ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Если при консервативном лечении не удается добиться стойкой компенсации внутриглазного давления показано оперативное вмешательство. Оно должно проводиться в возможно более ранние сроки, когда зрительные функции еще не пострадали.

Целью антиглаукоматозных операций является снижение внутриглазного давления путем улучшения оттока внутриглазной жидкости или путем уменьшения ее продукции.

При остром приступе глаукомы, а также закрытоугольной глаукоме с функциональным зрачковым блоком применяется иридэктомия, при которой отсекается сегмент радужной оболочки, в результате чего освобождается угол передней камеры, облегчается отток внутриглазной жидкости и снижается офтальмотонус (рис.). Наиболее распространенным видом оперативного вмешательства как при первичной, так и при вторичной глаукоме являются фистулизирующие операции, создающие новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в подконъюнктивальное пространство. Описано большое количество операций фистулизирующего типа. Для выбора хирургического вида лечения при закрытоугольной глаукоме делается гониокомпрессия по В.И. Лакомкину-Форбсу. Надавливая гониоскопом на роговицу до появления на ней складок. Если угол открылся и радужка лежит плоско - гониосинехий нет, отток выше 0,15 - периферическая иридэктомия, при низком оттоке - операция фильтрующего типа.

При комбинированных формах - периферическаяиридэктомия, а затем выбор операций. В настоящее время большое распространение получили лазерные операции. Производят иридэктомию, лазергониопластику, лазергониопунктуру, лазертрабекулоспазис. Операции с помощью лазера можно проводить в условиях поликлиники.

Врожденная глаукома. Врожденная глаукома, которая появляется вскоре после рождения и детская глаукома, клинические проявления которой наступает через несколько лет после рождения, встречается в 100 раз реже первичной. Заболевание у 75% - двустороннее.

Кардинальными признаками врожденной глаукомы являются:

1. Увеличение размера роговой оболочки на 2 мм и больше (2мм - это прибавка к норме в различном возрасте). Уже было указано, что в норме у диаметр роговицы у новорожденных 9 мм, в 3-х летнем возрасте - 11 мм, т.е. почти как у взрослых.)
2. Отек роговицы.
3. Расширение зрачка на 2 мм и более.
4. Замедление реакции зрачка на свет.
5. Атрофия, экскавация диска зрительного нерва.
6. Снижение остроты зрения, сужение поля зрения.
7. Высокое внутриглазное давление.
8. Буфтальм. (увеличение размеров глазного яблока) (рис.).

Ранними признаками врожденной глаукомы являются:

1. Застойная инъекция сосудов глазного яблока.
2. Отек роговицы, увеличение ее размера.
3. Углубление передней камеры.
4. Расширение зрачка, вялая реакция зрачка на свет.
5. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.

Причиной врожденной глаукомы могут быть недоразвитие угла передней камеры, закрытие угла остатками мезодермальной ткани, ангиоматозными разрастаниями, отсутствие или недоразвитие вортикозных вен глаза и различные комбинации этих и других аномалий. Факторами, способствующими возникновению врожденной глаукомы могут быть инфекционные болезни матери в период беременности, физическое перенапряжение и травма, ионизирующая радиация, авитаминоз, алкоголь и др. В возникновении врожденной глаукомы играют роль и наследственные факторы. Внутриглазное давление при врожденной глаукоме повышается до или сразу после рождения.

В течение первых 2-3 месяцев под влиянием высокого офтальмотонуса увеличиваются размеры глазного яблока, углубляется передняя камера. В связи с растяжением капсулы глаза натягиваются зонулярные волокна и хрусталик уплощается, они могут разорваться и возникнуть дислокация хрусталика, появляется иридодонез, передняя камера может стать неравномерной. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, капризничает, теряет аппетит.

Через определенное время высокое внутриглазное давление приводит к нарушению трофики и понижению зрения, иногда значительному, вплоть до слепоты. Роговица и склера истончаются. Появляется атрофическая экскавация диска зрительного нерва. Чем она более выражена, тем ниже острота и уже поле зрения. Переднезадний размер глаза при врожденной глаукоме может быть 30 мм и более, диаметр роговицы 20 мм, глубина передней камеры 6,5 мм. Иногда уже при рождении могут быть такие изменения.

