Уход за больными с повышенным слюноотделением

У больных с челюстно-лицевой травмой, осо­бенно проникающей в полость рта, как прави­ло, наблюдается гиперсаливация

В норме взрослый человек ежесуточно выде­ляет 1000-1500 мл слюны При случайной или операционной челюстно-лицевой травме выде­ление слюны может достигать 3000 мл Потеря воды может привести к обезвоживанию организ­ма, а так как слюна содержит значительное ко­личество белка (2 0-4 0 г/л), электролиты (ка­лий, кальций, хлор и др ), то гиперсаливация вызывает состояние гипопротеинемии, что су­щественно сказывается на состоянии водно-ми­нерального обмена

Заглатывание большого количества слюны, имеющей слабощелочную или даже нейтраль­ную реакцию, приводит к усилению процессов гниения и брожения в желудке Если же функ­ция глотания в результате травмы нарушена, то слюна выделяется наружу через ротовую щель или через рану, увлажняя и загрязняя белье, одежду, постель, а также вызывая мацерацию кожи на лице и шее

Чтобы избежать загрязнения белья, больных снабжают специально подготовленными слюно-приемниками в виде полиэтиленового мешка, части грелки или резиновой перчатки, закреп­ленных на голове лямками (рис 313), положение больного на койке при гиперсаливации — полу­сидячее.

Для уменьшения выделения слюны приме­няют различные медикаментозные средства аэрон по 1 таблетке 3 раза в сутки, настойку

Рис 313 Приспособления для сбора слюны больного а—из резиновой грелки или полиэтиленового мешочка, 6- из резиновой перчатки с приемником (бутылочкой), находяшейся в кармане пижамы или халата больного (по Г М Иващенко)

384

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

белладонны по 6-8 капель 2-3 раза в сутки или подкожные инъекции атропина сульфата по 0.5мл 0,1% р-ра (1-2 раза в сутки, по показа­ниям) и т, п.

В различных главах этой книги рассмотрены соответствующие меры профилактики осложне­ний после операции. Здесь же только подчерк­нем обязательность:

1) устранения посттравматических или пос­леоперационных болевых ощущений в ране (в частности - методом пролонгирован­ной регионарной анестезии по Ю. П. Сто-ляренко или Ю. И. Вернадскому и К. Я. Передкову);

2) применения многоканальной биоуправля­емой электроситуляции (МБПЭМ) всех мышц, принимающих участие в акте же­вания, по методике, разработанной О. Е. Малевичем и его сотрудниками (1991), использующими прибор типа «Миотом ЗМ».

Применение МБПЭМ оказывает благотвор­ное влияние на восстановление мышечной ак­тивности функции жевания у больных с пере­ломами нижней челюсти, иммобилизированны-ми назубными шинами с двучелюстной фиксацией; с односторонними переломами ниж­

ней челюсти в области угла, закрепленными ос-теосинтезом; у больных с нижней макрогнатией (прогенией), подвергавшихся двусторонней скользящей остеотомии и длительной двучелю­стной фиксации нижней челюсти.

МБПЭМ позволяют добиться более быстрого реабилитационного эффекта в сравнении с дру­гими методами.

Заключая рассмотрение проблемы реабилита­ции челюстно-лицевых больных и пострадавших от различных травм, считаю необходимым под­черкнуть, что в настоящее время необходимо учитывать в анамнезе участие многих пациентов в ликвидации последствий катастрофы на Черно­быльской АЭС, проживание в радиоактивной зоне, а также возможность наличия признаков СПИДа, гепатита и других скрытых хронических заболеваний, нарушений психики, склонность к наркомании и т. д. Поэтому хирург не должен пренебрегать консультативной помощью психо­терапевта, нарколога, инфекциониста, логопе­да, специалиста в области ЛФК, радиолога и др.

Значительному снижению риска послеопера­ционных осложнений после хирургических рекон­структивных операций способствует гипербари-ческая оксигенация, повышающая резистентность организма пациентов (М. Г. Панин и соавт., 1985).

