Боевые повреждения магистральных сосудов и периферических нервов. Диагностика, лечение, возможные осложнения.
Билет 21
Повреждения ключицы. Диагностика, возможные осложнения.
Перелом ключицы - разрушение кости ключицы. Ключица соединяет грудную кость с лопаткой.
Ключица может сломаться в трех разных местах:
· Средняя треть - средняя часть ключицы, является наиболее распространенным местом перелома ключицы;
· Дистальная треть - конец ключицы, соединяющийся с плечом;
· Медиальная треть - конец ключицы, соединяющийся с грудиной.
ПРИЧИНЫ ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ
Перелом ключицы вызывается травмой кости ключицы. Наиболее распространенные травмы, приводящие к перелому ключицы:
· Прямой удар по ключице;
· Падение на вытянутую руку;
· Новорожденные дети могут сломать ключицу, проходя через родовые пути.
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ
Симптомы включают в себя:
· Боль, часто тяжелая;
· Неестественное перемещение плеча при движении руки вниз или вперед;
· Неспособность поднять руку из-за боли;
· Видимые деформации на месте перелома;
· Чувствительность и отек травмированного участка.
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ
Врач спросит о симптомах, о том, как произошел несчастный случай, проведет осмотр травмированной области.
Может быть назначен рентген - обследование, которое использует рентгеновское излучение, чтобы сделать снимок структур внутри тела, в данном случае костей. Он используется для поиска места перелома ключицы.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ
|
|
|
Лечение будет зависеть от тяжести травмы и включает в себя:
· Возвращение разрушенных частей кости ключицы в нормальное положение. Иногда процедура может потребовать анестезии, реже - проведения операции;
· Сохранение неподвижного положения травмированной области, пока кость не срастется сама.
Бандаж или поддерживающая повязка
Большинство переломов ключицы можно удержать на месте с помощью ремня в форме восьмерки, который оборачивают вокруг тела и плеча, или удержанием руки на повязке в виде петли. Эти устройства помогают удерживать плечо на месте, пока ключица заживает. Для снятия дискомфорта врач может назначить обезболивающее.
Операция при переломе ключицы
Операция может быть необходима, чтобы восстановить кость. Врач может вставить штифты или пластины с винтами в кость, чтобы удерживать ее на месте в период заживания. Но вы по-прежнему должны носить повязку или ремень до полного заживания кости.
2. Геронтология в травматологии. Особенности лечения и ухода за больными пожилого и старческого возраста.
Особенности лечения травм у больных пожилого возраста.
Регенерация, кровоснабжение и трофика тканей у пожилых людей понижены, поэтому сращение переломов происходит относительно медленнее, чем в молодом возрасте. Несмотря на остеопороз и фиброзные изменения надкостницы, костное сращение в большинстве случаев наступает в сроки, близкие к. нормальным. Прогноз при переломах костей в пожилом возрасте, особенно при переломах шейки бедра, омрачается тем, что вследствие травмы ухудшается течение предшествующих заболеваний и процессов, свойственных этому возрасту, нарушаются и истощаются защитные и компенсаторные приспособления организма. Множественная и сочетанная травма, а также тяжелые виды открытых переломов старыми людьми переносятся тяжело. У больных пожилого, а нередко и среднего возраста отмечается наклонность к тромбообразованию и тромбоэмболии. Определение коагулограммы у них обязательно. Даже при нормальной коагулограмме с профилактической целью показано назначение антикоагулянтов слабого действия в небольших дозах. Вынужденное неподвижное положение в постели способствует плохой вентиляции легких; у этих больных вследствие возрастной сердечной недостаточности возникают застойные явления в легких.Чем старше возраст, тем выше летальность, особенно при переломах шейки и вертельных переломах бедра, сочетанных, множественных повреждениях и т. п. Основная цель при лечении переломов у пожилых и старых людей состоит в том, чтобы в кратчайшие сроки и с минимальным риском вернуть их к прежнему состоянию и образу жизни. У старых людей во многих случаях лучше предпочесть простые, легкопереносимые и сравнительно безопасные приемы лечения с тем, чтобы получить удовлетворительное восстановление функций конечности, чем применять сложные, болезненные и травматичные вмешательства, хотя и обеспечивающие полное анатомическое и функциональное восстановление. Самое важное - добиться в возможно короткие сроки костного сращения отломков и приемлемой функции конечности, хотя бы за счет небольшого ее укорочения и допустимой деформации. Следует учесть, что больные пожилого к старческого возраста тяжело переносят длительное лечение в постели в вынужденном положении при вытяжении. В связи с мышечной атонией у старых людей репонирование костных отломков путем скелетного вытяжения удается легче и быстрее, чем у молодых, поэтому грузы должны применяться меньшие, иначе может возникнуть диастаз между отломками. Нужно избегать наложения больших гипсовых повязок (торакобрахиальные), затрудняющих дыхание. Не следует накладывать тугих, стягивающих повязок. У пожилых людей в связи с атрофичностью и дряблостью кожи под гипсовой повязкой легко образуются пролежни, поэтому все костные выступы под ней должны быть защищены. При решении вопроса об операции нужно учитывать:
|
|
|
|
|
|
1) физическое состояние больного;
|
|
|
2) его внешний вид (наши наблюдения показывают, что больные, которые выглядят старше своих лет, тяжело переносят оперативные вмешательства);
3) результаты тщательного исследования функционального состояния жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки, кровь и т. д.). Хирургические вмешательства у пожилых и старых людей нужно применять лишь в тех случаях, когда консервативные методы неэффективны, а также если оперативный способ будет легче для больного, чем консервативный. Если оперативный риск представляется очень большим, то вопрос о том, предпринимать ли операцию, решается по признаку ее неизбежности и неотложности. Устойчивость фиксации при этом у старых людей меньшая, чем у молодых. Вокруг фиксаторов происходит разрежение кости, фиксаторы легко выскальзывают и фиксация отломков нарушается. На месте проведения винтов, проволоки при отсутствии внешней иммобилизации могут легко возникнуть переломы. Нужно также учесть, что костномозговой канал длинных трубчатых костей у пожилых людей шире, чем в среднем возрасте, поэтому при внутрикостном остеосинтезе нужно вводить более толстые гвозди. В процессе лечения переломов у лиц с остеопорозом целесообразно назначать анаболические гормональные препараты типа нерабола, ретаболила и др. Анаболические гормоны оказывают интенсивное и многостороннее воздействие на процессы обмена, благотворно влияют на синтез белка и способствуют уменьшению остеопороза, особенно в сочетании с витаминами С, D, В12. Препараты эти назначают внутрь или в виде инъекций. Огромное значение имеет питание. Больным пожилого возраста следует давать пищу с высоким содержанием белка: не меньше 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Потребление углеводов за суши не должно превышать 200-300 г. Источникам белков должна быть говядина. Жиры, в особенности животные, необходимо максимально ограничить. Овощи, богатые клетчаткой, следует давать в достаточном количестве во избежание запоров. Кальций вводится в организм с молоком и творогом. Витамины С, D, B12 надо давать в больших дозах, так как при недостатке их угнетается остеогенез. Учитывая свойственную пожилому возрасту гипопротеинемию, понижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, целесообразно переливать кровь небольшими порциями капельным способом, если к этому нет специальных противопоказаний. Для устранения хронической гипоксии целесообразно систематически проводить кислородотерапию. Решающее значение имеет хороший уход. Больных пожилого возраста надо побуждать к активным движениям и систематическим занятиям гимнастикой. Во время пребывания в больнице не следует пытаться изменить привычки больного, сложившиеся в течение его жизни, если только они не причиняют прямого вреда. Разрешение курить, учет вкусов в пределах больничной диеты, потребности в употребляемых снотворных, слабительных, сердечных каплях и т. д. все это способствует улучшению настроения и поддержанию общего тонуса. С особой тщательностью должны проводиться профилактические мероприятия в отношении пролежней, которые легко образуются у пожилых больных. Пролежни на крестце в области большого вертела или боковой поверхности стопы, ахиллова сухожилия и в других местах являются у стариков тяжелыми осложнениями и в лучшем случае длительно не заживают, а в худшем приводят к генерализации инфекции. Все участки возможного сдавления гипсовыми повязками или вытяжением должны быть под тщательным наблюдением. В некоторых случаях пролежни на крестце могут возникнуть в результате давления подставки под крестец в операционной, поэтому после операции эту область следует тщательно осматривать. Большое значение для предупреждения пролежней имеют ранние движения в постели и раннее вставание. Необходимо соблюдение чистоты кожного покрова. У пожилых людей, особенно при длительном лежании в постели, нужно следить за работой кишечника, так как у них имеется склонность, к атонии кишечника, запору и копростазу. Функция кишечника и мочевого пузыря значительно улучшается при раннем вставании. Побуждение к раннему вставанию и ходьбе имеет также большое значение для активизирования тугоподвижных суставов и недостаточно эластичных мышц в пожилом возрасте. В процессе лечения необходимо внушать больным, что лечение приведет к восстановлению функции конечности и возврату к прежнему образу жизни. Это способствует улучшению физического и психического состояния пожилых людей и облегчает их лечение. способствует улучшению физического и психического состояния пожилых людей и облегчает их лечение.
3. Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения армии. Санитарные потери. Медицинская сортировка раненых и пораженных, ее виды, значение.
Лечебно-эвакуационные мероприятия- это совокупность мероприятий по оказанию медицинской помощи раненым и больным, их эвакуации и лечению.
Лечебно-эвакуационные мероприятия включают:
1. розыск, оказание раненым и пораженным первой медицинской помощи, вынос их с поля боя (очага массового поражения);
2. Своевременная эвакуация раненых на этапы медицинской эвакуации
3. Своевременное оказание медицинской помощи в установленном объём на этапах медицинской эвакуации;
4. Лечение раненых и поражённых, не подлежащих эвакуации по легкости ранения или заболевания;
5. Подготовка раненых и пораженных к эвакуации, их эвакуация в тыл.
Лечебно-эвакуационное обеспечение войск сформировалось в виде определённой системы во второй половине ХVIIв., когда были созданы постоянные армии, а в их составе организованна медицинская служба.
Отличительные признаки современной системы ЛЭО:
- максимальное ограничение многоэтапности в лечении раненых;
- стремление к одномоментному, своевременному оказанию исчерпываю-
щей медицинской помощи;
- выдвижение лечебных учреждений к очагам массовых санитарных потерь
- организация лечения раненых в пределах той госпитальной базы фронта,
куда они поступают и где получили специализированную медицинскую
помощь;
- раннее рассредоточение эвакуационных потоков в глубину, широкий
маневр объёмом и видами медицинской помощи;
- сочетание мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению
с эвакуацией;
- разделение медицинской помощи, последовательное и своевременное её
оказание, преемственность в проведении лечебных мероприятий;
- осуществление эвакуации по назначению;
- специализация медицинской помощи.
Медицинская сортировка раненых и пораженных является важнейшим мероприятием, обеспечивающим проведение современной системы лечебно- эвакуационного обеспечения личного состава.
Медицинская сортировка- это распределение раненых и пораженных на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях.
Медицинская сортировка проводится на каждом этапе медицинской эвакуации и осуществляется во всех функциональных подразделениях.
В процессе медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации выделяются основные группы раненых и пораженных:
1. Раненые и пораженные представляющие опасность для окружающих (поступающие из очагов применения ядерного и химического оружия , инфекционные больные).
2. Раненые и пораженные, нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.
3. Раненые и пораженные, которые могут быть эвакуированы с данного этапа медицинской эвакуации без оказания медицинской помощи.
В зависимости от задач медицинской сортировки различают два её вида:
А) Внутрипунктовая сортировка – имеет целью распределить поступающих раненых и пораженных на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения, а также определить объём, характер и очерёдность оказания медицинской помощи.
Б) Эвакуационно-транспортная сортировка – проводится с целью распределить раненых и пораженных на группы в соответствии с направлением (куда?), очередность (1-я, 2-я, 3-я), средства эвакуации (авто, ж/д, авиа) и положение (лёжа, сидя) дальнейшей эвакуации.
