Способы питания больных с травмой челюстно-лицевой области

При невозможности питания естественным, оральным путем могут использоваться энтераль-ный и парентеральный пути введения питатель­ных веществ.

При энтеральчом питании пищу вводят в орга­низм на одном из участков пищевого канала:

через оро- или назогастральный зонд, через га-стростому и еюностому.

При парентеральном питании вещества, не­обходимые для восполнения энергетических затрат и поддержания нормального уровня об­менных процессов, вводят в организм, минуя пищевой канал: внутривенно, подкожно, внут­римышечно, внутрикостно, внутриартериально.

Наиболее физиологическим является есте­ственный, оральный способ питания. Различные тактильные и болевые раздражения, запах, вкус и даже вид пищи воспринимаются сложным ре-цепторным аппаратом лица.

Раздражение рецепторов полости рта пере­дается на слюнные железы, железы желудка и поджелудочную железу и определенным обра­зом регулирует их деятельность.

Акт жевания способствует возбуждению реф­лекторной фазы секреции желудка и поджелу­дочной железы, причем чем полнее акт жева­ния, тем обильнее и качественно полноценнее секреция, моторная функция желудка и кишок.

При поражении челюстно-лицевой области эти факторы теряют свое значение, так как акт же­вания утрачивается полностью или частично. Пища же, даже вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое время и соприкасается с рецепторами полости рта на ограниченном уча­стке. Запах и вкус пищи, приготовленной по че­люстной диете, сохраняются, но полностью ме­няется ее привычный вид, что имеет немаловаж­ное значение для условнорефлекторной фазы пищеварения: вид такой пищи не способствует

возбуждению аппетита у больного. Несмотря на это, оральное питание является для больных с травмой челюстно-лицевой области наиболее фи­зиологичным, так как оно обеспечивает работу именно той системы организма, которая фило­генетически сложилась как пищеварительная. Помимо этого, естественный способ питания для больных с травмой челюстно-лицевой области имеет огромное психологическое значение: если больной в короткий период после травмы пере­ходит к самостоятельному кормлению, это все­ляет в него уверенность в скором выздоровле­нии, поднимает его моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной беспомощности, ча­сто возникающем в первые часы и дни после травмы.

Многие больные с челюстно-лицевой трав­мой даже после наложения назубных шин и при­менения межчелюстного вытяжения могут при­нимать жидкую пищу с помощью обычной лож­ки, при сохранности у них сосательных движений, схлебывания. Кормление больных подобным образом облегчается при наличии в зубном ряду дефекта на месте ранее удаленного или выбитого зуба. Кормление с помощью лож­ки имеет большое психологическое значение, так как поильник, как бы он ни был удобен, явля­ется для больного необычным предметом.

Медицинский персонал должен кормить та­ких больных в первые дни после травмы, так как они, испытывая боль при кормлении, огра­ничивают себя в еде. Спустя 3-4 дня после трав­мы больные могут полностью обходиться без по­мощи медицинского персонала.

Когда пользование ложкой невозможно, больных кормят с помощью поильника, снаб­женного резиновой или поливиниловой дренаж­ной трубкой, насаженной на его носик (рис. 59). Несмотря на кажущуюся простоту кормления с помощью поильника, в первые дни после трав­мы оно является сложной и трудоемкой проце­дурой. Медицинский персонал при этом должен:

• хорошо владеть методикой кормления, чтобы обучить этому больных и, тем са­мым, как можно скорее преодолеть у них неуверенность в возможности самостоя­тельного приема пищи;

• внушить больному, что такой метод кор­мления является временным и что в даль­нейшем, по мере выздоровления, он бу­дет принимать пищу так же свободно, как и до травмы;

• соблюдать равномерность поступления пищи. При чрезмерно большом ее поступ­лении переполняется полость рта, боль­ной захлебывается, кашляет, испытывая при этом сильную боль. Слишком малое поступление пищи приводит к усиленно­му сокращению мышц глотки, участвую-

