Воспаление червеобразного отростка
Воспаление червеобразного отростка, или же аппендицит, является причиной вторичного перитонита более чем в 50 процентах случаев. При этой патологии инфекция затрагивает все слои аппендикса. Отверстие между ним и слепой кишкой закупоривается, а сам отросток набухает. В случае если в этот момент не будет проведена экстренная аппендэктомия (операция по удалению отростка), аппендикс может разорваться. При этом вся микробная флора из него распространяется на брюшину. Такой аппендицит называется перфоративным, а осложнение перфорацией (perforo – пробивать).
Вторичный перитонит также может быть следствием флегмонозного или гангренозного аппендицита. При флегмонозной форме заболевания наблюдается гнойное воспаление отростка. Гной с него может переходить на листок брюшины с развитием локализованного перитонита. При гангренозном аппендиците наблюдается процесс омертвения (некроз) оболочек отростка. Прободение отростка с вытеканием гнойного содержимого наблюдается в этих случаях гораздо чаще. Кроме этого, может развиваться отрыв отростка от кишечника (самоампутация). В этом случае перитонит развивается на фоне абдоминального сепсиса.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Перитонит, который развивается вследствие нарушения целостности желудка или двенадцатиперстной кишки, наблюдается в 15 процентах случаях.
Гастродуоденальное содержимое воздействует на брюшину как химический, физический и бактериальный раздражитель. Действие кислого содержимого желудка на листки брюшины подобно ожогу. Чем ниже кислотность содержимого, тем сильнее ожог, и тем выше скорость развития перитонита.
Далее происходит присоединение бактериальной флоры к излитому содержимому. И тогда это содержимое начинает действовать на брюшину уже как инфекционный раздражитель.
|
|
|
Воспаление женских половых органов
Патологии внутренних половых органов у женщин становятся причиной перитонита в 10 процентах случаев. Они могут способствовать как первичному, так и вторичному воспалению брюшины.
Первичный путь заражения развивается при непосредственном контакте полового органа, например, матки, с листком брюшины. Такой механизм можно наблюдать при сальпингите. Наиболее частый вторичный путь развивается при деструкции органов, например, при разрыве кисты яичника или маточной трубы. Развитие гнойного перитонита в этом случае отличается крайне тяжелым течением. Перитониты, развивающиеся при воспалении половых органов, часто бывают локализованными.
Патологии кишечника и желчных путей
При различных патологиях кишечника (перфорации язв или непроходимости кишечника) и желчных путей (холециститах) перитонит развивается в 5 и 10 процентах случаях соответственно.
|
|
|
При этом наблюдаются различные механизмы инфицирования. Так, при перфорированной язве кишечника наблюдается излитие содержимого кишечника в полость брюшины и, как следствие, ее инфицирование. Непосредственное воспаление наблюдается при колитах и энтероколитах.
Несколько другой механизм наблюдается при холецистите и желчекаменной болезни. В этом случае развивается пропотной желчный перитонит. При этом не наблюдается деструкция или разрыв желчного пузыря. Основным механизмом является медленное пропотевание желчи в полость брюшины. При этом реакция брюшины на агрессивное действие желчи (в желчи содержатся желчные кислоты) пропорциональна ее количеству. Поскольку желчь не изливается сразу, а медленно пропотевает, то ее количество изначально может быть незначительным. Клиническая картина в этом периоде стертая, а классические симптомы могут отсутствовать. Однако, по мере постепенного пропотевания, объем желчи увеличивается. Когда большой объем желчи оказывает на брюшину раздражающее действие, появляется классическая картина перитонита.
