Проникающие ранения груди, осложненные открытым пневмотораксом. Характеристика и клиническая картина.
При открытом пневмотораксе устанавливается свободное сообщение полости плевры с атмосферой. Плевра и легкое являются обширной рецепторной зоной, раздражение которой при открытом пневмотораксе приводит рефлекторно к нарушениям дыхания, сердечной деятельности.
Открытый пневмоторакс дает резкое уменьшение глубины дыхания — до 200 см3 вместо 550—600 см3, что зависит от спадения легкого, смещения органов средостения, которое не только оттесняется в здоровую сторону, но и перемещается при дыхании (баллотирование, или флотирование, средостения). При открытом пневмотораксе наступает парадоксальное дыхание.
Открытый пневмоторакс вносит существенные расстройства внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, ведет к гипоксемии и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга.
• раненые особенно беспокойные
• встревоженный вид, лицо пепельно-серого цвета, покрытый потом, губы цианотичны
• дыхание поверхностное, учащенное
• вдох прерывистый с усилением болей
• сильно расширены вены шей
• затруднен венозный отток
• пульс малый, мягкий, аритмичный
• АД падает гипоксия и шок
• грудная клетка малоподвижна, межреберные промежутки
сглажены
• дыхание резко ослаблено
• может быть напряжение верхних отделов брюшной стенки
28. Стабильные и нестабильные переломы позвоночника (механизм травмы, диагностика, лечение).
|
|
|
Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность.
Классификация
I. Нестабильные:
1. Вывих и переломовывих позвонка
2. Компрессионный перелом тела позвонка с компрессией 3 или 4 степени
3. Флексионно-ротационный перелом
II. Стабильные:
1. Отрыв угла тела позвонка
2. Компрессионный перелом тела позвонка с компрессией 1 или 2 степени
3. «Взрывной» перелом.
Диагностика. Возникает боль в поврежденном отделе позвоночника, точку приложения травмирующей силы определяют по кровоподтеку и ссадине. Изменяется физиологическая кривизна позвоночника: может сглаживаться поясничный лордоз или усиливаться грудной кифоз. Наблюдается симптом «вожжей» - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна, может определяться выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.
|
|
|
При переломе поясничных позвонков возможно развитие клиники псевдоабдоминального синдрома. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекциях, в случае необходимости дополняют прицельными снимками и томографией.
Функциональный метод Гориневской и Древинг
· Показан при компрессии тела позвонка 1-2 степени и отсутствии сдавления содержимого спиномозгового канала.
· Применяют иммобилизацию постельным режимом с продольным вытяжением за подмышечные ямки на наклонном щите, под области физиологических лордозов подкладывают валики. Срок иммобилизации 1,5 – 2 мес.
Лечение переломов позвоночника
При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.
Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению.
|
|
|
При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятсяоперации на позвоночнике. Длястабилизации позвонковиспользуют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.
28. клиника, лечение переломов костей таза. Методы лечения переломов костей таза с нарушением целостноститазового кольца.
Механизм травмы.
Прямой.
· 1. Удар па тазу.
· 2. Удар тазом
О посторонний предмет
Непрямой.
· 1. Резкое сокращение мышц, прикрепляющихся к костям таза.
· 2. Нагрузка на нижние конечности по продольной оси.
Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца бывают:
§ 1 группа. Переломы костей, не входящих в состав тазового кольца .1 краевые переломы (крылья подвздошных костей, копчик и крестец нижЯ крестцово-подвздошного сочленения, бугры и бугорки седалищных, лобка! вых и подвздошных костей).
§ 2 группа. Переломы костей, входящих в состав тазового кольца, но без нарушения его непрерывности (изолированные переломы одной ветви лобковой или седалищной костей, но в разных половинах таза).
|
|
|
§ 3 группа. Повреждения (переломы, разрывы) с нарушением непрерывности тазового кольца: а)-в переднем отделе ветвей!; б) в заднем; в)_в_обоих отделах - одновременный односторонний перелом переднего и заднего полукольца - перелом Мальгеня, наоборот.
§ 4 группа. Переломы вертлужной впадины: а) перелом крыши; б) дна; в) центральный вывих.
§ 5 группа. Переломы костей таза с повреждением (ушиб, полный и I неполный разрыв) тазовых органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, внутренние половые органы).
§ 
Односторонние переломы возникают при прямом механизме травмы (удар в область таза), при сдавлении или падении с высоты. Пациент жалуется на боли в месте перелома. Движения ногой с пострадавшей стороны резко болезненны. Кровотечение может продолжаться несколько дней и проявиться на вторые-третьи сутки от момента травмы. Пациент находится в вынужденном положении. Если сломана седалищная кость или нижняя ветвь лобковой кости, нога с пострадавшей стороны согнута в коленном и тазобедренном суставе, колено повернуто наружу.
При переломах вблизи лобкового симфиза (средней линии таза), пациент удерживает ногу согнутой в коленном и тазобедренном суставе, но колено повернуто внутрь. При попытке изменить это положение возникает сильная боль.
Лечение переломов. Вначале проводится обезболивание путем внутритазовой новокаиновой блокады по Селиванову-Школьникову. Пациента укладывают на щит на 6-8 недель. Уже через неделю назначается лечебная физкультура. При стабильных переломах, если нет смещения ходить пациенту рекомендуется как можно раньше, после стихания болей, но не нагружая больную ногу, с помощью костылей.
Двусторонние переломы возникают чаще при сдавлении таза. Это могут быть переломы обеих ветвей лобковых костей и одной седалищной, переломы тела и ветви седалищной кости и перелом одной из ветвей лобковой кости. Встречаются переломы по типу «бабочки» или Х-образные переломы – переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей.
