Классификация П. Тесье ( 1970-1992)

Для более полного представления о вышепе речисленном приводим классификацию дефор маций и несращений по П Тесье (1970 1992 гг), который различает 6 групп врожденных дефор маций, вовлекающих или череп, или череп и лицо, или представляющих собой преимуще ственно лицевые дефекты Больных с орбито-че репными травмами автор выделяет в 7 ю груп пу

Группы черепно-челюстно-лицевых деформа ций

1 Краниосиностоэы и кранио лицевые стено эы - С F S

2 Срединное лицевое недоразвитие — С F М (гипертелорбитизм, гипертелоризм) -НТО

3 Околоносовое параназальное недоразвитие -PN М

4 Боковое недоразвитие лица — L F М.

5 Деформации вследствие доброкачественных опухолей - ТИМ

6 Смешанные деформации - MISC

В 1 ю группу, в частности, отнесены следую щие кранио-лицевые стенозы

• брахицефалия,

• оксицефалия (более или менее выраженная),

• тригоноцефалия и скафоцефалия,

• плагиоцефалия, в которой асимметрия мо­жет быть доминирующей (вертикальная или трансверзальная),

• синдром Хотцена с тьюрицефалией,

• болезнь Крузона (иногда с вторичным че­люстным прогнатизмом), » синдром Аперта (часто с передним откры­тым прикусом)

2 я группа — срединные недоразвития Эти ано­малии находятся в увеличенном межорбиталь­ном пространстве, т е гипертелорбитизм — об­щий синдром, а не автономное заболевание Иногда он сочетается с брахицефалией и раз­двоенным носом, иногда это называют «лобно-носовои дисплазией» Обычно гипертелорбитизм относится к несращениям

• лобное энцефалоцеле, несращение №14 (см схему классификации),

• среднелицевое несращение — №0,

• одно или двусторонние несращения — №1,

• одно или двусторонние несращения — №2,

• комплекс несращений, которые более или менее эквивалентны отсутствию носа 3-я группа Некоторые из них являются орби-то-черепными

• микроофтальмоз с микроорбитизмом,

• наружный пробозис,

• гемиагенез носа с микроофтальмией;

• полный агенез носа

Другие параназальные недоразвития являют­ся орбито-лицевыми Это такие, как несраще­ния №3 или М°4, и исключительно №5.

Когда параназальные недоразвития односто­ронние, они могут индуцировать дистопию по­лости орбиты

4 я группа Это такие деформации, как

• синдром Тричер Коллинза, Голденхаира и полулицевое недоразвитие (Н F М.) одно-или двустороннее Их подчеркнутой характе­ристикой является гилоплазия верхней и ниж­ней челюсти, скуловой кости и уха. Получерепно-лицевой агенез является получе­люстным недоразвитием с микроофтальмией и гипоплазиеи половины черепа и нижней челюсти 5-я группа

• черепно тубулярная дисплазия и лобно-ме-тафизеальная дисплазия,

• гиперостотическая менингиома,

• болезнь Реклингаузена орбито-черепнои об­ласти,

• фиброзная дисплазия лобной, основной ко­сти и верхней челюсти 6 я группа

• синдром Стрейф Халлерман, Ромберга,

• гипогидротическая эктодермальная диспла­зия,

• синдром Клиппель Фейла с полулицевым недоразвитием или без него, и др

391

Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии

7-я группа — относится к черепно-лицевой травме (иногда - с потерей глаза или перело­мом средней зоны лица по Ле Фор II и Ле Фор III с энофтальмом).

Большинство черепно-лицевых травматичес­ких дефектов имеют много общего с врожден­ными деформациями, т. к. их устранение требует внутричерепного доступа.

Черепно-лчцевые несращения.

Лицевые несращения — значительно более редкие уродства, чем раздвоенная губа или раз­двоенная губа и нёбо. Истинную частоту таких несращений невозможно оценить. Kawamoto в своем обзоре дает приблизительные цифры, из­меняющиеся от 1.43 до 4.85 на 100,000 рожде­ний, но признает, что истинная частота, веро­ятно, значительно выше. Это легко понять, когда он полагает, что:

а) такие деформации, как, например, синдром Treacher Collins и полулицевое недоразвитие, должны считаться среди синдромов несра­щений;

б) многие ситуации, прежде считавшиеся ги-поплазией, в действительности — несраще­ния;

в) стертые и неполные формы могут быть неза­меченными.