При одномоментном массивном излитии желчи, например, при разрыве желчного пузыря, перитонит развивается быстро с явлением абдоминального шока. На степень реактивного процесса влияет не только количество желчи и скорость ее излития, но и характер желчи.
|
|
|
Травмы живота
В результате открытых и закрытых травм развивается посттравматический перитонит. При открытых травмах абдоминальной полости происходит прямое заражение брюшины. Так, через дефект в стенке живота происходит непосредственный контакт нестерильной окружающей среды с полостью брюшины. Бактерии, проникшие из воздуха, становятся источником воспалительного процесса. При закрытых травмах механизм развития перитонита обусловлен нарушением целостности внутренних органов. Так, закрытые абдоминальные травмы могут сопровождаться разрывом селезенки и других внутренних органов. В этом случае их содержимое, излившееся в полость брюшины, становится причиной перитонита.
Кроме этого, причиной перитонита могут быть патологии поджелудочной железы (в одном проценте случаев), селезенки и мочевого пузыря.
5. Патологоанатомические изменения при остром перитоните.
|
|
|
В начальной стадии острого перитонита наблюдается стандартная реакция брюшины, независимо от характера этиологического агента — бактериального, химического, ферментного, механического и т.п. Эта реакция проявляется деструкцией мезотелиального покрова, базальной мембраны и соединительнотканных структур брюшины, а также возникновением интенсивных экссудативных процессов, сопровождающихся накоплением в брюшной полости массивного выпота. Масштабы воспалительного процесса брюшины и качественно-количественная характеристика экссудата определяются позднее по мере прогрессирования заболевания.
В зависимости от характера экссудата различают перитонит серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.
В начальном периоде воспаления экссудат чаще имеет серозный или серозно-фибринозный характер. Постепенно серозный выпот становится гнойным с примесью фибрина. С самого начала геморрагический характер экссудата наблюдается при карциноматозе брюшины, геморрагическом диатезе, после операций на брюшной полости. При прободении полого органа в экссудате может быть примесь желудочного или кишечного содержимого, желчи и др.
Макроскопически брюшина в начальных фазах перитонита тусклая, несколько гиперемирована, покрыта клейким фибринозным налетом, образующим рыхлые спайки между раздутыми петлями кишок. Фибринозный налет локализуется преимущественно в зоне источника перитонита. Постепенно фибринозные пленки уплотняются и организуются с образованием плотных спаек, разграничивающих диффузный гнойный процесс на отдельные полости. Обычно такие абсцессы развиваются под правым и левым куполом диафрагмы, а также между петлями кишок (межкишечный абсцесс).
Микроскопически в ранней стадии перитонита наблюдается десквамация мезотелия, гиперемия и отек соединительнотканного слоя брюшины, повышение проницаемости капиллярного русла. Деструкция брюшины и интенсивность экссудативной реакции всегда более выражены вблизи источника перитонита, например прободного отверстия органа. При распространенном перитоните особенно интенсивные гнойно-фибринозные наложения можно обнаружить под куполами диафрагмы. Воспалительный процесс быстро распространяется на всю толщу стенки кишки, вызывая картину энтерита или колита. Дистрофические изменения наблюдаются в нервных стволах и узлах мышечно-кишечного (ауэрбаховского) сплетения; они нарушают моторику кишечника, способствуя возникновению парезов и параличей.
Количество гнойного экссудата в брюшной полости может варьировать от 50 мл до 3 л и более. Распространение гноя в брюшной полости при диффузном перитоните, как и локализация отграниченных абсцессов, в известной степени зависит от источника перитонита. Так, при прободном аппендиците чаще развиваются парааппендикулярные абсцессы, абсцессы между петлями подвздошной кишки и в правом боковом канале с распространением под правый купол диафрагмы.
Диффузный перитонит протекает по-разному в зависимости от того, развился ли сразу после инфицирования брюшной полости общий перитонит или сначала образовался отграниченный гнойник, который спустя 2—3 недели и более прорвался в свободную брюшную полость. Если перитонит в первом случае протекает с формированием межкишечных абсцессов, т.е. секвестрацией гноя спаечным процессом, усиливающимся под влиянием антибиотикотерапии, то прорыв гноя из длительно существующего гнойника (подпеченочного, периаппендикулярного, панкреатогенного и др.) почти всегда приводит к развитию общего перитонита.
