ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОБЩАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВОЗБУДИМЫХ ТКАНЕЙ

Задача 1. В результате длительного приёма мочегонного препарата, побочным эффектом которого является выведение калия из организма, у пациента развились нарушения сердечного ритма. Объясните причину данных изменений.

Ответ: Причина заключается в снижении содержания ионов калия в плазме и межклеточной жидкости. При уменьшении концентрации ионов калия снаружи клетки происходит незначительное уменьшение мембранного потенциала (пассивная деполяризация), что приводит к падению порога деполяризации и увеличению возбудимости клеток, в том числе и кардиомиоцитов.

Задача 2. Пациенту в послеоперационном периоде была назначена ультравысокочастотная (УВЧ)-терапия. Объясните эффект данной процедуры.

Ответ: УВЧ-терапия – воздействие на организм с лечебно-профилактическими и реабилитационными целями непрерывным или импульсным электрическим полем ультравысокой частоты (от 30 до 300 МГц). Так как частота электрических импульсов очень высокая и, соответственно, продолжительность их мала, такое раздражение не может вызвать возбуждения в соответствии с законом времени раздражения. Поэтому оно вызывает колебательные перемещения ионов и дипольных молекул в тканях. В результате они сталкиваются между собой, преодолевают трение со средой, и в тканях образуется тепло. Его количество возрастает с увеличением частоты и напряженности электрического поля, а также существенно зависит от электропроводности ткани. Поэтому УВЧ–воздействие сопровождается избирательным нагревом тканей. Это положительно сказывается на микроциркуляции, обмене веществ и других биологических процессах, что способствует репарации тканей после оперативного вмешательства.

Задача 3. При бронхитах применяют горчичники. Считается, что это улучшает кровоток в лёгких, расширяет бронхи. Чем можно объяснить такое действие?

Ответ: Эфирные масла горчицы воздействуют на рецепторы кожи. Результат: расширение бронхов и лёгочных сосудов – кутанно-висцеральный рефлекс. Это улучшает перфузию, обеспечивает скорейшее выздоровление. Аналогичный механизм лежит и в основе действия иглорефлексотерапии.

Задача 4. В стоматологической практике для обезболивания часто применяются такие препараты, как новокаин, лидокаин, ультракаин. Объясните механизм их действия.

Ответ: Данные препараты блокируют потенциалзависимые натриевые каналы клеточных мембран, в связи с чем в нервном волокне не возникают потенциалы действия. В результате болевая импульсация не поступает в ЦНС, т.е. наблюдается обезболивание.

Задача 5. В неврологической практике пациентам с повышенной возбудимостью нервной системы и нарушениями сна назначают лекарственный препарат глицин. Объясните, каков механизм его влияния?

Ответ: Глицин – один из самых распространённых тормозных медиаторов в ЦНС. При его связывании с глициновыми рецепторами на постсинаптической мембране происходит открытие хлорных каналов. По градиенту концентрации ионы хлора поступают в клетку, что вызывает гиперполяризацию мембраны – тормозной постсинаптический потенциал. Это приводит к снижению возбудимости нейронов и нормализации сна.

Задача 6. В клинической практике широкое применение нашли препараты, основным механизмом действия которых является активация калиевых каналов мембран клеток. Например, лекарственное средство никорандил применяется в кардиологии для расширения коронарных сосудов и снятия симптомов ишемии миокарда. Объясните, как изменится мембранный потенциал при приеме данного препарата, и как это отразится на тонусе гладких мышц коронарных сосудов?

Ответ: Активаторы калиевых каналов приводят к увеличению выхода ионов калия из клетки по градиенту концентрации. Это сопровождается возрастанием мембранного потенциала, гиперполяризацией мембраны. Вследствие этого порог деполяризации растёт, возбудимость клеток падает, тонус гладких мышц коронарных сосудов уменьшается. Результат – вазодилатация (расширение сосудов).

Задача 7. Ацетилхолин является одним из медиаторов в автономной нервной системе. Обеспечивает передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах. После введения М-холинолитика атропина у пациента расширились зрачки, повысилась частота сердечных сокращений. При этом сократительная функция скелетных мышц не изменилась. Объясните причину.

Ответ: Существует два вида холинорецепторов: М (мускариновые) и Н (никотиновые). М-холинорецепторы находятся в нейро-органных синапсах ПНС. Н-холинорецепторы находятся в нервно-мышечных синапсах и вегетативных ганглиях. Атропин блокирует только М-холинорецепторы, поэтому ингибируется действие только постганглионарных волокон ПНС. Передача возбуждения в нервно-мышечных синапсах не нарушается.

Задача 8. Химический препарат этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) связывает ионы кальция. В эксперименте на нервно-мышечном препарате лягушки его ввели в область нервно-мышечного синапса. Как изменится процесс проведения возбуждения?