При врожденной глаукоме особое значение имеет ранняя диагностика и раннее хирургическое лечение, направленное на устранение препятствий току жидкости и создание искусственных путей оттока, т.к главную роль здесь играет затруднение оттока внутриглазной жидкости. Врожденная глаукома примерно в 15% случаев наследственная и часто сочетается с другими аномалиями развития глаза. Внутриутробная глаукома развивается при воздействии тератогенных факторов(рентгенологические исследования, гипоксия, авитаминоз, токсикозы, инфекционные заболевания).

Форма глаукомы	Стадия глаукомы	Внутриглазное давление	Стабильность глаукомы
Наследственная Внутриутробная	1-начальная 2-развитая 3далекозашедшая 4-терминальная	Нормальное(а) Умеренно Повышенное(в Высокое(с))	Стабильная

 

1. Начальная стадия – сагиттальный размер глаза и диаметр роговицы увеличен более, чем на 2 мм. Зрение и диск зрительного нерва не изменены.
2. Развитая –сагиттальный размер и горизонтальный диаметр роговицы увеличены на 3 мм, снижение зрения на 50%, имеется патологическая экскавация диска зрительного нерва.
3. Далекозашедшая – размер глаза и роговицы увеличены на 4 мм, снижение зрения до светоощущения, выраженная глаукоматозная экскавация зрительного нерва.
4. терминальная-буфтальм, полная слепота, глаукоматозная экскавация зрительного нерва.

Цифры внутриглазного давления как у взрослых. Лечение врожденной глаукомы срочное хирургическое. Выбор операции зависит от формы, стадии и компенсации процесса.

«Юношеская» глаукома охватывает ряд заболеваний, которые проявляются во втором-третьем десятилетии жизни, хотя бывает их начало в детском и подростковом возрасте. У части больных с глаукомой болезнь имеет ряд общих черт с первичной глаукомой пожилых, у ряда пациентов заболевание развивается на фоне аномалий развития. Среди заболеваний, являющихся пороками развития глаза наиболее часто встречается синдром Франк-Каменецкого, синдром Ригера и Стюрж-Вебера. Для больных молодого возраста с первичной глаукомой характерно существенное преобладание открытоугольной формы первичной глаукомы, которая встречается значительно чаще закрытоугольной. Для молодых людей характерна выраженная субъективная симптоматика, периодические приступы затуманивания зрения, радужные круги перед глазами при взгляде на источник света, чаще после работы и зрительного утомления: чувство тяжести, иногда боль в глазах, в области надбровьях, висках, ощущение постороннего в глазах. Заболевание двустороннее, но может развиваться сначала на одном, затем на втором глазу, а может сразу на обоих. В 25% случаев открытоугольная глаукома бывает у родителей и родственников. Закрытоугольная глаукома возникает в том же возрасте. Анатомическая устройство глаза (уменьшенный передне-задний размер, большой хрусталик, мелкая передняя камера и т.д.) предрасполагают к развитию этой формы глаукомы. У большинства больных имеется выраженный микрофтальм, микрокорнеа, чаще гиперметропическая рефракция. Больные жалуются на периодически повторяющиеся затуманивания зрения, радужные круги или не резко выраженные боли в глазах и в окружающих их частях. Болезнь протекает подостро, торпидно. Постепенно наступает не функциональная, а органическая блокада дренажной зоны угла, образуются гониосинехии, внутриглазное давление становится стойко повышенным. Реже встречаются щелевидный зрачок, истинная и ложная поликория, корэктопия, врожденная катаракта и аномалии рефракции высокой степени. Отмечаются дефекты в костной системе, особенно зубов, аномалии развития лицевого скелета, верхней и нижней челюсти. Аномалии зубов проявляются в одонтии, олигодонтии, микродонтии, гипоплазии эмали зубов, пороками аркад зубов.

Наследственность доминантная. Встречаются семейные случаи. Лечение хирургическое.

                                                                                 

Контрольные вопросы.

