ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ КАТАРАКТ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ И ЕГО ВИДЫ
Лечение катаракт у детей. Врожденные катаракты, проявляющиеся выраженными помутнениями хрусталика, занимающими всю область зрачка и сопровождающимися значительным снижением зрения, почти во всех случаях подлежат оперативному удалению - экстракции. В первую очередь экстракцию катаракты производят при двусторонних помутнениях хрусталика. Чем более интенсивное помутнение, тем раньше следует оперировать больного. Однако показания и сроки оперативного лечения имеют некоторые градации. Прямые показания к экстракции катаракты бывают в тех случаях, когда имеется двусторонняя диффузная, пленчатая и зонулярная катаракта с остротой зрения 0,1-0,005 и ниже.
Операция может быть произведена в первые месяцы жизни, но не позднее года жизни ребенка.
Показания к экстракции катаракты относительны в тех случаях, когда помутнения хрусталика менее интенсивны, локальны и при расширении зрачка острота зрения менее 0,3, но не ниже 0,1. Дети с такой остротой зрения имеют сравнительно неплохое предметное зрение и оно не препятствует правильному их развитию. Операции таким детям можно, по желанию родителей, производить в дошкольном возрасте (2-5 лет).
Практически нет показаний к экстракции катаракты при полярных, корковых, ядерных и полиморфных помутнениях хрусталика, когда острота зрения не ниже 0,3 в обычных условиях и повышается хотя бы до 0,4 при расширении зрачка.
Существующие показания к экстракции врожденных катаракт в зависимости от исходной остроты зрения обусловлены в основном тем, что после удаления мутного хрусталика повышение зрения часто не бывает значительным. Оно почти никогда не достигает остроты зрения нормального глаза, т. е. 1,0. Происходит это большей частью потому, что врожденные катаракты занимают всю зрачковую зону, а следовательно, к сетчатке не поступает свет и недостаточно развивается ее центральная зона - пятно сетчатки. Кроме того, имеется и высокая обскурационная амблиопия, которая очень торпидна по отношению к плео-птическому лечению.
|
|
|
Для того чтобы обеспечить более полноценное развитие сетчатки и, таким образом, всего зрительного анализатора, а также уменьшить возможность возникновения нистагма, косоглазия, обскурационной амблиопии, предложено [Е. И. Ковалевский, 1974] закапывание в глаза с катарактами мидриатических средств: 0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор гидробромида скопола-мина, 0,5-1% раствор гидробромида гоматропина, чередуя и применяя их перманентно по мере сужения зрачка (т. е. 1-2 раза в неделю), вплоть до операции. Непрерывное расширение зрачка не показано, так как может отрицательно сказаться на образовании водянистой влаги и питании бессосудистых структур, а также на аккомодационной способности глаза.
|
|
|
Приобретенные, т. е. последовательные и остаточные катаракты, которые возникли после первого года жизни, т. е. в период, когда зона пятна сетчатки была уже развита, можно оперировать при остроте зрения ниже 0,3. После экстракции последовательных и остаточных катаракт зрение всегда бывает выше, нежели при экстракции врожденных катаракт. Последовательные и остаточные катаракты удаляют при спокойном состоянии глаз. Исключением из этого правила являются катаракты при упорном фа-когенном иридоциклите (увейте) и стойком повышении внутриглазного давления. Возраст детей для операции при этих разновидностях катаракт не имеет каких-либо ограничений. Однако необходимо стремиться экстракции катаракт осуществить до 5-летнего возраста. Дело в том, что после операции, особенно детей с катарактами, осложненными и с сопутствующими изменениями, требуется консервативное лечение, которое занимает не менее года, а оздоровление необходимо закончить до поступления ребенка в школу.
Вторичные, т. е. послеоперационные, катаракты имеют по остроте зрения те же показанию к повторным операциям, что и последовательные и остаточные. Послеоперационное лечение детей состоит в непременной оптимальной оптической коррекции возникшей аметропии вследствие афакии (отсутствие хрусталика), кроме тех случаев, когда в катарактальном глазу была высокая близорукость (равная преломляющей силе хрусталика), а также в длительном лечении обскурационной амблиопии (прямая окклюзия, пенализация, электроимпульсный "фигурный" засвет сетчатки с одновременными ортоптически-ми упражнениями для развития бинокулярного зрения). Одностороннюю афакию, как правило, корригируют контактными линзами. Двустороннюю афакию корригируют и очками, и контактными линзами.
|
|
|
Следует помнить, что дети переносят разницу в оптической коррекции, как правило, равную не более 6,0 дптр, а взрослые - около 3,0 дптр.
Экстракцию катаракты у детей производят под общей анестезией. Обычно операцию делают сначала на одном, а через 4-б мес. на другом глазу. Практически нет противопоказаний и к одномоментной двусторонней экстракции катаракты.