Ответ: Когда потенциал действия достигает пресинаптической структуры (терминали аксона), происходит открытие потенциалзависимых Са²⁺-каналов. Так как концентрация ионов кальция во внеклеточной среде больше, чем внутри клетки, кальций поступает в клетку. Это устраняет связь везикул, содержащих ацетилхолин, с цитоскелетомпресинаптической структуры и обеспечивает их движение к пресинаптической мембране, слияние и выделение ацетилхолина в синаптическую щель. Результат: возникновение деполяризации – возбуждающего постсинаптического потенциала на постсинаптической мембране. Следовательно, связывание ионов кальция ЭДТА будет препятствовать высвобождению ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что вызовет блокаду проведения возбуждения.

Задача 9. У пациента хронаксия двуглавой мышцы плеча равна 0,003 с (в норме − 0,0016с). Объясните, в чём основная причина удлинения хронаксии?

Ответ:Хронаксия – минимальное время, требуемое для возбуждения мышечной либо нервной ткани постоянным электрическим током удвоенной пороговой силы (реобазы). Является одним из критериев возбудимости ткани. Измерение хронаксии – хронаксиметрия. Применяется для оценки функционального состояния нервной системы и скелетных мышц. Чем больше хронаксия, тем меньше возбудимость (и наоборот). Хронаксия связана со скоростью активации Na⁺ каналов. Увеличение хронаксии свидетельствует о снижении возбудимости нерва, иннервирующего данную мышцу, либо о его повреждении. Другая причина − повреждение или дегенерация мышечных волокон. На длительность хронаксии существенно влияет и функциональное состояние нервной системы. Поэтому наркоз обычно вызывает удлинение хронаксии. При полиомиелите (повреждении серого вещества спинного мозга) также наблюдается увеличение реобазы и хронаксии. Удлинение хронаксии свидетельствует о возможных нарушениях как со стороны мышечной ткани, так и со стороны периферической и центральной нервной системы.

Задача 10. В 1617 году английский путешественник и писатель УолтерРэли отправился в Оринокские джунгли, сопровождаемый переводчиком и местными индейцами. Рэли обратил внимание, что подстреленные ими животные умирали от малейших ранений, наносимых стрелами туземцев. Когда он попросил объяснить, в чём же дело, те ответили, что наконечники пропитаны жидкостью, называемой «кураре», что в дословном переводе означает «жидкость, которая быстро убивает птиц». В чем заключается физиологическое объяснение эффекта?

Ответ: Кураре – это яд, блокирующий никотиновые (Н) холинорецепторы постсинаптических мембран нервно-мышечных синапсов. Это нарушает передачу импульса в них и сопровождается параличом скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Результат –остановка дыхания.

Задача 11. На лабораторных занятиях по нормальной физиологии был проведен эксперимент: лягушке в каудальный лимфатический мешок ввели стрихнин. После этого наблюдали повышение возбудимости и судорожные сокращения скелетных мышц. Объясните причину. При каком заболевании наблюдается сходная клиническая картина?

Ответ:Действие стрихнина связано с облегчением проведения возбуждения в межнейронных синапсах спинного мозга. Стрихнин блокирует действие тормозных нейромедиаторов, главным образом, глицина. Таким образом, блокируя торможение, стрихнин оказывает «возбуждающий» эффект. Подобная клиническая картина наблюдается при столбняке – столбнячный токсин блокирует высвобождение тормозных медиаторов, возбудимость центральной нервной системы повышается, возникают судороги, вплоть до опистотонуса (судорожная поза с резким разгибанием спины, запрокидыванием головы назад, с опорой на затылок и пятки).

Задача 12. Пациент предъявляет жалобы на резкую слабость и ноющие боли в левом плече и левой лопатке. Врач счёл необходимым срочно зарегистрировать электрокардиограмму. Какими соображениями он руководствовался?

Ответ: Ноющие боли указанной локализации могут быть проявленимфеномена «отражённых болей»: при заболеваниях внутренних органов ощущение боли иногда локализуется не в самом поражённом органе, а в определенных участках кожи – зонах Захарьина-Геда. Механизм возникновения болей - конвергенция чувствительных путей от внутренних органов и некоторых участков кожи на одних и тех же вставочных нейронах центральной нервной системы. В результате сигналы, поступающие от поражённых внутренних органов, вызывают повышение болевой (гиперальгезия) и тактильной (гиперестезия) чувствительности в этих участках кожи (висцеро-кутанный рефлекс). В частности, при ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте миокарда) боль обычно ощущается за грудиной, но может иррадиировать в нижнюю челюсть, левую руку, левую лопатку.

Задача 13. При проведении лабораторной работы по нормальной физиологии студенты вызывали сокращение икроножной мышцы лягушки путём воздействия на нее электрического тока пороговой величины с различной частотой. Какие виды мышечного сокращения были зарегистрированы? Зарисуйте их.

