Васкулиты сосудов малого диаметра
| Пораженные системы | Данные анализов | Лечение | |
| Гранулематоз Вегенера | |||
| Пурпура Шенлейн-Геноха |
Васкулиты сосудов среднего диаметра
| Пораженные системы | Данные анализов | Лечение | |
| Узелковый периартериит | |||
| Синдром Черг-Стросса |
Васкулиты сосудов большого диаметра
| Пораженные системы | Данные анализов | Лечение | |
| Височный артериит | |||
| Болезнь Такаясу |
72-х летнюю женщину заставила обратиться к вам правосторонняя головная боль на протяжении последних 4 недель. У нее никогда не было мигреней, и она отрицает помутнение зрения, тошноту или рвоту. Боль не связана с определенным временем суток. Наряду с головной болью она отметила лихорадку и скованность в бедренном суставе.
Какое исследование вы назначите первым?
Что вы будете делать, если результаты анализов подтвердят ваше предположение?
Почему у пациентки имеется скованность в бедренном суставе?
Воспалительные миопатии
42-х летняя женщина поступает с выраженной слабостью в проксимальных мышцах на протяжении 2 месяцев. При обследовании обнаружена диффузная сыпь лилового цвета на участках тела, подвергающихся действию солнечных лучей. Мышечная сила составляет 3/5 в верхних и нижних проксимальных группах мышц. Какое исследование нужно назначить первым?
|
|
|
Определение.Воспалительные миопатии – это воспалительные заболевания, проявляющиеся прогрессирующей слабостью мышц. Сюда относятся полимиозит, дерматомиозит и миозит со включениями.
Клинические проявления.Пациенты жалуются на затруднения при выполнении действий, вовлекающих проксимальные мышцы: поднимание объектов, расчесывание волос, подъем со стула. Тонкие движения, вроде письма, выполняемые с участием дистальных мышц, нарушаются на поздних стадиях болезни. Никогда не поражаются мышцы глаза, что отличает воспалительные миопатии от миастении гравис и синдрома Итона-Ламберта.
При дерматомиозите также вовлекается кожа. Гелиотропная сыпь – фиолетово-сиреневые высыпания на лице, веках и открытых участках тела. Папулы Готтрона – чешуйчатые образование, иногда появляющиеся на тыльной поверхности кисти.
Лабораторные данные.Разрушение мышц воспалением вызывает повышение уровня мышечных ферментов креатинкиназы и альдолазы (иногда более чем в 50 раз). Это самый информативный тест при подозрении на воспалительные миопатии.
Обнаружение аутоантител у этих пациентов свидетельствует о возможном вовлечении аутоиммунных механизмов.
|
|
|
Диагностика.Электромиограмма показывает миопатические потенциалы, характеризующиеся короткими, низкоамплитудными волнами. Подтверждают диагноз биопсией мышц.
Лечение.При полимиозите и дерматомиозите помогают стероиды. Миозит со включениями устойчив к иммуносупрессивной терапии.
Превентивная медицина 4
Скрининговые исследования в онкологии
39 - и летняя женщина обращается в клинику, будучи чрезвычайно озабоченной вероятностью развития у нее рака. При расспросе она сообщает о семейной истории рака толстого кишечника – ее отцу этот диагноз был поставлен в 43 года, а у ее матери в 52 года был обнаружен рак молочной железы. По утверждению пациентки она ведет активную половую жизнь с несколькими партнерами и не была у врача со времени автомобильной аварии 15 лет назад. У нее нет никаких жалоб в настоящее время и физикальное обследование без особенностей. В конце приема она спрашивает, что рекомендовано женщине в ее возрасте.
Скрининговые обследования проводятся среди предположительно здоровых людей, с целью выявить группу риска по развитию заболевания. Потенциально, скрининг может иметь несколько вредных последствий. Любой нежелательный исход (перфорация кишки при колоноскопии) будет относиться к категории ятрогенных. Скрининг может быть дорогостоящим, неприятным и/или неудобным. Скрининг также может приводить к назначению вредной терапии. И наконец, возможно ошибочное навешивание на человека ярлыка «больной».
|
|
|
Даже если тест доступен, вовсе необязательно, что его следует использовать для проведения скрининга именно этого отдельно взятого заболевания. Для всех заболеваний, скрининг которых рекомендован, должно существовать эффективное лечение, и дальнейший ход действий после получения положительного результата должен быть обсужден с пациентом и должен быть приемлем для него. Важнее всего, чтобы тест был достоверным, то есть рандомизированные двойные слепые исследования должны доказать снижение общей смертности в обследованной популяции.
Перед внедрением скрининг-теста его тщательно изучают, чтобы он соответствовал этим критериям. Тремя онкологическими заболеваниями, для которых рекомендовано проведение регулярного скрининга являются раки толстой кишки, шейки матки и молочной железы.