 

1. Какую роль играет ВГД в физиологии глаза?
2. Назовите нормальные цифры ”истинного“ и “тонометрического” ВГД?
3. Как изменяется ВГД в течение суток?
4. Из каких структур состоит дренажная система глаза?
5. Какая из функций страдает в первую очередь при глаукоме?
6. В чем принципиальное различие течения глаукомы взрослых и врожденной?
7. Назовите классификацию глаукомы по состоянию угла передней камеры?
8. Какова клиника острого приступа глаукомы?
9. В чем состоит отличие приступа глаукомы от острого иридоциклита?
10. Перечислите препараты, применяемые для лечения острого приступа глаукомы?
11. Почему необходимо срочно оперировать врожденную глаукому?
12. Назовите принципы микрохирургических операций при глаукоме?

Практические навыки.

1. Определение остроты зрения.

2. Исследование поля зрения

3. Тонометрия:

  а) измерение ВГД тонометром Маклакова;

  б) измерение ВГД пальпаторно.

4.       Выписать рецепты на растворы, тималола малеата, пилокарпина.

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ:

Вариант 1.

1.  Симптомы, характерные для всех видов глауком:

1. повышение сопротивляемости оттоку водянистой влаги;

2. неустойчивость внутриглазного давления;

3. повышение уровня внутриглазного давления;

4.изменение поля зрения;

5. все перечисленные верно.

2. Биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза при первичной открытоугольной глаукоме:

1.диффузная атрофия зрачкового пояса в сочетании с деструкцией пигментной каймы;

2."чешуйки" по краю зрачка и на трабекулах в углу передней камеры;

3.зрачок расширен;

4. все перечислленное верно.

3. Формы первичной открытоугольной глаукомы:

1.псевдоэксфолиативная глаукома;

2.пигментная глаукома;

3.глаукома с низким внутриглазным давлением;

4. глаукома с повышенным эписклеральным давлением.

4. Симптомы не характерные для острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы:

1. отек роговицы;

2.мелкая передняя камера;

3.широкий элипсовидной формы зрачок;

4.застойная инъекция глазного яблока;

5.зрачок узкий, реакция зрачка на свет сохранена.

5.  Наиболее часто встречаемая форма первичной закрытоугольной глаукомы:

1. глаукома со зрачковым блоком;

2.глаукома с хрусталиковым блоком;

3.глаукома с плоской радужкой;

4.ползучая глаукома.

Вариант 2.

1. На основании каких методов исследования можно отличить органическую блокаду угла корнем радужной оболочки от функциональной:

1.гониоскопия с роговичной компрессией;

2.гониоскопия с трансиллюминацией;

3.тонография;

4.суточная тонометрия.

2. Изменения поля зрения, характерные для ранней стадии глаукомы:

1.дугообразные скотомы в области Бверрума;

2.обнажение слепого пятна;

3.депрессия изоптер;

4.расширение слепого пятна;

5. все выше перечисленное.

3.Стадия глаукомы оценивается по показателю:

1. остроты зрения;

2. состоянию поля зрения;

3.отношению Э/Д;

4.по величине легкости оттока.

4.На основании каких признаков проводится дифференциальная диагностика глаукоматозной и физиологической экскавации:

1. величины экскавации;

2. цвета экскавации;

3.глубины экскавации;

4.краевого характера экскавации;

5.все перечисленное верно.

5. Экскавация диска зрительного нерва при развитой стадии первичной глаукомысосавляет (в мм):

1. Э/Д 0,3;

2.Э/Д 0,5;

3. Э/Д 0,8.

 

Вариант 3.

1.  На основании каких признаков проводится дифференциальная диагностика первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомы:

1.глубина передней камеры;

2. открытие угла передней камеры;

3.состояние радужки;

4.состояние диска зрительного нерва.

2.  Наиболее значимым для диагностики первичной глаукомы является:

1.суточная тонометрия;

2.тонография;

3.гониоскопия;

4.исследование поля зрения;

5. исследования диска зрительного нерва;

6. все выше перечисленное.

3.  Атрофия зрительного нерва при глаукоме зависит от:

1.степени повышения внутриглазного давления;

2. соотношения внутриглазного давления и давления в сосудах, питающих диск зрительного нерва;

3.уменьшения продукции внутриглазной жидкости;

4.потери астроглиального слоя зрительного нерва.