Ответ: В ответ на одиночное раздражение пороговой или сверхпороговой силы возникает одиночное мышечное сокращение. Его продолжительность для икроножной мышцы лягушки составляет 0,1 сек: латентный период – 0,01 сек, укорочение – 0,04 сек, расслабление – 0,05 сек. Если наносить раздражение с частотой менее 10 Гц (имп/сек), будут регистрироваться также одиночные мышечные сокращения. При увеличении частоты свыше 10 Гц каждый импульс будет поступать на мышцу в тот момент, когда она начинает расслабляться. Возникает неполная суммация − зубчатый тетанус. Если частота импульсов выше 20 Гц, то каждый последующий импульс будет приходиться на период, когда мышца укорачивается. Возникнет длительное непрерывное сокращение − гладкий тетанус (полная суммация).

ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Задача 14. У молодого здорового человека после резкого перехода из горизонтального положения в вертикальное пульс увеличился до 100 ударов в минуту, а артериальное давление до 150/90 мм рт.ст. Объясните физиологический механизм обнаруженных изменений.

Ответ: Повышение АД и учащение пульса обусловлено ортостатическим рефлексом. Его выраженность позволяет оценить реактивность симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы. При переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца, минутный объём крови падает. Как следствие, снижается АД. Это уменьшает частоту импульсации от барорецепторов в сердечно-сосудистый центр продолговатого мозга. Результат – угнетение вазодилататорного кардиоингибиторного отдела центра и реципрокное повышение тонуса вазоконстрикторногокардиоакселераторного отдела. Больше импульсов поступает к сердцу (поэтому увеличиваются сила и частота сокращений) и сосудам (поэтому они суживаются). В норме через 3-4 минуты частота сердечных сокращений и АД возвращаются к исходному уровню.

Задача 15. 48-летняя женщина госпитализирована с жалобами на головокружение, головные боли, отеки нижних и верхних конечностей. Артериальное давление 190/120 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту. Врач назначил препараты, блокирующие β-адренорецепторы, и мочегонные препараты. Оцените изменения артериального давления и пульса у пациентки. Перечислите факторы, от которых зависит уровень артериального давления. Дайте обоснование, с физиологической точки зрения, целесообразности назначения выбранных врачом препаратов.

Ответ:Артериальное давление повышено (в норме систолическое от 110 до 139 мм рт.ст., диастолическое от 60 до 90 мм рт.ст.), пульс учащен – тахикардия (в норме 60-80 ударов в минуту). Величина артериального давления зависит от:

1) работы сердца (сердечного выброса);

2) периферического сопротивления, оказываемого кровотоку в мелких сосудах, преимущественно в артериолах, а также в мелких артериях, капиллярах и венулах (общее периферическое сосудистое сопротивление);

3) ОЦК;

4) вязкости крови.

При связывании норадреналина (медиатора постганглионарных симпатических волокон) с β1-адренорецепторами кардиомиоцитов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию ц-АМФ из АТФ. Это приводит к активации ферментов энергетического обмена, что стимулирует сердечную деятельность. Как следствие, повышается артериальное давление. Тахикардии способствует и увеличение скорости спонтанной медленной диастолической деполяризации, связанной с увеличением проницаемости клеточных мембран для ионов натрия и кальция. Поэтому блокада β1-адренорецепторов кардиомиоцитов приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений. Назначение мочегонных препаратов связано с тем, что у пациентки выявлены отеки. Выведение избыточной жидкости из организма приведет к снижению объема циркулирующей крови и уменьшению АД.

Задача 16. У пациента после интенсивной мышечной нагрузки при проведении велоэргометрии у пациента частота сердечных сокращений возросла до 104 ударов в минуту. Объясните, с физиологической точки зрения, причину тахикардии.

Ответ: При физической нагрузке происходит возбуждение проприорецепторов локомоторного аппарата, которое по восходящим путям достигает, в частности, сердечно-сосудистого центра продолговатого мозга. Это увеличивает тонус вазоконстрикторногокардиоакселераторного отдела, что способствует увеличению частоты и силы сердечных сокращений. При интенсивной физической нагрузке, кроме того, происходит раздепонирование крови (её поступление в кровоток из нефункционирующих вен) и увеличение венозного возврата к правому предсердию. Это приводит к возбуждению расположенных в нем рецепторов растяжения (типа А). Афферентные сигналы по чувствительным волокнам блуждающих и симпатических нервов передаются в сердечно-сосудистый центр. В результате начинают преобладать симпатические влияния на сердце, что сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений − рефлекс Бейнбриджа.

Задача 17. У пациента частота сердечных сокращений 92 удара в минуту. Рассчитайте длительность сердечного цикла у данного пациента.

Ответ: Сердечный цикл – это ритмическое, периодически повторяющееся последовательное сокращение и расслабление предсердий и желудочков сердца. Состоит из систолы предсердий, систолы желудочков, общей диастолы желудочков и предсердий. Продолжительность цикла зависит от частоты сокращений сердца. При частоте 75 ударов в минуту она составляет 0,8 сек (60:75). При частоте сердечных сокращений 92 удара в минуту сердечный цикл длится 0,65 сек (60:92).

Задача 18. У пациента кардиологического отделения при ультразвуковом исследовании сердца был выявлен митральный стеноз. Предположите, какие изменения будут наблюдаться?

