Обследование пациента с артритом и ревматологическим заболеванием
Всегда ищите ответ на следующие вопросы:
Каков характер поражения суставов?
Различают четыре основных типа:
При ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ) наблюдают полиартикулярный симметричный; моноартикулярный развивается при остеоартрите (ОА), подагре и септическом артрите, олигоартикулярное ассиметричное поражение характерно для спондилоартропатий, например анкилозирующего спондилита; мигрирующая артропатия отмечается в случае ревматической лихорадки, гонококкового артрита и болезни Лайма.
Заболевание острое или хроническое?
Остеартрит развивается в течение месяцев и лет, так что пациент будет жаловаться на боль в суставе, беспокоящую в течение длительного времени.
Септический артрит и микрокристаллические артриты (подагра и псевдоподагра) – это острые процессы, и пациент приходит на прием после одного-двух дней боли в суставе.
Имеются ли системные проявления?
При СКВ вовлекаются легкие (плевральный выпот), почки (протеинурия и почечная недостаточность), ЦНС (васкулиты, инсульты, изменения личности), кожа (сыпь на лице и фотосенсибилизация) и система крови (аутоиммунная анемия, тромбоцитопения).
При синдроме Шегрена имеются кератоконъюнктивит (сухие глаза и полость рта) и увеличение слюнных желез.
При системной склеродермии будет поражение коже и феномен Рейно.
Гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхних дыхательных путей (синусит и ринит), нижних дыхательных путей (гранулемы в легких и кровохарканье) и почек (некротизирующий гломерулонефрит).
|
|
|
С другой стороны, при остеоартрите системные синдромы отсутствуют.
Есть ли признаки воспаления?
Системные процессы, такие как ревматоидный артрит, приводят к воспалению суставов, чего не наблюдается при остеоартрите или остеопорозе.
Чем сопровождается воспаление?
- Утренняя скованность более 1 часа
- Горячие, красные опухшие суставы
- Подъем СОЭ
Не следует углубляться в сбор анамнеза, пока вы не ответили на эти вопросы.
Примеры
- 62-х летний мужчина с болью в правом колене
- 24-х летняя женщина с болью и опуханием метакарпофалангеальных и проксимальных межфаланговых суставов
- 32-х летний мужчина с опуханием колена на следующий день после разрешения боли в левом запястье
- 29-и летний мужчина с болью в правом колене и опуханием и болью в левом бедре
Лабораторные исследования при ревматологических заболеваниях
Пункция сустава
При наличии жидкости в суставе ее немедленно отправляют на анализ.
По количеству клеток синовиальную жидкость можно разделить на три группы:
|
|
|
- При остеоартрите и травматическом артрите в синовиальной жидкости
200 – 2000 лейкоцитов/мл
- При воспалительных заболеваниях (РА, подагра) 5000 – 50000 кл/мл
- При септическом артрите более 50000 кл/мл
| Заболевание | Количество клеток | Кристаллы/Поляризация |
| Остеоартрит Травмы | Менее 2000 | Отсутствуют |
| Воспалительные: РА Подагра Псевдоподагра | 5000 - 50000 | Отсутствуют при РА Игольчатые или отр. преломляющие Ромбовидные или пол. преломляющие |
| Септические | Более 50000 | Отсутствуют (окраска по Грамму и культура обычно отрицательные) |
Из этих правил есть несколько исключений:
- Число клеток при септическом артрите иногда может быть менее 50000 кл/мл. Такую ситуацию наблюдают, если пациент принимал антибиотики перед пункцией сустава. Когда мы должны думать о наличии такого варианта? У пациентов с септическим артритом при анализе синовиальной жидкости не видно кристаллов и есть факторы риска септического артрита (незащищенный секс).
- Подагра и псевдоподагра иногда могут протекать с таким интенсивным воспалением, что число клеток превышает 50000 кл/мл. Когда следует думать о таком варианте и отвергнуть возможность септического артрита? У пациента с числом клеток более 50000, но одновременным обнаружением кристаллов в синовиальной жидкости.
|
|
|
Антинуклеарные антитела (АНА - ANA)
Это антитела к компонентам клеточного ядра, наблюдающиеся при таких заболеваниях как СКВ, склеродермия и синдром Шегрена. Диагноз воспалительного заболевания соединительной ткани нельзя ставить только на основании обнаружения одного из АНА, дело в том, что их обнаруживают приблизительно у 10 % здоровых людей.
Как же пользоваться данными этих тестов? Сначала лаборатория сообщит вам обнаружены ли АНА или нет. Если результат отрицательный, то дальнейшие тесты не нужны, так как мы знаем, что у 97 % больных СКВ положительные АНА. Таким образом это лучший скрининг-тест для волчанки. Следует запомнить, что исследование АНА – самый чувствительный тест при СКВ, и отрицательный результат исключает этот диагноз.
В случае положительного результата лаборатория должна детализировать данные и определить подвиды АНА (anti-ds-DNA, anti-SM, anti-histone, anti-SSA)
Разновидности АНА
| Периферические (оболочечные) – Peripheral (Rim) | СКВ |
| Диффузные – Diffuse | Неспецифичные |
| Вещество ядра помимо нуклеиновых кислот – Speckled | Неспецифичные |
| Центромерные – Centromere | CREST-синдром |
| Ядрышковые - Nucleolar | Склеродермия |
Специфические антитела
|
|
|
| Anti-ds-DNA (к нативной ДНК) | СКВ (только у 60%); показатель активности заболевания и наличия люпус-нефрита |
| Anti-SM | Только СКВ (25 – 30 %) |
| Anti-histone | Лекарственная волчанка (95 %) |
| Anti-Ro (SSA) | Врожденный люпус, синдром Шегрена и 3 % АНА-негативной волчанки |
| Anti-LA (SSB) | Синдром Шегрена |
| Anti-centromere | CREST |
| Anti-RNP | 100 % смешанное заболевание соединительной ткани |
Ревматоидный фактор
Ревматоидный фактор (РФ) – это аутоантитело к Fc-фрагменту IgG. Его обнаруживают примерно у 70% больных РА. Однако эти антитела неспецифичны и выявляются у 5% здоровых людей (процент увеличивается с возрастом, и у людей старше 65 лет достигает 20). Поэтому это не очень хороший скрининг-тест и не подтверждает диагноз РА. Говоря иными словами – это не специфичный и не чувствительный тест для РА.
Присутствие РФ имеет прогностическое значение, потому что при наличии высоких титров заболевание более агрессивно с внесуставными проявлениями.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 308; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!