей голени;
· подколенная артерия делится на переднюю, заднюю и малоберцовую (межкостную) артерии. Передняя большеберцовая артерия находится кпереди от межкостной мембраны в передне-наружном мышечно-фасциальном футляре. Ее проекцией на кожу является линия, соединяющая середину расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости с серединой расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком. Задняя большеберцовая артерия вместе с малоберцовым нервом располагается в заднем мышечно-фасциальном футляре. Проекционной линией артерии является линия, соединяющая середину подколенной ямки с серединой расстояния между внутренней лодыжкой и внутренним краем ахиллова сухожилия.
|
|
|
· малоберцовый нерв огибает головку и шейку малоберцовой кости и выходит на переднюю поверхность голени, где разделяется на поверхностную и глубокую ветвь.
Особенности проведения спиц на голени
· Спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости проводятся с наружной поверхности для избегания ожога кожи в области planum tibiae;
· нежелательно проводить спицу через наружную треть промежутка между гребнем большеберцовой кости и головкой малоберцовой из-за опасности повреждения малоберцового нерва;
· угол перекреста между первыми двумя спицами должен быть 70-80
· спицу через обе кости проводят лишь при правильном положении головки малоберцовой кости (соотношение в межберцовом сочленении);
· спицы проводят строго перпендикулярно отломкам;
· через дистальный метафиз голени проводят три перекрещивающиеся спицы, одна из них с упорной площадкой проходит снаружи кнутри через обе кости, но при условии правильного взаимоотношения по длине дистальных отделов берцовых костей;
· для уменьшения или исключения прорезания мягких тканей спицами при фиксации в аппарате необходимо создавать запас мягких тканей:
|
|
|
- в случаях компрессионного остеосинтеза участки кожных покровов смещаем разнонаправлено в проксимальном и дистальном направлениях;
- при дистракционном остеосинтезе кожные покровы смещаем в обратном порядке;
- при комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе, при наличии угловой деформации кожу на вогнутой стороне смещают кнутри, а на выпуклой – наоборот.
- Для сохранения свободы движений в голеностопном суставе в дистальной трети сегмента при проведении спицы со стороны сгибательной поверхности до прохождения второй кортикальной стенки кости стопе придают положение тыльного разгибания, затем, после остановки дрели, - стопе придают положение подошвенного сгибания и спицу далее проводят через мягкие ткани разгибательной полуокружности конечности.
- При «порозной» кости увеличение жесткости достигают дополнительно проведенной спицей с упорной площадкой, фиксируя спицу в кронштейнах.
ОСОБЕННОСТИ РЕПОЗИЦИИ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
При репозиции костей голени большое значение имеет восстановление оси нижней конечности, которая проходит по линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый межпальцевый промежуток. Также ориентиром при репозиции отломков большеберцовой кости является поверхностное расположение crista et planum tibiae.
|
|
|
Для репозиции костей голени на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА разработано многофункциональное репозиционное устройство, которое позволяет выполнять чрескостный остеосинтез.
При фиксации в репозиционном устройстве и на ортопедическом столе важно сохранить свободными движения в голеностопном суставе, так как при проведении спиц через дистальный метафиз стопе придаются различные положения: при проведении спиц через переднюю полуокружность - подошвенное сгибание, через заднюю - тыльная флексия.
Особенности остеосинтеза костей голени при различных уровнях переломов
Наиболее характерной для диафизарных переломов костей голени является компановка из 4-ох опор.
В базовых опорах (в области метафизов) фиксируем 2-3 спицы. Через диафизарные отделы кости целесообразно, для исключения инфекционных осложнений и прорезывания спиц, проводить минимальное количество спиц. С этой целью применяем спицы с упорными площадками.
При коротком центральном, либо периферическом отломке (до 10 см) компонуем аппарат из трех опор.
Для усиления фиксации короткого фрагмента одна либо две спицы с упорной площадкой выносят вне плоскости базовой опоры и фиксируют с помощью кронштейнов (флажков)
Использование двукольцевых опор на коротком фрагменте усложняет последующий рентгенологический контроль.