У пациента без отягощенного семейного анамнеза скрининг необходимо начинать с 50 лет с проведения ежегодного анализа кала на скрытую кровь. После 50 лет также необходимо каждые 5 лет проводить сигмоидоскопию. Предпочтительным скрининговым методом для рака толстой кишки является колоноскопия каждые 10 лет.
|
|
|
Пациенты, у которых есть родственник первой степени родства с колоректальным раком, диагностированным раньше возраста 60 лет или несколько родственников первой степени родства с раком толстой кишки, должны проходить колоноскопию, начиная с 40 лет, либо с возраста на 10 лет моложе того, при котором был обнаружен рак у родственника, невзирая на количество прожитых лет. В этой группе пациентов высокого риска колоноскопию следует выполнять каждые 3 – 5 лет.
Для скрининга рака молочной железы используют три теста: маммографию, ручное обследование молочных желез и самообследование молочных желез. Маммографию рекомендуется проводить ежегодно, начиная с 50-летнего возраста и до 75 лет. В возрасте от 40 до 50 лет большинство специалистов советуют проходить маммографию каждые 1 – 2 года. Ежегодное ручное обследование молочных желез у врача рекомендовано всем женщинам старше 40 лет. Самообследование необходимо выполнять всем женщинам старше 20 лет ежемесячно, спустя 7 – 8 дней после месячных.
Исследованием выбора для скрининга рака шейки матки является мазок по Папаниколау (Пап-тест – Pap-smear). Женщинам нужно проходить это исследование ежегодно после начала половой жизни или по достижении 18 лет. После получения трех отрицательных результатов подряд, мазок берут каждые 3 года до 65-и летнего возраста.
Медицина путешествий
44-х летний менеджер обращается в клинику перед бизнес-поездкой в Таиланд. Он не предъявляет никаких жалоб и здесь лишь потому, что компания не позволяет ему отправиться в поездку, пока он не будет осмотрен врачом. Пациент возбужден и требует от врача рекомендаций немедленно.
Важно проводить подобные консультации по крайней мере за 4 недели до отъезда.
Гепатит А – самое частое из заболеваний путешественников, которое можно предотвратить путем вакцинации. Заражение гепатитом А возможно в случае фекального загрязнения еды и питьевой воды. Особенно высок уровень заболеваемости в неиндустриальных странах. Если пациент уезжает спустя две недели после осмотра, то рекомендуется введение и вакцины, и иммуноглобулина. Повторная вакцинация через 6 месяцев обеспечивает невосприимчивость на 10 лет.
Вакцинация от гепатита В рекомендована тем, кто непосредственно контактирует с больными. Также должны быть вакцинированы те, кто планирует вступать в сексуальные отношения с местным населением и получать там медицинское или стоматологическое обслуживание, а также все, кто собирается оставаться заграницей более полугода.
Для выезжающих в Мексику, Центральную Америку или в страны Карибского региона приемлемой профилактикой от малярии будет прием хлорохина. Для тех, кто путешествует в областях, где распространена резистентность к хлорохину, адекватной альтернативой будет мефлокин (mefloquine).Также возможно использование доксициклина вместо мефлокина, но может возникнуть фотосенситивность. Для беременных предпочтительной профилактикой малярии будет комбинация атовакона (atovaquone) и прогуанила.
Вакцинация от бешенства рекомендована выезжающим в регионы, где бешенство распространено среди домашних животных (Индия, Азия, Мексика). Хлорохин может ослабить иммунный ответ на внутрикожную форму вакцины от бешенства. Поэтому тем, кто получает противомалярийные препараты, необходимо вводить вакцину внутримышечно. Вакцинация от бешенства не входит в обычный список прививок для путешественников.
Вакцинация от тифа рекомендуется выезжающим в развивающиеся страны, где они будут контактировать с зараженной пищей и водой. Вакцина от тифа существует в трех формах: термо-фенол инактивированная парентеральная, живая ослабленная пероральная и содержащая капсульный полисахарид парентеральная. Живая ослабленная вакцина – предпочтительный вариант, так как вызывает меньше осложнений. Она противопоказана пациентам с ВИЧ. Полисахаридную вакцину вводят внутримышечно однократно. В качестве побочного эффекта может возникнуть раздражение в месте введения. Редкими осложнениями являются лихорадка и головная боль. Термо-фенол инактивированная вакцина больше не применяется из-за большого числа побочных эффектов.
Взрослые, путешествующие в развивающихся странах и не привитые от полиомиелита, должны получить три дозы инактивированной вакцины. Прежде вакцинированные должны получить одну повторную дозу. Живая ослабленная вакцина от полиомиелита более не рекомендована из-за риска развития вакцин-ассоциированной болезни.
Пациенты, собирающиеся в страны, где менингококковый менингит эндемичен или носит эпидемический характер (Непал, Африка южнее Сахары, северная Индия) должны быть иммунизированы полисахаридной вакциной. Кроме того, Саудовская Аравия требует иммунизации пилигримов, въезжающих в Мекку. Эту вакцину также должны получить пациенты с функциональной или фактической аспленией и больные с нарушениями функции комплемента.