Нет образца наследования деформации, ко­торый возможно предугадать. Черепно-лицевые несращения возникают спорадически. Их этио­логия неизвестна, и амниотические полосы, ко­торые были определены как являющиеся этио-генетическими показателями, могут быть «об­винены» только в редких случаях, когда дефект не соответствует образцу «обычный». Так, среди семи пациентов, сообщаемых Jones et al., чьи дефекты были приписаны амниотическим по­лосам, 6 имели мозговые грыжи необычных про­явлений, а 5 или 6 имели кольца сжатия или ампутации конечностей (пальцев).-

Были предложены различные классификации основных несращений, но ничто не стало об­щепринятым. Р. Tessier, в результате уникальной возможности наблюдать, проверять и опериро­вать большое число несращений по всему миру, связанных с его наблюдениями и прилежной за­писью их анатомии, создал простую рабочую классификацию, и, кажется, она получает все­общее признание

Информация, которая следует далее, описана по его публикациям и выступлениям на конг­рессах, а также на основании работ его учеников.

Эта классификация базируется на следующих наблюдениях:

а) несращение может повлиять на лицевые или черепные структуры или на обе эти области;

б) несращения происходят вдоль осей, сле­дующих по постоянным местам;

Рис 324. Классификация черепно-лицевых несращений П. Тесье (1979) Схема линий несращений на мягких тканях черепа

Рис 325 Классификация черепно-лицевых несращений П Тесье (1979). Схема линий несрашений на костях черепа.

в) начало даже чисто лицевых несращений лежит, вероятно, на основании черепа (которое может быть глубоко поражено в случае лицевого несращения). Орбита была выбрана как исходная точка, поскольку она принадлежит как к мозговому че­репу, так и к лицевому скелету; цифровая сис­тема была разработана, исчисляя ось различных дефектов вокруг орбиты в направлении против часовой стрелки. Нумерация начинается с «дви­жущегося на юг» лицевого несращения и про­должается в направлении «движущихся на се­вер», то есть к черепу, черепным несращениям (рис.324, 325).

392

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Эта цифровая система - одно из чисто топо­графических описании и не отражает ни вовле­ченных структур, ни серьезности участия в ано­малии каждой структуры. Несращение, напри­мер, может вовлечь щеку и включать только веки и губные структуры.

Несращение не подразумевает участия всех слоев тканей на всем протяжении. Если кажется, что от средней линии к инфраорбитальному от­верстию дефекты мягких тканей более серьезные, чем костные от инфраорбитального отверстия к височной кости, то это не так.

«Склеродермическое» пятно кожи или ненор­мальная линия роста волос могут быть только поверхностными показателями несращения, вов­лекающего более глубокие слои. Мор и соавторы также сообщили о частоте распространения «по­казателя линии волос», или маркеров линии во­лос, определяющихся в направлении несраще­ния.

Не все «гипоплазии» являются несращения­ми, но все несращения имеют гипопластичес-кие компоненты. Несращения не идут через от­верстия или желобки сосудисто-нервных пучков. Они могут быть вовлечены в гипоплазию краев несращения.

«Идущие на север» или «идущие на юг» не­сращения часто сосуществуют вместе, при этом их оси часто (но не всегда) следуют в том же направлении. Несращение затем описывается двойным номером, определяющим каждый ком­понент несращений. Несращения могут быть двухсторонними, при этом они часто симмет­ричны (с отношением к осям несрашения и не обязательно по степени вовлечения каждой сто­роны). Многочисленные несращения сосуществу­ют случайно, представляя деформацию более комплексную и «неклассифицируемую».

Так называемые «несращения 0, 1 и 2» следу­ют курсом от середины к контуру и поэтому не идут через орбиту и ее не разрывают. Так назы­ваемое «несращение 7» является также боковым несращением лица и имеет направление, веду-

Рис. 327. Схема двустороннего несращения № 1 -13 (около­срединное черепно-лицевое) несращение.

щее к орбите или через орбиту. Несращения, по­ражающие орбиту, часто являются причиной аномалий содержимого орбиты (глазного яблока и внеглазничных мышц).

Несращение 0, или срединное черепно-лицевое несращение (рис. 326), представляет собой недо­статок (отсутствие) или задержку в сращении передней черепной ямки. Его направление — от переднего родничка через лобную кость, пету­шиный гребень, среднюю линию носа, колу-меллу, губу, верхнюю челюсть, может вовле­каться язык, нижняя губа и челюсть. Оно может дать развитие лобной, лобно-носовой или лоб-но-основной мозговой грыжам, телорбитизму, двойной носовой перегородке, срединному не­сращению губы. В его малых формах может быть маленький телорбитизм и «плоское» проявление (вид) в области переносицы. Часто наблюдается носовая глиома, представляющая отделение глии после закрытия передней черепной ямки. Его че­репным проявлением является несращение 14.