Фиксация вилки голеностопного сустава спицей с упорной площадкой при низких переломах костей голени позволяет раннюю нагрузку на голеностопный сустав и в большинстве случаев исключает болезненные ощущения.
При фрагментарных и оскольчатых переломах, а таковые при огнестрельных ранениях голени составляют большинство, монтаж аппарата начинаем на наименее смещенном отломке. Для исключения вторичного смещения отломков их временно “подшиваем” спицами.
Промежуточный отломок желательно фиксировать перекрещивающимися спицами. Окончательную репозицию лучше проводить на 10-12 сутки, когда фрагменты уже “склеились” мягкотканной мозолью.
Для предотвращения вальгусной деформации голени, которая наиболее отрицательно влияет на функцию голеностопного сустава, опоры в проксимальном и дистальном метафизах располагаем с гиперкоррекцией до 5° к оси центрального и периферического отломков в сагитальной и фронтальной плоскостях.
Чрескостный остеосинтез переломов костей образующих голеностопный сустав
Показанием к применению ЧКДО являются открытые переломо-вывихи стопы, огнестрельные переломы костей образующих голеностопный сустав, переломы костей стопы сопровождающиеся разрушением мягких тканей, переломы пяточной кости («miner foot») и прочие.
Особое внимание при подготовке к операции придается оценке направления смещения блока таранной кости. Наиболее часто после травмы стопа расположена в вальгусном (эквино-вальгусном) положении. Соответственно, таранная кость – в положении наружного или задне-наружного подвывиха. Для репозиции стопе необходимо придать варусное положение. С этой целью базовую опору в верхней трети голени, после проведения двух спиц, фиксируем с небольшой коррекцией до 5-7 во фронтальной плоскости (рис.).
Компоновка аппарата при переломах лодыжек типичная: одна опора (кольцо) в средней трети голени, другая (кольцо) на 2-3 см выше щели голеностопного сустава и третья- полукольцо на уровне пяточной кости.
Проксимальную базовую опору фиксируем двумя спицами, одна из которых проходит через обе берцовые кости. Для большей стабильности аппарата. Монтируем аппарат. В дистальной базовай опоре фиксируем пяточную кость спицей с упором снаружи. Даем дистракцию с приданием стопе тыльно-варусного положения. Через метаэпифиз большеберцовой кости проводим спицу с упором изнутри и фиксируем с натяжением в промежуточной опоре аппарата. При этом устраняется подвывих стопы кнаружи. Выполняем контрольную рентгенографию. При удовлетворительном стоянии отломков фрагмент внутренней лодыжки подшиваем спицей с упором (направление проведения изнутри кнаружи, спереди назад). Спицу закрепляем с помощью флажка к проксимальной базовой опоре. Двумя спицами с упорами (навстречу друг другу) в сагитальной плоскости репонируем и фиксируем отломки наружной лодыжки.
При переломах заднего края большеберцовой кости со смещением отломков репозицию начинаем с низведения последнего. Для этого после наложения базовых опор и закрепления в них спиц стопе придаем положение максимальной тыльной флексии с помощью элементов аппарата. С помощью изгиба и последующего натяжения спицы (во фронтальной плоскости) средней опоры устраняется подвывих стопы кзади.
При достижении репозиции задний край подшиваем спицей с упором. Точка вкола - за наружной лодыжкой в косо-сагитальном направлении.
Если фрагмент заднего края не удается низвести подобным образом, в него ввинчиваем стержень диаметром 6 – 8 мм (вкол - позади наружной лодыжки), фиксируем с помощью флажка к средней опоре, после чего начинаем низводить промежуточную опору аппарата. После восстановления суставной поверхности большеберцовой кости задний край подшиваем спицей с упором.
Фиксация голеностопного сустава в течение 2 – 3 недель, затем удаляем спицу из пяточной кости и начинаем движения в суставе без нагрузки в течение 6 – 8 недель.
При повреждении межберцового синдесмоза и дельтовидной связки также применяется типичная компоновка аппарата, но используется минимум спиц. Спицу через наружную лодыжку проводим в сагитальной плоскости, фиксируя двумя флажками к средней опоре аппарата с натяжением предварительно ее изогнув.