Фибринозный перитонит с малым количеством жидкого экссудата (сухой перитонит) нередко протекает бурно. При этом обнаруживают картину ангидремии, жидкое состояние крови в полостях сердца и сосудах, признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Своеобразием отличается желчный перитонит, развивающийся при прободении желчного пузыря или внепеченочных желчных протоков. Реакция брюшины не имеет при этом каких-либо особенностей по сравнению с другими видами острого бактериального перитонита, однако окрашенный желчью экссудат брюшной полости редко бывает гнойным. Если на операции не обнаруживают прободения желчных путей, говорят о пропотном желчном перитоните, имея в виду возможность проникновения желчи через ходы Лушки в стенке желчного пузыря при желчной гипертензии.
Описанные изменения в яркой форме наблюдаются при бактериальном перитоните, значительно слабее — при асептическом, при раздражении брюшины желчью, мочой, соком поджелудочной железы и инородным материалом (например, тальком).
Так называемый анаэробный перитонит обычно наблюдается как осложнение в послеродовом (послеабортном) периоде, а также огнестрельных ранений таза. В брюшной полости обнаруживают серозный бурый или геморрагический выпот, однако брюшина всегда остается гладкой, без признаков воспаления. Тяжесть состояния в таких случаях объясняется анаэробной инфекцией матки или мышц малого таза, сопровождающейся реактивным выпотом в брюшной полости. Анаэробный перитонит также может быть вызван анаэробной неклостридиальной микрофлорой или аэробно-анаэробными микробными ассоциациями. В брюшной полости при этом выявляют серозный бурого цвета экссудат с резким зловонным запахом, на висцеральной и париетальной брюшине обнаруживают обильные фибринозные наложения, нередко серовато-черного цвета. Характерно развитие тяжелых осложнений в виде обширных флегмон брюшной стенки, множественных многокамерных абсцессов брюшной полости.
6. Патогенез острого панкреатита.
Сложный, мультифакторный. Он может существенно меняться в зависимости от источника инфекции, характера и вирулентности микрофлоры, реактивности организма больного, распространенности патологического процесса по брюшине и др.
Исходя из этого, вряд ли можно привести единую схему патогенеза столь сложного имногообразного заболевания, обозначаемого термином "разлитой перитонит".
В течение перитонита ориентировочно можно выделить три стадии.
Стадия I (реактивная) – реакция организма на инфицированис брюшной полости. Эта стадия четко выражена при внезапном инфицировании брюшной полости – перфорацииполого органа. Попадание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей с типичными признаками: гиперемией, повышениемпроницаемости капилляров, отеком, экссудацией. Экссудат вначале имеет серозныйхарактер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойныйхарактер.
К местным проявлениям защитной реакции организма относят:
- отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки);
- выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению;
- фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел;
- барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки.
К общим механизмам защитной реакции на ранних стадиях течения перитонита относятнеспецифическую реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответна стрессорное воздействие. Эти сдвиги характерны для реактивной стадии перитонита и деструктивных изменений в органах брюшной полости при заболеваниях, предшествующих развитию перитонита.
Стадия II (токсическая) – реакция организма в ответ на поступление в общий
кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде (лшоссмальных ферментов,протеаз, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма. Этот вид реакции организмапротекает с типичными признаками эндотоксинового шока, развиваетсяпреимущественно во время токсической стадии перитонита. Параллельно этимизменениям продолжается развитие местных и общих реакций организма, начавшихсяна более ранней стадии. Еще более активно включаются местные защитные механизмы, от которых во многом зависит степень распространения перитонита ивозможность его отграничения. Локализации воспалительного процесса способствуют
местное или общее угнетение сократительной деятельности кишечника, а также анатомические предпосылки разграничение брюшной полости на два этажа брыжейкойпоперечно-ободочной кишки, а нижнего этажа брюшной полости – на правый и левыйотделы брыжейкой тонкой кишки. Способствует отграничению инфекционного очагатакже большой сальник, который, обладая достаточной величиной и подвижностью,способен окутать воспалительно измененный орган, припаяться к нему, изолировав последний от других отделов брюшной полости.
