Отморожения. Патогенез. Классификация, клиника, диагностика, осложнения.
ОТМОРОЖЕНИЯ.
Патогенез: длительный спазм артериол под влиянием холода → тромбоз → нарушение местного кровообращения. Изменения в тканях хар-ся неравномерностью поражения. Два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный (после согревания). Для скрытого периода характерна бледность кожных покровов с потерей чувст-ти и местное снижение температуры с нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках. Для реактивного периода характерен нарастающий отек отмороженного участка тела - появление воспаления и некроза и более точное выявление глубины и площади повреждения.
Классификация отморожений по степеням:
I степень: характерно рас-во местного кровообращения и иннервации без последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры тканей. Зуд, жгучие боли, парестезия в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок.
II степень: отек и некроз кожи до мальпигиева слоя. На коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом. Интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека.
III степень: длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На коже - дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней.
|
|
|
IV степень: наибольший период тканевой гипотермии и резкое падение местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости. Интенсивность болей разнообразна. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией.
ДИАГНОСТИКА
Глубины и площади поражения в реактивный период затруднена. Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз (к 10-12дню). Иногда в целях ранней д-ки удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи. На рентгене - различные формы остеопороза, фазы секвестрации кости и изменения в суставах является поздним признаком глубоких степеней отморожения.
ЛЕЧЕНИЕ. Первая помощь.
Первая помощь при отморожениях в скрытом периоде сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, защите этого в первую очередь проводят мероприятия по согреванию пострадавшего. Мокрую одежду в утепленном помещении снимают и заменяют сухой. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не вызывать механического повреждения отмороженных участков тела. Пострадавшего обогревают всеми доступными методами: с помощью грелок, теплых одеял, мешков-конвертов, дают горячую пищу и питье.
|
|
|
Восстанавливают кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. После потепления и порозовения кожи накладывают спиртовую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Недопустимо растирать отмороженные участки тела снегом, так как это ведет к дополнительному охлаждению, ввиду того, что температура отмороженных тканей значительно выше температуры снега и, кроме того, это чревато опасностью нанесения микротравм.
Если позволяет обстановка проводят активное согревание отмороженной конечности в воде, погружая ее воду температуры не выше 24 градусов, доводя ее в течение 20-30 минут до 36-40 градусов с одновременным массажем от периферии к центру, сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности. После отогревания и восстановления кровообращения на конечность накладывают утепленную асептическую повязку. Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, красящими веществами, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженной поверхности.
|
|
|
Врачебная помощь.
Чаще оказывает в реактивном периоде и сводится к наложению спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок, иммобилизации конечности, введению столбнячного анатоксина и антибиотиков.
Пострадавших с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени лечат в команде выздоравливающих. Лица с отморожением 2-4 степени, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, подлежат направлению в госпиталь для легкораненых. Пострадавших с тяжелыми формами отморожений 3-4 степени эвакуируют в общехирургические госпитали.
В скрытом периоде основная задача заключается в том, чтобы прекратить патогенное действие низких температур, поэтому лечение носит неотложный характер и сводится к сочетанию местного и общего согревания. Поскольку в этот период неизвестна ни глубина, ни распространенность отморожения, операции и местные методы лечения не применяются. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки. Хорошие результаты в скрытом периоде дают футлярные новокаиновые блокады конечностей по Вишневскому, способствующие восстановлению кровообращения и нормализации трофики.
|
|
|
В реактивном периоде применяют сочетание местного лечения и оперативных вмешательств. Это возможно на этапе специализированной медицинской помощи. Каких-либо средств, ускоряющих секвестрацию омертвевших тканей, не существует. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе маслянобальзамическую повязку по Вишневскому), стимулирующие регенерацию и ускоряющие эпителизацию. Отношение к пузырям должно быть щадящим, если они не загрязнены и не повреждены.
В качестве патогенетической терапии в ранние периоды применяют внутривенно или внутриартериально спазмолитические средства в сочетании с антикоагулянтами и низкомолекулярными кровезаменителями.
В комплекс консервативного лечения отморожения включают тепловые процедуры, начиная от грелок и водяных ванн до физиотерапевтических процедур (электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапия, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин и др.) в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.
При отморожении 4 степени, и иногда и при отморожении 3 степени основным методом лечения является оперативный. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами являются некротомия и некрэктомия. В ряде случаев некротомия предшествует некрэктомии, так как она позволяет предотвратить влажную гангрену или перевести ее в сухую и таким образом предупредить тяжелые осложнения.
Некрэктомию производят несколько отступя от демаркационной линии. Иногда при отморожении 4 степени с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). После выявления границ омертвения и образования струпа при удовлетворительном состоянии и отсутствии местных острых воспалительных явлений делают экзартикуляцию или ампутацию в пределах нормальных тканей, но, соблюдая принцип Пирогова, заключающийся в том, что ампутацию нужно производить так низко, как это возможно, сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи.
Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации проводят лишь в связи с тяжелыми осложнениями (анаэробная инфекция, сепсис и др.). При необходимости в целях укорочения сроков лечения раневую или гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 476; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!