Больному рекомендуем ходить с помощью костылей в течение 5 недель, а после демонтажа аппарата исключить тыльную флексию стопы еще на 2-3 недели (т.к. передняя часть таранной кости более широкая). На этот период голеностопный сустав бинтуем тугой марлевой восьмиобразной повязкой.
Переломы пяточной кости
Наиболее часто встречаются компрессионные переломы пяточных костей при кататравме (падении с высоты) и минно-взрывной травме.
Клинически при переломе пяточной кости исчезает продольный свод стопы, фрагмент пяточной кости чаще приобретает вальгусную установку. Рентгенологически уменьшается угол Белера (в норме равный 25 – 40 градусам).
Аппарат комплектуется из трех опор: кольца в нижней трети голени и двух полуколец в области пятки и переднего отдела стопы. Двухплоскостные шарниры располагаем в области верхушек лодыжек.
Опору в нижней трети голени фиксируем тремя спицами. Две спицы под углом 30 градусов проводим через дистальный фрагмент пяточной кости с учетом вальгусной (варусной) ее установки. С помощью задней опоры низводим отломок пяточной кости, устраняем его вальгусную установку.
Для исключения запрокидывания к тылу переднего отдела стопы через основания 1 и 5 плюсневых костей проводим спицу и фиксируем в полукольце соединенном с базовой опорой на голени. После устранения грубых смещений с помощью элементов аппарата по данным контрольной рентгенографии восстанавливаем задний суставной угол (Белера), продольный свод стопы.
Иммобилизация в аппарате 8 – 9 недель.
ВОПРОСЫ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Послеоперационный период следует рассматривать как одну из важных составных частей общего комплекса реабилитации.
Для успешного лечения пациента с переломами костей опорных сегментов необходимо выполнять следующие условия:
- рациональное управление системой «аппарат-кость»;
- повышение общей сопротивляемости организма инфекции;
- своевременное и методологически правильное устранение возникших осложнений лечебного и технического порядка;
- создание благоприятного психологического фона выздоровления больного;
- применение адекватной функциональной нагрузки на конечность;
- выбор оптимального срока снятия аппарата и последующие аргументированные реабилитационные рекомендации.
Ранним послеоперационным периодом считается срок наблюдения со дня операции до снятия швов и первых манипуляций с аппаратом. При оперативных методиках он продолжается 7 – 11 дней и бескровных – 3 – 5 дней. В первые сутки больным вводят анальгетики.
В первом периоде предполагается работа с элементами конструкции аппарата с целью достижения репозиции отломков, устранения деформаций и прочее. Выполняют контрольные рентгеновские исследования. При удовлетворительном стоянии костных отломков аппарат переводлят в режим фиксации с поддерживанием стабильности в системе «аппарат-кость» компрессией по стержням или тягой во встречном направлении за спицы с упорными площадками на 1-2 мм через каждые 5- 7 дней.
В период стабилизации отломков аппаратом больным рекомендуем адекватную статико-динамическую функцию конечности. Переход к полной нагрузке осуществляется постепенно, под клинико-рентгенологическим контролем. Больным прививаются рациональные навыки ходьбы. При этом обращается внимание на правильную постановку костылей и стоп, положение головы, плеч, туловища, таза. Любое регулирование системой «аппарат-кость» не должно сопровождаться болями, так как последние вызывают ретракцию мышц и спазм сосудов.
До снятия аппарата рекомендуется постепенно увеличивать нагрузку на ногу. Один из способов состоит в том, что производится дозированное уменьшение усилий в аппарате путем постепенного снятия дистракционных или компрессионных усилий. Больные продолжают полностью нагружать ногу, в течение 10-12 дней ходят с аппаратом, переведенным в нейтральное положение.
Другой способ заключается в поочередном удалении спиц с промежутками 7-10 дней. Вначале удаляют все спицы, проходящие в непосредственной близости к перелому, а затем из колец базовой части аппарата. Можно применять и сочетание этих способов.
Вопрос снятия аппарата решается после выявления клинико-рентгенологических признаков сращения перелома. Рентгенографию сегмента при этом желательно производить в 4 проекциях.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 388; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!