На второй фазе развития перитонита значительно активизируется составляющая часть общих механизмов защиты организма – иммунологическая защита.
Иммунологические сдвиги, отражающие защитную реакцию организма, появляются уже в первые часы от начала перитонита, но их максимальное развитие наступает именно на II, токсической, стадии течения перитонита. Лимфатический аппарат, содержащийся в слизистой оболочке кишки, лимфатических узлах брыжеек, селезенке образует как бы единую функциональную единицу иммунологической защиты организма, продуцирующую гуморальные антитела – иммуноглобулины.
Стадия III (терминальная) – реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной стадии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрессии оказываются неэффективными.
7. Клинические проявления острого перитонита в зависимости от стадии процесса.
На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела.
Для уменьшения растяжения брюшных мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100-110 в минуту,
артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе,перфорации полого органа – понижено. Гипотония при этих состояньях может быть объяснена одновременным раздражением большого количества нервных рецепторов иответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениямигемодинамики.
При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией. При исследовании животаотмечают ограничение подвижности брюшной стенки, более выраженное в зонепроекции основного воспалительного очага. При перкуссии можно обнаружить зонуболезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокийтимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750--1000 мл) в той или инойобласти живота.
При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц переднейбрюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальнойбрюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа("доскообразный живот"). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки можетбыть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазе, припоражении задней париетальной брюшины.
Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина – Блюмберга. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; На поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются.
В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивностиболевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимальновыражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульсучащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокаягипертермия (более 38°С), нарастает тахипноэ, черты лица заострены, язык сухой(как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не толькосухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном с перитонитом,отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.
Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколькоослабевает за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы невыслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щеткина – Блюмберга становитсянесколько менее выраженным.
В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральнойнервной системы – адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторнымвозбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки. Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым,поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечногосодержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует,разлитая болезненность по всему животу.
8. Острый перитонит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
Постоянный признак перитонита — боли в животе. Вначале они могут быть локализованными в области источника воспаления, позднее принимают разлитой характер. Сильные боли заставляют больных принимать вынужденное положение, чаще с приведенными к животу бедрами. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Пальпация живота резко болезненна. Степень напряжения мышц живота отчасти отражает распространенность воспалительного процесса. Характерным для перитонита является симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) при пальпации живота: резкая болезненность возникает в момент быстрого отдергивания пальпирующей руки. При выслушивании живота кишечные шумы не определяются (прекращение перистальтики), очень часто наблюдается рвота, которая по мере развития перитонита становится неукротимой. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Пульс учащается по мере развития воспаления, наполнение его падает, он становится едва ощутимым. Артериальное давление постепенно понижается. Температура вначале высокая, затем может снижаться, кожные покровы бледнеют, черты лица заостряются и оно принимает характерный вид, так называемое лицо Гиппократа. В крови с первых дней заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче — белок, эритроциты, зернистые цилиндры. Рентгенологическое исследование может показать наличие свободного газа в брюшной полости (при перитоните, связанном с перфорацией желудка или кишечника) и скопление жидкости и газов в тонком кишечнике в виде множественных горизонтальных уровней. У ослабленных больных пожилого возраста и лиц, получавших антибиотики, перитонит часто протекает со стертой клинической картиной.
Прогноз при перитоните зависит от своевременности диагноза и начала лечения.
При подозрении на перитонит необходима немедленная госпитализация в хирургическое учреждение. Ни в коем случае нельзя применять клизмы и слабительные, вводить наркотики, затушевывающие клиническую картину, не давать воды и пищи.