Принцип экстракции катаракты у детей дошкольного возраста - экстракапсулярное удаление мутных хрусталиковых масс, т. е. с оставлением периферической части передней и всей задней капсулы хрусталика. Экстракапсулярная экстракция имеет много модификаций.
|
|
|
В последние годы находит применение новая методика экстракапсулярной экстракции катаракты - факоэмульсификация, т. е. дробление и отсасывание хрусталиковых масс с помощью наконечника ультразвукового аппарата, введенного в переднюю камеру глаза через небольшой (2,5-3 мм) разрез с одновременной подачей сбалансированной жидкости для сохранения постоянства давления внутри глаза и обычной глубины передней камеры. В некоторых случаях возможно "безножевое" устранение катаракты с помощью лазерфакопунктуры [Краснов М. М., 19761 и последующей активной рассасывающей терапией.
Интракапсулярное (т. е. вместе с капсулой) удаление катаракты у детей дошкольного возраста, как правило, не осуществляют ввиду возможных осложнений из-за высокой прочности и эластичности связочного аппарата хрусталика. Тем более нет оправданных показаний к имплантации ИОЛ, так как глаз продолжает расти и меняется его рефракция, и предугадать возрастные изменения невозможно.
Удаление вторичных и остаточных катаракт связано с большими трудностями и нередко сопровождается выпадением стекловидного тела.
В связи с развитием микрохирургии экстракция катаракты осуществляется под микроскопом с помощью микроинструментария и специального шовного материала. Производят полную герметизацию послеоперационного разреза края роговицы или роговицы. Послеоперационный период в течение 10-^-12 дней ведут в асептических условиях под бинокулярной повязкой на ночь, с ежедневной перевязкой и последующим "открытым" ведением больного и инсталляциями 6-8 раз в день анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, глюкокортикоидов, салицилатов, мидриатиков (2-3 раза) и других средств по показаниям. Швы снимают к исходу 2-й недели после операции. Необходимо активное лечение средствами, ускоряющими процессы рассасывания, оставшихся помутневших хрусталиковых масс в течение 1-2 мес.
Оптическую коррекцию назначают через 2-3 мес. после операции. Острота зрения у детей после экстракции врожденных катаракт в 50% случаев не превышает 0,5 - в 30% - 0,3 -в 10%-0,2 и в 10% остается еще более низкой. Наиболее высокая острота зрения бывает у детей с простыми зонулярными и полиморфными катарактами, а наиболее низкая - у детей с полными и пленчатыми осложненными и с сопутствующими изменениями катарактами.
Лечение катаракт у взрослых на ранних этапах (начальная, незрелая катаракты) состоит в применении рассасывающих средств (йодид калия, витафакол, витайодурол, кислород, цистеин и др.). В ряде случаев это позволяет не только стабилизировать процесс, но и повысить снизившуюся остроту зрения.
При неэффективности медикаментозного лечения незрелые, а тем более зрелые и перезрелые катаракты с остротой зрения ниже 0,1 подлежат хирургическому удалению.
Существуют различные методы экстракции катаракт и все они осуществляются с помощью микрохирургической техники: простая экстракапсулярная экстракция; комбинированная экстракапсулярная экстракция; факоэмульсификация; экстракапсулярная экстракция с имплантацией искусственного хрусталика; интракапсулярная экстракция (криоэкстрактором); интракапсулярная экстракция с имплантацией искусственного хрусталика.
АФАКИЯ
Глаз после экстракции катаракты становится афакичным. Диагноз афакии ставится на основании ряда характерных признаков. Передняя камера при афакии, как правило, бывает глубже, чем в глазу, в котором есть хрусталик. Радужка, лишившись опоры, дрожит при движениях глазного яблока. Приставление к афакичному глазу лупы в 10,0-13,0 дптр. всегда сопровождается улучшением зрения. Необходимо помнить, что при афакии для работы на близком расстоянии, например для чтения, нужно дать очки на 3,0 дптр. сильнее, чем для дали, чтобы заменить отсутствующую аккомодацию. В последние годы все чаще для коррекции афакии (особенно односторонней) как у взрослых, так и у детей применяют мягкие контактные линзы.
Контрольные вопросы.
1. В чем состоит принцип лечения врожденных катаракт?
2. Какие функции выполняет хрусталик в акте зрения?
3. Как определить зрелость катаракты?
4. Какие катаракты называются осложнёнными?
5. Что такое афакия?
6. Методы лечения афакии.
Практические навыки:
1. Наложение моно- и бинокулярной повязок.
2. Признаки зрелой катаракты.
3. Признаки афакии.
4. Исследование остроты зрения при афакии и катаракте.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ:
Вариант 1.