Во избежание диареи пациентов нужно проинструктировать насчет опасности употребления салатов и немытых фруктов, льда и воды из-под крана. Пациенты с жидким стулом без примеси крови и лихорадки могут безопасно принимать лоперамид. При более тяжелом заболевании (кровавая диарея) лечение проводят фторхинолонами или триметоприм/сульфометоксазолом.
Иммунизация
52-х летний мужчина обращается в клинику для оценки состояния здоровья. Недавняя колоноскопия не выявила признаков карциномы, глюкоза крови натощак, холестерол плазмы и уровень АД в норме. Пациент курит по две пачки сигарет в день, и ему три года назад был поставлен диагноз ХОБЛ.
Иммунизация – это лучший метод предотвращения серьезного инфекционного заболевания. От 50000 до 70000 взрослых умирают каждый год от предотвратимых инфекционных заболеваний (грипп, пневмококковые инфекции, гепатит В). Исследования показали, что среди имеющих показания к иммунизации, очень немногие ее действительно получают (пневмококк 20 %, грипп 40 %, гепатит В 10 %). Поэтому Американский Колледж Врачей рекомендует проверку наличия вакцинаций у всех, достигших 50-и летнего возраста. В это время нужно выявить факторы риска, требующие проведения иммунизации.
Большинство пациентов получили первичную прививку от столбняка и дифтерии в детстве. Взрослые, которые никогда не были вакцинированы, должны получить все три дозы, первые две с разрывом в 1-2 месяца и третья спустя 6 -12 месяцев. Принцип состоит в том, что взрослые должны получить все три прививки от столбняка и дифтерии. Повторные вакцинации следует проводить каждые 10 лет.
Вакцинация от гриппа рекомендуется всем здоровым людям старше 50 лет. Также ежегодно, невзирая на возраст, должны быть вакцинированы пациенты с сердечно-легочными заболеваниями, сахарным диабетом или гемоглобинопатиями, а также жители домов престарелых и хосписов. Беременные женщины, чей второй или третий триместр придется на сезон гриппа, также должны быть привиты.
Пневмококковая вакцина рекомендована всем людям старше 65 лет. Вне зависимости от возраста, должны получить эту вакцину пациенты с серповидно-клеточной анемией, спленэктомией, страдающие сердечно-легочными заболеваниями, алкоголизмом или циррозом. Иммунокомпрометированные пациенты (со злокачественными гематологическими заболеваниями, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом; больные СПИДом; получающие иммуносупрессивную терапию) также должны быть вакцинированы от пневмококка, невзирая на возраст. Ревакцинацию следует провести у тех, кто получил первую прививку до 65 лет и был моложе 60 лет на момент первичной вакцинации. Пациенты с высоким риском тяжелой инфекции (с аспленией, иммуноскомпрометированные) должны быть ревакцинированы каждые 5 лет.
Вакцинация от гепатита В рекомендована в случае внутривенного введения наркотиков, гомосексуализма, домашнего или сексуального контакта с больными гепатитом В или при работе с кровью и ее продуктами. Дополнительно, вакцину должны получать все больные с хроническими заболеваниями печени. Наличие иммунитета подтверждается серологически.
Вакцина от гепатита А рекомендована выезжающим в эндемичные регионы, работникам центров дневного ухода, гомосексуалистам и больным хроническими заболеваниями печени, особенно хроническими гепатитами В и С.
Вакцина от ветрянки предназначена для введения пациентам, не переболевшим ею в детстве. Вследствие того, что ее основой является ослабленный живой вирус, вакцину против ветрянки не следует вводить иммуноскомпрометированным пациентам, симптоматичным носителям ВИЧ и беременным женщинам.
Вакцина от кори, свинки и краснухи – это живая ослабленная вакцина, обычно используемая у детей. Здоровые взрослые, родившиеся после 1956 должны получить одну дозу этой вакцины. Не следует вводить ее иммуноскомпрометированным пациентам и беременным. Асимптоматичные носители ВИЧ могут быть вакцинированы.
Отказ от курения
25 – и летний мужчина обращается с жалобами на заложенность носа и лихорадку. При опросе выясняется, что пациент курит по три пачки сигарет в день на протяжении уже 7 лет.
Отказ от курения – один из самых эффективных способов снижения заболеваемости. Одна из пяти смертей в США происходит за счет курения. Вот пять шагов, которые должен предпринять врач, чтобы помочь пациенту бросить курить:
- Спрашивать о курении при каждом визите.
- Советовать всем курильщикам отказаться от этой привычки при каждом визите.
- Попытаться выявить тех из них, кто действительно хочет бросить курить.
- Помочь пациенту отказаться от курения, назначив точную дату (обычно в ближайшие 2 недели) и применяя никотиновые пластыри/жевательные резинки или антидепрессант бупропион в качестве вспомогательной терапии (эффективность обоих сходна).
- Обеспечить дальнейшую поддержку, если попытка бросить была успешной. В случае неудачи определить причину этого и поощрять последующие попытки. Большинству пациентов для окончательного отказа от курения требуется несколько попыток.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 254; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!