4. Об отсутствии стабилизации глаукоматозного процесса свидетельствует:

1. высокие цифры внутриглазного давления;

2.сужение границ поля зрения по назальным меридианам;

3.увеличение глаукоматозной эксковации диска зрительного нерва;

4.все перечисленное.

5.  Для первичной открытоугольной глаукомы не характерны следующие изменения в радужке:

1.диффузная атрофия зрачкового пояса радужки;

2.секторальная атрофия стромы радужки;

3.выщелачивание пигмента зрачковой каймы;

4. новообразованные сосуды радужки.

Вариант 4.

1.  Тактика врача при факоморфической глаукоме:

1.применение общей и местной гипотензивной терапии;

2. экстракция катаракты;

3. базальная иридэктомия;

4.синусотрабекулэктомия.

2. Для первичной закрытоугольной глаукомы не характерно:

1. мелкая передняя камера;

2.уменьшение передне-заднего размера глазного яблока;

3.миопическая рефракция;

4.открытый угол передней камеры;

5. верно в и г.

3. Гониоскопические исследования при первичной открытоугольной глаукоме не показывают:

1.понижение прозрачности корнео-склеральных трабекул;

2.наличие экзогенной пигментации в углу передней камеры ;

3.новообразованные сосуды;

4. закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки.

4.  Для первичной открытоугольной глаукомы характерны:

1.боль в глазу;

2. туман перед глазом;

3.отсутствие жалоб;

4.радужные круги при взгляде на источник света.

5. В дифференциальной диагностике острого приступа глаукомы и острого иридоциклита с гипертензией важны:

1.жалобы;

2.характер передней камеры;

3.величина зрачка;

4.состояние радужки;

5. преципитаты.

 

Вариант 5.

1.  Первичная открытоугольная глаукома наиболее опасна в силу:

1.ее частоты;

2.внезапного начала;

3. бессимптомного течения;

4.потери остроты зрения.

2.  Причины развития сегментарной атрофии радужки после острого приступа глаукомы:

1.высокое внутриглазное давление;

2.странгуляция сосудов радужки;

3.механическое повреждение тканей радужки;

4.воспаление радужной оболочки;

5. все перечисленное.

3. Общее в течении первичной открытоугольной и закрытоугольной глауком:

1.прогрессивное ухудшение оттока жидкости из глаза;

2.сужение зрачка;

3. развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва;

4.увеличение пигментации угла передней камеры;

5.выбухания прикорневой части радужки.

4. Профиль угла определяется:

1.расположением цилиарного тела;

2.соотношением корня радужной оболочки к корне-склеральным трабекулам;

3.расположением шлеммова канала;

4.расположением склеральной шпоры;

5.всем перечисленным.

5. Клинические проявления первичной закрытоугольной глаукомы со зрачковым блоком:

1.острое начало;

2.мелкая неравномерная передняя камера;

3.закрытие угла передней камеры;

4.смещение хрусталика;

5.все перечисленное.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Родители обратились к окулисту в связи с увеличенным размером правого глазного яблока у их ребенка в возрасте 6 месяцев. Объективно: OD - слезотечение, увеличение размеров роговицы, ее отек, расширение лимба, передняя камера глубже, чем слева, увеличенное глазное яблоко по сравнению с левым. Ваш диагноз и рекомендуемое лечение.

 

Задача № 2

Больной, 36 лет, обратился с жалобами на боли в правом глазу и в соответствующей половине головы, ухудшение зрения, появление радужных кругов при взгляде на лампочку. Объективно: расширение передних цилиарных артерий, умеренный отек эпителия роговицы, мелкая передняя камера, мидриаз. Гониоскопия – неполная блокада угла передней камеры. ВГД = 40 мм РТ ст. Поставить диагноз, назначить лечение.

 

Задача №3

Больной 52 года, обратился с жалобами на ухудшение сумеречного зрения и затруднение ориентации в пространстве. При обследовании острота зрения обоих глаз =1,0; поле зрения ОД в норме, OS – сужение с носовой стороны на 25 угловых градусов. Гониоскопия – УПК в обоих глазах открыт, широкий. Глазное дно: OD – норма, OS – экскавация ДЗН. ВГД OD – 18 мм рт ст. ВГД OS - 35 мм РТ ст. Поставить больному развернутый диагноз.