380

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

щих в акте глотания, что также сопряже­но со значительной болью, • учитывать, что интенсивность боли при глотании пищи в значительной степени зависит и от ее консистенции более жид­кая обычно вызывает меньшую боль, чем сметанообразная, наиболее болезненным является проглатывание воды, чая, так как и в этом случае возникает наиболее силь­ное рефлекторное сокращение мышц глот­ки

Кормление бального с помощью поильника. Боль­ному придают сидячее или полусидячее поло­жение Тяжелых больных кормят в положении лежа, приподняв голову с помощью подушки

Пищу, подогретую до 50°С, наливают в по­ильник с насаженной на его носик резиновой трубкой Больному предлагают открыть рот на­сколько возможно шире и вводят в его полость к корню языка конец резиновой трубки

Чтобы пища не попала в рот больного преж­девременно, поильник должен находиться ниже головы или ротовой щели больного. Затем рези­новую трубку зажимают посредине пальцами и приподнимают поильник так, чтобы он нахо­дился выше ротовой щели Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку, вливают в рот оптимальное количество пищи (примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка После этого трубку вновь пережимают пальцами, боль­ному предлагают проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и выдоха. Затем процедуру повторяют Так, чередуя глотательные движения с дыхательны­ми паузами, скармливают всю пищу, делая это не спеша.

Если у больного имеются назубные шины с межчелюстным вытяжением или наложено меж­челюстное проволочное связывание и в связи с этим открывание рта и введение резиновой труб­ки становятся невозможным, то ее вводят в по­лость рта через дефект зубного ряда.

При отсутствии этого дефекта пищу вводят через так называемую «позадимолярную» щель лопаткой Буяльского отодвигают угол рта и щеку в сторону и осторожно вводят конец резиновой трубки в преддверие рта, а затем продвигают ее к позадимолярному пространству. Помощник или сам больной в этот момент держит в руке поильник. Конец трубки при этом не должен упираться в слизистую оболочку щеки, а голова больного должна быть несколько запрокинута кзади. После введения порции жидкой пищи она поступает через щель к корню языка; для уско­рения этого процесса больной должен ее подса­сывать

Кормить больного следует с паузами (0.5-1 мин), настойчиво и терпеливо скармливая, по возможности, всю порцию, каждый раз убеж­дая больного в лечебной необходимости полно­

ценного питания Постепенно больные привы­кают к методике такого кормления и через не­сколько дней обходятся без посторонней помо­щи После кормления поильник и резиновую трубку следует тщательно вымыть, прокипятить и возвратить больному

В клинике ВМА И М Александровым и со­трудниками вместо поильника (с трубкой на но­сике) предложена и используется специальная столовая ложка, к которой с одной стороны при­креплена небольшая трубочка, вставляемая боль­ным между губами Через нее больной засасыва­ет жидкую пищу в преддверие рта, оттуда она через межзубные пространства (если они есть) и позадимолярные щели попадает в полость рта (рис 60)

Кормление больного через зонд (рис. 310) Необ ходимые принадлежности, тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачная хлорвиниловая трубка диаметром 4-5 мм и длиной до 1 м, во­ронка емкостью 200 мл или шприц типа Жанэ На зонд заранее наносят три метки: на расстоя­нии 30-35 см, если зонд вводят только в пище­вод, 45 см — при введении в желудок, 50-55 см — при введении в двенадцатиперстную кишку. Зонд, трубку, воронку и шприц кипятят и ох­лаждают, 2-3 стакана пищи подогревают до +50-С

Перед введением зонда через нос врач дол­жен убедиться в том, что носовые ходы свобод­ны При наличии полипов, новообразований, Рубцовых синехий в этой области данный спо­соб кормления противопоказан.