ГЛАВА XXIII

НАЧАЛА ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Термин «черепно-челюстно-лицевая хирур­гия» или «черепно-лицевая хирургия» оконча­тельно сформировался в конце 60-х годов, ког­да французский челюстно-лицевой хирург-пла­стик Поль Тесье, при участии нейрохирургов, впервые начал постоянно выполнять плановые операции по поводу сочетанных деформаций ли­цевого и мозгового черепа из внутричерепного доступа. До этого ранние публикации были об отдельных клинических случаях (Gillies, Harrison, 1951 и др.). Кроме этого, сообщалось о лобно-лицевых травмах (Повертовски, 1961), сочетан­ных повреждениях лица и черепа, а хирурги­ческую обработку таких сочетанных поврежде­ний проводили еще в XIX веке. Развитие этой отрасли хирургии обусловило создание в 1970 г. Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, что юридически закрепило формирование этой новой врачебной специаль­ности, включающей в себя разделы нейрохи­рургии, офтальмологии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, частью которой яв­ляется и хирургическая стоматология. В целом эта специальность - часть так называемой «эс­тетической медицины», призванной гармони­зировать не только общее состояние здоровья человека, но и его внешний облик.

Как и в других видах хирургии, в черепно-челюстно-лицевой хирургии есть ряд разделов:

1. Черепно-челюстно-лицевая травматология —лечение сочетанных травматических поврежде­ний лицевого и мозгового черепа и их послед­ствий. Сюда относятся все виды переломов кос­тей лицевого черепа (средней зоны лица, ску­лового комплекса, костей носа), сочетающиеся с переломами костей мозгового черепа (перело­мы его свода и основания, переломы лобной кости, периорбитальной области и пр.), а также

лечение группы больных с закрытой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с переломами лицевого черепа.

2. Черепно-челюстно-лицевая онкология — уда­ление опухолей, распространяющихся на не­сколько анатомических областей, в частности интра- и экстракраниально, или обеспечение хирургического доступа к опухоли, распростра­няющейся из одной анатомической области, т. е. из полости черепа, в другую анатомическую об­ласть, т. е. в челюстно-лицевую, или наоборот. Сюда следует отнести пациентов с опухолями средней и передней черепной ямок, опухолями в области основания черепа, гипофиза, верши­ны глазницы, височной кости, подвисочной и крыло-нёбной ямок, верхних отделов носоглот­ки и т. д.

3. Черепно-челюстно-лицевая реконструктивно-восстановительная (пластическая) хирургия врож­денных аномалий и приобретенных деформаций черепа.

Именно третий раздел является и наиболее новым, дающим полное основание говорить о новой специальности - черепно-челюстно-ли-цевой хирургии, и наиболее сложным в техни­ческом плане с точки зрения подготовки к опе­рации, оперативной техники и послеопераци­онного ведения больного; вместе с тем он является и наиболее плодотворным, прогрессив­ным в плане возможности развития новых вы­сокоэффективных оперативных методов и под­ходов как для одномоментной реконструкции лицевого и мозгового черепа, так и для рекон­струкции только лицевого черепа. Методы и при­емы, разработанные при лечении сочетанных черепно-лицевых деформаций, позволили обес­печить быстрый прогресс и в традиционных раз­делах челюстно-лицевой хирургии и значитель-

14Эак 987

386

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

но улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты лечения больньк с повреждениями, опухолями и врожденными дефектами этой области.

Пострадавшие с сочетанными повреждения­ми лицевого и мозгового черепа лечатся, как правило, в отделениях или палатах реанимации, а затем - политравмы, нейрохирургических, че-люстно-лицевых.

В последнее время прослеживается тенденция к повышению оперативной активности при лоб-но-лицевых повреждениях: чаще проводят ре­позицию и остеосинтез костей средней зоны лица и лобной кости через традиционные доступы. При этом стратегический подход к реконструкции и восстановлению этой зоны определен: фиксация нижележащих отломков к стабильным, устой­чивым верхним фрагментам костей и далее -сопоставление и фиксация нижележащих фраг­ментов к уже фиксированным верхним фрагмен­там; максимальное щажение разрушенных кост­ных структур; ревизия и санация придаточных полостей носа; репозиция или восстановление стенок и уровня глазниц и полости носа, одно-моментное восстановление (по возможности) мягких тканей поврежденной зоны.

