Классификация болезней оперированного желудка.
Рецидив язвенной болезни после оперативного лечения. Причины,
Особенности течения, оперативное лечение.
Рецидив язвы.
После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает ре цидив язвы (рис. 11.22).
Причинами рецидива после резекции желудка мо гут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением ре гулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддерживать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе желудка.
Рис. 11.22. Причины рецидива язвы после операции. 1 — экономная резекция желудка; 2 — оставление участка антрального отдела над двенадцатиперстной киш кой; 3 — неполная ваготомия; 4 — сужение гастродуоденостомы; 5 — синдром Золлингера—Эллисона; 6 — первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез).
Рецидив язвы после ваготомии (10—15 %) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропла стике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.
Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными фактора ми, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпарати- реоз, множественные эндокринные неоплазии — МЕН-1.
|
|
|
Синдром Золлингера—Эллисона включает триаду симптомов: 1) первич ную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцати перстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медика ментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную ги персекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы — нейроэндокринной опухоли поджелу дочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Зол лингера—Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, час тые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на же лудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера—Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузоч ные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см."Опухоли поджелудочной железы").
|
|
|
После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2— 3 % случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободоч ной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке.
Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симпто мам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не ус ваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эн доскопия и рентгенологическое исследование.
Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает при менение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фа- мотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактер- ной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, рас полагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментоз ного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.
|
|
|
Методы операций. При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двена дцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго- томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмей стеру—Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксималь ной ваготомии.
|
|
|
Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.
I. Патологических симптомов нет.
II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.
III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.
IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспо собности.
Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцени ваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценива ется самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациен том часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании ав тор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с резуль татами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперирован ных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясня ется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.
Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.
Классификация болезней оперированного желудка.
Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее заметные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пилоропластикой, разрушающей привратник и его функции.
1)Синдромы, связанные с нейрогуморальной регуляцией органов ЖКТ: синдром приводящей петли; постваготомические расстройства; демпинг – синдром.
2)Синдромы, связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения и их компенсаторно – приспособительной перестройки в ответ на резекцию желудка: нарушение функции культи желудка (рефлюкс – гастрит, нарушение функции поджелудочной железы, рефлюкс – эзофагит).
3)Органические поражения: рецидивы ЯБ; перерождение слизистой желудка.
4)Сочетанные нарушения.
Демпинг-синдром.
Демпинг – синдром-заболевание, которое является частым осложнением хирургических вмешательств на желудке, таких как после резекции желудка, особенно по Бильрот II, гастрэктомии, ваготомии, пилоропластики вследствие быстрого поступления желудочного содержимого в тонкую кишку. Чаще у женщин.
Факторы риска:дренирующие операции, резекция желудка.
Патогенез:основная причина – отсутствие способности культи желудка к расширению при поступлении новой порции пищи. Давление в желудке повышается, его содержимое быстро поступает в тощую/12 п.к. Быстрое поступление пищи в верхний отдел тонкой кишки, имеющей высокую осмолярность, приводит к перемещению в просвет внеклеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, серотонина, брадикинина. В результате: вазодилатация, уменьшение ОЦК, усиление перистальтики кишечника.
Клиника: вазомоторный синдром: слабость во время еды или через 15 – 20 минут после неё, сонливость, головная боль, шум в ушах, головокружение, потливость, одышка, жар. Гастроинтестинальный синдром: тошнота, рвота, вздутие живота, чувство дискомфорта в животе, понос, чувство переполнения желудка.
Диагностика:клиника: головокружение --> снижение зрения --> шум в ушах, тремор конечностей. Ирригоскопия: выявляют мгновенное опорожнение желудка от контрастной массы. ОАК: признаки анемии, гипоальбуминемия. При горизонтальном положении больного состояние улучшается. 3 степени тяжести: лёгкая –демпинг – реакция возникает только после молочных и сладких блюд: незначительная слабость, учащение пульса на 10 – 15 в минуту, продолжительность приступа – до 30 минут, дефицит массы тела – не более 5 кг, трудоспособность сохранена. Средняя –демпинг – реакция возникает при приёме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться: 2 – 4 раза в неделю, учащение пульса на 20 – 30 в минуту, АД с тенденцией к повышению систолического компонента, продолжительность приступа – до 1 часа, дефицит массы тела – до 10 кг, трудоспособность снижена. Тяжёлая -демпинг – реакция развивается при приёме любой пищи: больные принимают пищу лёжа и находятся в горизонтальном положении до 2 – 3 часов после еды, учащение пульса более чем на 30 в минуту, АД лабильное, иногда брадикардия, артериальная гипотензия, коллапс, дефицит массы тела – более 10 кг, трудоспособность утрачена.
Лечение:с лёгкой– лечение амбулаторно: При легкой степени демпинг-синдрома рекомендуется диета, основанная на высококалорийном дробном питании, ограничении жидкости и углеводов, полноценном витаминном составе пищи.
Демпинг-синдром средней тяжести требует дополнительного приема медикаментозных средств, снижающих перистальтику тонкого кишечника (ганглиоблокаторов, препаратов атропина, местных анестетиков), проведения общеукрепляющей терапии (введения р-ра глюкозы с инсулином, парентеральной витаминотерапии), назначения заместительной терапии (прием желудочного сока, соляной кислоты, ферментов - панзинорма, фестала). Для замедления опорожнения желудка применяют новокаиновые блокады поясничной области, многоканальную электрическую стимуляцию. При психоневрологических нарушениях показан прием нейролептиков.
При демпинг-синдроме тяжелой выраженности, неэффективности диетотерапии и комплексной медикаментозной терапии проводится хирургическое лечение - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. Суть оперативного вмешательства заключается в интерпозиции сегмента тонкой кишки (трансплантата из отводящей петли тощей кишки) между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка. Благодаря наложению гастроеюнодуоденоанастомоза происходит восстановление пассажа пищи через 12-перстную кишку, нормализация пищевых рефлексов, функции ферменто- и желчевыделения, замедление пассажа пищевых масс в тощей кишке.
При тяжёлой степени – в основном оперативное лечение – перевести Бильрот II в Бильрот I.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 478; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!