Ответ: В результате сужения отверстия митрального клапана кровь будет накапливаться в левом предсердии и лёгочных венах. В ответ на увеличение давления рефлекторно будет происходить сужение артериол легких (рефлекс Китаева). При прогрессировании процесса будет развиваться пропотевание жидкой части крови из сосудов в лёгочную ткань, что приведет к дыхательной недостаточности и одышке. Кроме того, уменьшение объема крови, поступающей в левый желудочек, будет сопровождаться падением систолического выброса и нарушением кровоснабжения внутренних органов.

Задача 19. Пациенту была проведена ЭКГ. Определите источник ритма и оцените его регулярность. Найдите амплитуду зубцов и интервалов во ΙΙ стандартном отведении. Рассчитайте частоту сердечных сокращений.

Ответ: ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов. Выделяют зубцы: P (возбуждение предсердий), Q, R, S (деполяризация желудочков), T (реполяризация желудочков). Сегмент – отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Интервал – совокупность зубца (комплекса зубцов) и сегмента.

Запись калибровочного сигнала: в начале записи подается напряжение в 1 милливольт, которое должно привести к отклонению записываемой линии на 10 мм. Без регистрации калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

Анализ возбудимости и проводимости миокарда:

1) Оценка регулярности сердечных сокращений: по продолжительности интервалов R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным (допускается отклонение продолжительности различных интервалов R-R не более 10%).

2) Подсчёт ЧСС: при скорости движения ленты 25 мм/сек ширина маленького квадрата соответствует 0,04 сек (1:25). Подсчитывают число маленьких квадратов между двумя соседними зубцами R. Определяют длительность интервала R-R в секундах. Полученное значение подставляют в формулу: ЧСС=60/R-R (в секундах).

3) Определение источника ритма: при нормальном синусовом ритме источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. В этом случае во II стандартном отведении зубцы P положительные (выше изолинии) и находятся перед каждым комплексом QRS.

4) Оценка проводимости: по длительности зубца P (отражает скорость проведения возбуждения по предсердиям) – в норме до 0,1cек; интервала P-Q (отражает скорость проведения возбуждения от предсердий к желудочкам) − в норме 0,12-0,18 сек; комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам) − в норме 0,06-0,09 сек.

Анализ амплитуды зубцов: в норме амплитуда зубца Р − 0,15-0,25 мВ, Q– до 0,3 мВ, R – 1-2 мВ, S− до 0,6 мВ, Т − 0,2-0,5 мВ. Для перевода мм в мВ нужно знать калибровку прибора. Если 1 мВ = 10 мм, то 1 мм = 0,1мВ. На данной ленте ритм синусовый (присутствует зубец Р), регулярный (одинаковые интервалы R-R), ЧСС=60:(20×0,04)=75 ударов в минуту. Для расчета амплитуды зубцов и продолжительности интервалов используйте вышеприведенные указания.

Задача 20. Пациенту кардиологического отделения, страдающему артериальной гипертензией, был назначен препарат эналаприл, механизм действия которого связан с ингибированием ангиотензин-превращающего фермента. Как изменится артериальное давление у пациента после его назначения?

Ответ: Ренин-ангиотензин-альдостероновая система имеет важное значение в регуляции артериального давления. Ренин – это фермент, образующийся клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на снижение давления. Основная его функция – превращение ангиотензиногена в ангиотензин Ι путём отщепления двух аминокислотных остатков. Далее ангиотензин I подвергается действию ангиотензин-превращающего фермента, отщепляющего еще две аминокислоты. В результате образуется ангиотензин ΙΙ, который стимулирует клубочковую зону коры надпочечников, тем самым увеличивая выработку альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции натрия в канальцах почек и повышению осмотического давления крови. Кроме того, ангиотензин ΙΙ вызывает сужение сосудов, активирует симпатический отдел автономной нервной системы, повышает сократимость миокарда. Поэтому назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента пациенту, страдающему артериальной гипертензией, устраняет эффекты ангиотензина ΙΙ и снижает артериальное давление.

Задача 21. Пациенту с повышенным артериальным давлением был назначен препарат, блокирующий кальциевые каналы мембран клеток. Объясните, с физиологической точки зрения, целесообразность его назначения.

Ответ: Кальций поступает в цитоплазму гладкомышечной клетки стенки сосуда через потенциалзависимые кальциевые каналы мембраны (внеклеточный кальций) и лигандзависимые(управляемые ИТФ) каналы саркоплазматического ретикулума (внутриклеточный кальций). Образует комплекс с кальмодулином, что активирует киназу лёгких цепей миозина и приводит к их фосфорилированию с последующим образованием мостиков между актином и миозином, результатом чего является сокращение гладкомышечных клеток. Блокаторы потенциалзависимых кальциевых каналов за счёт инактивации последних уменьшают поступление внеклеточного кальция в миоциты, что вызывает расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки и расширение сосудов. Результат − снижение общего периферического сопротивления и падение артериального давления.