1. К приобретенным заболеваниям хрусталика относятся:
1.помутнение хрусталика (катаракт!;
2.воспаление;
3. опухоли;
4.только А и В;
5. все перечисленное.
2. При любом воздействии хрусталик:
1. набухает и мутнеет;
2. воспаляется;
3. сморщивается;
4.в его ядро врастают сосуды;
5.все перечисленное.
3. К сосудам, питающим хрусталиковое вещество взрослого человека, относятся:
1. a.hyaloidea;
2.передние ресничные артерии;
3.короткие задние ресничные артерии;
4.длинные задние ресничные артерии;
5. кровоснабжения нет.
4. Основным методом исследования глаза при определении клинической формы катаракты является:
1.визометрия;
2. биомикроскопия;
3.офтальмоскопия;
4.ультразвуковая эхоофтальмография;
5.электрофизиологические исследования.
5. Метод проверки ретинальной остроты зрения служит для:
1. более точного определения рефракции у больного;
2.исследования зрения до операции;
3.исследования зрения после операции;
4. определения возможного оптического исхода после операции.
6. Эндотелиальная микроскопия проводится у больных с катарактой с целью:
1. определения плотности заднего эпителия роговицы в квадратном мм;
2.определения хирургической тактики лечения;
3. выборы метода экстракции катаракты;
4.профилактики и выявления отдельных осложнений в роговице;
5. всего перечисленного.
Вариант 2.
1.Питание хрусталика у взрослого человека осуществляется:
1.через a.hyaloidea;
2.посредством цинновых связок;
3.от внутриглазной влаги посредством диффузии;
4.от цилиарного тела;
5.от передней пограничной мембраны стекловидного тела.
2. К прогрессирующей катаракте можно отнести:
1.врожденную слоистую катаракту;
2.врожденную полную катаракту;
3.приобретенную катаракту;
4. веретенообразную катаракту;
5. заднюю полярную катаракту.
3. Диабетическая катаракта характеризуется:
1. двусторонностью процесса;
2. сочетанием помутнений в хрусталике с изменением на глазном дне;
3.наличием помутнений в зоне отщепления;
4. всем перечисленным.
4. К операции кератофакии прибегают с целью коррекции:
1.высокой степени миопии;
2. -"- гиперметропии;
3. афакии;
4.всего перечисленного, кроме А.
5.полных катаракт.
5. Неправильная проекция света у больного с катарактой указывает на:
1.наличие зрелой катаракты у больного;
2. наличие незрелой катаракты;
3. патологию сетчатки и зрительного нерва;
4.патологию роговицы;
5.деструкцию стекловидного тела.
6. Возможными осложнениями при набухающей катаракте могут быть:
1. острый приступ глаукомы;
2. иридоциклит;
3.отек роговицы с последующим развитием дистрофии;
4.факогенная глаукома;
5. все перечисленное.
Вариант 3
1. Толщину хрусталика и длину передне-задней оси глаза можно определить:
1. с помощью биомикроскопии;
2. пахиметрии;
3.посредством ультразвуковой эхоофтальмографии;
4. рентгенологического метода;
5. с помощью рефрактометра.
2. Электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва при катаракте необходимы для:
1. прогноза зрения после экстракции катаракты;
2. определения хирургической тактики лечения;
3. определения необходимости проведения курса консервативной терапии перед операцией;
4. выработки постхирургической тактики лечения;
5. всего перечисленного.
3. К группе осложненных катаракт относится:
1. увеальная катаракта;
2. катаракта при глаукоме;
3.миопическая катаракта;
4. все перечисленные формы.
4. При обследовании больного в проходящем свете определяется розовый рефлекс, на фоне которого отмечаются подвижные черные штрихи и точки. Зрение снизилось незначительно. У данного больного можно предположить:
1.начальную стадию катаракты;
2. незрелую катаракту;
3.зрелую катаракту;
4.перезревание катаракты;
5. помутнение в стекловидном теле.
5. У больного в проходящем свете рефлекс с глазного дна слабо-розовый. При боковом освещении хрусталик приобретает отчетливо серый оттенок. Острота зрения 0,03-0,04, не корригирует. Больному следует поставить диагноз:
1. начальной катаракты;
2. незрелой катаракты;
3.зрелой катаракты;
4.перезрелой катаракты;
5.помутнения в стекловидном теле.
6. Тактика врача при набухающей катаракте предусматривает:
1. частое динамическое наблюдение с контролем внутриглазного давления и коррекцией его медикаментозно;
2.немедленную экстракцию катаракты;
3.больной не нуждается в наблюдении и лечении;
4.антиглаукоматозную операцию.
Вариант 4.
1. У больного рефлекса с глазного дна нет, хрусталик серый, острота зрения - правильная проекция света. У больного:
1.начальная катаракта;
2.незрелая катаракта;
3. зрелая катаракта;
4.перезрелая катаракта;
5. помутнения в стекловидном теле.