Закругленный конец зонда, смазанный гли­церином, вводят в нижний носовой ход, пер­пендикулярно по отношению к поверхности лица Когда отрезок зонда длиной 15-17 см скроется в носовой части глотки, больному предлагают наклонить голову и делагь глота­тельные движения. Во время каждого такого «глотка» зонд продвигают до желудка, т. е до отметки 45 см

У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носовую часть глотки вводят указательный палец одной руки в рот и, нащупывая конец зонда, слегка прижи­мают его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают зонд дальше. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею. Убедив­шись, что зонд находится не в трахее, а в пищеводе (пушинка ваты в этом случае непод­вижна), продвигают его в желудок и далее в две­надцатиперстную кишку, руководствуясь сде­ланными заранее метками После этого можно приступить к кормлению.

К наружному концу зонда прикрепляют во­ронку и, опустив ее ниже уровня головы боль­ного, вливают в нее пищу Затем медленно при­поднимают воронку с таким расчетом, чтобы в

381

Глава 22. Особенности питания и реабилитации больных

зонд попало не более глотка (8-10 мл); после этого воронку опускают. Чередуя подъемы и опус­кания воронки, постепенно вводят в желудок всю пищу.

После окончания кормления воронку уда­ляют, а конец зонда закрепляют на лице сбо­ку с помощью полоски липкого пластыря, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после кормления дать питье (чай, компот, на­питок), так как жидкость смывает с внутрен­них стенок зонда остатки пищи, которые могли бы без этой процедуры подвергаться разло­жению.

Резиновый зонд, введенный через носовой ход, можно оставлять лишь на 2-3 дня (опас­ность образования пролежней), после чего его извлекают и тщательно промывают и кипятят.

Вместо воронки при питании через зонд мож­но пользоваться также большим шприцем для промывания полостей (типа Жанэ). Для этого конец зонда плотно надевают на втулку шприца. Пищу, как и при кормлении из поильника, вво­дят небольшими порциями, медленно выжимая содержимое одного шприца (100 мл) в течение одной-двух минут. Температура пищи должна равняться +50'С.

Ректальное питание (питательные клизмы) как разновидность энтерального применяется в тех случаях, когда невозможно использование других методов (повреждение стенок глотки, пи­щевода, его рубцовый стеноз и т. п.).

Ассортимент питательных веществ при таком методе питания весьма ограничен, так как в пря­мой кишке отсутствуют пищеварительные фер­менты. Следует вводить такие пищевые вещества, которые способны всасываться в кишках без ка­кого-либо гидролиза: изотонический раствор на­трия хлорида + 5% раствор глюкозы, 4-5% ра­створ алкоголя, аминопептид и т. д.

Парентеральное питание позволяет вводить в организм больных с челюстно-лицевой трав­мой высокоэффективные препараты, углеводы, жировые эмульсии, витамины, соли, гормо­нальные препараты, смеси полипептидов и ами­нокислот и другие новейшие смеси, что осо­бенно полезно в тех случаях, когда, несмотря на все усилия, не удается путем энтерального питания нормализовать нарушенный обмен ве­ществ. Вместе с тем парентеральное питание сле­дует применять лишь как дополнительное, так как оно ни в какой мере не может заменить эн­терального. Поэтому парентеральное питание применяют лишь на короткое время — не более 10 дней.

Белковые вещества вводят в организм только в виде готовых смесей полипептидов и амино­кислот. К ним относятся отечественные препара­ты: аминопептид, гидролизат казеина, гидро­лизин Л-103, аминокровин и др.

Существует ошибочное мнение, что обычное переливание донорской крови, кровезамените­лей относится к парентеральному питанию. Эти вливания предназначены для восстановления объема крови при острых кровопотерях, для дез-интоксикации, борьбы с шоком.

Техника внутривенного введения питатель­ных веществ по существу ничем не отличается от внутривенного капельного введения лекар­ственных средств, крови, крове- или плазмоза-менителей.

Скорость вливания зависит от состава пита­тельной смеси. Для белковых гидролизатов и жи­ровых эмульсий она составляет обычно 30-40 капель в мин, для растворов глюкозы и изото­нических растворов солей - до 60 капель, или 4-5 мл в мин.

Количество вливаемых питательных смесей может быть различным - от 200 мл при разовом введении до 2-4 л в сутки при многократном вливании.