Задача 22. При обследовании пациента врач выслушивает тоны сердца. Его заключение: тоны ритмичные, шумов нет. Какие тоны прослушиваются при аускультации? Объясните механизм их образования.

Ответ: Тоны сердца – звуки, возникающие при его работе. При аускультации выслушиваются два тона: систолический (Ι тон) и диастолический (ΙΙ тон). В образовании I тона участвуют 3 компонента:

1) клапанный – образуется при захлопывании створок предсердно-желудочковых клапанов в начале фазы изоволюметрического сокращения;

2) мышечный − обусловлен сокращением миокарда желудочков в эту же фазу;

3) сосудистый – связан с колебаниями стенок восходящей части аорты и легочного ствола в начале периода изгнания.

В образовании II тона участвуют 2 механизма:

1) клапанный – образуется за счёт колебаний закрывающихся клапанов аорты и лёгочного ствола, возникающих в самом начале диастолы;

2) сосудистый − связан с непродолжительными колебаниями стенок этих сосудов.I тон более глухой, протяжный и низкий. ΙΙ тон − высокий и короткий.

III тон обусловлен колебаниями стенок желудочков, возникающими в начале фазы их быстрого наполнения кровью во время диастолы.IV тон имеет два компонента. Первый возникает при сокращении миокарда предсердий, второй − в начале расслабления предсердий и падении давления в них.III и IV тоны более тихие, чем I и ΙΙ, поэтому не слышны при аускультации. Регистрируются при фонокардиографии – графической записи звуков, возникающих в сердце. Микрофон воспринимает звуковые колебания, которые распространяются через ткани грудной стенки.

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Задача 23. Участковый терапевт получил результат общего анализа крови мужчины, не страдающего инфекционной патологией: количество эритроцитов 5,0×10¹²/л, лейкоцитов 10×10⁹/л, уровень гемоглобина 137 г/л, СОЭ 4 мм/час. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 3%, сегментоядерные лейкоциты – 55%, юные − 0%, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, лимфоциты – 32%, моноциты – 7%. Выяснилось, что перед исследованием пациент позавтракал. Интерпретируйте полученный анализ крови.

Ответ: В данном анализе все показатели соответствуют нормальным значениям (в норме количество эритроцитов у мужчин 4,5-5,0×10¹²/л, у женщин 3,9-4,5×10¹²/л; уровень гемоглобина у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л; СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час; лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 1-4%, сегментоядерные лейкоциты – 45-65%, юные − 0-0,5%, эозинофилы – 2-5%, базофилы – 0,5-1%, лимфоциты – 20-35%, моноциты – 6-8%). Незначительно повышено количество лейкоцитов (в норме 4-9×10⁹/л). Так как сдвига лейкоцитарной формулы нет, это так называемый физиологический лейкоцитоз, который связан с раздепонированием крови после приёма пищи. Физиологические лейкоцитозы также наблюдаются после физической и эмоциональной нагрузки. Поэтому кровь на анализ необходимо забирать утром, натощак, в состоянии физического и психического покоя.

Задача 24. Известно, что если в течение 3 часов после закупорки сосуда тромбом ввести внутривенно стрептокиназу, то в 80% случаев возможно избежать тяжёлых последствий и восстановить проходимость сосуда. Объясните, с физиологической точки зрения, с чем связан данный эффект.

Ответ: Фибринолиз – процесс растворения фибринового тромба до растворимых пептидов и аминокислот. Его физиологическое значение заключается в восстановлении просвета сосуда (реканализации). Процесс осуществляется плазмином – протеолитическим ферментом, расщепляющим фибрин. В плазме крови содержится неактивная форма фермента – плазминоген. Стрептокиназа действует на проактиваторплазминогена крови и переводит его в активатор, превращающий плазминоген в плазмин. Является одним из самых сильных тромболитических лекарственных средств.

Задача 25. В послеоперационном периоде пожилому пациенту был назначен гепарин. В чём заключается его физиологическая роль? С какой целью был назначен данный препарат?

Ответ: Гепарин является естественным антикоагулянтом. Реализует свою активность на всех стадиях процесса свёртывания крови, главным образом, действуя через активацию антитромбина III. В результате последний приобретает способность инактивировать многие плазменные факторы гемокоагуляции (II, IX, X, XI, XII). Гепарин также препятствует агрегации тромбоцитов, что ограничивает высвобождение пластиночных факторов свертывания. Данному пациенту гепарин был назначен для профилактики образования тромбов, поскольку пациент пожилой и его физическая активность снижена.

Задача 26. В малых дозах аспирин (ацетилсалициловая кислота) назначается пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися повышением свёртываемости крови. В чем физиологическая целесообразность такого назначения?

Ответ: Необратимая агрегация тромбоцитов стимулируется тромбоксаном А_2,который высвобождаетсяиз разрушенных тромбоцитов. Аспирин оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, так как является неспецифическим блокатором циклооксигеназ. Циклооксигеназа 1 типа уменьшает содержание тромбоксана А₂ в тромбоцитах. Поэтому аспирин является антиагрегантом − препятствует образованию тромбов. Назначается для профилактики тромбообразования.