В условиях массового поступления раненых и пораженных на этапы медицинской эвакуации, сокращения объёма медицинской помощи внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная сортировки должны осуществляться одномоментно в интересах экономии сил и средств.
Медицинская сортировка начинается при въезде на этап медицинской эвакуации. На сортировочном посту (СП) санинструктор-дозиметрист выявляет среди раненых и пораженных нуждающихся в специальной обработке (поступающих из очага ядерного или химического поражения), направляя их на площадку частичной спецобработки (ПЧСО) или в отделение спецобработки (ОСО), а подлежащих изоляции (инфекционных), направляет в изолятор. Все остальные раненые и пораженные направляются в сортировочно-эвакуационное отделение, где выявляют раненых и пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, для срочного их направления в перевязочную МПП или операционно-перевязочное и противошоковое отделения ОМедБ (ОМО). Остальных раненых и пораженных размещают в приёмно-сортировачных палатках (ПСПал) или на сортировочной площадке и в порядке очерёдности осуществляют медицинскую сортировку, т.е. в результате опроса, осмотра и обследования врач устанавливает диагноз и делает сортировочное заключение, в котором определяет порядок и место оказания медицинской помощи раненому, очерёдность его эвакуации.
Билет 22
1. Переломы проксимального отдела плеча. Диафизарные переломы плечевой кости. Клиника, диагностика, лечение, осложнения.
Классификация
Существуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer
Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные – группа А и В, и внутрисуставные – группа С. Переломы группы А – это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В – это бифокальные переломы.
Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов:
11-А внесуставной унифокальный перелом.
11-А1 с повреждением большого бугорка.
11-А1.1 перелом бугристости без смещения.
11-А1.2 перелом бугристости со смещением.
11-А1.3 перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости.
11-А2 вколоченный метафизарный.
11-А3 метафизарный без вколачивания.
11-В внесуставной бифокальный перелом.
11-В1 с метафизарным вколачиванием.
11-В2 без метафизарного вколачивания.
11-В3 с вывихом плеча.
11-С внутрисуставной перелом.
11-С1 с небольшим смещением.
11-С2 вколоченный со значительным смещением.
11-С3 с вывихом.
Классификация C.S. Neer (1970) основана на предложении E.A. Codman (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости).
Neer заметил, что переломы происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка . В соответствии с этим, Neer выделил двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи.
Диагностика
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента
Комплексная оценка повреждениявключает в себя:
- механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
- характер травмы (исключение политравмы);
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- выделение доминатного перелома (повреждения);
- рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
- определение уровня перелома;
- определение типа перелома
- оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
- паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
- потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
- снижение кожной температуры;
- побледнение кожных покровов;
- плотный отек плеча и предплечья;
- ослабление пульса на артериях предплечья;
- обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х проекциях.
При выполнении прямой проекции, для правильного отображения суставной части плечевой кости, необходимо повернуть пациента на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения луча рентгена (рис. 2.22).
Для отображения проксимального отдела плеча в передненаружной проекции необходимо повернуть пациента под углом 60° к кассете и направить рентгеновский луч вдоль ости лопатки (рис. 2.23). Плоскости этих проекций взаимоперпендикулярны.
В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная проекция. Для этого нужно уложить пациента на стол, отвести плечо и расположить кассету над плечевым суставом, луч проходит через подмышечную впадину (рис. 2.24). Отведение в данном случае может быть болезненным для пациента, но обычно пациент позволяет выполнить эту процедуру.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. МРТ-исследование.
Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).
Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.
В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.
Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.
При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.
Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава.
Слева - остеосинтез винтами, справа - остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты
Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.
2. Деформирующий артроз крупных суставов. Классификация, клиника, диагностика, современные консервативные и оперативные методы лечения.
Артроз преимущественно развивается в суставах нижних конечностей (84,3%). На первом месте по частоте поражения находится тазобедренный сустав (42,7%), на втором — коленный (33,3%), на третьем — плечевой (10,8%).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 426; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!