Быстрое введение питательных смесей может вызвать перегрузку органов кровообращения, кроме того, в этом случае организм не в состо­янии в полной мере усвоить питательные веще­ства или депонировать их.

При длительном введении не рекомендуется применение растворов глюкозы с концентраци­ей более 10%, так как они способствуют разви­тию флебитов, тромбозов, эмболий. В связи с этим в настоящее время для обеспечения энер­гетических потребностей больного предложено введение специально приготовленных жировых эмульсий.

Режим питания

Рациональное питание предусматривает соот­ветствующий ритм приема пищи в течение дня:

регулярное поступление ее в организм с соблю­дением физиологически правильных интервалов между ее приемами, а также наиболее рацио­нальное распределение продуктов и готовых блюд в течение дня. Этим обеспечивается ритмичность деятельности пищеварительной системы в це­лом и ее различных отделов.

Многократное (в течение дня) кормление или питание с длительными перерывами в одинако­вой степени вредны для пищеварительной сис­темы и могут серьезно отразиться на обмене ве­ществ. Поэтому для таких больных должен быть установлен больничный режим питания с не менее чем 4-кратным кормлением в течение дня:

завтрак - в 9 ч, обед - в 13-14 ч, ужин - в 18 ч. и второй легкий ужин (чай, кисель, кефир и т. п.) - за 1-1.5 ч до сна.

Необходимо также учесть, что в первые дни после травмы процедура кормления больных с помощью поильника сильно утомляет их. По-

382

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

этому, если есть возможность, в первые 2-3 дня кормление таких больных желательно разделить на 6 приемов, имея в виду дополнительное кор­мление между завтраком и обедом (второй завт­рак) и между обедом и ужином (полдник), не считаясь с субъективными ощущениями боль­ных, которые в первые дни после травмы стара­ются ограничить себя в еде, настаивая на утоле­нии жажды.

Шестиразовое кормление больных тем более целесообразно, поскольку вследствие сильного разбавления (жидкого состояния) пища по сво­ему объему значительно превосходит обычную. Поэтому чувство насыщения наступает значи­тельно быстрее.

При четырехразовом кормлении энергетичес­кая ценность пищи должна распределяться сле­дующим образом: завтрак — 30%, обед — 40%, ужин — 20-25%, второй ужин — 5-8%; при ше­стиразовом — первый завтрак - 10%, обед - 30-35%, полдник — 10%, первый ужин — 20%, второй ужин — 5-10%.

После каждого кормления, особенно при на­личии во рту назубных шин, больному необхо­димо давать чай для очистки полости рта от твер­дых частиц застрявшей во рту пищи, а также проводить ирригацию полости рта.

Особенности ухода за больными с повреждениями челюстно-лицевой области в результате случайной травмы или плановых операций

Желательно, чтобы весь медицинский пер­сонал отделения имел достаточный опыт по организации ухода за хирургическими больны­ми вообще, так как челюстно-лицевая травма нередко сочетается с повреждениями других уча­стков тела. Знание и опыт по уходу за общехи­рургическими больными значительно облегча­ют процесс приобретения опыта по специфи­ческому уходу за больными с челюстно-лицевой травмой, который предусматривает:

1 ) наблюдение за питанием и личное инди­видуальное кормление наиболее тяжелых больных;

2 ) организацию тщательного ухода за поло­стью рта и личное участие в этом;

3 ) специальный уход при гиперсаливации;

4 ) применение специальных упражнений по ЛФК и специальных методов физиотера­певтического лечения;

5 ) специальный уход за детьми с челюстно-лицевой травмой;

6) специальный уход за больными с челюс­тно-лицевой травмой пожилого и старчес­кого возраста.

В связи с разнообразными источниками ин­фекции в полости рта у всех больных перед пла­

новыми оперативными вмешательствами в че­люстно-лицевой области должна проводиться тщательная санация полости рта в амбулатор­ных условиях. Это необходимо также потому, что лица с несанированной полостью рта, находясь рядом с оперированными больными, являются источником загрязнения воздуха палаты, посу­ды и др.