Задача 27. В клинику поступил пациент 58 лет с жалобами на приступы удушья, развивающиеся внезапно, чаще ночью. Дыхание свистящее, при аускультации жесткое. Выдох затруднён. Грудная клетка имеет бочкообразную форму. Результат общего анализа крови: уровень гемоглобина 125 г/л, количество эритроцитов 4,5×10¹²/л, лейкоцитов 12×10⁹/л. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 3%, сегментоядерные лейкоциты – 40%, юные − 1%, эозинофилы – 16%, базофилы – 10%, лимфоциты – 22%, моноциты – 8%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны у данного пациента?

Ответ: У пациента лейкоцитоз, эозинофилия, базофилия (в норме количество лейкоцитов в крови 4-9×10⁹ в литре, эозинофилов 2-5%, базофилов 0,5-1%). Лейкоцитоз свидетельствует о воспалительной реакции. Повышение процента эозинофилов и базофилов указывает на аллергическую природу заболевания. У данного пациента − патология органов дыхания (бронхиальная астма). Для более точной диагностики необходимы пикфлоурометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного выдоха) и рентгенологическое исследование грудной клетки.

Задача 28. В поликлинику обратился пациент С., 34 лет, с жалобами на слабость, насморк, сухой кашель, головную боль. Заболел 2 дня назад остро. Подчелюстные лимфоузлы несколько увеличены. Температура тела 37,8°С. Результат общего анализа крови: уровень гемоглобина 131 г/л, количество эритроцитов 4,3×10¹²/л, лейкоцитов 9×10⁹/л, СОЭ 18 мм/час. Лейкоцитарная формула: юные нейтрофилы − 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 40%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, лимфоциты – 45%, моноциты – 13%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны у данного пациента? Следует ли назначать ему антибиотики?

Ответ: У пациента несколько увеличена скорость оседания эритроцитов (в норме СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час). Это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. В лейкоцитарной формуле повышен процент незернистых лейкоцитов − моноцитов и лимфоцитов (в норме моноцитов 6-8%, лимфоцитов 20-35%). Увеличение количества только незернистых форм лейкоцитов свидетельствует о вирусной природе патологии. Поэтому антибиотики в данном случае не показаны.

Задача 29. У пациента жалобы на слабость, влажный кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39°С. В общем анализе крови обнаружено: уровень гемоглобина 131 г/л, количество эритроцитов 4,3×10¹²/л, количество лейкоцитов 18×10⁹/л, СОЭ 23 мм/час. Лейкоцитарная формула: юные нейтрофилы − 11%, палочкоядерные нейтрофилы – 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 55%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, лимфоциты – 15%, моноциты – 4%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны?

Ответ: У пациента выраженный лейкоцитоз (в норме количество лейкоцитов 9×10⁹/л), увеличение СОЭ, процентного содержания юных и палочкоядерных нейтрофилов (в норме юных нейтрофилов 0-0,5%, палочкоядерных нейтрофилов 3-5%). Такие изменения могут быть оценены как сдвиг лейкоцитарной формулы влево – повышение количества незрелых форм нейтрофилов в периферической крови (палочкоядерных, юных и даже появление метамиелоцитов и миелоцитов). У данного пациента указанные изменения связаны с воспалительным процессом в органах дыхания.

Задача 30. В результате переливания крови реципиенту со ΙΙ (Аβ) группой крови по системе АВО крови донора ΙΙΙ (Вα) группы у него развилась острая почечная недостаточность. С чем это связано?

Ответ: Вторая и третья группы крови по системе АВО являются несовместимыми, поскольку взаимодействие агглютиногена А и агглютинина α приведет к агглютинации (склеиванию) эритроцитов и их гемолизу (процессу разрушения эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму). В настоящее время принято переливать только одногруппную (по системам АВО и резус) кровь. В исключительных случаях (при жизненных показаниях, при невозможности определить группу крови пациента) или при отсутствии одногруппной донорской крови допускается использование крови универсального донора (0(αβ) группы по системе АВО) в количестве до 500 мл. У данного пациента будет наблюдаться гемоглобинурия (наличие гемоглобина в моче) и гемоглобинемия (повышением содержания свободного гемоглобина в крови). Это связано с внутрисосудистым гемолизом. Нарушение фильтрационной способности почек приведет к острой почечной недостаточности.

Задача 31. Пациент обратился с жалобами на отёки нижних конечностей. Накануне съел большое количество солёной рыбы. С чем связано появление отёков?

Ответ: После употребления солёной пищи будет увеличиваться осмотическое давление крови (в норме 7,3 атм, создается всеми растворёнными в плазме веществами, основной вклад вносят молекулы NaCl, число которых в единице объема наиболее велико из-за их малых размеров). Это воспринимается осморецепторами (как периферическими, так и центральными). Импульсы от них поступают в нервный центр, регулирующий водно-солевой баланс. От него импульсы передаются к исполнительным органам. В первую очередь, изменяется работа почек − уменьшается диурез. Человек начнет испытывать жажду, увеличится приём воды, что приведет к увеличению ОЦК и артериального давления, появлению отеков. Поэтому людям, страдающим артериальной гипертензией и заболеваниями почек, нельзя злоупотреблять соленой пищей. Суточный прием соли не должен превышать 5 граммов.