При этих видах перелома очень часто возникает массивная кровопотеря и шок. Пациент жалуется на боль в месте перелома, которая резко усиливается при движениях обеими ногами. Положение больного вынужденное с согнутыми и разведенными ногами при переломах лобковой и седалищной костей на расстоянии от лобкового симфиза, и с согнутыми, но сведенными в коленях ногами при переломах вблизи лобкового симфиза. Резко положителен симптом «прилипшей пятки» (пациент лежа на спине не может оторвать ногу от постели).
Лечение двусторонних переломов. Проводится внутритазовая новокаиновая блокада. Затем пациента укладывают на постель со щитом в положении «лягушки» на срок до 3 месяцев, если на рентгеновских снимках не обнаруживается смещения. При наличии смещения отломков используется скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (верхняя часть голени, ниже коленного сустава). Груз 8-10 кг. Если между отломками имеется большой промежуток, пациента укладывают в гамак, к которому на четырех шнурах перекинутых через балки специальной кровати (балканская кровать) подвешивают груз. Такое положение помогает сблизить отломки. Скелетное вытяжение назначается на срок до 6 недель.
Разрывы лобкового симфизаредко встречаются изолированно, чаще они сопровождают другие переломы таза. Такое травматическое повреждение возникает изолированно при тяжелых родах. У пациента возникают боли в области лобкового симфиза, по средней линии таза спереди. Положение пациента может быть вынужденным: с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами и сведенными бедрами, колени при этом максимально повернуты внутрь. При попытке раздвинуть колени возникает сильная боль. Расхождение лонных костей в области лобкового симфиза можно прощупать в области симфиза, а также через влагалище и прямую кишку.
Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании. В норме у взрослых людей расстояние между лобковыми костями не превышает 2 мм.
Лечение при разрыве лобкового симфиза заключается в обезболивании места перелома при помощи местных анестетиков. Затем пациента укладывают в гамак с подвешенными грузами для сближения половин таза.
Переломы таза часто дают неудовлетворительные результаты лечения при консервативных методиках: развиваются деформации тазового кольца, которые вызывают нарушение походки, хромоту, боли во время ходьбы, развитие дегенеративных изменений в тазобедренных суставах.
Значительно реже подобные осложнения возникают после хирургического лечения переломов таза. Используются специальные аппараты для чрескостного остеосинтеза, однако их использование ограничено вследствие частых инфекционных осложнений и значительным снижением качества жизни пациентов в период ношения аппарата. Поэтому предпочтение отдается внутренней фиксации тазового кольца. Используются пластины, стержни, канюлированные винты, костная пластика. При всех видах лечения повреждений костей таза в максимально ранние сроки назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
Переломы таза без нарушения целостности тазового кольца - менее тяжелые переломы, как правило, не сопровождающиеся обильной кровопотерей и развитием шока.
Переломы лобковой кости обычно происходят при прямом ударе в область лобковой кости или при сдавлении таза. Чаще они не сопровождаются значительным смещением. Пациенты жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при движении ногами или прощупывании. В положении лежа пациент не может поднять прямую ногу. Этот симптом называется симптом «прилипшая пятка». Переломы лобковой кости могут сопровождаться ушибами мочевого пузыря. Тогда возникают нарушения мочеиспускания, боль при мочеиспускании.
Лечение переломов лобковой кости начинают с обезболивания места перелома при помощи растворов местных анестетиков. При одностороннем переломе лобковой кости пациента укладывают в положение лежа на спине. Нога с пострадавшей стороны находится на шине Беллера для разгрузки мышц. Постельный режим назначается на срок до одного месяца.
При двусторонних переломах лобковой кости пациент в течение месяца должен находиться в «позе лягушки»: положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра повернуты кнаружи, стопы сближены. Подколенные и тазобедренные суставы подкладываются валики или используется специальная ортопедическая кровать. Назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. Полная нагрузка на конечности разрешается через 7-8 недель.
Перелом седалищной кости. Механизм перелома седалищной кости чаще всего прямая травма (падение на ягодицы) или сдавление таза. Пациенты жалуются на боли в месте перелома. Эти боли усиливаются при движениях ногами, особенно при сгибании голени. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков.
Лечение переломов седалищной кости начинается также с обезболивания места перелома. Затем пациента укладывают на спину в позе «лягушки». Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра повернуты кнаружи, стопы сближены. Под коленные и тазобедренные суставы подкладываются валики или используется специальная ортопедическая кровать.
Срок соблюдения постельного режима до одного месяца. Полная нагрузка на ногу возможна через 7 недель. Используется физиотерапия и лечебная физкультура.
29. Дифференциальная диагностика повреждений внутритазовых органов при переломах костей таза.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Повреждения мочеиспускательного каналапри переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва и зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом. Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретральную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом "острого живота", что является показанием для срочной лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.
30. Травматические вывихи бедра (механизм травмы, клиника, лечение).
Классификация.
В зависимости от расположения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине:
Задний вывих
· Задневерхний (подвздошный) вывих
· Задненижний (седалищный) вывих
Передний вывих
· Передневерхний (надлонный) вывих
· Передненижний (запирательный) вывих.
Причина.
Непрямая травма. Вывихи бедра часто возникают в результате высокоскоростных повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях. Механизм заднего вывиха - резкая ротация внутрь и одновременное приведение бедра.
Клиническая картина.
· Сильная боль, невозможность встать на ногу
· При задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности. Вершина большого вертела выше линии Розера-Нелатона (прямая линия, в норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор). Нога укорочена. Под паховой складкой пальпируют западение.
· При передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе. Нога удлинена. При передненижнем вывихе головку пальпируют с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не пальпируют.
Лечение.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 238; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!