Несращение 1, или околосрединное черепно-лицевое несрашение (рис. 327), идет через лоб­ную кость, обонятельный желобок крибрифор-мной пластинки, между носовой костью и лоб-

 

Рис. 326. Схема несращений №0-14 (срединное черепно-лицевое несращение по классификации П. Тесье (1979)).

Рис. 328. Схема несращения №3 (глазнично-носового не сращения).

Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии

393

 

Рис 329. Схема несрашения №4 (глазнично-лицевое несра­щение №1)

Рис 330 Схема двустороннего несращения №5 (глазнично лицевое несрашение №2)

ным отростком верхней челюсти, через верхнюю челюсть между центральным и боковым резца­ми. Оно может быть причиной телорбитизма с глубокой инвагинацией твердой мозговой обо­лочки в зоне дефекта крибриформной пластин­ки, носо-глазной мозговой грыжи (причиной которой может быть также несращение 0), про­резая ноздрю в зоне купола хряща, и изредка — несращения губы. Его черепное проявление — несращение 13

Несращение 2, или околоносовое несращение, похоже на несращение 1, но несколько более латеральное Ее черепное проявление — несра­шение 12.

Несращение 3, или глазнично-носовое несра­щение, является медиальным глазнично-верх-нечелюстным несращением (рис. 328) Оно идет через слезную кость, лобный отросток верхней челюсти и альвеолярный отросток между вто­рым резцом и клыком. Здесь отсутствует нижне­медиальная стенка глазницы; недостаток пнев-матизации верхнечелюстной полости с отсутстви­ем перегородки, отделяющей полость носа от пазухи. Медиальный кантус смещен книзу. Есть колобома нижнего века, конъюнктива и носо­вая слизистая разделены тонкой лентой фиброз­ной ткани. Слезный аппарат поражен вариабель-но: слезный мешок или отсутствует, или имеет­ся в виде кисты слизистой оболочки. Наружный вид носа он отделен от щеки со значительным вертикальным укорочением носа на стороне не­сращения. Дефект оканчивается как несращение губы. Его «идущим на север» продолжением яв­ляется несращение 11

Несращение 4, или глазнично-лицевое несра­щение 1 (рис. 329), является центральным глаз-нично-верхнечелюстным несрашением. Его вер­хняя часть похожа на таковую в несращении 3 Оно следует медиально к подглазничному не­рву через верхнечелюстную пазуху (являясь причиной экстрофии слизистой оболочки па-

Рис 331 Схема двустороннего несращения №6

зухи) Однако перегородка между носовой по­лостью и верхнечелюстной пазухой имеется. За­канчивается несращение аналогично несраще­нию 3' между вторым резцом и клыком В мяг­ких тканях, медиальный кантус, веки и «слезные» проблемы похожи на таковые в не­сращении 3, но несращение между носом и щекой встречается более латерально, сохраняя ноздрю. Несращение губы находится латераль­ное от гребня фильтрума У его двухсторонних форм есть значительное укорочение средней части лица.

Несращение 5, или глазнично-лицевое несра­щение 2 (рис 330), очень редкое наружное глазнично-верхнечелюстное несращение, на­правление которого идет через дно глазницы, латерально к нижнеглазничному нерву и верх­нечелюстной пазухе, оканчиваясь в области меж­ду клыком и премоляром Деформации мягких тканей состоят из колобомы наружной трети нижнего века, оканчивающейся как несращение губы несколько медиальное угла рта.

Несращение 6 отделяет верхнюю челюсть от скуловой кости (рис 331). Сопутствующие де­формации мягких тканей состоят из колобомы

394

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 332 Схема несращения №10 (верхнее центрально-глаз­ничное несращенме)

нижнего века и «склеродермических» борозд (морщин) кожи от колобомы к углу нижней челюсти.

Несращение 7 идет между скуловой костью и скуловой дугой. Скуловая дуга обычно отсутствует. Мыщелковый отросток, венечный отросток, ветвь челюсти страдают в разной степени. Ви­сочная мышца или отсутствует, или атрофич-иа, формируя длинную височно-жевательную мышцу. Здесь может быть сопутствующее несра­щение скальпа или над несращением кости мо­гут быть ненормальные признаки роста волос. Есть разные степени деформаций уха. Несращение 7, однако, может существовать как чистая изоли­рованная макростомия без любой оцениваемой деформации скелета или уха.