Задача 32. Резус-положительная женщина вынашивает резус-отрицательный плод. Существует ли угроза выкидыша?

Ответ: Резус-фактор – это система резус антигенов, которые находятся на поверхности эритроцитов. Если резус-фактор присутствует, то кровь резус-положительная (Rh+), если его нет – резус-отрицательная (Rh⁻). Если во время беременности в организм женщины с резус-отрицательной кровью попадут резус-положительные эритроциты плода, то в ответ на чужеродные антигены начнут вырабатываться антитела. Во время первой беременности их вырабатывается мало, и ребёнок рождается здоровым. Последующие беременности приводят к усиленному образованию антител, которые способны проникать через ГПБ в кровоток ребёнка и связываться с его резус-положительными эритроцитами. Это приводит к разрушению последних. В результате гемолиза развивается анемия плода, приводящая к гипоксии и ацидозу. Уменьшение синтеза белков в печени, страдающей в этих условиях, приводит к гипопротеинемии. Вследствие снижения онкотического давления крови возникают отёки, плевральные выпоты и водянка плода. Гемолиз ведет также к компенсаторному ускорению образования эритроцитов и вне костного мозга (экстрамедуллярное кровообразование) – в печени и селезёнке. В приведённом случае угроза плоду отсутствует, так как в эритроцитах его крови нет резус-антигенов.

Задача 33. Известно, что в инфекционном отделении пациентам с признаками интоксикации проводят массивную инфузионную терапию кристаллоидными заменителями крови. Объясните цель данного назначения.

Ответ: Кровезамещающие жидкости – растворы для парэнтерального введения, применяемые с целью восполнения ОЦК и удаления из организма токсических веществ, а также с целью парентерального питания (например, при невозможности приёма пищи после ожога пищевода, операций и пр.). Введение кровезамещающих жидкостей возможно без учёта групповой принадлежности крови больного. Их делят на кристаллоидные растворы и коллоидные растворы.Компоненты кристаллоидных растворов: солевых (физраствор – моносолевой, растворы Рингера, Рингера-Локка – полисолевые) и комплексных (содержат комплексы солей и углеводов) обладают более низкой молекулярной массой по сравнению с компонентами коллоидных, поэтому быстро выводятся из кровяного русла. Их показано вводить при необходимости срочного восполнения объёма жидкости в организме –обезвоживании, острой кровопотере, а также при интоксикации. Коллоидные растворы содержат гидроксиэтилкрахмал или декстраны. Обладают высоким молекулярным весом и медленно выводятся из кровяного русла, поэтому длительное время поддерживают артериальное давление. Их показано применять при шоке, кровопотере, ожогах, а также при лечении патологических процессов, сопровождающихся обезвоживанием организма.

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Задача 34. При сахарном диабете сродство гемоглобина к кислороду повышается. Как это влияет на отдачу кислорода тканям? К каким осложнениям это может привести?

Ответ: При увеличении сродства гемоглобина к кислороду уменьшается его отдача тканям, что может привести к гипоксии (снижению содержания кислорода в тканях) и нарушению их функции.

Факторы, влияющие на сродство гемоглобина к кислороду:

1) напряжение кислорода в крови – при его увеличении сродство гемоглобина к кислороду увеличивается;

2) напряжение углекислого газа в крови – при его увеличении сродство гемоглобина к кислороду уменьшается;

3) рН крови – при его увеличении (алкалоз) сродство гемоглобина к кислороду повышается, при уменьшении (ацидоз) – снижается.температура тела – при ее повышении сродство гемоглобина к кислороду уменьшается, при снижении – возрастает.2,3–дифосфоглицерат (2,3−ДФГ) (органический фосфат) − снижает сродство гемоглобина к кислороду, облегчая тем самым его отдачу тканям.

У горцев, постоянно испытывающих кислородное голодание из-за низкого парциального давления кислорода, образование 2,3-ДФГ увеличивается, благодаря чему ткани получают больше кислорода за счет уменьшения сродства к нему гемоглобина. Содержание этого вещества также увеличивается у женщин во время беременности, что способствует отдаче кислорода тканям плода. Таким образом, сродство гемоглобина к кислороду определяет степень насыщения тканей кислородом: чем больше сродство гемоглобина к кислороду, тем меньше кислорода получают ткани.

Задача 35. У пациента с дыхательной недостаточностью обнаружено сниженное содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах. Сердечный выброс в покое 7 л/мин. Чем это объясняется?

Ответ: 2,3-ДФГ образует с восстановленным гемоглобином комплекс, резистентный к оксигенации, вследствие чего снижает сродство гемоглобина к кислороду, облегчая тем самым его переход в ткани. При уменьшении уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах сродство гемоглобина к кислороду увеличивается, а отдача кислорода тканям ухудшается. Возникает гипоксия, что приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений и, следовательно, к увеличению сердечного выброса.

