Значение рентгенологического и эндоскопического исследований.
Лабораторное исследование:
1 Бактериологические исследования мокроты:
- много лейкоцитов
- детрит
- кристаллы жирных кислот
- пробки Дитриха
- эластичные волокна
- разнообразная микрофлора
- выявление конкретного инфекционного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам
2 Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (в фазе обострения), снижение гемоглобина, эритроцитов.
3 Общий анализ мочи: протеинурия.
4 Биохимический анализ крови: снижение содержания альбуминов, увеличение - альфа-1-глобулинов и бета-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.
5 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
6.Бронхоскопия с прицельной биопсией (выявляется гнойный бронхит, источник кровотечения).
7 Компьютерная томография.
Дифференциальная диагностика.
Для уточнения характера легочной деструкции необходимо проведение дифдиагностики со следующими заболеваниями:
1. Пневмония
2. Туберкулез легких, туберкулома
3. Опухоли легких
4. Кисты легких
5. Эхинококкоз легких
6. Пневмокониозы
7. Кандидоз легких
8. Актиномикоз легких
9. Сифилис легких
10. Бронхолитиаз
11. Сепсис
12. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматический перитонит, синдром Гудпасчера и проч.)
Осложнения.
1. Легочное кровотечение
2. Эмпиема плевры
3. Пиопневмоторакс
Лечение.
1 Антибиотикотерапия: назначают комбинированное лечение двумя или тремя антибиотиками одновременно в достаточно высоких дозах, периодически меняя группы антибиотиков (карбапин, ванкомицин, цифран, цефтриаксон, клиндамицин). Назначают антикандидозную терапию (флуконазол, нистатин).
|
|
|
2 Введение лекарственных средств через дыхательные пути:
- через резиновый катетер, введенный в бронх
- через бронхоскоп
- в виде аэрозолей
3.Применение сульфаниламидных препаратов (бисептол, сульфадиметоксин, сульфален) при непереносимости антибиотиков, нечувствительности микрофлоры к антибиотикам, опасности развития кандидозов
4 Улучшение дренажной функции бронхов
- улучшение отхождения мокроты (отхаркивающие средства (лазолван, АЦЦ, амброксол, мукалтин))
- постуральный дренаж
- ингаляции протеолитических ферментов и щелочных растворов (трипсин, химотрипсин, химопсин)
5 Стимулирующая терапия (гемотрасфузии)
Показания к хирургическому лечению.
Показания к хирургическому лечению:
- профузное рецидивирующее кровотечение
- пиопневмоторакс
- эмпиема плевры
Первичная и вторичная профилактика.
Профилактика ИДЗ бронхолегочной системы заключается в своевременном и полноценном лечении заболеваний легких, на фоне которых они возникают.
|
|
|
Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.
Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, своевременности диагностики и проводимой терапии.
Ишемическая болезнь сердца
(Материал подготовил доц. Фоменко П. Г.)
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -- совокупность различной степени выраженности нарушений метаболизма миокарда, вплоть до некроза, вследствие несоответствия между возможностями коронарного кровотока и потребностями сердечной мышцы, обусловленного атеросклерозом коронарных артерий или нарушением их функционального состояния (коронароспазм).
В настоящее время выделяют острый коронарный синдром (ОКС), который рассмотрен в разделе «Острый коронарный синдром» и хроническую ишемическую болезнь сердца (ХИБС).
ХИБС -- эпизоды обратимого дисбаланса между доставкой энергии к миокарду и ее потреблением. Этот дисбаланс связан с развитием ишемии или гипоксии, которые чаще индуцируются физической, эмоциональной или иными видами нагрузки, воспроизводимы, но могут быть и спонтанными.
Такие эпизоды ишемии/гипоксии часто сопровождаются появлением транзиторного дискомфорта в грудной клетке (что обозначается термином «стенокардия»).
|
|
|
Эпидемиология.
ИБС широко распространена во многих странах мира, ею болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-60 лет, у женщин после 60 лет ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин этого возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более 50%.
Этиология.
Главным этиологическим фактором ИБС служит атеросклероз коронарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС.
Их можно разделить:
1. На немодифицируемые, к которым относят мужской пол, возраст и наследственную предрасположенность;
и
2. Модифицируемые, среди которых наиболее важны:
• дислипидемия (высокая концентрация общего холестерина в крови (выше 6 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) выше 4,1 ммоль/л, снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение содержания триглицеридов);
• артериальная гипертензия (АГ);
• курение;
• гиподинамия (физическая детренированность);
• избыточная масса тела и высококалорийное питание;
• сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.
|
|
|
СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия -- клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, челюсти, плече, спине или предплечье. Часто возникает или усиливается при физическом или эмоциональном напряжении и устраняется приемом нитроглицерина.
По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов:
1.Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов.
2.Впервые возникшая стенокардия напряжения.
3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.
4.Стенокардия покоя.
5.Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).
В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках ОКС без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы).
Эпидемиология.
Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2,0-5,0% мужчин и 0,5-1,0% женщин, а в возрасте 65-74 года -- у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда (ИМ) стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного ИМ -- у 50% больных.
Этиология.
Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных -- атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, гипертрофическую кардиомиопатию, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.