Несращение 8 является лобно-скуловым несра­щением, продолжающимся к большим крыль­ям основной кости В мягких тканях может быть или истинное несращение наружного кантуса, или узел нижнего века может быть расположен близко к кантусу с кожной кистой.

Комбинации несрашений 6, 7, 8 в разной степени выраженности, составляют синдром Тричер-Коллинза. При полных несращениях 6, 7, и 8 скуловая кость может полностью отсут ствовать, или может быть в виде сесамовидных костей в височно-жевательной фасции.

Несращение 9 является нижне наружным ор­битальным несращением верхне наружного края угла с сопутствующей колобомой верхнего века.

Несращение 10 — верхнее центральное глазнич ное несращение лобной кости, верхне-орбиталь-ного края и орбитального пучка, надглазнично го пучка, что является причиной мозговой кис­ты (грыжи) (рис. 332). Это может сопровождаться колобомой средней трети верхнего века и (или) брови

Несращение 11 представляет собой верхнее сре­динное несращение орбиты через лобную кость, лобный синус, наружные отделы основной кос­

ти, супраорбитальный сосудисто-нервный пу­чок Сопутствующей деформацией мягких тка ней является колобома медиальной трети верх­него века

Ныне, начиная с классификации Mornah (1886), известно более 10 классификаций толь­ко черепно-лицевых несращений и аномалий, а также классификации краниосиностозов (Р. Вир-хова, Симмонс-Пейтона, Кохена, Тесье и др), этиологических и генетических факторов, отдель­ных синдромов и т д.

Приведенные выше сведения являются лишь малой частью того огромного объема знаний, которые накопила черепно-челюстно-лицевая хирургия, известные лишь очень немногим специалистам в странах СНГ, и эти знания, за исключением отрывочных сведений в 2-3 русскоязычных монографиях, фактически не представлены в систематизированном и доста­точном для понимания важности проблемы виде.

Достаточно сказать, что первые в СССР пла­новые операции по поводу черепно-челюстно-лицевых деформаций выполнены в Москве (ЦНИИС) в 1979 г., и с тех пор выполняются там лишь в двух клиниках. Естественно, что толь­ко стажировавшиеся за рубежом специалисты этих центров или пребывавшие там на учебе (на курсах повышения квалификации) осведомле ны о существовании такой хирургии и ее воз­можностях.

Поэтому, учитывая изложенное, хотелось бы, чтобы студенты и врачи-стоматологи (как и вра чи смежных специальностей) получили правиль­ные представления об изучаемой ими специаль­ности и ее усложняющихся уровнях:

1 — зубоврачебная хирургия;

2 — хирургическая стоматология;

3 — челюстно-лицевая хирургия;

4 — черепно-челюстно-лицевая (черепно-ли-цевая) хирургия.

Как нам представляется, наступила пора, ког­да среди основных задач ведущих челюстно-ли-цевых и смежных (нейрохирургических, ЛОР, офтальмологических) клиник медицинских ву­зов СНГ должны быть разработка и внедрение в практику методов диагностики и лечения не толь­ко врожденных дефектов (несращений) верхней губы и неба, но и других перечисленных выше врожденных черепно-челюстно-лицевых несра­щений и приобретенных (травматических) де­фектов

Согласно имеющимся данным П, Тесье (1979г.), одна клиника черепно-челюстно-ли-цевой хирургии должна приходиться на 50,000,000 жителей, и если в Москве уже рабо­тают две клиники на этом высоком уровне, то на Украине и других бывших республиках СССР такие клиники еще предстоит создать.

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАУКИ

ГЛАВА XXIV

К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. ПОПЫТКА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАЦАЧ ИХ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ

Теперь, когда Вы, уважаемый Читатель, по­знакомились с существенно переработанным и дополненным новым материалом - III издани­ем двухтомного учебного пособия («Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии», «Травматология и основы вос­становительной хирургии черепно-челюстно-ли-цевой области»), представляют интерес вопро­сы: Как и когда развивалась специальность, о которой идет речь в этом двухтомнике? Из чего она произросла? Какие «ручьи» и «реки» сли­лись в одну крупную медицинскую профессию, о которой ничего не было слышно даже до нача­ла I мировой войны? Как проходила «химичес­кая реакция» соединения дантистики, зубовра­чевания, одонтологии, стоматологии с общей онкологией, травматологией, с восстановитель­но-реконструктивной хирургией лица, челюс­тей, скуловых костей и прилежащих тканей? Почему до сих пор наука огромной важности и сложности еще именуется скромным термином «хирургическая стоматология», то есть факти­чески только «хирургией полости рта»?