 

Задача №4

Больная 75 лет поступила с жалобами на сильные боли в левом глазу. Из анамнеза: в течение последних 5 лет постепенно снижалось зрение левого глаза; последние месяцы больная видела этим глазам только свет. Боли в этом глазу возникли впервые. Объективно: смешанная инъекция сосудов глазного яблока, отек эпителия роговицы, передняя камера мелкая, в области зрачка утолщенный мутный хрусталик. Острота зрения=светоощущение с правильной проекцией света. ВГД = 36 мм рт ст. поставьте диагноз и определите тактику врача.

 

Задача № 5

Больной 52 лет, жалуется на боли в левом глазу. Глаз впервые заболел 5 лет назад, по этому поводу лечился в стационаре. Было временное улучшение. Страдает туберкулезом. Объективно: глазная щель сужена, светобоязнь, слезотечение, смешанная инъекция глазного яблока. Роговица прозрачна, на задней поверхности преципитаты, радужка атрофична, зрачок неправильной формы, в области зрачка – экссудативная пленка. Рефлекса с глазного дна - нет. ВГД – 32 мм рт ст. Острота зрения = светоощущение с правильной проекцией света. Ваш диагноз и тактика лечения

 

Варианты ответов на тесты;

Вариант 1: 1-5; 2-1; 3-3; 4-5; 5-1.

Вариант 2: 1-1; 2-5; 3-2; 4-2; 5-3

Вариант 3: 1-2; 2-5; 3-2; 4-4; 5-4

Вариант 4: 1-2; 2-5; 3-4; 4-3; 5-5

Вариант 5: 1-3; 2-2; 3-3; 4-3; 5-5

 ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Повреждения органа зрения в зависимости от условий возникновения подразделяются на несколько видов:

1. Промышленный травматизм: характер травм зависит от вида производства: на химических, текстильных предприятиях чаще наблюдаются химические ожоги, на металлургических предприятиях чаще наблюдаются термические ожоги, на металлообрабатывающих предприятиях чаще микротравмы.

2. Сельскохозяйственный травматизм: часто при ремонте техники. Травма колосьями. Особенности: ранящее тело загрязнено; специализированная помощь находится далеко от пациента.

3. Бытовая травма. Очень часто бывают ожоги нашатырным спиртом, уксусной кислотой, но чаще бывает в результате драк.

4. Спортивный травматизм: наиболее часто при занятии боксом, хоккее, при катании с гор.

5. Военный травматизм: боевой травматизм - у военнослужащих участвующих в боевых действиях и травматизм мирного времени. В связи с применением новых видов оружия очень часто встречаются сочетанные и комбинированные поражения глаз.

Детский травматизм.

Повреждения органа зрения: механические, химические, термические, лучевые, комбинированные

Механические повреждения органа зрения по механизму возникновения делятся на:

1. тупые травмы и контузии

2. ранения

По локализации механические повреждения делят на:

1. механические повреждения защитного аппарата: орбиты, век, слезного аппарата.

2 Механические повреждения глазного яблока.

3. Сочетанные повреждения (1+2).

4. Комбинированные повреждения (повреждение 1 и/или и повреждение других органов или областей лица).

Контузии органа зрения

При повреждении стенок орбиты наблюдается кровоизлияние в полость орбиты, вследствие чего может наблюдаться смещение глазного яблока и тогда в зависимости от поврежденных сосудов могут наблюдаться смещение глазного яблока и ограничение его подвижности. Вследствие гематомы зрительного нерва возникает снижение зрения вплоть до светоощущения. Т.к. орбита граничит с придаточными пазухами носа, повреждаются стенки: особенно часто повреждается бумажная пластинка решетчатой кости и наблюдается эмфизема, при пальпации век определяется крепитация. Таким больным для уточнения диагноза необходимо делать рентгенографическое исследование орбиты, придаточных пазух. В оказании помощи помогают отоларингологи, челюстно-лицевые хирурги. Очень часто страдает нижняя стенка орбиты и глазное яблоко при этом смещается вниз. Таким образом, требуется специальные пластические операции.