Использование в травматологии новых эле­ментов, разработанных для лечения черепно-ли-цевых деформаций (венечный доступ, осмотр дна передней черепной ямки, восстановление твер­дой мозговой оболочки, перемещение височных мышц, костная аутопластика и пр.), существенно улучшило результаты лечения.

Наиболее новым и интересным является ле­чение врожденных и приобретенных деформа­ций мозгового и лицевого скелета, что является новой эрой в хирургии, открыл которую П. Те-сье в 1967 г. (Р. Tessier). Существуют многочис­ленные классификации таких деформаций, од­нако не следует забывать того факта, что Р. Tessier — «отец» черепно-лицевой хирургии — обладает наибольшим опытом в этой области. Так, на кон­грессе в Рио-де-Жанейро в 1979 г. он сообщил, что обследовал 1100 пациентов, из них — 700 оперировал, причем 350 — с внутричерепным доступом. Поэтому для челюстно-лицевого хи­рурга целесообразно изучить его классификацию черепно-челюстно-лицевых деформаций и несра­щений, изложенную им в 1970-1992 годах в пуб­ликациях и на конгрессах Европейской Ассоци­ации черепно-челюстно-лицевых хирургов, кон­грессах Ассоциации пластических хирургов и других форумах (она приводится ниже).

Остановимся на вопросе о лечении пациен­тов с опухолями, распространяющимися на не­сколько анатомических областей. Оно предпри­нималось в основном при злокачественных опу­холях, что описано в книгах (А. И. Пачес, 1970, 1983 и др.). Однако, если неудачный результат

лечения при злокачественных опухолях вполне объясним, то при доброкачественных опухолях, долгие годы растущих малосимптомно и могу­щих привести к летальным исходам (в силу «зло­качественности» их увеличения в объеме и труд-нодоступности положения), это требует объяс­нения. Удаление таких опухолей является сложной хирургической задачей, над которой сейчас работаем и мы. В частности, к настояще­му времени нам удалось разработать два транс-максило-фациальных доступа: первый для уда­ления доброкачественных опухолей, расположен­ных частично интракраниально и частично — вне полости черепа, а второй — для удаления опу­холей, расположенных интракраниально у ос­нования черепа, в области носоротоглотки.

Разработка этих доступов и их применение на практике осуществлялись сотрудниками двух организаций: клиники челюстно-лицевой хирур­гии, сокращенно и условно пока называющей­ся кафедрой хирургической стоматологии (зав. -д. м. н. В. А. Маланчук) Национального медицин­ского университета им. А. А. Богомольца (ректор - акад. Е. И. Гончарук), и клиники УкрНИИ нейрохирургии им. А. П. Ромоданова (директор -акад. Ю. А. Зозуля), на базе которого и прово­дились эти операции.

Предварительно, полагаем, необходимо под­черкнуть, что доброкачественные опухоли, ло­кализующиеся в подвисочной и крыло-небнои ямке, имеют многокомпонентную неоднознач­ную клиническую картину, и потому диагнос­тировать их необычайно сложно. Особые трудно­сти возникают при необходимости хирургичес­кого удаления их в условиях челюстно-лицевых отделений, что обусловлено как сложностью ана­томического строения боковой, околоушно-же-вательной области лица, так и глубиной распо­ложения новообразования.

 

Рис. 314. Схема подниж-нечелюстного и полуве­нечного доступов, ли­нии остеотомии нижней челюсти и скуловой ко­сти.

Известные оперативные доступы к подвисоч­ной и крыло-небной ямкам сложны, травматич-ны, недостаточно разработаны и не обеспечива-

Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии

387

Рис. 315. Перевязана на­ружная сонная артерия (НСА), взята на прови­зорную лигатуру ВСА, ветвь челюсти после ос­теотомии поднята вверх-наружу.

Рис. 316. Скелетирована чешуя височной кости. Скуловая дуга после ос­теотомии отведена кни­зу, трепанирована по­лость черепа, опухоль удалена.

 

ют в полной мере потребностей хирурга. Если же опухоль распространяется в полость черепа через дефект в его основании, то удаление ее становится вообще проблематичным. В таких слу­чаях успех в разработке доступа и в его приме­нении возможен только в сочетании совмест­ной работы челюстно-лицевых и нейрохирургов (что обусловило необходимость и целесообраз­ность термина для определения специальности

- «черепно-челюстно-лицевая хирургия»).