Диагностика:
Установлению диагноза воспаления брюшины может способствовать рентгенологическое исследование. Так, уже при обычной рентгеноскопии живота иногда в брюшной полости можно обнаружить наличие газа (перфоративный перитонит). При абсцессах, локализующихся в области поддиафрагмалыюго пространства, обнаруживаются приподнятый купол диафрагмы и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. В области кишечника могут наблюдаться участки интенсивного затемнения нередко с наличием уровня жидкости и газа над ними, свидетельствующие о наличии выпота. При парезе кишечника также наблюдаются горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями, нередко сообщающимися между собою. В трудных случаях для распознавания перитонита может быть использована лапароскопии.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, кровоизлияния в брюшную полость, панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, приступ печеночной или почечной колики, пищевую интоксикацию и другие острые заболевания.
9. Современные принципы комплексного лечения перитонита, особенности оперативного вмешательства при перитоните. Показания для постоянного промывания брюшной полости.
Основные принципы современного лечения перитонита предусматривают:
1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников;
2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами:
а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции;
б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации;
в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи;
г) дренированием 1—2 дренажами;
д) созданием лапаростомы;
3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;
4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника);
5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;
6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).
Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания.
Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника
инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала(фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полостирастворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости;надежное закрытие послеоперационной раны.
У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используютсрединную лапаротомию – доступ малотравматичный, дающий возможность провестиадекватную ревизию органов брюшной полости.
В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален(червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют этосделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости.
В связи с тем, что хирургическое вмешательство при перитоните производится в условиях инфицированных тканей, возникают условия для нагноения послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами - антисептиков. При таком способе завершения операции частота нагноения послеоперационной раны значительно снижается.
Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентерально (внутривенно и внутримышечно). Вначале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия(цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии,после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда необходимо сделать во время операции по поводу перитонита), проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают к внутривенному введению растворов антисептиков. Дозировка антибактериальных препаратов производится с учетом функционального состояния печени и почек больного.
Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторной деятельности кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.
Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы нарушения гомеостаза с явлениями декомпенсации водно-электролитного обмена,кислотно-щелочного состояния, белкового обмена с глубоким нарушением функцийжизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррекциянарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом количество внутривенно вводимой жидкости должно быть не менее 4-5 л и может быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации кишечного содержимого, с потом. В связи с дизэлектролитемией показано введение полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролемдиуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочногосостояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельностькишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, гепарин).
10. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонита.
Протоколы диагностики острого аппендицита в отделении скорой медицинской помощи (в приемном отделении) ОСМП (ПО) 1.1.Больные, поступившие в ОСМП (ПО) с диагнозом направления “острый аппендицит” должны быть осмотрены хирургом тот час после оформления истории болезни. 1.2.Клиническое обследование больного проводится по общепринятой методике: 1.2.1.расспрос (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни); 1.2.2.физические методы исследования по органам и системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); 1.3. При пальпации живота, особое внимание необходимо уделять выявлению локальной болезненности, аппендикулярных симптомов, симптомов раздражения брюшины. 1.4. Физическое исследование должно заканчиваться у мужчин - пальцевым исследованием прямой кишки, а у женщин – осмотром гинеколога. 1.5. Полученные данные хирург заносит в историю болезни с указанием даты и времени осмотра, формулирует свое заключение, перечисляет дифференциальные диагнозы и составляет план обследования. 1.6. Лабораторная диагностика: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора. 1.7. Лучевая диагностика: рентгенография груди, УЗИ брюшной полости и малого таза, в сложных случаях-КТ брюшной полости. 1.8. Консультация специалистов – по показаниям; 1.9. После анализа данных клинического обследования, хирург формулирует предварительный диагноз и составляет план лечебных мероприятий. 1.10. В ОСМП (ПО) больные, после клинического обследования, могут быть распределены следующим образом: 1.10.1. с установленным диагнозом “острый аппендицит, осложненного перитонитом. Этих больных направляют в операционную. 1.10.2. с установленным диагнозом “острый аппендицит”. Эти больные подлежат оперативному лечению в течение 2 часов с момента постановки диагноза. 1.10.3. с неустановленным диагнозом “острый аппендицит”, но требующих наблюдения. Эта категория больных направляется в хирургическое отделение, где каждые 2 часа осматривается дежурным хирургом в течение 6 часов, с фиксацией результатов осмотров в истории болезни. В случае невозможности отвергнуть диагноз острого аппендицита, больной должен быть подвергнут оперативному вмешательству.
