ДЕКЛАРАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

2. Связана ли Ваша профессиональная деятельность с вредными факторами: шум, вибрация, загазованность, токсичность, СВЧ облучение, опасные химические вещества и другое?

3. Занимаетесь ли Вы спортом (спортивные увлечения) на любительской основе или профессионально?

4. Укажите: Ваш рост, вес и артериальное давление (обычное, мм. рт. ст.)

Рост _______см / Вес __________ кг

Верхнее ______ / Нижнее _______

5. Курите ли Вы или употребляете никотиносодержащую продукцию (например, электронные сигареты)?

6. Употребляете ли Вы алкоголь?

7. Употребляете ли Вы психотропные и/или наркосодержащие лекарственные препараты, наркотики?

Имеются ли у вас в настоящее время или имелись в течение последних 5 (Пяти) лет следующие заболевания

8. Заболевания системы кровообращения и сердечно-сосудистой системы(в т.ч. гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт, инсульт, кардиомиопатия, пороки сердца, аневризма, атеро/кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, тромбоз, ревматическая болезнь сердца, преходящее нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность и др.)?

9. Заболевания органов дыхания (в т.ч. бронхиальная астма, туберкулез, пневмония, бронхит с астматическим компонентом, эмфизема, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмосклероз, хроническая легочная недостаточность и др.)?

10. Заболевания нервной системы (в т.ч. эпилепсия, рассеянный склероз и др.), психические расстройства?

11. Заболевания желудочно-кишечного тракта (в т.ч. хронический панкреатит, язвенная болезнь, цирроз печени, альвеококкоз печени и др.)

12. Заболевания мочеполовой системы (в т.ч. мочекаменная болезнь, хронический пиело- или гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефрэктомия (удаление почки) и др., гинекологические, урологические заболевания?

13. Заболевания опорно-двигательного аппарата (в т.ч. остеохондроз, грыжа позвоночника, артрит, артроз, деформирующий спондилез и др.)?

14. Имеются ли нарушения функции движения?

15. Заболевания органов слуха (в т.ч. тугоухость, кохлеарный неврит и др.)?

16. Заболевания органов зрения (в т.ч кератит, катаракта, глаукома, ангиопатия сетчатки и макулодистрофия, др.)?

17. Заболевания уха, горла, носа (в т.ч. синусит, отит, хронический тонзиллит и др.)?

18. Заболевания крови?

19. Болеете ли СПИД, инфицированы ВИЧ, гепатитом А, В, С, D?

20. Заболевания эндокринной системы (в т.ч. сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, аденома гипофиза и надпочечников, и др.)?

21. Онкологические заболевания, новообразования или опухоли любого вида?

22. Проходили ли Вы лечение в стационаре в течение последних 5 лет?

23. Были ли Вы оперированы в течение последних 5 лет?

24. Проходите ли Вы лечение (стационарно, амбулаторно), медицинское обследование в настоящее время?

25. Имеются ли у Вас или имелись травмы (повреждения) в течение последних 5 лет?

26. Устанавливалась ли Вам ранее или установлена в настоящее время группа инвалидности?

27. Дата прохождения последнего обязательного медицинского осмотра (ВЭК)?

Дата: ________ Укажите результаты: __________________

28. Дата прохождения досрочного медицинского осмотра (ВЭК)?

Дата: ________ Укажите результаты: __________________

29. Дата прохождения следующего очередного обязательного медицинского осмотра?

Дата: ________ Укажите результаты: __________________

30. Укажите наименование лечебных учреждений, оказывавших Вам медицинские услуги в течение последних 5 лет:

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 233; Мы поможем в написании вашей работы!