Остановимся на первом хирургическом дос­тупе, который нами назван как ТРАНСФАЦИ-АЛЬНЫЙ ДОСТУП К крылонёбной, ПОДВИСОЧНОЙ ОБЛАСТЯМ И СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ (В. А. Маланчук, Ю. А. Зо­зуля, В. и. Цымбалюк, О. А. Цымейко, Л. В. Бон­дарь). В этом доступе различаем четыре этапа.

1-й этап. Из окаймляющего угол нижней че­люсти доступа (рис. 314) обнажаем нижний край угла челюсти. Накладываем провизорную лига­туру на наружную и внутреннюю сонную арте­рии (НСА и ВСА), перевязываем верхнечелюс­тную артерию (рис. 315). Затем проводим кпере­ди от жевательной мышцы фигурную поперечную остеотомию тела нижней челюсти, чем достигаем мобильности ветви челюсти. Че­рез созданные в области угла челюсти отверстия проводим лигатуру, на которой поднимаем ветвь челюсти кнаружи и освобождаем доступ в ниж­ние отделы подвисочного пространства и в кры­ло-челюстное пространство (после отслойки на­ружной крыловидной мышцы). При необходи­мости пересекаем на лигатурах двубрюшную мышцу и заранее готовим отверстия на фраг­ментах нижней челюсти для последующего ее остеосинтеза. Затем проводим выделение ниж­них отделов опухоли подвисочной области и крылонёбной ямки.

2-й этап. Второй, комбинированный разрез

- половинный венечный и предушный - начи­

наем от козелка ушной раковины вверх, до во­лосистой части головы и далее дугообразно кпе­реди в височной области. Послойно рассекаем тка­ни до чешуи височной кости, отслаиваем кож-но-фасциально-мышечный лоскут кпереди, при этом обнажаем чешую височной кости и скуло­вую дугу, наружную поверхность ВНЧ сустава. Скуловую дугу пересекаем с двух сторон - у тел скуловой и височной костей - и отводим ее книзу на волокнах жевательной мышцы. Наружную кры-ловидную мышцу отводим книзу или пересека­ем для отведения кпереди. При этом становится возможным осмотреть верхние отделы подвисоч­ной области и крыло-нёбную ямку.

3-й этап. Нейрохирургический доступ в сред­нюю черепную ямку. Трепанацию в височной области выполняем типичным образом; при этом трепанационное отверстие обычно соединяем с дефектом основания черепа, через который опу­холь проросла в мозговую часть черепа. Размеры трепанационного отверстия делаем с учетом ре­альных размеров опухоли, планирующегося и возможного пути ее выведения из тканей - или через нижний, или через верхний доступ, что может быть обусловлено различием в соотноше­нии размеров интра- и экстракраниальных отде­лов опухоли (рис. 316).

Сложность этого этапа операции обусловле­на близким расположением дуги внутренней сон­ной артерии, гассерова узла, рваного отверстия и яремной вены, лицевого нерва, крыловидно-го венозного сплетения, наружной крыловид­ной мышцы, ВНЧ-сустава и т. д. Этап оканчива­ют удалением опухоли.

4-й этап. Тщательный гемостаз и ушивание раны, проводимые манипуляциями в обратном порядке.

В верхнем отделе доступа:

• фиксируем в правильном положении кры-

ловидную мышцу;

388

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 317 Остеосинтезом восста новлены скуловая дуга и ниж­няя челюсть, раны ушиты

• закрываем аутокостью трепанационное отвер­стие черепа,

• производим остеосинтез фрагментов скуло­вой дуги,

• возвращаем на место височный мягкоткан-ный лоскут и ушиваем (после дренирования раны) височную мышцу, апоневроз, кожу. В нижнем отделе доступа

• сшиваем пересеченную двубрюшную мыш­цу;

• остеосинтезом восстанавливаем непрерыв­ность нижней челюсти,

• фиксируем отслоенную медиальную крыло-видную мышцу,

• снимаем провизорные лигатуры с ВСА и НСА,

• дренируем нижние отделы подвисочной об­ласти;

• ушиваем подкожную мышцу, клетчатку,

кожу (рис 317)