2. Протоколы лечения острого аппендицита. 2.1. Операция начинается с выполнения диагностической лапароскопии. При выявлении катаррального аппендицита до его удаления проводится полная ревизия брюшной полости. 2.2. Методом выбора является лапароскопическая операция. Открытый доступ может использоваться при невозможности лапароскопического вмешательства
11. Отграниченные перитониты: причины их возникновения, клиника, диагностика, лечение.
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеванийорганов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости.
Клиника и диагностика: основная жалоба больных – постоянные боли, локализующиесяв правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку,надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того,беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носитинтермиттирующий характер. Пульс учащен до 100-110 в минуту. При осмотреобращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине или на боку,иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Животнесколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенкисоответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражениябрюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз,нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ – признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальныйабсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя
и латеропозиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить болеевысокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, сочувственный выпот в плевральной полости, оттеснение желудка. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
Лечение: хирурическое – вскрытие и дренирование гнойника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороныспины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удаетсяизбежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализацияэтого гнойника – наиболее низкий отдел брюшной полости – область малого таза.
Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, входе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена,гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита.
Клиника и диагностика: больные жалуются на постоянные довольно интенсивные болив нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержаниекала и газов, дизурию. Колебания температуры достигают 2-3°С с повышением до39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитногонапряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь прибольшом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальном
исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можнопропальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно приблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можно выявить признаки, характерные для гнойного процесса.
Лечение: хирургическое – под общим обезболиванием производят насильственноерасширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки ивскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшеесяотверстие вводят дренажную трубку.
Межкишечный абсцесс развивается в результате деструктивного аппендицита,
прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.
Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В кровиопределяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерахабсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. Значительно реже – с уровнемжидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.
Лечение: хирургическое – вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ
осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
12. Методы диагностики поддиафрагмального абсцесса, абсцесса Дугласова пространства.
1) Вследствие воспалительного процесса, расположенного рядом с плеврой и легкими, наблюдают ослабление дыхания в нижних отделах легких со стороны поддиафрагмального абсцесса, что дает иногда основание к ошибочной диагностике острой нижнедолевой пневмонии. В запущенных случаях возможно присоединение экссудативного плеврита и развитие острой эмпиемы плевры при попадании гноя в плевральную полость.
С диагностической целью применяют рентгенологическое исследование. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс производят не только рентгенографию, но и рентгеноскопию. Косвенными рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса являются: высокое стояние диафрагмы и почти полное отсутствие дыхательных движений последней со стороны абсцесса. Одним из характерных признаков поддиафрагмального абсцесса является появление воздуха и уровня жидкости под диафрагмой. Рентгенограмму производят в вертикальном положении больного в прямой и боковой проекции (при подозрении на расположение поддиафрагмального абсцесса под правым куполом диафрагмы — правой боковой, а при подозрении на расположение абсцесса под левым куполом диафрагмы — левой боковой).
Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
2) При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь прибольшом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальномисследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно приблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можно выявить признаки, характерные для гнойного процесса.
Во избежание абсцесса предстательной железы, мужчинам делают УЗИ простаты. Женщинам, для диагностики проводят ультразвуковое исследование малого таза. В особо сложных случаях требуется компьютерная рентгеновская томография.
