Контрактуры суставов. Классификация, способы лечения.
Контрактура (стягивание) вызывает ограниченость движений в суставе (невозможность согнуть или разогнуть). Проявляется как следствие стягивания кожных, сухожильных или мышечных рубцовых тканей. Контрактура сустава чаще всего поражает мелкие суставы, но может повредить и крупные (например, бедро или плечо). Контрактуры делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Приобретенные формы, в свою очередь, делятся на пассивные (структурные) и активные (неврогенные). Классификация
Структурные формы контрактуры классифицируются в зависимости от вида ткани, повреждение которой вызвало заболевание:
· артрогенные – возникают после околусуставных или внутрисуставных ушибов или переломов;
· дерматогенные – после механических повреждений или ожогов кожи;
· десмогенные – после воспаления, вызвавшего сморщивание клетчатки под кожей (например, кривошей после ангины);
· миогенные – возникают, если нарушается кровообращение в мышцах после ишемии, миозита или длительного ношения гипса;
· сухожильные – возникают после травм сухожилий.
Неврогенные контрактуры развиваются после длительного стресса, пареза, паралича или других нарушений функций в головном мозге и делятся на три группы:
1. Периферические: рефлекторные – при раздражении или поражении нервных волокон; условно–рефлекторные (кифозы) – в результате попыток организма приспособиться к отклонениям (например, при разной длине ног происходит перекос таза, приводящий к сколиозу); болевые (как следствие артрозов и артритов); ирритационно-паретические.
|
|
|
2. Центральные (церебральные или спинальные).
3. Психогенные (или истерические).
Чаще всего этим заболевание страдают:
· люди, которые занимаются физическим трудом (лесорубы, плотники, шоферы);
· люди, работа которых требует асимметричного положения тела (швеи, наборщики);
· спортсмены;
· музыканты (напряжение пальцев).
Симптомы контрактур
Клиническая картина зависит от причины, которая вызвала заболевание, и возраста человека. После острых воспалений стягивание возникает достаточно скоро. При хронических заболеваниях процесс не столь острый и более длительный. Врожденная контрактура суставов приводит к отставанию в развитии пораженной заболеванием конечности.
Основной симптом контрактуры – ограничение подвижности в больном суставе, которое иногда усиливается отеком, вынуждающим сустав принять неестественное положение:
· сгибания (при сгибательной форме заболевания);
· разгибания (при разгибательной форме заболевания);
· приведения (при приводящей форме с ограничением приведения конечности);
|
|
|
· отведения (при отводящей форме с ограничением отведения конечности);
· ротации (при ротационной форме с ограничением ротации пораженного сустава).
Для диагностики контрактуры необходим осмотр специалиста, а так же рентген или компьютерная томография.
3. Боевая травма черепа и головного мозга. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Особенности первичной хирургической обработки огнестрельных ран головы.
Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.
Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.
До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразия повреждений, возникавших в боевой обстановке.
В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:
1) огнестрельные ранения;
2) боевые травмы;
3) взрывные поражения.
Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия.
|
|
|
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.
Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами вооружения ведут к существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.
Значительное преобладание осколочных ранений над пулевыми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей современные военные конфликты.
В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений. К сожалению «расцвет терроризма» и использование в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах делают рассматриваемую проблему актуальной не только для военной нейрохирургии, но и для нейрохирургов лечебных учреждений системы Минздрава.
|
|
|
Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения, а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше 5000. Террористический акт 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке унес жизни более 4 тыс. человек, в том числе 600 пожарных спасателей.
Современные локальные военные конфликты: Чечня, Ирак, Палестина, и т.д.
Все многообразие механических повреждений черепа и мозга при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем основным типам черепно-мозговой травмы
- травма ускорения (инерционная травма );
- концентрированный удар (импрессионная травма );
- сдавление головы (компрессионная травма ),
КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она основывается на предложенном в 1917 году Петровым Н.Н. делении всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения мягкихтканей (без повреждения кости),непроникающиеипроникающие.
Ранения мягких тканейотносятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга, возникающие в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей этим ранениям травмой мозга.
Непроникающиеранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.
Проникающиеранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнестрельных ранений черепа.
По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй половины 20 столетия, ранения специальными ранящими снарядами: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т.д.
По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.
По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской принято разделение слепыхранений черепа и мозга на 4 подвида:
- простые ранения - раневой канал и инородное тело расположены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;
- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного отростка и останавливается у него;
- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;
- диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластинки кости.
Особую опасность представляют касательные пулевые ранение, при которых непроникающие черепно-мозговые ранения или даже ранения мягких тканей могут сопровождаться грубыми внутричерепными изменениями - формированием внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга. Несоответствие между внешними поверхностными повреждениями в зоне раневого канала и грубыми внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействием на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетической энергией.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения свода черепа, парабазальные ранения и краниоспинальные/.
Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.
Множественными принято называть несколько /более одного/ ранений одной анатомической области, сочетанными - одновременное поражение нескольких анатомических областей: мозгового черепа и лица, черепа и конечностей и т.д.
Немаловажное значение для определения характера ранения черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н.С. Косинской, среди огнестрельных переломов выделяют: неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.
Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на открытые и закрытые с использованием для их обозначения традиционных классификационных принципов деления этого вида повреждений.(см. )
Сдавление головного мозга:
· вдавленный перелом
· инородное тело
· гематома
- эпидуральная
- субдуральная
- внутримозговая
- внутрижелудочковая
- поэтажная
· Клиническая классификация ЧМТ (Пти,1774),(Petit)
· С о т р я с е н и е commotio cerebri
· У ш и б contusio cerebri
· С д а в л е н и е compressio cerebri
· Легкая ЧМТ – сотрясение и ушиб головного мозга І степени
· Тяжелая ЧМТ - ушиб головного мозга ІІ и ІІІ степеней, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение
К основным симптомам сопровождающим легкую ЧМТотносятся:
- общемозговыев виде непродолжительной головной боли, гловокружения, тошноты, горизонтального нистагма;
- вегетативные(нейро-циркуляторная дистония)
- очаговыев виде кратковременных глазодвигательных нарушений (слабость конвергенции и отведения глазных яблок), легкая анизорефлексия с конечностей.
Основные симптомы характеризующие тяжелую ЧМТтем выражение и продолжительнее, чем тяжелее повреждение головного мозга:
- общемозговые– признаки органного поражения головного мозга (нарушение сознания, симптомы внутричерепной гипертензии или гипотензии);
- очаговые– признаки локального поражения головного мозга (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.), обычно сочетаются с общемозговыми симптомами, которые нередко их затушевывают;
- менингеальные– клинические признаки раздражения мозговых оболочек (САК, гематома, вдавленный перелом, воспаление и др.)
Стандартом диагностики при ЧМТявляются следующие мероприятия:
1. Определение тяжести состояния больного (по ШКГ), неврологический и соматический осмотр. Оценка местных изменений мягких тканей головы и туловища.
2. Определение группы крови, резус-фактора. Общие анализы крови, мочи. Анализ крови на содержание сахара, алкоголя. Проба Рапопорта.
3. Краниография в передней и боковой проекциях, по необходимости – специальные укладки.
4. Эхоэнцефалоскопия.
5. Компьютерная томография головного мозга.
6. ЛП с определением ликворного давления и анализ ликвора (при отсутствии противопоказаний).
Билет 19
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 388; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!