Преимущества предлагаемого доступа заклю­чаются в обеспечении возможности одномомен-тного обозрения указанных анатомических об­ластей и пространств, его анатомичности и фи-зиологичности, т. к предусмотрено максимально щадящее отношение к структурам и тканям и их восстановление по ходу ушивания раны

Особенности послеоперационного периода обус­ловлены обширностью зоны операции, ее про­должительностью и сложностью методики. гемодинамическими нарушениями, риском вос­палительных осложнений, временными наруше­ниями функции лицевого (и других) нервов, лимфоотгока на лице, с индивидуальным тем­пом регенерации костных структур и жеватель­ных мышц, зависящим от возраста, иммуноло-гического статуса больного и т д,

Возможные осложнения и опасности — воз­можность повреждения важных анатомических образовании — ВСА и НСА, вен, лицевого не­

рва и пр. — обусловлены их расположением в зоне оперативного вмешательства, техническим обес­печением хирургов, степенью их квалификации, слаженностью работы операционной бригады, анестезиологов, операционной медсестры. Опи­санный оперативный доступ к крылонёбной и подвисочной областям и средней черепной ямке анатомически и физиологически обусловлен, учитывает особенности физиологии структур дан­ной зоны, однако он технически сложен и дол­жен выполняться совместно челюстно-лицевы-ми хирургами и нейрохирургами высшей ква­лификации.

Второй разработанный вариант черепно-челю-стно-лицевой операции нами назван как ТРАНСМАКСИЛЯРНЫЙ ДОСТУП К ЗАД НЕЙ СТЕНКЕ НОСОРОТОГЛОТКИ И ОС НОВАНИЮ ЧЕРЕПА (В. А. Маланчук, Ю. А Зозуля, В И Цымбалюк и др.).

Разработка этой операции была предопреде­лена тем, что в практике нейрохирургов, эндо­кринологов и оториноларингологов встречают­ся патологические процессы в области основа­ния черепа — опухоли шпофиза, опухоли из костной, фиброзной ткани и т. д., а доступ к этой зоне крайне затруднен. Он осуществлялся раньше в основном только передним путем -через полость носа или гайморову полость Од­нако эти доступы технически сложны и к тому же не обеспечивают достаточно полного обзора операционною поля.

 

Мы применили трансмаксиллярный доступ к основанию черепа в области средней и передней черепных ямок, включающий челюстно-лице-вые, ринологический и неирохирур! ические эта­пы операции (рис 318):

Рис 318. Схема ра^рела мягких тканей и подсли-листых тоннелей

/ утап — интубация через рот с последую­щим выведением интубационной трубки через дно полости рта наружу в поднижнечелюстную область Это дает возможность освободить полость рта, носа и нижнюю челюсть от интубирующеи трубки для свободы дальнейших манипуляций

// этап — остеотомия верхней челюсти (рис.318-320).

1. Проводим типичный разрез по переходной складке от 5J до t_S зубов, создаем подслизистые тоннели на уровне 8-5 | и | 5-8 зубов, а в области крыловидно-верхнечслюстного шва при необхо димости делаем вертикальные разрезы для пос ледующего отделения бугра верхней челюсти oi крыловидных отростков (рис. 319)

Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии

389

Г^~^ I ^Y\         Рис 319 Схема остеотомии

^^^<»/r\•^s^^ ^—'          "° •^^е ^"Р ^ ^и "ч^^ви

'~\-^ J[j,j^^^f' носовой раковины

^соадахйяоу

2 Бором рассекаем переднюю поверхность вер хнеи челюсти по Ле Фор I в зоне основания альвеолярного отростка с переходом на бугры верхней челюсти, при этом линию остеотомии стараемся провести выше крыловидно верхне­челюстного шва

3 Бором проводим вертикальный поперечный распил альвеолярного отростка верхней челюс­ти между 1 | 1 зубами, смещая линию распила вправо (или влево) от перегородки носа, после чего готовим накостные фиксаторы (пластинки и винты) и отверстия в кости для винтов — для последующей фиксации верхней челюсти в пра­вильном положении