2. У больного внутриглазное давление 34 мм рт.ст., умеренный отек роговицы, смешанная инъекция глазного яблока, передняя камера глубокая, морганиева катаракта, рефлекс с глазного дна розовый. Больной считает пальцы у лица. В данном случае имеет место:
1. острый приступ глаукомы;
2. иридоциклит с гипертензией;
3. перезрелая катаракта;
4. начальная катаракта;
5.увеит.
3. Биомикроскопическими признаками факоморфической глаукомы являются:
1. застойная инъекция глазного яблока;
2.щелевидная передняя камера;
3.широкий, неправильной формы зрачок;
4.неравномерно мутный хрусталик;
5. все перечисленное.
4. Отличием факолитической глаукомы от факоморфической является:
1. выраженная депигментация зрачковой каймы;
2. атрофия радужки;
3. открытый угол передней камеры;
4.выраженная пигментация трабекул;
5.повышенное внутриглазное давление.
5. Противопоказанием к имплантации интраокулярной линзы является:
1. наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации;
2.отсутствие парного глаза;
3.нарушения микроциркуляции и гемодинамики в глазу;
4. помутнение стекловидного тела, функциональная неполноценность сетчатки;
5. все перечисленное.
6. При факолитической глаукоме тактика врача должна включать:
1. проведение консервативного лечения, направленного на снижение внутриглазного давления;
2.экстакцию хрусталика;
3.экстракцию хрусталика с антиглаукоматозным компонентом;
4. антиглаукоматозную операцию;
5. амбулаторное наблюдение.
Ответы на тестовые вопросы:
Вариант 1: 1-1; 2-1; 3-5; 4-2; 5-4; 6-1
Вариант 2: 1-3; 2-3; 3-4; 4-1; 5-3; 6-1
Вариант 3: 1-3; 2-1; 3-4; 4-2; 5-2; 6-2
Вариант 4: 1-3; 2-2; 3-2; 4-3; 5-5; 6-3.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
1. Больная И., 66 лет, жалуется на постепенное снижение зрения вдаль левого глаза и резкое снижение зрения правого глаза.
VisOD=0,1н/к ;VisOS=0,4с\к sph +1.5 = 0,5
Объективно: OD значительное уменьшение глубины передней камеры, при биомикроскопии хрусталик серо-белого цвета с перламутровым оттенком. Неравномерный тусклый рефлекс с глазного дна.
OS: передняя камера средней глубины, помутнение кортикальных слоев хрусталика на периферии и в центральной части. На глазном дне без особенностей. Поставьте диагноз и назначьте лечение.
Задача№2
1. Больная М., 70 лет, жалуется на снижение зрения на левый глаз. Из анамнеза: находится под наблюдением эндокринолога и окулиста, так как болеет сахарным диабетом 7 лет.
VisOD=0, 5sph–1, 5=0,8
VisOS=светоощущение с прав. проекцией света.
Объективно: OD-при биомикроскопии начальные помутнения кортикальных слоев хрусталика, преимущественно по периферии. На глазном дне: артерии сетчатки склерозированы, вены расширены.
OS: при биомикроскопии область зрачка грязно-серого цвета. Глазное дно не офтальмоскопируется. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Задача №3
1. Больная К., 75лет, поступила с жалобами на сильные боли в левом глазу. Из анамнеза: в течение последних 5лет постепенно снижалось зрения левого глаза; последние месяцы больная видела этим глазом только свет. Боли в этом глазу возникли впервые.Приосмотре:смешаннаяинъекция сосудов глазного яблока,отек эпителия роговицы,передняякамераглубокая,вобласти зрачкаутолщенный мутныйхрусталик. Острота зрения –светоощущение с правильной проекцией света. ВГД=36 мм рт. ст. Поставьте диагноз и определите тактику врача.
Задача №4
1. Мать у своего ребенка через 3 месяца после рождения заметила, что область зрачка сероватого цвета. При исследовании установлено: роговица прозрачная, радужка структурная, помутнение хрусталика гомогенного характера, глазное дно не офтальмоскопируется. Поставить диагноз, назначить лечение.
Задача № 5
Пациентка И., 66 лет, жалуется на значительное снижение зрения правого глаза и постепенное снижение зрения левого глаза. Vis OD = 0,1 н/к. Vis OS = 0,3 с sph +1,5 = 0,6. Биомикроскопически: OD – незначительное уменьшение глубины передней камеры, область зрачка серо-белого цвета с перламутровым оттенком, неравномерно тусклый рефлекс с глазного дна, глазное дно осмотреть не удается. OS – передняя камера средней глубины, помутнение кортикальных слоев хрусталика на периферии и в центральной части. На глазном дне - без особенностей. Поставить диагноз, назначить лечение.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 432; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!