История развития современной черепно-че-люстно-лицевой хирургии отражает историю многотрудного и многолетнего процесса разви­тия и постепенного слияния нескольких, ранее совершенно изолированных и самостоятельных разделов хирургии: зубоврачебной хирургии; хи­рургии слизистой оболочки полости рта, всех тканей языка, окологлоточных участков; хирур­гии челюстей, прилежащих к ним мягких тка­ней лица, поднижнечелюстных областей, повер­хности шеи; хирургии кожи и костей мозговой части черепа и хирургии мозга, глаз, горла, глотки и носа.

Однако многие современные клиники и кафедры, фактически занимающиеся черепно-

челюстно-лицевой хирургией (ЧЧЛХ), продол­жают в границах государств бывшего СССР име­новаться «клиниками и кафедрами хирургичес­кой стоматологии» в силу консерватизма тради­ционной медицины вообще и органов ее управления — в частности. Этот исторический анахронизм подобен тому, как если бы кому-то вздумалось называть всю Европу лишь частью России, Украины, Латвии или другой части Ев­ропы. Старое название нашей специальности («хирургическая стоматология») лишь подчер­кивает наличие в ней одного из источников.

В СССР исторический процесс развития ЧЧЛХ стимулировался главным образом хирур­гами-одонтологами и хирургами-стоматологами, которые по окончании СТОМАТОЛОГИЧЕС­КОГО института или факультета постепенно «подтягивались» до «большой» челюстно-лице­вой хирургии, а затем совершали и черепно-челюстно-лицевые операции совместно с ней­рохирургами или другими специалистами.

Вне СССР процесс был обратный: челюст-но-лицевые хирурги и нейрохирурги, готовив­шиеся на ЛЕЧЕБНЫХ факультетах, «подтяги­вались» к зубоврачебной хирургии, зубо-челю-стно-лицевой ортопедии, стоматологии в целом.

Вместе с тем следует отметить, что в дорево­люционной Российской империи, а затем и в СССР развитие стоматологии, в том числе и ее хирургического раздела, отражает в себе пути, по которым шло развитие всей медицинской на­уки. Это значит, что оно зависело от тех соци­ально-экономических условий, в которых раз­вивалась медицина.

Зубоврачевание - исходный и основной раз­дел терапевтической стоматологии, - а также че-люстно-лицевая хирургия во все времена в Рос­сии и за границей развивались раздельно и очень

396

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

медленно. Основная причина этого заключалась в оторванности древнего, средневекового и до­революционного зубоврачевания от медицинс­ких наук. Это было, в свою очередь, обусловле­но, во-первых, массовой потребностью в зубо­врачебной помощи, которая в досоветское время не могла быть удовлетворена силами одних лишь медиков; отсюда — появление разных «специа­листов» из неврачебной среды: банщиков, ци­рюльников, массажистов, кузнецов и т. д. Во-вторых, тесной связью зубоврачевания с зубо-протезированием, которому был свойствен сугубый техницизм, а не научная обоснован­ность; «зубные техники», не имея медицинско­го образования, занимались еще и лечением, удалением зубов, что принижало значимость этого вида медицинской помощи. В-третьих, тем, что в средние века врачам из духовного сословия запрещалось производить операции, так как хирургия считалась занятием, недостой­ным образованного врача. Это отдало всю малую хирургию, в том числе и зубоврачебную, в руки слесарей, палачей, кузнецов, ярмарочных шар­латанов и т. д.

Переломным моментом в развитии зубовра­чевания и челюстно-лицевой хирургии было уч­реждение во Франции в начале XVIII века осо­бой степени - хирурга-дантиста, которая при­сваивалась после испытания в комиссии из числа хирургов. Тем самым санкционировалось суще­ствование одонтологии как самостоятельной ме­дицинской специальности; позже то же самое произошло во многих других странах Европы и Америки.

С учреждением звания хирурга-дантиста был открыт путь к совместной работе общих меди­ков и дантистов в деле разработки теории и прак­тики стоматологии. Так, в 1728 г. знаменитый французский хирург и стоматолог Pierre Fauchard издал первое в мире руководство по зубовраче­ванию «Хирург-дантист, или лечение зубов», в котором были объединены все разделы зубовра­чевания, в том числе и зубоврачебная хирургия. Вместе с другими врачами Франции он выска­зывался за слияние зубоврачевания с общей ме­дициной.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1477; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!