При контузии века наблюдается кровоизлияния, так как ткань богата снабжена сосудами. При выраженных гематомах века через переносье гематома может распространяться на другой глаз. Если есть кровоизлияния на обоих глазах, то в первую очередь надо подумать о том не ли перелома основания черепа (“поздние очки”). При сильных ударах может наблюдаться нарушение целостности кожных покровов: рваные раны и очень часто наблюдается отрыв нижнего века от внутреннего угла глаза. Особенно при ударах сверху вниз натягивается нижнее веко надрывается и лежит на скуловой области. Такие больные подлежат госпитализации в хирургическое отделение. При проведении первичной хирургической обработки надо восстановить проходимость слезного канала (слезный канал имеет диаметр около 0.2 мм) поэтому надо работать под микроскопом.

Рассмотрим контузии глазного яблока. Критерии, по которым относят те или иные степени контузии:

1. Легкая степень - относится к поражению глаз, когда нет органических изменений. Острота зрения сохранена или понижена не более чем на 0.2. Зрение восстанавливается полностью при проведении консервативной терапии. К контузиям легкой степени относят:

эрозия роговицы - нарушение целостности только эпителиального покрова роговицы, что можно определить при боковом освещении, и если в конъюктивальный мешок закапать раствор флюоресцеина (дефект роговицы окрашивается в ярко зеленый цвет). Сейчас раствор флюоресцеина заменяют на бумагу пропитанную флюоресцеином. Клинически эрозия роговицы проявляется роговичным синдромом: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, чувство инородного тела, перикорнеальная инъекция.

Гифема (скопление крови в передней камере глаза). Уровень крови в передней камере составляет при легкой степени контузии 5 мм (т.е. не выше нижнего края зрачка).

Изменение зрачка: после контузии реже наблюдается сужение зрачка, но наиболее чаще наблюдается травматический мидриаз: зрачок становится широким и не реагирует на свет, обусловлено это парезом сфинктера зрачка.

Изменение со стороны сетчатки: отечность ткани сетчатки, особенно в заднем полюсе глаза.

2. Контузия средней степени: наблюдаются органические изменения, острота зрения снижается резко, и часто до светоощущения с правильной проекцией света. Повышение остроты зрения возможно при оперативном лечении.

К контузиям 2-й степени относят:

травматический кератит: страдает основная ткань роговицы - нарушение прозрачности, в последующем может наблюдаться помутнение роговой оболочки. Глубокая эрозия роговицы гифема, которая закрывает зрачок. Кровь в переднюю камеру поступает из сосудов радужной оболочки.

разрыв (чаще в области зрачка радужки - при ударах внутриглазная жидкость расширяет зрачок и он лопается; в последующем необходимо оперативное лечение. Отрыв радужной оболочки происходит у корня: корень радужной оболочки более плотный, при ударах спереди назад, глаз сплющивается и склеральное кольцо увеличивается и происходит разрыв радужки - иридодиализ. Если щель в радужке находится в области верхнего века, то больного ничего не беспокоит, если щель в радужке располагается в пределах глазной щели, то больного будет беспокоить монокулярная диплопия, т.е. необходимо оперировать.

подвывих или вывих хрусталика. У таких больных если приставить лупу 12 дптр. к глазу, то они будут видеть нормально. В этом случае надо удалить хрусталик, в настоящее время делают пересадку хрусталика. В ГИДУВе предложили выполнять прижигание краев хрусталика что вызывает воспалительную реакцию и хрусталик укрепляется. В противном случае наблюдается дрожание радужки - иридодонез. Иногда хрусталик своим краем переходит в переднюю камеру и раздражает радужку, которая суживается вследствие чего нарушается отток из передней камеры и развивается приступ вторичной глаукомы (в этом случае надо закапать атропин; пилокарпин в данном случае ухудшает состояние).

травматическая катаракта

кровоизлияние в стекловидное тело в виде пятен, полос. Кровь находящаяся в глазу очень токсична.