Патогенез.
ИБС характеризуется наличием дисбаланса между потреблением миокардом кислорода и питательных веществ, с одной стороны, и их доставкой по коронарным артериям (КА), с другой стороны (рис. 1).
Рис. 1. Общая картина патогенеза ИБС.
На рис. 2. отражена роль атеротромбоза в прогрессировании ИБС. Как видно из рисунка, в норме нет существенных изменений стенки КА. Со временем развивается стабильная неосложненная атеросклеротическая бляшка, ее рост возможен как в просвет КА (концентрический рост), так и кнаружи (эксцентрический рост); окклюзии КА на этом этапе нет. Структура бляшки во многом определяется составом омывающей ее крови. При высоких уровнях атерогенных липидов в крови, бляшка также богата липидами, она нередко имеет достаточно тонкую поверхность(«нестабильная» бляшка). Под действием различных провоцирующих факторов (повышение АД, учащение ритма - вследствие разных причин, локальное воспаление) поверхность такой бляшки может трескаться, разрываться, изъязвляться -- в этом месте быстро формируется интракоронарный тромб.
Рис. 2. Атеротромбоз в развитии ИБС. При ИМ повышен тропонин.
В части случаев (например, при достаточно небольших размерах тромба) острой окклюзии КА не наступает, клинически пациент остается стабильным. Далее тромб постепенно организуется, что ведет к увеличению размера бляшки; при повторении таких эпизодов формируется стабильная хронически-окклюзирующая бляшка. При этом у пациента обычно имеет место стабильная стенокардия высоких функциональных классов.
В других случаях интракоронарный тромбоз приводит к развитию окклюзии КА, клинически развиваетсясимптоматика ОКС.
Клиника.
Основной признак стенокардии -- характерный болевой приступ. Варианты болей в грудной клетке представлены в таблице 1.
Таблица 1
| Вариант | Особенности |
| Типичная стенокардия (определенная) | Имеются все 3 характеристики: (1) загрудинная боль с характерными особенностями и продолжительностью, (2) которая провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой (3) и устраняется в покое или при приеме нитратов в течение нескольких минут |
| Атипичная стенокардия (возможная) | Имеются 2 из перечисленных выше характеристик |
| Неангинальная боль в грудной клетке | Имеется ≤ 1 из перечисленных выше характеристик |
Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, иррадиирует в левое плечо или обе руки, в шею, нижнюю челюсть, зубы; ей может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).
Появление болевого синдрома при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической активности. Согласно принятой классификации Канадского общества кардиологов, по способности выполнять физические нагрузки больными стенокардией напряжения выделяют четыре функциональных класса.
I функциональный класс -- обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.
IIфункциональный класс -- небольшое ограничение физической нагрузки. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; возможно развитие стенокардии под влиянием эмоционального напряжения.
IIIфункциональный класс -- выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 100-200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.
IVфункциональный класс -- неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стенокардии покоя.
Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, возникают ночью без предшествующей стенокардии напряжения. В отличие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значительным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью коронарографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спазмом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот вариант ИБС относят к нестабильной стенокардии.
Диагностика.
На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей в течение 5 мин и позже эффект препарата весьма сомнителен) и других принимавшихся ранее больным лекарственных препаратов (это важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана лечения в дальнейшем).
II этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики, физикальное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно искать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые сопровождаются стенокардией. Важна для диагностики внесердечная локализация атеросклероза: аорты (акцент II тона, систолический шум над аортой), нижний конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы.
На III этапе диагностического поиска производят инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз ХИБС и оценить стенокардию как ее проявление.
ЭКГ -- ведущий метод инструментальной диагностики ХИБС.
1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зубцом T) является подтверждением предварительного диагноза ИБС.
2. Депрессия сегмента ST (во время приступа боли) и быстрое ее исчезновение (в течение от нескольких часов до суток). Используют суточное мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).
3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных.
4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характерных болей в сердце, являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.
5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической нагрузкой(велоэргометрия, тредмил).
УЗИ сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей.
Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС (изменение локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС). Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому).
Рентгенография органов грудной клетки -- выявление внесердечных признаков атеросклероза аорты.
Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют:
1)выявить гиперлипидемию;
2)исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. раздел «Острый коронарный синдром») и тем самым исключить ИМ.
Селективная коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ИБС.
Сцинтиграфия миокарда -- метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).
При постановке диагноза учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.
Основные критерии:
1)типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, наблюдение);
2)достоверные указания на перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки рубцовых изменений на ЭКГ);
3)положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, частая предсердная стимуляция);
4)положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной артерии, хроническая аневризма сердца);
5)выявление зон постинфарктного кардиосклероза.
Дополнительные критерии:
1)признаки сердечной недостаточности;
2)нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления).
Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:
1)клинический вариант ИБС; при стенокардии указывают ее функциональный класс;
2)характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения;
3)основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеросклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарографии) обязательно отражают в диагнозе;
4)артериальную гипертензию;
5)фоновые и сопутствующие заболевания.
Лечение.
Основные цели лечения:
1.Улучшение прогноза больного путем предупреждения ИМ и внезапной смерти.
2.Минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевания.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 302; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!