Туберкулез костей и суставов. Классификация, диагностика, современные принципы и методы лечения.
Туберкулез костей и суставов составляет обширную группу заболеваний опорно-двигательного аппарата (около 10% туберкулезных заболеваний). Костно-суставной туберкулёз возникает на фоне общей гематогенной диссеминации микобактерии из существующего в организме очага. Сначала заболевание протекает как изолированный костный очаг, затем распространяется на сустав и окружающие ткани, разрушая их.
Патологическая анатомия. Патологоанатомически костно-суставной туберкулез характеризуется образованием туберкулезных гранулем, большая часть которых подвергается обратному развитию, лишь единичные из них прогрессируют, давая начало первичному оститу. Первоначальный очаг представляет собой конгломерат бугорков с творожистым некрозом в центре. Вокруг развивается зона экссудации. Костные балки разрушаются, в крупных очагах некротизированная костная ткань секвестрируется. При дальнейшем прогрессировании происходит разрушение суставного хряща и процесс распространяется на сустав. В первую очередь поражается синовиальная оболочка. Она покрывается туберкулезными гранулемами, становится резко отечной, образуется воспалительный выпот в суставную сумку. Гной и омертвевшие массы из костного очага или полости сустава нередко прорываются в окружающие мягкие ткани, образуя туберкулезный натечный абсцесс (см. Натечник), который по межтканевым промежуткам может распространяться на значительное расстояние.
Анатомо-физиологические особенности детского организма, богато развитая сосудистая сеть эпифизов костей и тел позвонков в период их бурного роста обусловливают преимущественное поражение костно-суставным туберкулёзом детей. Возникновение его во многом зависит от внешних неблагоприятных факторов: неудовлетворительные бытовые условия неполное ценное питание, острые инфекционные заболевания, которые значительно ослабляют защитные силы ребенка.
Чаще встречается туберкулёз позвоночника — 40%, тазобедренного и коленного суставов — 20 %. Реже встречается туберкулёз других суставов, диафизов трубчатых костей. Спондилит (см.) обычно наблюдается в 2—4-летнем возрасте, коксит (см.) и гонит (см.) — в 4—7-летнем, а туберкулезное поражение суставов верхних конечностей — в возрасте 15—20 лет. Множественные очаги встречаются редко. Поражение диафизов трубчатых костей кисти и стопы возникает преимущественно у детей в возрасте до 3 лет. Чаще поражается несколько костей одновременно.
Клиника. Клинические проявления костно-суставного туберкулеза обусловливаются локализацией и характером патологического процесса. Выделяют три фазы заболевания: 1-я фаза — предартритическая (первичный костный очаг); 2-я фаза — артритическая со специфическим поражением сустава (в этой фазе выделяют три стадии заболевания — начало, разгар и затихание); 3-я фаза — постартритическая с временной стабилизацией процесса, но с постоянной угрозой обострения.
Самым ранним признаком заболевания является ухудшение общего состояния больного. Отмечается повышенная раздражительность, быстрая утомляемость и вялость ребенка, потеря аппетита, субфебрильная температура. Такое состояние без выраженного местного проявления заболевания (предартритическая фаза) может длиться несколько недель и даже месяцев. Биологические реакции с туберкулином (Пирке и Манту), произведенные в это время, указывают на туберкулезную сенсибилизацию.
Позже присоединяются местные проявления заболевания: изменение походки, хромота, боли, ограничение подвижности, мышечная атрофия. Они характеризуют первую (начальную) стадию артритической фазы.
В стадии разгара заболевания нарастают симптомы поражения сустава: появляются припухлость и выпот в суставе с повышением кожной температуры над ним, развивается контрактура, приводящая к порочному положению конечности. Наряду с атрофией мышц на пораженной конечности развивается утолщение кожной складки — симптом Александрова. Ухудшается общее состояние больного, температура повышается до 38—38,5°. Нередко образуются натечные абсцессы. Кожа над ними вначале бывает неизмененной, затем воспаляется, образуется свищ, через который выделяется содержимое натечника — беловатый жидкий гной с мелкими крошковидными массами. Присоединение вторичной инфекции значительно утяжеляет течение туберкулезного процесса.
Стадия затихания наступает медленно и постепенно: улучшается общее состояние, снижается температура тела, нормализуются показатели крови, воспалительные изменения в области сустава уменьшаются. При благоприятном исходе заболевания воспаление заканчивается, а остаточные явления и деформации характеризуют постартритическую фазу. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении удается восстановить нормальную функцию пораженного органа.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика. Диагностика костно-суставного туберкулеза строится на сочетании клинических, рентгенологических и лабораторных исследований. Основной является клиническая картина. Рентгенологические данные подтверждают и уточняют диагностику, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса. Лабораторные методы исследования с бактериологическим, гистологическим и цитологическим изучением материала, полученного пункцией из натечника или при биопсии, дают сведения о природе заболевания. Помогают клинические анализы крови (изменение РОЭ, лейкоцитарной формулы), биохимические сдвиги.