Чтобы окончательно распознать недуг, пункцию гнойника диагностируют под ультразвуковым наведением путем проникновения в задний свод влагалища или прямую кишку. Гнойное содержимое, которое было получено, отправляют на бактериологическое исследование. Здесь и выявляют, какие возбудители инфекций находятся в гнойнике.
13. Туберкулезный перитонит: классификация.
Туберкуленый перитонит в настоящее время встречается редко. Развивается гематогенным путем из экстраабдоминальных источников (легкие, лимфатические узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом.
Клиническое течение туберкулезного перитонита может быть
- острым,
- подострим
- хроническим, причем последняя форма встречается наиболее часто.
Различают три формы туберкулезных перитонитов:
1. серозная, или экссудативная, при которой в брюшной полости скапливается значительный выпот, брюшина покрыта множеством мелких высыпаний, похожих на просяные зерна;
2. слипчивая, или «сухая», форма, при которой развивается большое количество плотных сращений между петлями кишечника, брюшиной и сальником; между сращениями встречаются отдельные полости, наполненные серозной жидкостью;
3. узловато-опухолевидная (гнойная) форма; при этой форме вследствие обширных сращений в брюшной полости образуются плотные узловатые опухолевидные образования, между сращениями находятся творожистые массы, иногда с наличием гноя.
И в зависимости от формы процесса в клинической картине преобладают различные симптомы нарастающего асцита, частичной или полной кишечной непроходимости, разлитого перитонита.
В диагностике помогает анамнез (перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину.
Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современных принципов лечения туберкулезного процесса и лишь при появлении симптомов разлитого перитонита илиострой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.
14. Туберкулезный перитонит: клиника, диагностика, лечение.
Туберкулезный перитонит развивается в результате проникновения туберкулезной микобактерии в брюшину из какого-либо другого специфического очага. Путями проникновения инфекции могут быть кровеносные и лимфатические сосуды и, кроме того, возможно прямое распространение с пораженных туберкулезом органов брюшной полости.
Симптомы туберкулезного перитонита не всегда выражены отчетливо. Часто заболевание начинается с появления неопределенных болей в животе тупого или схваткообразного характера и вздутия живота. Больные отмечают исхудание, наклонность к поносам, иногда лихорадку. Рвота бывает редко и появляется обычно во время обострения вяло текущего перитонита. При пальпации живота отмечаются небольшие боли. При экссудативной форме перкуторно определяется довольно большое количество жидкости. При других формах заболевания через брюшную стенку прощупываются опухолевидные образования. От истинных опухолей их отличает медленное течение процесса и множественность.
Диагностика: Диагноз туберкулезного перитонита подтверждают данными цитологического и микробиологического исследований экссудата из брюшной полости.
Поскольку в перитонеальном экссудате МБТ обнаруживаются редко, используют иммуноферментный анализ на содержание противотуберкулезных антител, выявляющихся у большинства больных туберкулезным перитонитом, эффективен метод полимеразной цепной реакции.
Информативна пункционная биопсия брюшины, выполняемая с помощью специальной иглы или при эндоскопии брюшной полости.
Для выяснения этиологии заболевания большое значение имеет постановка туберкулиновых проб: у больных туберкулезным перитонитом реакция на туберкулин обычно выраженная.
При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция в виде появления или усиления боли в брюшной полости.
Лечение. Основным методом лечения больных туберкулезным перитонитом является длительная и непрерывная (не менее 12 мес) комплексная химиотерапия.
Ее проводят на фоне десенсибилизирующих и рассасывающих жидкость лекарственных средств (кортикостероидные препараты, витамины и др.).
При большом накоплении экссудата в брюшной полости показана его эвакуация. Для восстановления проходимости кишечника применяют хирургические методы лечения.