4 Рассекаем слизистую твердого неба — по средней линии в пределах альвеолярного отрос тка, и со смещением вправо (или влево) от сред­ней линии на 8-12 мм таким образом, чтобы разрез мягкого неба был осуществлен в самом узком его месте Отслаиваем слизисто-надкост ничныи лоскут неба к средней линии Далее бо ром надсекаем задний край твердого неба спра ва (слева) от средней линии (рис 320)

Рис 320 Разрез мягких тканей неба и остеотомия твердого неба (пункти ром)

Рис 321 Вид верхних челюс

тей после остеотомии и раз ведения их в стороны дос туп в полость черепа ушит

8 Далее производим осмотр операционного поля и оценку возможности работать на задней стенке носоротоглотки и на основании черепа При необходимости производим резекцию ниж них носовых раковин для лучшего обозрения зоны работы (ринологический этап)

/// этап — нейрохирургический Рассекаем сли­зистую оболочку задней стенки носоротоглотки, обнажаем костный остов основания черепа и выполняем удаление опухоли или другое опера­тивное вмешательство По его окончании уши­ваем наглухо слизистую оболочку, изолируя тем самым зону оперативного вмешательства от по­лости рта и носоротоглотки

ГУ этап — челюстно лицевой — закрытие опе­ративного доступа Выполняем назоанастомозы с обеими верхнечелюстными полостями Сни маем оба ранороторасширителя, на 21 | и | 12 зубы накладываем общую проволочную лигату ру и обе половины верхней челюсти совмеща ем, производим остеосинтез их накостными пла стинками с винтами, используя заранее создан ные для винтов отверстия, затем ушиваем разрезы слизистой оболочки переходных скла док После этого сшиваем мягкое небо и фикси руем лоскут слизистой оболочки твердого неба швами или назубной пластинкой (рис 322, 323)

Рис 322 Лицевой череп после «сборки»

Рис 323 Небо после «сборки»

5 Изогнутым долотом (типа долота Обвегезе-ра) проводим остеотомию крыловидно-верхне-челюстных швов Затем прямым долотом отсека­ем перегородку носа от твердого неба и отламы-ванием смещаем верхнюю челюсть книзу, чем получаем возможность осмотра верхнечелюстных полостей и полости носа

6 Прямое долото вводим в костный распил между 1 | 1 зубами и вращающим движением разделяем верхнюю челюсть на две части При этом каждая часть верхней челюсти (левая и пра­вая) остаются соединенными с мягкими тка­нями и источниками кровоснабжения в облас ти мягкого неба, крыло-небного сосудисто-не­рвного пучка и переходной складки в области 8 5 | 5 8 зубов Затем обе половины верхней че­люсти разводим в стороны в область щек

7 Далее накладываем два специальных рано-роторасширителя первый — с опорой на ниж нюю челюсть и тело верхней челюсти, а второй — с опорой на обе половины верхней челюсти, разводя их в стороны (рис 321)

V этап — дезинтубация — ее проводим после нормализации дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

Послеоперационный период ведем по общепри­нятым в хирургии правилам, используя проти­вовоспалительную и прочую терапию Его осо­бенности — риск воспалительных осложнении, в т ч внутричерепных, поэтому до операции дол­жна быть проведена тщательная санация полос-

390

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ти рта пациента, полости носа и носоглотки, изучение бактериограммы полости рта, антиби-отикоустойчивости микрофлоры и иммунокор-рекция

Данный чреэверхнечелюстной доступ к осно­ванию черепа в области средней и передней че­репной ямок обеспечивает широкий обзор зоны вмешательства и может быть рекомендован при интра и экстракраниальных опухолях указан ной локализации

Выполнение таких и аналогичных операций подтверждает реальное существование врачебной специальности — черепно-челюстно-лицевая хи­рургия, которая находится на стыке нейрохи­рургии, челюстно-лицевой хирургии, хирурги­ческой и ортопедической стоматологии, отори­ноларингологии, офтальмологии и других

Еще больше это очевидно на опыте лечения сочетанных врожденных или приобретенных де­формаций мозгового и лицевого черепа, в свя эи с устранением которых хирургу необходимы знания эмбриологии головы, иммунологии, рен­тгенологии, современных методов обследования пациентов методами компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), 3-мерно­го изображения, твердотельных моделей, био­механики методов фиксации фрагментов костей, компьютерного планирования операции и ее ре­зультатов и т д

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 459; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!