кровоизлияние в сетчатку, хориоидею. Кровотечение может быть субретинальным, ретинальным и преретинальным.

отрыв сетчатки и ее отслойка. Чаще отрыв сетчатки идет по периферии (по зубчатой линии). Если имеется дефект сетчатки, то жидкость из стекловидного тела поступает в это отверстие и отслаивает сетчатку от хориоидеи. Все такие больные подлежат переводу в хирургический стационар. Помутнение сетчатки может быть из гипоксии и называет в таком случае берлиновским помутнением сетчатки.

3. Третья степень контузии. При третьей степени контузии наблюдаются необратимые органические изменения, приводящие к функциональной гибели глаза. Очень часто наблюдается снижение остроты зрения до 0. К контузии третьей степени относятся:

Разрыв склеры. При контузии повышается внутриглазное давление и наблюдается разрыв склеры. Чаще всего разрыв склеры происходит:

1. в переднем отделе глаза - в области расположения шлемова канала - там имеется спиральная полоска, которая истончается у склеры в области верхнего лимба. Т.к. шлемов канал расположен несколько кзади от места прикрепления конъюнктивы, поэтому происходит субконъюктивальный разрыва склеры. При этом наблюдается наличие крови в передней камере (тотальная гифема), кровь может быть под конъюнктивой глазного яблока. Внутриглазное давление понижено, острота зрения понижена до светоощущения. Такие больные подлежат направлению в офтальмологический стационар.

2. Сразу за местом прикрепления наружных мышц глаза и очень часто этот разрыв идет до зрительного нерва. Наблюдается кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм). Острота зрения понижена до светоощущения. Больные подлежат направлению в стационар.

Гемофтальм - все стекловидное тело пропитывается кровью. Самостоятельно кровь рассосаться не может. Надо удалять стекловидное тело.

Тотальная отслойка сетчатки. Сначала формируется небольшое отверстие в сетчатке через которое проникает жидкости, в результате при осмотре глазного дна можно увидеть на дне полулуния.

Нарушение целостности зрительного нерва (нерв иногда вырывается из глаза).

Такое подразделение на контузии чисто условное. В настоящее время появилась возможность проведения очень тонких оперативных вмешательств, даже при контузиях третьей степени можно повысить остроту зрения. Техника позволяет удалить стекловидное тело, расправить сетчатку, прижать ее к хориоидеи, прикрепить ее лазерным лучом, разрыва сетчатки нужно прижечь.

Ранения глазного яблока

Если ранящее тело проходит через все оболочки глаза, то это проникающее ранение. Если ранящее тело проходит и через все слои, то это непроникающее ранение. Непроникающие ранения более легкие. Наиболее часто из них встречаются микротравмы, наличие инородных тел. Все инородные тела, расположенные в роговой оболочке необходимо удалить. В глаз закапывается местные анестетики и иглой удаляется инородное тело. Очень трудно поддается удаление кусочка колоса от ячменя, жало пчелы (так как на них имеются зазубринки). Эти тела при удалении проникают глубже. После удаление инородного тела необходимо закапать дезинфицирующие капли и заложить мазь (антибиотики или сульфаниламиды)

Особенности травм глаза

Функциональная ценность тканей глаза: если в общей хирургии рекомендуется иссечение тканей, то в офтальмологии стараются все сохранять тяжелые последствия гнойной инфекции (воспаление внутренних оболочек называется эндофтальмит, воспаление всех оболочек глаза - панофтальмит).

Внутричерепные осложнения, особенно при сочетанных повреждениях

Симпатическая офтальмия - развивается на 2-м здоровом, неповрежденном глазу. Выделяют 3 формы симпатической офтальмии:

1. пластический иридоциклит - воспаление в передней камере, проникает в радужную оболочку с экссудацией, наблюдается сращение передней поверхности хрусталика с задней поверхностью радужки что называется синехеией. Синехия может быть круговой (вызывает вторичную глаукому), может суживать зрачок.

2. серозный иридоциклит наблюдается меньше экссудация. Менее выражен воспалительный процесс, исход легче.

3. нейроретинит - более легкая форма.

Симпатическая офтальмия возникает только при проникающих ранениях.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 562; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!