При предварительной санации полости рта у больных с челюстно-лицевой травмой значитель­но уменьшается возможность возникновения ос­ложнений (остеомиелит, флегмона).

Несмотря на исключительные свойства челю­стно-лицевой области противостоять инфекции, полость рта у оперированных больных оказыва­ется крайне загрязненной и потому требует по­стоянного и тщательного ухода.

Как бы тщательно ни были ушиты мягкие ткани в полости рта, область шва остается от­крытой для доступа инфекции. В первые дни после травмы развивается неизбежное воспаление со всеми обязательными компонентами: боль, ги­перемия, отек, экссудация и нарушение функ­ции. Все это обусловливает специфический за­пах изо рта, ощутимый на расстоянии и крайне неприятный как для больного, так и для окру­жающих.

В первые часы и даже дни после травмы из-за боли и отсутствия навыков больные еще не мо­гут самостоятельно ухаживать за полостью рта Задача врача и медицинской сестры состоит в том, чтобы обучить больного уходу за полостью рта и приучить его самостоятельно выполнять необходимые процедуры.

В отделениях челюстно-лицевой хирургии для этой цели применяют ирригацию полости рта дезинфицирующими и дезодорирующими ра­створами: теплым (37-38°С) раствором калия перманганата или фурацилина в разведении 1:5000. Хорошим освежающим эффектом обла­дают мятные капли, которые в небольшом ко­личестве (3-5 капель на 1 л) можно добавлять к этим растворам.

Ирригация способствует удалению из полос­ти рта остатков пищи, разлагающихся сгустков крови, отторгающихся кусочков омертвевших тканей, а бактерицидные свойства растворов гу­бительно влияют на патогенную микрофлору и предотвращают развитие осложнений гнойно-воспалительного характера.

Кроме того, частые ирригации (через каж­дые 2 ч, до и после каждого кормления боль­ного, а также перед каждой перевязкой) теп­лым раствором играют роль физиотерапевтичес­кого средства, активируют течение обменных процессов в ране путем усиления кровообра­щения.

Наконец, ирригация полости рта не только устраняет дурной запах изо рта, но и освежает

383

Глава 22 Особенности питания и реабилитации больных

Рис 312 Орошение зубов, назубных шин и ран в полости рта и на лице больного (по Г М Иващенко)

воздух в палате Там, где эта процедура прово дится регулярно, воздух в палате всегда чистый.

Для больных, которые могут ходить, целе сообразно оборудовать ирригационную в отдель ном помещении, вне палаты Если этого сделать нельзя, выделяют ирригационный угол в пала те, отгородив его ширмой При отсутствии в ир ригационной комнате раковины, сливные воды нужно своевременно удалять, полы следует про­тирать насухо

Для защиты одежды от возможного промока ния больной должен надевать клеенчатый или полиэтиленовый нагрудник (фартук)

При необходимости соблюдения больными строгого постельного режима ирригацию непос­редственно в постели выполняет медицинская сестра или по ее указанию — санитарка (рис 312)

Уход за полостью рта больных с травмой че-люстно-лицевой области не ограничивается ир­ригацией, так как полностью удалить застряв­шие остатки пищи с помощью одной иррюа-ции, как правило, не удается Они вызывают дополнительные рефлекторные сокращения же­вательных мышц, сопровождающиеся болью, причиняют беспокойство больному, подобно тому как здорового человека раздражает в меж­зубном промежутке кусочек пищи Но у больно­го с назубными шинами такие ощущения уси­ливаются во много раз, и поэтому оставить его без внимания нельзя После очередного приня­тия пищи и последующей ирригации полости рта медицинская сестра с помощью зеркала или шпателя должна осмотреть преддверие рта, шины и зубоврачебным пинцетом тщательно удалить видимые застрявшие остатки пищи. Затем по-1езно еще раз сделать ирригацию полости рта, а десны протереть рыхлым тампоном, смоченным 1-2% р-ром перекиси водорода

Подобный уход за полостью рта в ряде слу­чаев могут производить и сами достаточно ок­репшие больные, пользуясь зеркалом и зубной щеткой.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 676; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!