Лечение туберкулезного перитонита начинают с применения специфической терапии (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.), одновременно проводя общеукрепляющее лечение. Если консервативные мероприятия не имеют успеха, применяют оперативное лечение; вскрытие брюшной полости само по себе часто приводит к выздоровлению; в брюшную полость вводят 0,5—1 г стрептомицина. Перед зашиванием раны рекомендуется облучить брюшную полость кварцевой лампой, рентгеновыми или солнечными лучами. Иногда вместо вскрытия брюшной полости применяют пневмоперитонеум: посредством прокола брюшной стенки в полость вводят от 500 до 1000 мл кислорода и 0,5—1 г стрептомицина в растворе новокаина.
Заболевания поджелудочной железы
1. Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе. Классификация заболеваний.
Поджелудочная железа расположена забрюшинно у задней стенки верхнего отдела брюшной полости и занимает часть среднеэпигастральной области и левого подреберья. Железа имеет форму уплощенного, постепенно суживающегося тяжа. В органе выделяют три отдела: головку, тело и хвост. Головка наиболее часто проецируется в пределах XII грудного и I поясничного позвонков; тело – от X грудного до II поясничного, хвост – от X грудного до I поясничного позвонка (чаще на уровне XII грудного). На переднюю брюшную стенку поджелудочная железа проецируется на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Головка ее проецируется справа от белой линии живота на 1,5 – 3 см выше пупка, тело и хвост – на расстоянии 2,5 – 4,5 см выше пупка, слева от белой линии. С возрастом масса поджелудочной железы увеличивается, достигая 70 – 115 г у взрослых, а положение ее чаще становится более низким (уровень I – II поясничных позвонков), но может остаться на прежнем уровне или переместиться на более высокий (X – XII грудных). Положение железы горизонтальное или косое (справа снизу – налево вверх).
К головке поджелудочной железы прилегает двенадцатиперстная кишка, охватывая ее в виде подковы сверху, справа и снизу. Через головку проходит общий желчный проток, а сзади прилегают нижняя полая вена и начальный отдел воротной вены. Тело поджелудочной железы имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности и постепенно переходит в хвостовой отдел, достигающий селезенки несколько ниже ее ворот. Спереди от железы находится задняя стенка желудка, хвостовая доля печени и задняя стенка сальниковой сумки, спереди и книзу – двенадцатиперстно-тонкокишечный изгиб. По задней поверхности тела располагаются аорта, верхние брыжеечные сосуды, часть солнечного сплетения, а в области хвоста – левая почка и левый надпочечник. По верхнему краю железы проходят чревный ствол и селезеночная артерия. К нижней поверхности прилегает брыжейка поперечного отдела ободочной кишки, в ряде случаев – петли тонкой кишки.
В толще поджелудочной железы располагается система ее протоков, состоящая из главного (вирсунгова), добавочного (санториева) протоков и их более мелких ветвей второго и третьего порядка. Главный панкреатический проток образуется в хвостовом отделе поджелудочной железы и проходит от ее хвоста до головки. По выходе из железы он проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого дуоденального (фатерова) сосочка. У большинства людей имеется добавочный выводной проток поджелудочной железы, который дренирует верхнюю и переднюю части головки. Он может соединяться с главным протоком в области шейки поджелудочной железы или самостоятельно открываться на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа по своему строению относится к числу сложных трубчато-альвеолярных желез. Основными анатомическими элементами ее служат паренхима (железистая ткань) и строма (соединительная ткань).
Железистая ткань состоит из многочисленных долек неправильной формы размером до 5 мм, эпителиальные клетки которых вырабатывают панкреатический сок, содержащий основные пищеварительные ферменты (трипсин, амилазу, липазу и др.), и клеточных участков округлой формы — островков Лангерганса, выделяющих непосредственно в кровь гормоны, участвующие в регулировании углеводного и липидного обменов. При заболевании островков Лангерганса развивается сахарный диабет. Дольки поджелудочной железы состоят из нескольких ацинусов (образований), которые включают в себя секретирующие эпителиальные клетки и занимают 94—96% ее массы.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 488; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!