ЛЕЧЕНИЕ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ ОКН.

Лечение при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как

консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвениикишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым прихирурги­ческом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С цельюпрофилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишкинеобходима их фиксация к брюшной стенке

Лечение при узлообразованиях: хирургическое. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки. Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

 

ИНВАГИНАЦИЯ: ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА.

Инвагинация - вид непроходимости,заключающийся во внедрении вышележащего от­резка кишки в нижележащий (нисходящаяинвагинация). Внед­рение кишечника в обратном на­правлении (восходящаяинваги­нация) наблюдается редко.

В инвагинате выделяют голов­ку и тело, состоящие из внутрен­него (входящего) ивнешнего (вы­ходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют вла­галищеминвагината,а место пере­хода наружного цилиндра в сред­ний – воротникоминвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационному виду непроходимости.Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов ирасстройствам кро­вообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).

Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей. У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко. Наиболее часто бывает

инва­гинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагина­ция) или

подвздошной и слепой кишки в восходящую.Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.

Этиология

Для развития инвагинации значение имеют:

· наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологическихизменений (опу­холь на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),кото­рые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просветукишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки,

· стойкий спазмстенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишкиперистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состояниипареза.

Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симп­том: резкие, схваткообразные боли,которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилениемперисталь­тических сокращении кишечника и затем постепенно стихают.Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятсяпостоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохра­няется. В испражнениях обнаруживаютмного примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавыйстул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малино­вого "желе".

При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальти­ку. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,малоподвижное, изогнутое колбасовидное образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, в правом подреберье илипоперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.

При ректальном исследо­вании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глу­бокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в пря­мую кишку инвагината. В просвете прямой кишки обнаруживают кровянистоесодержимое.

Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли,колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки. Важное значение имеет проведение дифференциального ди­агнозамежду инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаваниюспособствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразныйхарактер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной

об­ласти с самого начала заболевания.

В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопииналичие в слепой или восхо­дящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами,имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды".

 

ЛЕЧЕНИЕ ИНВАГИНАЦИИ.

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч смомента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонныеклизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже впервые часы заболевания.

На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто­рожного и нежноговыдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшенияизлишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производятцекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезокподвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если распра­вить инвагинат неудается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производятрезекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условияхострой кишечной непроходимости.

 

16.Консервативное лечение ОКН.

 

Во-первых, необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.
Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
В-третьих, для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.
В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).
И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) - жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки.

 

17. Принципы хирургического лечения ОКН.

 

1) Ликвидация механического препятствия или создание обход­ного пути для

кишечного содержимого. При тонкокишечной непро­ходимости следует стремиться кполной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложениеммежки­шечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опу­холи,рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится ктолстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложениемежкишечного анасто­моза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита.Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, умолодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустимаправосторонняя гемиколэктомия с нало­жением илеотрансверзоанастомоза. Востальных случаях более це­лесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапныеоперации.

Двухэтапная операция - резекция кишки, несущей опухоль, с наложением

противоестественного заднего прохода на приводя­щую петлю, вторым этапом -

наложение анастомоза между при­водящей и отводящей петлей.

Трехэтапная операция - разгрузочная цекостома или противо­естественный заднийпроход проксимальнее места обтурации;резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечногоанастомоза; закрытие цекостомы или противоестест­венного заднего прохода.

2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника.Необходимость в резекции может возник­нуть как при странгуляционной, так и приобтурационной не­проходимости (некроз приводящей петли кишки).

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению

микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добитьсяразгрузки дилатированного сег­мента можно трансназальным введением в тонкуюкишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондовчерез гастро- или цекостому.

 

18. Профилактика и пути улучшения результатов лечения больных ОКН.

 

Впослеоперационном периоде патогенетическое ле­чение проводят по тем же

принципам, что и в дооперационном периоде.

Основной задачей послеоперационного введения является ликви­дация тяжелых

патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого,

белкового и углеводного обменов. Осо­бое значение приобретают мероприятия,

направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию,профилакти­ку тромбоэмболических и воспалительных осложнений.

С целью восстановления моторной функции желудка и кишеч­ника в послеоперационномпериоде проводят постоянную (на протяжении 3--4 сут) аспирациюжелудочно.кишечного содержимо­го через назогастральный зонд, назначаютантихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника.

Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего

необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационныйэффект достигают стимуля­цией форсированного диуреза введением лазикса (30-40мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (реополиглюкин,гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведениюпочками.

Профилактику тромбоэмболических осложнении осуществляют комплексом мероприятии:эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначениемдезагрегантов, анти­коагулянтов прямого и непрямого действия.

Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают анти­биотики широкого спектрадействия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенныев нее во время опера­ции микроирригаторы.

 

Перитонит

 

1. Анатомо-физиологические сведения о брюшине.

 

Брюшина – тонкая серозная оболочку, покрывающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и расположенные в брюшной полости внутренние органы.

Выделяют париетальную брюшину, покрывающую внутреннюю поверхность брюшной стенки, и висцеральную, покрывающую большую часть внутренних органов. Общаяповерхность брюшины составляет около 2 м². Полость брюшины у мужчин замкнута, уженщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. В брюшнойполости в нормальных условиях находится небольшое количество прозрачнойжидкости, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающейперистальтику желудка и кишечника. По отношению к брюшинному покрову внутренниеорганы делят на три группы: покрытые со всех сторон брюшиной, т.е. расположенныеинтраперитонеально: желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки, тонкая,слепая, поперечноободочная кишка, сигмовидная и проксимальный отдел прямойкишки, селезенка, матка с ее придатками; покрытые брюшиной с трех сторон, т.е.расположенные мезоперитонеально: печень, восходящий и нисходящий отделободочной кишки; и покрытые брюшиной с одной стороны, т.е. расположенныеэкстраперитонеально: большая часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочнаяжелеза.

Ткань брюшины представляет собой соединительнотканный слой, покрытый полигональным мезотелием, обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами. Богатая васкуляризация брюшинного листка обусловливает егоспособность к всасыванию жидкости, находящейся в брюшной полости, и к транссудации(при воспалительных процессах). Наиболее активной способностью всасыванияжидкости обладает диафрагмальная брюшина, в меньшей степени тазовая. Этаособенность диафрагмальной брюшины вкупе с разветвленной сетью лимфатических сосудов, связывающих проксимальные отделы брюшинного листка и базальные отделыплеврального, обусловливают возможность перехода воспалительного процесса из верхнего этажа брюшной полости в плевральную полость.

Париетальная брюшина иннервируется чувствительными соматическими нервами (ветвями межреберных нервов) Вследствие этого париетальная брюшина чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и др ), а возникающие при этом боли четко локализованы (соматические боли).

Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и не имеет соматической. Вот почему боли, возникающие при раздражении висцеральной брюшины, носят разлитой характер, не локализованы (висцеральные боли).

Тазовая брюшина не имеет соматической иннервации. Эта особенность объясняет отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторного рефлекса) при воспалительных изменениях тазовой брюшины. Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. В ближайшие часы после нанесения механической или химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей и отграничению воспалительного процесса. Брюшина и продуцируемая ею жидкость обладают и антимикробным свойством.

 

2. Классификация перитонитов.

 

По клиническому течению

Различают острый, подострый и хронический перитонит. Последний в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т. д.

По характеру экссудата и выпота

В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом, как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата и выпота различают

- серозный,

- фибринозный,

- серозно-фибринозный,

- гнойный,

- фибринозно-гнойный,

- гнилостный,

- геморрагический,

- сухой;

Чаще встречаются чисто гнойные перитониты.

По происхождению

Перитониты делят на первичные и вторичные. В большинстве случаев перитонит не самостоятельная болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости. Около 20% острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняется перитонитом.

По распространенности процесса

- отграниченный (абсцесс) – четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости.

- диффузный (разлитой) – может поражать большую или меньшую площадь брюшины без четких границ и тенденции к отграничению.

 

3. Этиология перитонита.

 

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза. Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

 

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.

 

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.

Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе.

Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.

 

4. Особенности распространения воспалительного процесса в зависимости от источника перитонита.

Причинами бактериальных вторичных перитонитов являются:

 

· воспаление червеобразного отростка;

· прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

· воспаление женских половых органов;

· патологии кишечника и желчных путей;

· травмы живота.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 383; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!