Задача 36. При профилактическом осмотре практически здорового человека установлено, что частота дыхания составляет 18 в 1 минуту, дыхательный объём 450 мл. Рассчитайте величину легочной и альвеолярной вентиляции.

Ответ: Лёгочная вентиляция характеризуется минутным объемом дыхания (МОД), т.е. количеством воздуха, вентилируемым за 1 минуту. Рассчитывается по формуле МОД=ДО×ЧД, где ДО − дыхательный объём, ЧД − частота дыхания. У данного обследуемого МОД = 450×18=8,1 л/мин. Альвеолярная вентиляция (АВ) отличается от легочной на величину вентиляции мертвого пространства (МП), имеющего в норме объем 150 мл. АВ=(ДО-МП)×ЧД. Следовательно, в данном случае АВ=(450-150)×18=5,4 л/мин.

Задача 37. При проведении исследования функционального состояния органов дыхания у мужчины 55 лет оказалось, что ЖЕЛ равна 3 л, индекс Тиффно50%, максимальная объемная скорость потока воздуха на вдохе 6 л/сек, на выдохе 4,5 л/сек. Известно, что мужчина курит около 20 лет. Жалобы на мучительный кашель по утрам с трудноотделяемой мокротой. Прокомментируйте результаты обследования. Предположите, что послужило причиной указанных нарушений. Почему кашель возникает по утрам?

Ответ: ЖЕЛ – максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Является одним из основных показателей функционального состояния аппарата внешнего дыхания, широко используемым в медицине. Должная величина рассчитывается по формуле ЖЕЛ=2,5×рост (м). Зависит от пола, возраста, степени тренированности, состояния органов дыхания. У данного пациента ЖЕЛ снижена. Индекс Тиффно – соотношение ОФВыд за первую секунду к ФЖЕЛ (её определяют в условиях максимально быстрого глубокого выдоха). По его изменению определяют степень бронхиальной обструкции (сужения): норма – 70%, I степень обструкции – 69-50%, II степень – 49-35%, III степень – менее 35%. У пациента индекс Тиффно ниже нормы. Объемная скорость потока воздуха (определяется пневмотахометрией) на вдохе и на выдохе должна быть примерно одинаковой. У данного пациента на выдохе этот показатель ниже, чем на вдохе. Это говорит о том, что, у него, возможно, обструктивное заболевание бронхов. Однако, необходимо дополнительное обследование (в частности, рентгенография грудной клетки), чтобы исключить другие заболевания лёгких. Мучительный кашель в утренние часы связан с тем, что ночью преобладает тонус парасимпатического отдела автономной нервной системы, что приводит к сужению бронхов и накоплению мокроты.

Задача 38. При отравлении угарным газом человек почувствовал слабость, головокружение. Частота сердечных сокращений 109 ударов в минуту. Дыхание частое, глубокое, 28 дыханий в минуту. Почему возникли такие симптомы?

Ответ: Угарный газ, проникая в кровь, соединяется с гемоглобином. Образующийся карбоксигемоглобин диссоциирует значительно медленнее, чем оксигемоглобин, и не способен переносить кислород. Вследствие этого наступает кислородное голодание тканей, к которому наиболее чувствительна нервная система. Для восстановления кислородного обеспечения тканей при лёгком отравлении человек рефлекторно начинает глубоко и часто дышать, повышается частота сердечных сокращений. При тяжёлом отравлении угарным газом происходит угнетение дыхания с последующей потерей сознания. Помощь − вдыхание чистого кислорода.

Задача 39. При подъёме в горы у человека появилось незначительное головокружение, учащение дыхания. Объясните механизм данных изменений. Какие компенсаторные процессы развиваются?

Ответ:С увеличением высоты над уровнем моря падают барометрическое давление и парциальное давление О₂(гипоксия). Недостаток О₂ в крови стимулирует периферические (артериальные) хеморецепторы, что приводит к возбуждению нейронов дыхательного центра и увеличению частоты дыхания. Это приводит к выведению из организма СО₂ и развитию дыхательного алкалоза. Гипоксия увеличивает выработку эритропоэтина, прежде всего в почках, что приводит к стимуляции эритропоэза.

Задача 40. Пациенту с обструктивным заболеванием лёгких, сопровождаемым сужением просвета бронхиол, для улучшения бронхиальной проходимости были назначены препараты, блокирующие М-холинорецепторы. Объясните, с физиологической точки зрения, целесообразность такого назначения.

Ответ: Ацетилхолин, выделяющийся в окончаниях постганглионарных парасимпатических волокон, иннервирующих гладкомышечные клетки бронхов и бронхиол, связываясь с М-холинорецепторами, вызывает сокращение гладких мышц. Результат − бронхоконстрикция. Поэтому при блокаде этих рецепторов возникает бронходилатация и вентиляция лёгких улучшается.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 987; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!