Лечение. Местное ортопедическое лечение направлено на создание полного покоя и разгрузки пораженным тканям. Это достигается иммобилизацией гипсовыми повязками: гипсовая кроватка, кокситная гипсовая повязка, гипсовые лонгеты (см. Гипсовая техника). Иммобилизация и разгрузка гипсовыми повязками проводятся в течение активного периода болезни.
Общее лечение состоит в использовании в условиях санатория рационального режима, полноценного питания и физических факторов — воздуха и солнца, повышающих сопротивляемость организма. До затихания костного туберкулезного процесса дети в санатории могут находиться ряд лет. Правильно поставленная воспитательная и педагогическая работа позволяет им продолжать обучение и не чувствовать себя оторванными от жизни.
Специфическая антибактериальная терапия костно-суставного туберкулёза включает комбинированное лечение стрептомицином, тубазидом и ПАСК или препаратами так называемого второго ряда — циклосерин, этионамид, пиразинамид и др. Стрептомицин вводят внутримышечно в дозах 300 000 ЕД для маленьких детей, 500 000 ЕД для детей среднего возраста, 750 000 ЕД для подростков и 1 000 000 ЕД для взрослых в сутки. Инъекции стрептомицина сочетают с приемом внутрь ПАСК взрослым 10—12 г в сутки, детям 0,2 г на 1 кг веса ежедневно в 4 приема (не более 10 г в сутки); фтивазид— взрослым 1—1,5 г в сутки, детям 0,02—0,03 г на 1 кг веса в 3 приема (не более 1,5 г в сутки). Антибактериальная терапия наиболее эффективна при начальных формах заболевания, она способствует снижению воспалительных явлений и отграничивает процесс, позволяет проводить активную подготовку больного к операции, предупреждает развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Хирургические методы лечения костно-суставного туберкулёза на фоне специфической антибактериальной терапии и общеукрепляющего санаторного лечения позволяют в значительной мере сократить сроки и улучшить исход лечения. Все хирургические методы можно подразделить на 3 группы: радикальные (удаление очага), лечебно-вспомогательные (создающие более благоприятные условия для лечения) и корригирующие с устранением последствий туберкулезного процесса.
В комплексе лечебных мероприятий важная роль принадлежит лечебной физкультуре. При активном костном процессе применяют общегигиеническую гимнастику с целью улучшения общего состояния, профилактики мышечных атрофии и вторичных деформаций. Пораженный участок не включается в движения, остается фиксированным в повязке. В стадии потери активности процесса начинают упражнения с вовлечением в движение пораженного отдела, назначают массаж мышц конечностей, спины. При затихании костного процесса, когда больной поднят с постели, с помощью лечебной физкультуры вырабатывается правильная осанка, проводится обучение ходьбе. Лечебная физкультура способствует лучшему физическому развитию больных.
|
|
|
3. Предмет и содержание военно-полевой хирургии. Этапы ее развития. Отличия от хирургии мирного времени.
Военно-полевая хирургия- это составная часть военной медицины и раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи раненым на войне, современную боевую патологию и особенности лечения раненых в зависимости от характера боевых действий.
Предметом военно-полевой хирургииявляется изучение вопросов лечения раненых на войне. Лечение раненых и лечение ран - предметы разных хирургических дисциплин. Учение о ранах является предметом общей хирургии, а вопросы лечения ран различной локализации изучаются в частных разделах нейрохирургии, травматологии и других хирургических дисциплин. При этом, они изучаются вне связи с организационными вопросами, возникающими при большом количестве раненых и в различных условиях ведения боевых действий. Это положение является основной отличительной особенностью военно-полевой хирургии, поскольку в полевых условиях далеко не всегда возможно выполнение полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, разработанного в современных условиях мирного времени для ран различной локализации.
• Военно-полевая хирургия отличается от иных хирургических дисциплин и другими особенностями. Прежде всего к ним относятся: Изучение вопросов медицинской сортировки раненых, являющихся основой организации хирургической помощи при массовом поступлении раненых и пораженных. •Изучение вопросов оказания хирургической помощи в сложных и опасных условиях, в палатках и даже в неприспособленных помещениях.
• Изучение особенностей оказания хирургической помощи и ее содержания в медицинских подразделениях, частях и лечебно-профилактических учреждениях. •Определение рационального объема оказываемой хирургической помощи в зависимости от условий тактической, тыловой и медицинской обстановки. •Изучение способов оказания медицинской помощи, методов хирургического лечения, оптимальных сроков и видов эвакуации раненых при ранениях различной локализации. •Изучение хирургического оснащения и комплектно-табельного имущества, состоящего на снабжении медицинских подразделений, частей и лечебно-профилактических учреждений, и отработка практических навыков работы с ними. Военно-полевая хирургиякак отрасль военной медицины представляет собой совокупность знаний по организации оказания хирургической помощи раненым на войне и лечению раненых с конкретными ранениями, их последствиями и осложнениями. Организационной формой приложения этих знаний является система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению. Согласно В.А. Оппелю, ее основу составляет единство процессов лечения и эвакуации по мере продвижения раненых в тыл.
Билет 20
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 527; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!